氣道炎癥與呼氣測定NO測定對氣道疾病診療的臨床應(yīng)用

氣道炎癥與呼氣測定(NO測定)

對氣道疾病診療的臨床應(yīng)用目錄/CONTENTS應(yīng)用背景01原則指南02臨床應(yīng)用0304總結(jié)展望致病因子過敏原、微生物、顆粒物、煙草與環(huán)境飲食有害物等進(jìn)入并損傷氣道致病因子檢測氣道阻塞炎癥促進(jìn)氣道高反應(yīng)，氣道阻塞，使呼氣流速與容積等肺功能指標(biāo)降低肺功能測定氣道疾病氣喘、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，診斷為哮喘或慢阻肺等氣道疾病炎癥+肺功能+癥狀氣道炎癥氣道分泌炎性細(xì)胞因子，促進(jìn)產(chǎn)生NO等炎癥介質(zhì)促進(jìn)炎癥細(xì)胞增殖分化氣道炎癥檢測氣道炎癥與氣道疾病氣道炎癥與呼氣測定抗IL-5Fahy，JohnV.Type2inflammationinasthma—presentinmost,absentinmany.NatRevImmunol.2023Jan;15(1):57-65.RicciardoloFLM,SilkoffPE.Perspectivesonexhalednitricoxide.JBreathRes.2023Sep27;11(4):047104.SevereAsthmaReferenceGuide:Phenotype,Endotypes,Biomarkers,andTreatment.severe-asthma-reference-guide肥大細(xì)胞抗IL-13EOS↑嗜酸性炎癥IgE↑白三烯↑過敏性炎癥IL-4抗IL-4抗IgEIgE↓白三烯↓EOS↓激素IL-5IL-13Th2細(xì)胞因子及其介導(dǎo)的過敏與嗜酸性炎癥(統(tǒng)稱2型炎癥)，誘導(dǎo)iNOS表達(dá)，呼出氣NO濃度升高。糖皮質(zhì)激素及單抗藥物阻斷Th2細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥通路，抑制iNOS表達(dá)，呼出氣NO濃度降低。對Th1/Th17細(xì)胞因子介導(dǎo)的感染與嗜中性等非2型炎癥，呼出氣H2S可能升高；大環(huán)內(nèi)酯等藥物治療后，呼出氣H2S可能降低。呼出氣NO呼出氣NO↑↑呼出氣NO↓↓致病因子Th2細(xì)胞呼出氣NO的臨床價(jià)值1111評估療效藥物增減停用？降低醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)測預(yù)后復(fù)發(fā)或加重？降低住院率診斷炎癥2型炎癥？降低誤診率指導(dǎo)治療激素與單抗等？降低誤治率呼出氣NO氣道炎癥標(biāo)志物規(guī)范大氣道NO呼氣測定的技術(shù)2023ATS臨床指南制定大氣道NO呼氣測定的臨床應(yīng)用2023ERS技術(shù)原則在2023年基礎(chǔ)上，進(jìn)一步規(guī)范NO呼氣測定的多項(xiàng)測試指標(biāo)、措施、方式與流程2023歐洲鼻科診療技術(shù)指南規(guī)范上氣道NO呼氣測定的技術(shù)及臨床意義原則指南2023ATS/ERS技術(shù)原則2023ATS/ERS技術(shù)原則測試指標(biāo)檢測指標(biāo)臨床意義FnNO表征鼻腔與鼻竇為主的上氣道炎癥指導(dǎo)鼻吸入糖皮質(zhì)激素（NICS）治療FeNO50

簡稱FeNO表征支氣管為主的大氣道炎癥指導(dǎo)口吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）治療CaNO

FeNO200

FeNO200與CaNO正相關(guān)表征肺泡及周邊的小氣道炎癥指導(dǎo)小顆粒ICS（小于2μm）/口服激素（OCS）治療上氣道大氣道小氣道測試措施鼻抽氣從一個(gè)鼻孔恒流速（10mL/s）抽氣采樣，分析鼻腔與鼻竇產(chǎn)生的NO濃度同時(shí)口呼氣保持軟腭關(guān)閉（采取吹口哨方式），避免肺部氣體進(jìn)入鼻部口呼氣FeNO50（簡稱FeNO）：通過50mL/s的口呼氣流速采樣，分析來自大氣道產(chǎn)生的NO濃度FeNO200：通過200mL/s的口呼氣流速采樣，分析來自肺泡及周邊小氣道產(chǎn)生的NO濃度模型計(jì)算CaNO：采用肺部雙室動(dòng)態(tài)模型計(jì)算肺泡NO的產(chǎn)生JawNOVFeNO=CaNO+因此CaNO至少需要兩個(gè)流速V測得的FeNO值帶入公式計(jì)算，比如FeNO50及FeNO200可以計(jì)算出CaNOFnNO：FeNO的臨床意義ngnon-smokersandcurrentsmokers.BMCPulmMed.2023Aug25;17(1):118.BuchvaldF,BaraldiE,etal.Measurementsofexhalednitricoxideinhealthysubjectsage4to17years.JAllergyClinImmunol.2023Jun;115(6):1130-6.