危重腦損傷患者體溫管理目標(biāo)

危重腦損傷患者體溫管理目標(biāo)010204概念推薦提議總結(jié)-CONTENTS-03護(hù)理概念目的溫度管理(targeted

temperature

management，TTM)是應(yīng)用物理和化學(xué)(藥物)措施把關(guān)鍵體溫迅速降到目的溫度，維持目的溫度一定時(shí)間后緩慢恢復(fù)至正常生理體溫，而且防止體溫反跳的過程。

2023年后來TTM逐漸成為心臟驟停復(fù)蘇后昏迷患者的主要治療策略之一，并在多種成人急危重癥腦損傷救治中廣泛應(yīng)用。概念TTM具有保護(hù)腦神經(jīng)功能的作用，其機(jī)制主要涉及如下幾方面：(1)降低腦代謝，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫(2)從起始階段降低腦細(xì)胞凋亡和壞死(3)降低局部乳酸的產(chǎn)生，降低興奮性毒性物質(zhì)的釋放(4)減輕腦組織的炎癥反應(yīng)和全身炎癥反應(yīng)(5)降低氧自由基的產(chǎn)生(6)降低血管通透性，降低滲出，克制血管性水腫作用機(jī)制推薦建議中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會、中國醫(yī)藥教育協(xié)會急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會、成人急危重癥腦損傷患者目的溫度管理臨床實(shí)踐教授共識組(2023-03公布)成人急危重癥腦損傷患者目的溫度管理臨床實(shí)踐教授共識共識制定方法級別評價(jià)依據(jù)高進(jìn)一步研究結(jié)果幾乎不可能改變對現(xiàn)有證據(jù)的信度中進(jìn)一步研究結(jié)果有可能改變對現(xiàn)有證據(jù)的信度低進(jìn)一步研究有很大可能改變對現(xiàn)有證據(jù)的信度，并可能提出新的結(jié)果極低現(xiàn)有證據(jù)的信度極不確定共識意見的證據(jù)和推薦級別根據(jù)GRADE原則。證據(jù)級別分為高、中、低和極低4級(表1)。

根據(jù)對共識推薦意見的證據(jù)支持級別、效益、風(fēng)險(xiǎn)、承擔(dān)和費(fèi)用的綜合判斷，推薦級別分為強(qiáng)(GRADE

1+或GRADE

1-)和弱(GRADE

2+或GRADE

2-)2種。表1

GRADE證據(jù)分級

TTM的適用疾病KEYWORDS

ABCD創(chuàng)傷性顱腦損傷癲癇連續(xù)狀態(tài)、熱射病心跳驟停復(fù)蘇后昏迷急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎FE心跳驟停復(fù)蘇后昏迷

推薦意見1.1對于可電擊心律(即心室顫抖或無脈性室性心動過速)引起的院外心臟驟?；颊撸诮?jīng)心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)但仍連續(xù)昏迷時(shí)，可使用TTM以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見1.2：對于非可電擊心律(即心臟停搏或無脈性電活動)引起的心臟驟?；颊?，在經(jīng)心肺復(fù)蘇后出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)但仍連續(xù)昏迷時(shí)，可考慮使用TTM以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見1.3：對于院內(nèi)心臟驟?；颊?，經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后仍連續(xù)昏迷時(shí)，可考慮使用TTM以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見1.4：對于心臟驟停后存活的昏迷患者TTM的目的溫度設(shè)置為32～36℃，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)創(chuàng)傷性顱腦損傷

推薦意見2.1：提議對于全部顱腦外傷患者至少采用維持正常生理體溫的TTM。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見2.2：對于重型顱腦外傷(GCS≤8)的患者，提議使用TTM，目的溫度為32～35℃，至少維持48h，以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸及降低病死率。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見2.3：對于顱腦外傷患者，在治療后仍有頑固性顱內(nèi)高壓時(shí)，提議使用TTM以降低ICP，目的溫度為32～35℃。(低檔別證據(jù)；弱推薦)急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血

推薦意見3.1：對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，關(guān)鍵體溫≥37.5℃，且除外感染性發(fā)燒后，提議使用TTM治療。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見3.2：對于急性缺血性卒中、腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，出現(xiàn)中樞性發(fā)燒時(shí)，提議使用TTM維持目的體溫為36.5～37.5℃。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)癲癇連續(xù)狀態(tài)、熱射病

推薦意見4.1：對于難治性或超難治性癲癇連續(xù)狀態(tài)，提議嘗試使用TTM控制癲癇發(fā)作，目的溫度為32～35℃。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見5.1：對于熱射病患者，提議使用TTM，使關(guān)鍵體溫在10～40min內(nèi)迅速降至39℃如下，2h內(nèi)降至38.5℃如下。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見5.2：對于熱射病患者，關(guān)鍵體溫降至39℃如下時(shí)，若仍連續(xù)昏迷，則提議使用TTM，使目的溫度達(dá)成32～34℃。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見5.3：對于熱射病患者，關(guān)鍵體溫降至39℃如下時(shí)，若意識狀態(tài)好轉(zhuǎn)，則提議使用TTM維持正常生理體溫。(低檔別證據(jù)；弱推薦)急性細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎

