膽脂瘤性中耳炎顱內(nèi)外并發(fā)癥的臨床特點和處理

膽脂瘤性中耳炎顱內(nèi)外并發(fā)癥的臨床特點和處理

隨著經(jīng)濟水平的提高和醫(yī)學技術的發(fā)展，以及耳源性并發(fā)癥的認識，顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)病率在臨床實踐中急劇下降，但在臨床實踐中并不少見。為了解耳源性并發(fā)癥發(fā)病情況和疾病特點,我們對解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科1992年1月-2002年12月收治的膽脂瘤型中耳炎出現(xiàn)耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥的病例進行詳細分析。報道如下。數(shù)據(jù)和方法一、患者臨床癥狀和骨導聽閾的變化本組膽脂瘤型中耳炎576例,有并發(fā)癥者78例(13.5%)。其中男52例,女26例。年齡3~72歲,平均42.6歲。左耳41例,右耳29例,雙耳8例。均由慢性中耳炎引起,無耳部流膿史16例,有流膿者62例。病史1~42年,平均11.6年。首發(fā)癥狀為聽力下降65例次,眩暈21例次,耳鳴19例次,頭痛17例次,嘔吐9例次。16例迷路炎患者中10例純音測聽提示骨導聽閾提高,0.5、1.0、2.0和4.0kHz骨導平均聽閾低于35dB者4例,31~50dB4例,>50dB2例。聽力損失以高頻為重。二、改良圖4種所有病例均接受手術治療。其中乳突根治術12例;改良乳突根治術+鼓室成型術16例;改良乳突根治術26例;乳突根治術+面神經(jīng)減壓術15例;面神經(jīng)移植術9例。結果一、計算結果細胞培養(yǎng)基1.78例患者經(jīng)術中發(fā)現(xiàn)及術后病理切片證實,均為膽脂瘤型中耳炎。2.78例中24例膿液細菌培養(yǎng)陽性,其中培養(yǎng)出變異桿菌5例;革蘭陽性球菌4例;綠膿桿菌5例;假單胞桿菌5例;微球菌、黏質沙雷菌、集團腸球菌、鏈球菌及曲霉菌各1例。二、手術前面神經(jīng)相關病例手術處理1.78例患者中,單項并發(fā)癥56例(71.8%),2項并發(fā)癥者17例(28.2%),3項并發(fā)癥者5例,并發(fā)癥總計92例次。其中周圍性面癱24例次(26.1%),迷路炎16例次(17.4%),腦膜炎12例次(13.0%),耳周圍膿腫11例次(12.0%),硬膜外膿腫9例次(9.8%),腦膿腫9例次(9.8%),乙狀竇病變6例次(6.5%),頸部膿腫5例次(5.4%)。2.本組病例中面癱的發(fā)生率最高,達24例次,其中術前并發(fā)面癱20例次,手術引起面癱病例即發(fā)型與遲發(fā)型各為2例次。24例次中15例次面神經(jīng)連續(xù)性存在,行面神經(jīng)減壓術,其中13例次在面神經(jīng)探查時見面神經(jīng)管有破損病變侵入骨管,膽脂瘤皮及碎骨片附著,面神經(jīng)水腫,神經(jīng)鞘膜損傷,面神經(jīng)減壓后21d,癥狀明顯改善;有2例次保守治療后30d癥狀明顯緩解。24例次中3例次面神經(jīng)骨管全程開放,術后輔以擴血管藥、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等治療。面神經(jīng)減壓15例次中11例次(73.3%)面神經(jīng)功能由House&Brackmann分級Ⅳ恢復到Ⅱ~Ⅲ級,另外4例次術后無明顯恢復。