10例喉真菌病患者的診治體會(huì)

10例喉真菌病患者的診治體會(huì)

2009年2月01日至2011年2月01日，我的科學(xué)辦公室對(duì)10例演唱道感染病患者進(jìn)行了治療。詳情如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1藥物治療及藥敏試驗(yàn)10例喉真菌病患者,男6例,女4例;年齡18～60歲。8例無白血病、腫瘤、放化療、糖尿病等消耗性疾病,2例有糖尿病史。8例患者以聲嘶,發(fā)聲低沉、費(fèi)力,咽喉疼痛、干燥2～3周就診,其中2例患者有糖尿病史。此8例患者至我院就診前,自行間斷口服金嗓散結(jié)丸、柑橘冰梅片等中成藥,未應(yīng)用抗生素和激素;余2例患者以聲嘶、發(fā)聲費(fèi)力3周伴咽喉部癢感、陣發(fā)性咳嗽1周就診我院,就診前,應(yīng)用抗生素3周、激素7d。上述患者均不伴呼吸困難和吞咽困難。纖維喉鏡檢查示:單側(cè)或雙側(cè)聲帶水腫、充血,有白色或淺黃色膜狀物覆蓋,雙聲帶活動(dòng)正常,聲門閉合不嚴(yán),或聲門下部分黏膜有白色或淺黃色膜狀物覆蓋。10例患者均行聲帶覆蓋物涂片,活檢。涂片發(fā)現(xiàn)6例有真菌菌絲,涂片陽(yáng)性率60%。10例病理診斷為喉真菌病。同時(shí)10例均同期行真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn):9例(90%)培養(yǎng)出真菌,其中6例為煙曲霉菌,對(duì)酮康唑、伊曲康唑敏感;2例為白色念珠菌,對(duì)氟康唑、酮康唑、伊曲康唑敏感;1例為雜色曲霉菌,對(duì)酮康唑、伊曲康唑敏感。10例患者同時(shí)行胸片檢查及結(jié)核菌素試驗(yàn),均為陰性,排除結(jié)核。1.2局部霧化獨(dú)立張拉10例患者均絕對(duì)休聲,在藥敏試驗(yàn)結(jié)果未出之前給予氟康唑0.15g,每日1次口服;達(dá)克寧氣霧劑局部霧化吸入,一日2次。1周后復(fù)查纖維喉鏡,對(duì)無明顯效果者根據(jù)藥敏試驗(yàn)改換藥物。療程2～6周。對(duì)治療4周無明顯效果者可行聲帶覆蓋物剝脫術(shù)及口服抗真菌藥、霧化吸入。治療期間每2周查1次肝腎功能,對(duì)有肝腎功能損傷者給予保肝藥物治療。2纖維喉鏡下活檢治療2周后癥狀明顯緩解6例,查喉鏡雙聲帶白膜較治療前有不同程度減少(2例)或消失(4例)。其中4例停藥,白膜減少2例及無明顯好轉(zhuǎn)4例患者繼續(xù)治療2周后復(fù)查纖維喉鏡示:4例患者雙聲帶白膜消失,雙聲帶有不同程度充血、腫脹,繼續(xù)用藥1周后雙聲帶光滑、無充血;另2例保守治療效果欠佳者行支撐喉鏡下雙聲帶白膜剝脫術(shù)。術(shù)后保守治療2周后復(fù)查纖維喉鏡,雙聲帶光滑、無腫脹及充血。10例患者隨訪至今無復(fù)發(fā)。3纖維喉鏡檢查及預(yù)防患者,女,18歲,因聲嘶、發(fā)聲費(fèi)力3周并以喉部干燥、癢感、陣發(fā)性咳嗽7d為主訴于2010年6月就診我科。既往體健。3周前勞累后出現(xiàn)聲嘶、發(fā)聲費(fèi)力,不伴發(fā)熱及呼吸吞咽困難。自行口服羅紅霉素膠囊,一日2次,一次0.15g,未休聲,治療7d無明顯效果。2周前就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻咽喉科,纖維喉鏡檢查示雙聲帶充血、腫脹。給予頭孢孟多及地塞米松針點(diǎn)滴,并霧化吸入地塞米松、慶大霉素,無明顯效果。7d前出現(xiàn)喉部干燥、癢感、陣發(fā)性咳嗽。來我院就診,纖維喉鏡示雙聲帶前中份腫脹并有白膜附著,雙聲帶活動(dòng)正常。初步診斷為喉真菌病。鉗取聲帶部分白膜送病理檢查、涂片及真菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn),同時(shí)行胸片及結(jié)核菌素試驗(yàn)均為陰性,排除結(jié)核。