基于2011年美國胸科學(xué)會(huì)ATS頒布的臨床指南FeNO50，≥12歲＜25ppb≥25ppbFeNO50，＜12歲＜20ppb≥20ppb診斷炎癥指導(dǎo)治療大氣道非嗜酸性炎癥非ICS治療大氣道嗜酸性炎癥ICS治療評估療效監(jiān)測預(yù)后ICS治療1-4周后：如果FeNO降低＞10ppb或20%，說明激素治療有效：?癥狀還在，可能是療程未到，繼續(xù)治療（如FeNO＜切點(diǎn)，考慮小氣道炎癥）?癥狀緩解，可考慮減藥或停藥如果FeNO沒有顯著降低或甚至升高：?檢查防治依從性（是否接觸致病原、是否正確并堅(jiān)持用藥）?考慮上氣道炎癥（鼻炎、鼻竇炎也會(huì)引起FeNO升高）?如FeNO升高＞40%或50ppb，提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)切點(diǎn)的影響因素年齡影響：年齡＜12歲，切點(diǎn)按“年齡+8”計(jì)算抽煙影響：抽煙或呼出氣CO＞10ppm,考慮切點(diǎn)降低40%-60%GINA指南推薦，F(xiàn)eNO指導(dǎo)奧馬珠單抗治療的切點(diǎn)下調(diào)到“20ppb”AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications,AmJRespirCritCareMed2023184.pp602–615Ahovuo-SalorantaA,CsonkaP,Lehtim?kiL.BasiccharacteristicsandclinicalvalueofFeNOinsmokingasthmatics-asystematicreview.JBreathRes.2023May3;13(3).XuX,HuH,etal.Apopulation-basedstudyofsmoking,serumcotinineandexhalednitricoxideamongasthmaticsandahealthypopulationintheUSA.InhalToxicol.2023Dec;28(14):724-730.CaNO與FeNO200的臨床意義小氣道呼出氣NO測定文件匯編與薈萃分析（尚沃醫(yī)療，2023年）6-17歲中國小朋友小氣道呼出氣NO正常值研究（待刊登）中國人群小氣道呼出氣NO正常值研究（在研項(xiàng)目）基于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的薈萃分析與尚沃儀器的臨床數(shù)據(jù)（尚無指南、僅供參考）CaNO（≥12歲）＜5ppb≥5ppbFeNO200（≥12歲）＜10ppb≥10ppb診斷炎癥指導(dǎo)治療小氣道非嗜酸性炎癥非激素治療小氣道嗜酸性炎癥小顆粒ICS或OCS或LTRA治療評估療效監(jiān)測預(yù)后小顆粒ICS治療4-8周后：1.如果CaNO或FeNO200降低：?癥狀還在，可能是療程未到，繼續(xù)治療?癥狀緩解，可考慮減藥或停藥2.如果CaNO或FeNO200沒有降低或甚至升高：?檢查防治依從性（是否接觸致病原、是否正確并堅(jiān)持用藥）?考慮上氣道炎癥?考慮急性加重風(fēng)險(xiǎn)切點(diǎn)的影響因素年齡影響：年齡＜12歲，切點(diǎn)減少2ppb，CaNO切點(diǎn)3ppb/FeNO200切點(diǎn)8ppb抽煙影響：抽煙對CaNO和FeNO200無顯著影響H?gmanM,Meril?inen.ExtendedNOanalysisinasthma.JBreathRes.2023Dec;1(2).H?gmanM.JBreathRes.ExtendedNOanalysisinhealthanddisease.2023Dec;6(4).BrindicciC,ItoK,etal.ExhalednitricoxidefromlungperipheryisincreasedinCOPD.EurRespirJ.2023Jul;26(1):52-9.FnNO的臨床意義RimmerJ,HellingsP,etal.Europeanpositionpaperondiagnostictoolsinrhinology.Rhinology.2023Jul25;57(SupplS28):1-41.Struben,V.MD.NasalNO:normalvaluesinchildrenage6throughto17years[J].EuropeanRespiratoryJournal,2023,26(3):453-457.RobbinsRA,MillatmalT,etal.Smokingcessationisassociatedwithanincreaseinexhalednitricoxide.Chest.1997Aug;112(2):313-8..鼻呼氣NO測定文件匯編與薈萃分析（尚沃醫(yī)療，2023年中國人鼻呼出氣NO正常值研究（在研項(xiàng)目）基于2019年歐洲鼻科診療技術(shù)指南結(jié)合文獻(xiàn)薈萃分析與尚沃儀器臨床數(shù)據(jù)FnNO（≥12歲）＜250ppb250-500ppb＞500ppb診斷炎癥指導(dǎo)治療鼻竇口堵塞的鼻竇炎/鼻息肉手術(shù)或NICS治療上氣道非嗜酸性炎癥非NICS治療鼻竇口開放的過敏或嗜酸性鼻炎NICS或LTRA治療評估療效監(jiān)測預(yù)后NICS/LTRA治療1-4周或手術(shù)后：1.