推薦意見6.1：對于細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎不伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，提議維持正常生理體溫以改善生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見6.2：對于細(xì)菌性腦膜炎或腦膜腦炎伴顱內(nèi)高壓的昏迷患者，提議使用TTM，目的溫度為34～36℃，以改善患者生存率和神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸。(低檔別證據(jù)；弱推薦)TTM的實(shí)施和監(jiān)測

推薦意見7.1：推薦優(yōu)先選擇具有溫度反饋調(diào)控系統(tǒng)的新型降溫裝置(鼻腔內(nèi)、體表或血管內(nèi)溫度調(diào)整裝置)開展TTM治療。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見7.2：如不具有條件，也可選擇老式全身體表降溫措施(涉及水循環(huán)降溫毯、空氣循環(huán)降溫毯、冰帽、冰袋、酒精擦浴等)完畢TTM治療。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見7.3：對于自主循環(huán)恢復(fù)后存活的昏迷患者，不提議院前靜脈輸注大劑量冰鹽水進(jìn)行TTM。(中檔級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見7.4：對于熱射病患者，可使用冷水浴、冰袋外敷、降溫毯、蒸發(fā)對流散熱等體表降溫，也可使用4℃生理鹽水血管內(nèi)輸注、胃腸灌洗，有條件可使用新型血管內(nèi)導(dǎo)管降溫技術(shù)。(中檔級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見7.5：對于熱射病患者，在一般物理降溫措施無效且體溫連續(xù)高于40℃超出2h，可考慮行血液凈化治療。(低檔別證據(jù)；弱推薦)TTM開啟的時(shí)間窗及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定治療

推薦意見8.1：心臟驟?；颊咛嶙h盡量在自主循環(huán)恢復(fù)后8h內(nèi)開始TTM，但超出8h后應(yīng)用TTM仍可能獲益，延誤時(shí)間越長獲益越少。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見8.2：急性缺血性卒中、腦出血或顱腦外傷患者也應(yīng)盡早(6～72h)開始TTM治療，或根據(jù)繼發(fā)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)擬定低溫治療開始時(shí)間。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見9.1：對于目的溫度低于36℃的重癥患者，推薦進(jìn)行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定治療。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見9.2：對于維持正常體溫的重癥患者，是否需要使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)定藥物可視情況而定。(低檔別證據(jù)；弱推薦)

TTM的實(shí)施1低溫誘導(dǎo)階段：盡快的將體溫降至目的水平，需要明確的是降溫的時(shí)機(jī)、目的體溫和降溫的措施。2維持階段：誘導(dǎo)階段后即進(jìn)入維持階段，此階段最關(guān)鍵的是嚴(yán)格的控制患者的目的體溫，其波動在0.2～0.5℃。

3復(fù)溫階段：復(fù)溫是TTM的最終一種階段，也是最輕易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的階段。此階段最主要的是控制復(fù)溫速率。TTM的分期

推薦意見10.1：TTM誘導(dǎo)期盡量縮短，一般2～4h將關(guān)鍵溫度降至目的溫度。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見10.2：TTM目的溫度維持時(shí)間至少24h。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)對于心臟驟停患者，推薦TTM維持期至少24h。(中檔級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)對于創(chuàng)傷性顱腦外傷患者，推薦TTM的維持期至少48h，急性缺血性卒中患者24～72h，腦出血患者8～10d，難治性癲癇連續(xù)狀態(tài)患者3～5d，熱射病患者24～72h，或根據(jù)患者的病理生理狀態(tài)和治療的劑量和效果決定。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見10.3：TTM復(fù)溫應(yīng)盡量緩慢并精確控制，并根據(jù)疾病種類在6～72h內(nèi)緩慢達(dá)成生理體溫。(低檔別證據(jù)；弱推薦)推薦意見10.4：TTM復(fù)溫期，提議心臟驟停患者復(fù)溫速率為0.25～0.50℃/h，顱腦外傷患者0.25℃/h，難治性癲癇連續(xù)狀態(tài)患者＜0.5℃/4h。(低檔別證據(jù)；弱推薦)TTM的監(jiān)測

推薦意見11.1：提議TTM治療的患者連續(xù)監(jiān)測關(guān)鍵體溫。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見11.2：基于無創(chuàng)、易操作和接近腦溫的優(yōu)勢，推薦首選食管溫度作為關(guān)鍵體溫監(jiān)測，其次為膀胱或直腸溫度。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見11.3：對于應(yīng)用TTM治療且目的溫度低于36℃的患者，推薦進(jìn)行連續(xù)腦電圖監(jiān)測。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見11.4：實(shí)施TTM時(shí)，尤其是低溫治療期間，對血流動力學(xué)的影響是全方位的，應(yīng)對容量狀態(tài)、體液分布、心臟功能、后負(fù)荷以及血管內(nèi)肺水等進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測評估。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)TTM并發(fā)癥的監(jiān)測和處理

