多學科協(xié)作診療管理規(guī)定(試行)

多學科協(xié)作診療管理規(guī)定（試行）多學科協(xié)作診治（MDT）管理制度（試行）各科室、各部門：為進一步加強交叉學科診療工作的協(xié)同管理，提高醫(yī)務人員對多學科、多系統(tǒng)、多器官疑難及復雜病例的診斷和治療水平，為患者提供最佳診療方案，按照《進一步改善醫(yī)療服務行動計劃（2018-2020年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號）有關工作安排，根據(jù)國家衛(wèi)計委《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》，結合醫(yī)院實際，制訂多學科協(xié)作診療（multidisciplinaryteam,以下簡稱MDT）管理規(guī)定，現(xiàn)予以頒布，請遵照執(zhí)行。一、下列情況必須向醫(yī)務科申請組織MDT討論：1．各類惡性實體腫瘤病例（肺癌、肝惡性腫瘤、消化道腫瘤、頭頸部腫瘤、腹膜后腫瘤、垂體瘤等）；2．疑診惡性腫瘤病例；3．臨床確診困難或療效不滿意的疑難病例（疑難關節(jié)疾病、脈管性疾病、癲癇等）；4．新發(fā)現(xiàn)的疑似傳染病病例；5．出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的病例；6.其他臨床科主任認為有必要進行MDT討論的病例。二、下列情況建議向門診部申請組織MDT會商：1．糖尿病足病例；2.甲狀腺結節(jié)病例；3．椎間盤突出癥病例；4.其他有需要進行MDT討論的病例。三、MDT管理實行科主任負責制，科室必須保證隨時能找到參與診療的人員。四、參與MDT討論的診療醫(yī)師應由科室主任（副主任）或相應資質(zhì)醫(yī)師擔任?？剖抑魅我蚬什荒軈⒓拥?，可指派科室副主任、副高以上職稱或高年資主治醫(yī)生參與診療，不允許住院醫(yī)師參與。五、MDT診療方案的確定必須依據(jù)于國內(nèi)最新診療指南或?qū)＜夜沧R意見，如國內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R意見未涉及的地方可參照國外最新指南或?qū)＜夜沧R意見。六、參與MDT相關學科應為病種相關的臨床科室、相關醫(yī)技科室（如醫(yī)學影像科、病理科、超聲科、臨床藥學、檢驗科等）及相關職能部門（醫(yī)務、護理、質(zhì)控、院感、精神心理科等）。七、擬組織院內(nèi)MDT會商時，申請診療科室必需至少提早一天向醫(yī)務科或門診部遞交《多學科協(xié)作診療申請表》并明確診療牽頭人（牽頭人須為科室主任、副主任或副高職稱以上醫(yī)師）。醫(yī)務科或門診部按照申請肯定參與診療專家，將擬診療的患者根本情況和需要辦理的問題等資料發(fā)給支持專家團隊的專家，讓專家們做好準備，同時將參與診療專家名單反饋給申請科室。八、組織診療科室須提前做好診療前期各項準備；受邀診療專家需按時到達會診地點，認真負責完成診療工作。會診后，應及時書寫《多學科協(xié)作診療病例討論意見書》，并請專家簽名保存。管床醫(yī)師將診療意見以及執(zhí)行情況在病程記錄中詳細記錄。醫(yī)務科全程參與并做記錄。牽頭人與管床醫(yī)師（必要時醫(yī)務科參與）共同將多學科診療意見反饋給患者及家屬，征求意見。九、監(jiān)督管理.門診患者MDT由門診部負責審定，住院患者MDT由醫(yī)務科負責審定。.接診科室必須按照?？茖Ｖ问罩尾∪撕蚆DT意見轉診病人，否則，違規(guī)科室及接診人員將按照醫(yī)院《?？茖Ｖ喂芾磙k法》給予處罰。.接診科室必需為每一例吻合的患者按照本管理規(guī)定肯定醫(yī)治方案，對于未按照MDT程序而間接給予相干醫(yī)治（如手術、化療等）的科室，由醫(yī)務科負責督查，并在全院通報攻訐；對于未按照MDT程序醫(yī)治而招致醫(yī)療糾紛的科室，還將按照醫(yī)院《醫(yī)療安全事件責任追查制度》給予雙倍處罰。.