如果FnNO從＞500ppb的初始值降低或從＜250ppb的初始值升高，說明治療有效：?癥狀還在，可能是療程未到，繼續(xù)治療?癥狀緩解，可考慮減藥或停藥2.如果FnNO沒有降低或升高：?檢查防治依從性（是否接觸致病原、是否正確并堅(jiān)持用藥）?考慮急性加重風(fēng)險(xiǎn)切點(diǎn)的影響因素對＜12歲的兒童，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低12ppb抽煙影響：因FnNO較高，抽煙的影響可以忽略FnNO在其他纖毛運(yùn)動(dòng)障礙PCD可引起多種反復(fù)發(fā)作的呼吸道疾病，F(xiàn)nNO（<125ppb或77nL/min）是國內(nèi)外PCD指南的首選項(xiàng)目國際發(fā)展201020132019200720162018美國哮喘指南GINA哮喘指南美國梅奧慢咳綜述NICE哮喘指南韓國慢咳指南ERS/ATS重癥哮喘指南ERS慢性咳嗽指南2017歐洲PCD指南國內(nèi)發(fā)展兒童咳嗽指南成人咳嗽指南無創(chuàng)氣道炎癥哮喘專家共識兒童哮喘指南成人哮喘指南上-下氣道聯(lián)合診療專家共識咳嗽基層指南過敏性鼻炎指南兒童PCD專家共識20182017201620132015三、臨床應(yīng)用氣道炎癥與抗炎治療的評估方法檢測方法檢測指標(biāo)臨床意義指導(dǎo)治療外周血EOS全身嗜酸性炎癥OCS誘導(dǎo)痰EOS大氣道嗜酸性炎癥ICS呼出氣FnNOFeNOCaNO/FeNO200上氣道2型炎癥大氣道2型炎癥小氣道2型炎癥NICSICS小顆粒ICS/OCS無創(chuàng)便捷易行成果客觀易懂呼出氣NO測定的優(yōu)勢主要應(yīng)用（1）—哮喘4.PatternsinAsthmaticChildrenBasedonAlveolarNitricOxideDetermination.ArchBronconeumol2023;51:279-284.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組[J].上一下氣道慢性炎癥性疾病聯(lián)合診療與管理教授共識.中華醫(yī)學(xué)雜志，2023,97（26）:2023-2023..GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention,2023.Availablefrom:2.Type2inflammationinasthma—presentinmost,absentinmany.NatRevImmunol.2023Jan;15(1):57-65.3.cihcalpatternsinasthmabasedonproximalanddistalairwaynitricoxidecategories.RespiratoryResearch2023,11:47.哮喘的炎癥類型幫助決定是否使用糖皮質(zhì)激素50%-80%的2型炎癥20%-50%的非2型炎癥糖皮質(zhì)激素治療效果好糖皮質(zhì)激素治療效果差哮喘的炎癥部位幫助決定如何使用糖皮質(zhì)激素70%的大氣道炎癥30%的小氣道炎癥，特別是難治性與重癥哮喘60%哮喘合并鼻炎或鼻竇炎等上氣道炎癥ICS治療小顆粒ICS或OCS治療NICS+ICS治療哮喘的炎癥類型和部位哮喘或疑似哮喘FeNO測定FeNO低+CaNO測定FeNO高+FnNO測定CaNO低非2型炎癥非激素治療CaNO高小氣道炎癥小顆粒ICS或OCS或LTRA治療FnNO低或高上下氣道炎癥NICS+ICS或LTRA+ICS治療FnNO介中大氣道炎癥ICS治療NO呼氣聯(lián)檢的診療路徑呼出氣NO聯(lián)檢所以，GINA哮喘指南與臨床實(shí)踐均不推薦單獨(dú)使用FeNO診療哮喘：FeNO低，不能排除哮喘，可能是小氣道炎癥的哮喘FeNO高，不能診療哮喘，可能是鼻炎或鼻竇炎所以，推薦采用大小或上下氣道NO呼氣聯(lián)檢的措施處理FeNO單檢引起的漏診或誤診。主要應(yīng)用（2）—慢阻肺COPDpatientswithperipheralairwayobstructionreversibilityidentifiedbyexhalednitricoxide.JBreathRes.2023Apr1;13(3).Centralandperipheralairwaynitricoxideinpatientswithstableandexacerbatedchronicobstructivepulmonarydisease.JBreathRes.2023May29;12(3).TheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)，2023.Availablefrom:Associationofexhaledcarbonmonoxidewithsubclinicalcardiovasculardiseaseandtheirconjointimpactontheincidenceofcardiovascularoutcomes；EuropeanHeartJournal(2023)35,2980–2987.ANovelPlayerinAirwayDevelopment,PathophysiologyofRespiratoryDiseases,andAntiviralDefenses，AmJRespirCellMolBiolVol57,Iss4,pp403–410,Oct2023.