一季度護理不良事件分析報告

一季度護理不良事件分析匯報一季度護理不良事件分析匯報一季度護理不良事件分析匯報護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率護理不良事件發(fā)生項目次數(shù)比率跌倒墜床病人投訴器械斷裂330%110%110%110%導尿致尿道損傷死亡錯發(fā)消毒包輸錯液%10%10%10%導致臨床護理不良事件的重要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規(guī)章制度、科室護士長現(xiàn)場督導不力、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，導致了護患矛盾產(chǎn)生，嚴重影響了醫(yī)療護理安全。一、護理不良事件來源及后果一季度共發(fā)生護理不良事件10起，來源于全院各個臨床科室。其中一般差錯7起，安全隱患2起，嚴重差錯1起。二、發(fā)生差錯人員構(gòu)造導致護理不良事件發(fā)生的護師：2人,護士：8人、助理護士：1人。三、發(fā)生護理不良事件重要原因1、查對制度貫徹不到位：因不認真執(zhí)行多種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。詳細表目前用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。（輸錯藥）2.不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作規(guī)程。如：由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗局限性，對某些專科知識、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。（導尿致尿道損傷）3.不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀測和巡視，沒有認真貫徹病人交接班制度，健康教育沒有告知清晰，對有也許發(fā)生的不良后果無預見性，如：不準時巡視病房，向病人反復強調(diào)潛在的安全隱患。（跌倒、墜床、死亡）4.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)規(guī)定高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，體現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，看待病人冷漠。（病人投訴）5.工作責任心不強。（錯發(fā)消毒包）四、防止護理不良事件發(fā)生措施1.認真學習護理關(guān)鍵制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，保證醫(yī)囑執(zhí)行精確無誤。發(fā)放口服藥要讓家眷簽字，用藥需認真貫徹操作前、中、后的查對?？剖覒M織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程，對的實行治療。2.嚴格執(zhí)行分級護理制度，及時巡視病房，親密觀測患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。3.護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制定?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定期抽查護士對有關(guān)知識的掌握。同步制定護理培訓計劃，加強基礎(chǔ)護理操作及專科護理技能訓練。4.護理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時間，減輕緊張和焦急，減輕護士心理壓力，提高承受多種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。5.護士長加強護理工作督查職責，尤其是重點護士、重點病人的護理工作督查。差錯的出現(xiàn)往往體現(xiàn)為連鎖反應，也就是通過多種環(huán)節(jié)多雙眼睛，但就是沒有一種環(huán)節(jié)是認真的，于是就出現(xiàn)不良后果。護士在醫(yī)學發(fā)展和增進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護理安全、防止護理不良事件的發(fā)生應成為每一種護士自覺行為，護士應不停加強護理理論學習，善于觀測分析和總結(jié)護理經(jīng)驗，全面提高護士整體素質(zhì)，消除護理不良事件的隱患。護理部4月擴展閱讀：護理不良事件原因分析匯報第一季度護理不良事件案例成因分析匯報例例科室數(shù)1111放療科外科血透室血透室護理不良事件數(shù)病人口服藥漏服高敏體質(zhì)病人過敏11內(nèi)科放療科科室護理不良事件新入院病人猝死產(chǎn)婦起床暈厥護工針刺傷透析病人腦出血導致護理不良事件的重要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，導致了護患矛盾產(chǎn)生，影響了醫(yī)院的護理安全。一、護理不良事件來源及后果第一季度共發(fā)生護理不良事件6例，來源于臨床科室及門診科室，雖未給患者導致嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。二、發(fā)生不良事件的原因1、查對制度貫徹不到位：不認真執(zhí)行多種查對制度，詳細體現(xiàn)用藥查對不嚴，在給病人發(fā)藥時未能及時發(fā)現(xiàn)患者外出，未告知病人用藥須知，未能提高患者用藥依從性。2、巡視病房不及時，未能按照級別護理規(guī)定巡視病房，個別護士在值班，夜班如無新入院病人，則減少進病房巡視次數(shù)，或巡視時走馬觀花，未仔細檢查病人的生命體征；或認為新入院病人無大礙，未詳細理解病人狀況及時發(fā)現(xiàn)病情變化。3、護理人員缺乏急救意識，不能及時發(fā)現(xiàn)判斷并發(fā)癥的發(fā)生。透析病人為門診治療，大多數(shù)病人病情穩(wěn)定，生存期長，護理人員對透析中一般不良反應處理比較有經(jīng)驗，對不常規(guī)的嚴重并發(fā)癥沒有預先性，缺乏觀測處理經(jīng)驗。4、個人防護不到位，尤其是在為患者進行操作治療時，違反操作規(guī)程，個人防護意識不強，簡化流程，存在懶惰心理，工作隨意性太強，導致被針刺傷。5、安全防護措施不到位，未認真向患者及家眷告知，對于某些病情不平穩(wěn)的患者，尤其是新入院病人、產(chǎn)后、術(shù)后患者未及時進行評估，工作疏忽大意，導致產(chǎn)婦起床解手出現(xiàn)暈厥。6、護士長監(jiān)管力度不夠，尤其是重點環(huán)節(jié)、重點時段、重點病人的管理。三、防止護理不良事件發(fā)生的措施1、護士長認真組織學習關(guān)鍵制度，尤其是查對制度，必須做到人人純熟掌握，同步在平常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的管理，只有人人掌握了流程、原則、才也許對的的執(zhí)行。2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，親密觀測患者病情變化，按照級別護理巡視病房，對高?；颊哌M行評估，采用安全防護措施，如床欄、約束帶等，同步告知家眷留陪侍人，必要時懸掛安全警示標識。3、組織學習多種操作流程，教育護理人員加強責任心，不能隨意簡化流程，不能存在懶惰心理，稍一疏忽大意，就有也許導致不良事件的發(fā)生。4、護士長加強監(jiān)管力度，加大健康教育的宣傳力度，對有也許發(fā)生的護理不良事件要有預