參與MDT的相關科室、部門，必須按照規(guī)定時間派遣有資質(zhì)的人員參與MDT,對于未按時派遣參與MDT的科室或派遣無資質(zhì)人員參與MDT的科室負責人，將在全院通報批評。.對于經(jīng)過醫(yī)院MDT程序的再次入院患者，接診科室可按照患者是否調(diào)整診療方案而肯定是否申請MDT程序。.主持MDT的科室必須做好每一例MDT登記工作，每季度總結持續(xù)改進，并將總結分析報告由下月前3個工作內(nèi)上報到醫(yī)務科；醫(yī)務科負責全院MDT的監(jiān)督管理工作，每季度統(tǒng)計分析、反饋MDT過程中存在的問題，提出持續(xù)改進措施。.科室每申請一例院內(nèi)多學科協(xié)作診療按醫(yī)療質(zhì)量管理績效方案獎勵相應的績效分值。.醫(yī)務科每季度對MDT診療執(zhí)行情況進行檢查匯總，并在全院進行通報。.因科室在診療過程中未執(zhí)行該規(guī)定而造成的醫(yī)療糾紛或賠償，由科室負全責，并根據(jù)醫(yī)院相關規(guī)定予以處罰。10、本管理規(guī)定自頒布之日起執(zhí)行，說明權歸醫(yī)務科。附件：1.MDT組織架構及人員職責住院患者MDT工作流程門診患者MDT工作流程多學科協(xié)作診療申請表多學科協(xié)作診療病例討論意見書杭州師范大學附屬醫(yī)院2019年1月9日附件1MDT組織架構及人員職責一、組織架構.主管院領導：.醫(yī)務科長：.專家組成員：(1)牽頭人：發(fā)起MDT診療申請的各臨床科主任。(2)支持專家團隊：各相干臨床、醫(yī)技科室的專家(科主任、副主任或高年資中職以上職稱醫(yī)師)。(3)管理專家：醫(yī)務、護理、質(zhì)量管理中心、院感等。.秘書：.記錄員：經(jīng)管醫(yī)師.其他參加MDT人員：相干科室護士長必要時參加；醫(yī)院相干科室年輕醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師和進修醫(yī)師可申請共同觀摩進修。時間：原則上每周一次，特殊情況報請醫(yī)務科或門診部批準后組織執(zhí)行。地點：具體地點每次會議前肯定。二、人員職責.醫(yī)務科長職責：⑴負責審核MDT申請表，決定是否召開MDT會議。⑵組織督導、追蹤診療意見的落實情況。⑶負責MDT的對外宣傳、品牌建設。⑷負責組織相關講座、學術會議。⑸如自己不能參與MDT診療，需委托副科長參與。.專家組成員職責：⑴牽頭人：負責MDT病例的提供及申請；安排病人預約，準備患者資料例如：患者病情摘要，影像科專家提前閱片，病理科專家提前閱片或提供討論需要的特殊檢查項目等；提出專業(yè)層面的討論問題；主持MDT會議；綜合各專家會商的意見，形成最終專業(yè)性意見，包孕診治方案，明確每種診療手腕參與時機和比重；負責對自己提交討論的病人的MDT討論結果做最終的表態(tài)并安排病人的下一步處理；審核醫(yī)療記錄，負責簽名。與管床醫(yī)師一起將診療意見反饋給患者及家族，收羅意見。⑵支持專家團隊：根據(jù)患者病情需要，需請某個學科專家參與討論，由MDT秘書提前發(fā)出診療邀請，所受邀專家不得拒絕、推諉，確因特殊情況不能參加者，需指派另外一位相應專家代替參加（代替者應為高年資主治醫(yī)師以上）；對病人進行相干的查體，對每個病例進行會商，按照本專業(yè)最新指南或?qū)＜夜沧R意見提出本專業(yè)范疇的觀點，解答其它專家的問題，達成共識，為患者量身打造，提供全程、綜合、系統(tǒng)的個別化診療方案；.記錄員職責：⑴負責對MDT會診全程記錄，包括專家討論的發(fā)言及最終意見等。⑵填寫《MDT病例會商意見書》，提交參會專家簽名后存檔。⑶如自己不能參加，需委托一名相干人員替代。5.