慢阻肺的病因和病理2023GOLD指南已指出：穩(wěn)定時(shí)和急性加重期慢阻肺必須評估嗜酸性炎癥。對嗜酸性慢阻肺采用糖皮質(zhì)激素治療，能夠明顯降低急性加重。慢阻肺呼氣測定病因吸煙是最主要危險(xiǎn)因素

FeCO（呼出氣CO）：評估吸煙的致病風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)戒煙治療病理小氣道與全身的嗜中性炎癥為主：穩(wěn)定期約30%合并嗜酸性炎癥加重期約70%合并嗜酸性炎癥，并累及大氣道FeNO+CaNO/FeNO200：評估大小氣道炎癥，指導(dǎo)ICS治療合并癥50%合并鼻竇炎FnNO：評估上氣道炎癥，指導(dǎo)NICS治療《柳葉刀》精準(zhǔn)醫(yī)療專家共識呼出氣NO評估氣道炎癥、抗炎治療與發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)肺功能評估氣流受限、擴(kuò)張治療與病情程度呼出氣NO測定主要應(yīng)用（3）—慢性咳嗽中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組.中國小朋友慢性咳嗽診療與治療指南(2023年修訂).2023,3(52)：184-188.中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社，等.咳嗽基層診療指南（實(shí)踐版.2023）.中華全科醫(yī)師雜志，2023,3（18）：220-227.PavordID,ChungKF.Managementofchroniccough.Lancet2023;371(9621):1375-84.分類首選檢查方法首選治療方案激素敏感性咳嗽（GCSC）呼出氣NO高值ICS、OCS、NICS、LTRA非激素敏感性咳嗽（非GCSC）呼出氣NO低值非激素治療ICSNICS或LTRA小顆粒ICS或OCS或LTRAFeNOFnNOCaNO大氣道2型炎癥上氣道2型炎癥小氣道2型炎癥分類首選檢查方法首選治療方案咳嗽變異性哮喘（CVA）支氣管激發(fā)或舒張?jiān)囼?yàn)ICS+支氣管擴(kuò)張劑嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析ICS或OCS變應(yīng)性咳嗽（AC）過敏原或血清IgE檢測等ICS或抗組胺藥感染后咳嗽（PIC）胸片和病史LTRA或ICS治療上氣道咳嗽綜合征（UACS）鼻竇CT與鼻內(nèi)鏡等NICS、抗菌藥、抗組胺藥、減充血?jiǎng)┑任甘彻芊戳餍钥人裕℅ERC）24小時(shí)食管下端pH監(jiān)測制酸藥和促胃動(dòng)力藥按病因分類的咳嗽診療方案按病理分類的咳嗽診療方案呼出氣NO測定賴克方，劉寶娟.激素敏感性咳嗽的臨床特征與治療.中國臨床醫(yī)生，2023,42（7）：8-10.KAAACIEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelinesforChronicCoughinAdultsandChildreninKorea.AllergyAsthmaImmunolRes.2023Nov;10(6):591-613.主要應(yīng)用（4）—間質(zhì)肺Increasedalveolarnitricoxideinearlysystemicsclerosis.ClinExpRheumatol2023;28(Suppl.62):S5-S9.Exhalednitricoxide,butnotserumnitriteandnitrate,isamarkerofInterstitiallungdiseaseinsystemicsclerosis[J].NitricOxide,2023,20(3):200-206.Alveolarconcentrationofnitricoxidepredictspulmonaryfunctiondeteriorationinscleroderma[J].Thorax,2023,67(2):157-163.按病因分類的ILD診療方案按病理分類的ILD診療方案呼出氣NO對ILD的診療評估作用CaNO≥5ppb或FeNO200≥10ppbCaNO＜5ppb或FeNO200＜10ppb肺泡嗜酸性炎癥為主非激素治療致病因子肺泡炎癥肺纖維化ILD早期即可檢測到肺間質(zhì)和肺泡iNOS表達(dá)增加，CaNO/FeNO200升高。雖然糖皮質(zhì)激素被廣泛用于ILD，但糖皮質(zhì)激素的治療效果