面癱的24例次中9例次在接受面神經(jīng)探查時面神經(jīng)已離斷,術中行面神經(jīng)吻合術4例次,耳大神經(jīng)移植術3例次,舌下神經(jīng)吻合術2例次,面神經(jīng)功能由Ⅴ~Ⅵ級恢復到Ⅲ級。3.并發(fā)迷路炎者16例次,以迷路瘺管最多見,其中外半規(guī)管瘺者14例次(87.5%),瘺管大都位于外半規(guī)管隆突;位于鼓岬者2例次(12.5%)。術前出現(xiàn)前庭癥狀者9例次,其余則無前庭癥狀。術前瘺管試驗對于定位診斷有一定的價值,陽性8例,陰性7例,其中假陽性3例。迷路瘺管的治療需要術中用帶蒂顳肌筋膜修復瘺口,大的瘺口需用骨瓣覆蓋及醫(yī)用膠黏附后,再用筋膜填塞。4.耳周圍膿腫11例次、硬膜外膿腫9例次、腦膿腫9例次、乙狀竇病變6例次、頸部膿腫5例次經(jīng)過手術一期處理均治愈,無死亡病例。腦膜炎者除大劑量有效抗生素之外,行乳突手術清除膽脂瘤和乳突腔的炎性病變是必要的,本組患者也均獲痊愈。對于腦膿腫病例,術前CT有提示,大部分為顳葉膿腫,可疑者術中穿刺抽膿,術中除擴大乳突根治手術之外,也要清除顱內(nèi)病變,但須注意術腔開放,術后引流、沖洗。本組1例小腦膿腫6次行乳突根治術及小腦膿腫切除術,后經(jīng)神經(jīng)外科切除膿腫包膜后才治愈。不同原因周圍性面神經(jīng)受損本組78例膽脂瘤型中耳炎患者,結合臨床表現(xiàn)和術中所見,顱內(nèi)外并發(fā)癥的發(fā)病率為13.5%,與以往報道的患病率相比有明顯下降?？梢哉J為,膽脂瘤性中耳炎引起的顱內(nèi)外并發(fā)癥較之單純性及骨瘍性中耳炎引起的顱內(nèi)外并發(fā)癥中發(fā)病率高,破壞性大,引起的后果更為嚴重,但并發(fā)癥的種類分布已經(jīng)出現(xiàn)變化,由于抗生素的廣泛應用,炎癥性并發(fā)癥減少,比如耳后膿腫、頸部膿腫的比例不多,但侵蝕性并發(fā)癥并不減少,而且所占比例相對增高,如面癱、迷路瘺管。本組病例中面癱的發(fā)病率最高。主要原因是,膽脂瘤侵蝕面神經(jīng)骨管,面神經(jīng)受壓,或毒素、壞死物質侵蝕神經(jīng)鞘膜和軸索,引起面神經(jīng)炎、神經(jīng)水腫,致使局部微循環(huán)發(fā)生障礙,造成面神經(jīng)軸突發(fā)生變性、壞死,致面神經(jīng)功能障礙。本組20例患者面神經(jīng)功能檢查提示均存在不同程度的面神經(jīng)功能損傷,其中17例行肌電圖檢查提示面神經(jīng)支配肌(口輪匝肌、額肌、咬肌)呈中度以上神經(jīng)電位消失。一旦出現(xiàn)耳源性面癱應盡早處理。Yetiser等認為及時進行開放式乳突手術徑路行顳骨內(nèi)面神經(jīng)減壓是治療中耳炎并發(fā)面癱的有效方法,而具體手術方式的選擇對預后沒有明顯影響。本組24例次中15例次面神經(jīng)連續(xù)性存在而行面神經(jīng)減壓術,術后輔以擴血管藥、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥等治療,面神經(jīng)功能以House&Brackmann分級評判,其中11例次明顯恢復。另外9例次出現(xiàn)術中發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管不完整,面神經(jīng)纖細或已斷開,病變組織支撐,使得面神經(jīng)還存在部分功能。清理病灶后,造成面神經(jīng)懸空,局部血液循環(huán)及營養(yǎng)缺失,面神經(jīng)剩余功能喪失。即發(fā)性面癱應及時治療,否則術腔肉芽結締組織增生,沿損傷部位進入神經(jīng)鞘內(nèi),影響神經(jīng)元再生,減少恢復機會,增加手術難度。