秘書職責：⑴協(xié)助醫(yī)務科長進行MDT的全程操作，包括診療前準備、診療中協(xié)調(diào)、診療后跟蹤。⑵統(tǒng)一受理各專家推薦的病人預約，收集資料，按先后順序或病情輕重緩急安排MDT順序。⑶負責通知MDT成員診療工夫、特殊安排、考前須知等。⑷負責協(xié)調(diào)專家的參會、簽到工作，負責MDT工作的數(shù)據(jù)管理與考核。⑸負責保管、存檔會商記錄及相干資料；統(tǒng)計MDT病例的臨床資料；MDT微群的維護。⑹協(xié)助醫(yī)務科長做好相關講座、學術會議的組織協(xié)調(diào)工作。⑺如自己不能參加，需委托一名相干人員替代。MDT工作流程主管醫(yī)師發(fā)起申請MDT，經(jīng)科主任贊成后填寫《多學科協(xié)作診療申請表》交醫(yī)務科審批J患者預約繳費J商按工夫地點開展會商J申請科室醫(yī)師匯報病史J支持專家團隊各位專家資料分析，提出個人意見JMDT牽頭人總結J填寫《多學科協(xié)作診療病例討論意見書》J與患者及家屬會談，告知討論結果J方案實施J實施后病例隨診J醫(yī)務科開展MDT督導與數(shù)據(jù)管理附件3MDT工作流程患者本人（或家屬）填寫申請表申請J門診核實相關資料J肯定吻合多學科門診條件J患者預約繳費J按預約工夫承受門診J支持專家團隊會商診治J填寫《多學科協(xié)作診療病例討論意見書》J出具會診結論說明：.預約：病人需要提早預約，可通過門診、收集、電話、會診單方式預約。病人mdt會商前需完成必要的實驗室、影像、內(nèi)鏡、病理檢查，會商前應盡量將資料準備完全。.準備：MDT秘書提早將當次MDT會商的名單，包孕姓名、住院號等，通過微發(fā)送到MDT會商微群，方便影像學醫(yī)師、病理科醫(yī)師提早閱片，疑難病例組織影像科室和病理科室內(nèi)部集體會商，門診病人的根本資料由門診醫(yī)師收集整理。住院病人資料由管床醫(yī)師整理、提供。有特殊情況由秘書電話通知專家及牽頭科室成員。.病情匯報：門診病人由接診醫(yī)師負責匯報病情，住院病人由管床醫(yī)師負責匯報病情。匯報時除匯報病史、診治經(jīng)過、檢驗及檢查結果，還要說明病人的療效期望、經(jīng)濟情況、依從性，提請MDT診療的目的及主管醫(yī)師對本病情分析。.影像分析：由影像專家現(xiàn)場分析影像學資料，解答臨床各科醫(yī)師的疑問，提出進一步影像學檢查的建議。.專家會商：在MDT牽頭人的主持下，由專家提出自己的診斷及醫(yī)治策略，明確醫(yī)治的方針。闡述各種醫(yī)治手腕對該病人的適應癥、禁忌癥、預期療效、可能的并發(fā)癥和風險。.決定方案:以NCCN指南、ESMO指南、專家共識意見等標準，結合病人具體情況，綜合各支持團隊專家討論的意見，形成最終專業(yè)性意見，包括診治方案，明確每種診療手段參與時機和比重，并交相關科室具體實施。.患者及家族會談：由科主任與管床醫(yī)師（必要時醫(yī)務科參與）負責向病人和家族說明診療的意見，說明他們的疑問，并告知他們進一步診療順序及相干?？坡?lián)系人的接診工夫或者聯(lián)系方式。.會商記錄：記錄員將會商結論記錄在冊，形成《多學科協(xié)作診療病例會商意見書》，打印一式兩份，經(jīng)所有參與會商專家簽名后，一份由牽頭科室放入病歷，另一份交秘書統(tǒng)一保管。.方案實施：具體診斷和醫(yī)治措施由相應的MDT?？瞥蓡T完成。.監(jiān)測評估：由醫(yī)務科定期抽查，了解MDT執(zhí)行情況，監(jiān)督規(guī)范化治療的實施。.方案訂正：如果具體實施醫(yī)治方案，療效不佳、疾病進展等情況，需及時反饋，再次提請MDT診療，重新訂正醫(yī)治方案。.跟蹤：所有MDT決策的醫(yī)治方案實施后，應對病人進行跟蹤。定期向MDT成員反饋醫(yī)治療效及預后，不斷前進診療程度；診斷不明確、疑難病例，待診斷明確后重新提出MDT，以幫助大家進修前進。.設立MDT微群該微群包