涂片陰性。病理檢查示喉真菌病(圖1)。在真菌培養(yǎng)結(jié)果出來之前,給予氟康唑0.15g,每日1次,口服。達(dá)克寧氣霧劑霧化,治療1周效果不明顯。纖維喉鏡檢查無明顯變化。根據(jù)1周后真菌培養(yǎng)示煙曲霉菌生長(zhǎng),對(duì)酮康唑敏感,改為酮康唑口服,繼續(xù)治療3周,癥狀稍有好轉(zhuǎn),雙聲帶仍有部分白膜附著。遂纖維喉鏡下行雙聲帶覆蓋物剝脫術(shù),術(shù)后同前保守治療,繼續(xù)用藥2周,查雙聲帶光滑,稍充血(圖2～4)。隨訪至今無復(fù)發(fā)。治療期間每2周復(fù)查肝腎功能,無異常。4超聲真菌感染原發(fā)性喉真菌病罕見,目前認(rèn)為真菌多為條件致病菌,條件致病菌一般不致病。唐世雄等認(rèn)為在一定條件下,如感冒,長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及外傷和大手術(shù),腫瘤放化療,糖尿病等重要誘因條件下致病。本組有2例糖尿病患者,發(fā)病前有感冒史,導(dǎo)致局部抵抗力下降,使真菌過度繁殖而致病。另2例患者應(yīng)用抗生素3周、激素7d,導(dǎo)致菌群失調(diào),促進(jìn)真菌繁殖而發(fā)病。另外6例患者,既往體健,發(fā)病前有勞累、過度發(fā)聲等情況,可見真菌感染并非一定是長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素或有基礎(chǔ)疾病等情況所致。6例既往體健者患真菌病,可能因過度發(fā)聲致聲帶充血水腫,而作為條件致病菌的真菌附著于受損聲帶,并生長(zhǎng)繁殖導(dǎo)致發(fā)病。關(guān)于確診聲帶真菌感染。首先患者有聲嘶、說話費(fèi)力、低沉、干咳、發(fā)癢等不同癥狀。喉鏡檢查示:雙側(cè)或單側(cè)聲帶充血、水腫,有白色或灰黃色膜狀物附著,雙聲帶活動(dòng)正常;或聲門下部分黏膜有白色或淺黃色膜狀物覆蓋。確診還需病理檢查、涂片及真菌培養(yǎng)等。本組10例患者病理診斷均證實(shí)喉真菌病。涂片檢查4例(40%)為陰性,這與蔡小劍等描述的涂片陰性率較高報(bào)道一致。真菌培養(yǎng)可以確診為何種真菌感染,藥敏試驗(yàn)可以針對(duì)性用藥,這一點(diǎn)對(duì)于頑固性及反復(fù)復(fù)發(fā)的患者至關(guān)重要。但真菌培養(yǎng)并非100%,本組真菌培養(yǎng)陰性率10%,并且培養(yǎng)需要一定的時(shí)間,滯后于臨床開始治療的時(shí)間。確診真菌感染還需要排除結(jié)核及腫瘤,主要依靠病理檢查,結(jié)合胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)等。關(guān)于真菌治療。孫開宇等認(rèn)為大蒜素對(duì)新生隱球菌等均有良好的作用,且不良反應(yīng)小于其他類抗真菌藥。農(nóng)輝圖等等認(rèn)為喉真菌病應(yīng)以全身治療為主,局部治療為輔。多數(shù)學(xué)者主張霧化吸入。我們治療此10例患者除了絕對(duì)休聲、口服抗真菌藥外,均霧化吸入?？拐婢幐鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)首選氟康唑口服,效果欠佳者根據(jù)藥敏試驗(yàn)改用抗真菌藥種類口服,并且適時(shí)手術(shù)干預(yù)。本組2例患者用藥4周后療效欠佳,在纖維喉鏡下給予雙聲帶白膜剝脫術(shù),術(shù)后繼續(xù)口服抗真菌藥2周,最終治愈。王澤光等報(bào)道3例患者均剝離聲帶表面灰白色膜狀物及周圍明顯充血水腫的黏膜,1例術(shù)后未再用藥,2例術(shù)后應(yīng)用抗真菌藥半個(gè)月均治愈。我們建議對(duì)抗真菌藥治療效果欠佳者,可行聲帶表面膜狀物剝脫術(shù),但一定注意勿損傷聲韌帶及聲帶肌。關(guān)于抗真菌藥運(yùn)用時(shí)間,本組患