探查時發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)已離斷,術中行面神經(jīng)吻合術、面神經(jīng)移植術(取耳大神經(jīng))或面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術,均可以取得比較好的效果。本組病例中遲發(fā)型面癱3例次均出現(xiàn)在術后3d左右,可能與術腔填塞過緊,術中操作引起面神經(jīng)水腫以及鼓索神經(jīng)損傷引起的逆行性水腫,或術腔感染等因素有關。及時松解術腔填塞物后,經(jīng)應用抗生素和激素保守治療后癥狀明顯改善。在進行乳突手術或面神經(jīng)減壓術時,要熟悉顳骨解剖,尤其是面神經(jīng)解剖與變異。術中注意止血,保持術腔清潔,操作輕柔仔細,避免對面神經(jīng)的不必要的刺激。術后對于術腔填塞要避免過緊及在細菌培養(yǎng)及藥敏實驗指導下應用抗生素預防感染也是避免術后面癱的關鍵環(huán)節(jié)。對于膽脂瘤合并面癱的治療,應根據(jù)術中具體情況選擇治療手段,因為由于病灶范圍的不同,面神經(jīng)損傷的程度不同,在一定程度上影響手術術式的選擇。本組并發(fā)迷路炎16例次,以迷路瘺管最多見。目前以癥狀、體征及瘺管實驗作為基本診斷手段,仍存在一定困難。術前瘺管試驗對于定位診斷有一定價值,但本組術前瘺管試驗假陽性為18.8%,所以瘺管試驗在迷路瘺管的檢查診斷中僅供參考,確診還需手術中所見。迷路炎并發(fā)骨導聽閾提高可能與細菌及其代謝產(chǎn)物經(jīng)過瘺管或圓窗進入外淋巴液有關。術前顳骨CT可能有助于診斷,但不能作為診斷的手段。有報道14例術前行顳骨CT掃描,僅3例發(fā)現(xiàn)迷路瘺管,其中1例還與術中診斷不符,這是由于中耳和內(nèi)耳解剖結構精細,一般顳骨CT掃描斷層較厚,放射科醫(yī)師對于中耳和內(nèi)耳解剖認知程度和臨床經(jīng)驗不足。螺旋CT在顯示半規(guī)管方面有優(yōu)勢。其能在不同平面追蹤而顯示病變部位,彌補了一般CT的不足,使診斷陽性率明顯提高。但是,螺旋CT三維成像受基線影響加上原有的缺陷,臨床實際應用還有局限性。因此前庭癥狀、瘺管試驗及影像學檢查相結合,才可以提高迷路瘺管的早期診斷率。目前一般認為顱內(nèi)并發(fā)癥發(fā)病率已明顯下降,但本組還是有相當高的比例,還應引起關注。不過,本組顱內(nèi)并發(fā)癥患者無死亡病例。耳源性腦膿腫是中耳乳突炎的嚴重并發(fā)癥,由于早期定位體征不明顯,容易造成病情延誤或漏診。腦膿腫雖然現(xiàn)在已不多見,但是由于波及腦實質,并可導致腦疝,后果較為嚴重,應予以重視。膿腫多見于大腦顳葉,小腦次之。膽脂瘤的破壞性強,容易出現(xiàn)顱內(nèi)膿腫。有報道15例耳源性腦膿腫中有11例為膽脂瘤型中耳炎。本組發(fā)現(xiàn)硬膜外膿腫9例次和腦膿腫9例次。9例次腦膿腫中6例次為顳葉單發(fā)膿腫,3例次為小腦多發(fā)性膿腫,術前CT檢查都得以確診。耳源性腦膿腫常伴有其他顱內(nèi)并發(fā)癥,加上廣譜抗菌素的大量應用,使得患者的臨床癥狀體征不典型。顳葉膿腫位置靠近耳的原發(fā)病灶,單獨憑臨床經(jīng)驗往往影響診斷。頭顱及顳骨MRI及CT檢查有助于確診。根據(jù)臨床實際應用螺旋CT檢查更具有實際價值。腦膿腫的治療以手術治療為主,有人主張乳突根治術與顱內(nèi)膿腫分期手術。近年來多主張除病情危急、術前已出現(xiàn)腦疝前兆或多發(fā)性膿腫外,均行Ⅰ期手術,同時清除中耳及顱內(nèi)病變。尤其是顳葉膿腫,手術進路