推薦意見12.1：推薦在TTM期間，尤其在低溫治療期間，對常見并發(fā)癥進(jìn)行監(jiān)測，尤其是對心律失常的監(jiān)測，如竇性心動過緩、室性心動過速、心房顫抖、心室顫抖、QT間期延長等。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見12.2：TTM治療會影響藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)，臨床藥物治療需相應(yīng)調(diào)整。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見12.3：TTM治療會影響血液檢測成果，臨床上需考慮校正溫度對化驗(yàn)成果的影響，涉及血鉀和動脈血?dú)夥治觥?高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見12.4：TTM治療的誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血鉀的細(xì)胞內(nèi)外分布變化很大，提議在誘導(dǎo)和維持階段將血鉀濃度維持于3.0～3.5mmol/L，防止復(fù)溫期間引起高鉀血癥及心律失常。誘導(dǎo)和復(fù)溫階段，血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢驗(yàn)頻率為2～4h一次。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見12.5：降鈣素原在低溫時(shí)診療感染的臨床意義尚不明確，不推薦在TTM期間單獨(dú)使用降鈣素原診療感染。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見12.6：TTM治療尤其是使用體表降溫裝置時(shí)，需警惕皮膚損傷等有關(guān)并發(fā)癥。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)預(yù)后的評估

推薦意見13.1：提議使用腦功能分級量表(cerebral

performance

category，CPC)評估心臟驟停后存活患者的神經(jīng)功能預(yù)后(在1個(gè)月和6個(gè)月后)。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見13.2：提議使用格拉斯哥昏迷評分(GCS)、Barthel指數(shù)、改良RANKIN量表和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評估神經(jīng)重癥患者神經(jīng)功能預(yù)后(在1個(gè)月和6個(gè)月后)。(高級別證據(jù)；強(qiáng)推薦)推薦意見13.3：提議隨訪患者近期(≤1個(gè)月)病死率和遠(yuǎn)期(≥3個(gè)月)病死率。(低檔別證據(jù)；強(qiáng)推薦)護(hù)理3顱內(nèi)壓及血流動力學(xué)監(jiān)測進(jìn)行顱內(nèi)壓力監(jiān)測及引流，維持顱內(nèi)壓力在10mmHg。嚴(yán)格控制出入量，對肺水腫、肺瘀血、心肌收縮力進(jìn)行動態(tài)觀察。1、嚴(yán)密觀察病情變化降溫過程中嚴(yán)密觀察病人的意識狀態(tài)和瞳孔反應(yīng)以及肢體活動情況，每30分鐘測脈搏、呼吸、血壓1次2、體溫監(jiān)測需親密觀察并統(tǒng)計(jì)體溫值。在降溫過程中，每30min觀察并統(tǒng)計(jì)體溫1次，觀察關(guān)鍵溫度是否在目的范圍內(nèi)。4胃腸道營養(yǎng)護(hù)理安全合理的營養(yǎng)支持能減輕胃腸道系統(tǒng)功能損害，參加機(jī)體免疫調(diào)控，支持器官、組織等。6、其他護(hù)理加強(qiáng)皮膚護(hù)理，觀察皮膚循環(huán)情況，保持溫濕度適應(yīng)等。

5控制寒戰(zhàn)反應(yīng)及感染控制采用鎮(zhèn)定劑及皮膚保溫措施能降低患者寒戰(zhàn)反應(yīng)，預(yù)防應(yīng)用鎮(zhèn)定藥及肌松藥等引起呼吸克制，保持呼吸道通暢。治療期間，控制各類感染，尤其是肺部感染。ABCFDE護(hù)理羅東華.血管內(nèi)亞低溫治療在神經(jīng)重癥患者腦保護(hù)中的應(yīng)用與護(hù)理[J]．齊魯護(hù)理雜志，2023，3(5)：86-88總結(jié)總結(jié)1.根據(jù)患者的個(gè)體情況采用個(gè)體化治療，主動探索TTM的最佳時(shí)機(jī)、最佳連續(xù)時(shí)間及最佳復(fù)溫速率。護(hù)理上予以動態(tài)的監(jiān)測與護(hù)理干預(yù)策略，做好多種并發(fā)癥的預(yù)防，以確保救治患者的有效性。嚴(yán)格而精確的控制體溫，將目的溫度嚴(yán)格限制在治療溫度范圍內(nèi)，防止因?yàn)轶w溫過低產(chǎn)生的嚴(yán)重不良反應(yīng),，同步也應(yīng)注意體溫升高對治療效果的稀釋。2.3.參考文獻(xiàn)成人急危重癥腦損傷患者目的溫度管理臨床實(shí)踐教授共識.［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2023，3(28)：282-291.DOI：10．3760／cmad．issn．1671-0282．2023．03．003心臟驟停后目的溫度管理共識教授組.心臟驟停后目的溫度管理教授共識［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2023，25（8）：1000-1006.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2023.08.006.吳冠虹鄭翠紅.腦卒中發(fā)燒患者目的體溫管理的研究進(jìn)展.［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2023，5(9)：94-97.DOI：10．3870／j．issn．1001—4152．2023．09．094金煜峰，石衛(wèi)琳.控制性常溫治療神經(jīng)科頑固性高熱患者的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2023，50（9）：1108-1113.DOI