中耳膽脂瘤開放式診治及面神經(jīng)功能評估

中耳膽脂瘤開放式診治及面神經(jīng)功能評估

中耳膽脂瘤是一種角質(zhì)化板層上皮組織在中耳腔或皺紋腔中的轉(zhuǎn)移生長。骨葬是由機械壓迫、炎癥反應(yīng)、骨細(xì)胞分解和酶分解引起的。還可能導(dǎo)致多發(fā)性顱內(nèi)并發(fā)癥，包括面神經(jīng)疲勞。術(shù)前正確預(yù)判面神經(jīng)的狀況和術(shù)中正確處理受累面神經(jīng)對于避免醫(yī)源性損傷、保護面神經(jīng)功能非常重要。為了研究中耳膽脂瘤伴面神經(jīng)受累臨床特點,本研究回顧性分析了近十年由本文通訊作者主刀完成、具有完整隨訪記錄的中耳膽脂瘤開放式乳突手術(shù)病例,共90例(92耳),并對術(shù)中發(fā)現(xiàn)的面神經(jīng)受累情況進行分析,現(xiàn)報告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1病例選擇及隨訪情況本文為回顧性臨床研究。病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)2004年1月至2013年12月,在北京協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科住院接受手術(shù);(2)所有入選病例均為由本文通訊作者主刀完成的手術(shù);(3)均為開放式乳突根治術(shù),伴或不伴同期聽力重建術(shù);(4)病變均為中耳膽脂瘤,經(jīng)術(shù)后病理證實;(5)術(shù)后隨訪時間大于6個月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)中耳膽脂瘤行完壁式乳突根治術(shù);(2)中耳膽脂瘤行開放式式乳突根治術(shù)但隨訪時間少于6個月或失隨訪者;(3)其它非膽脂瘤性病變行開放式乳突根治術(shù)的病例。符合以上入選標(biāo)準(zhǔn)者共90例(92耳,其中雙側(cè)2例),其中男性46例,女性44例;左側(cè)44耳,右側(cè)48耳;年齡11歲11個月-68歲6個月,平均年齡38歲6個月±13年5個月,中位年齡37歲1個月;隨訪時間6.5個月-9年9個月,平均隨訪時間3年5個月±2年10個月,中位時間2年6個月。所有患者術(shù)前均行顳骨薄層CT(水平位+冠狀位)檢查,部分患者同時行面神經(jīng)骨管重建。1.2增加耳胃管通暢、骨完整及神經(jīng)骨管完整并形成的探索所有入選病例均為全麻下手術(shù)、耳后切口,行開放式乳突根治術(shù)。根據(jù)術(shù)前患者聽力情況、術(shù)中聽骨鏈完整性及活動度、鼓室情況以及耳咽管是否通暢決定是否行同期聽骨鏈重建術(shù)。在徹底清除鼓室及鐙骨周圍膽脂瘤及病變?nèi)庋康那疤嵯?如果耳咽管通暢、鐙骨完整并活動,則可以一期采用鈦制部分聽骨贗復(fù)體(PORP)行聽骨鏈重建,同時行小鼓室成形。如果鐙骨板上結(jié)構(gòu)缺失但底板完整并活動,則可以一期采用鈦制全聽骨贗復(fù)體(TORP)行聽骨鏈重建,同時行小鼓室成形。不具有同期聽力重建條件者則單純行小鼓室成形以備二期手術(shù)。極少數(shù)病例因術(shù)前不具有實用聽力、鼓室病變上皮無法完全清除,則填塞耳咽管行傳統(tǒng)乳突根治術(shù),未行鼓室成形。術(shù)中探查并記錄從膝狀神經(jīng)節(jié)至乳突垂直段下端面神經(jīng)骨管完整性。所有術(shù)前伴有面癱的患者術(shù)中均同時行面神經(jīng)減壓術(shù)。術(shù)前術(shù)后所有患者的面神經(jīng)功能評價均采用House-Brackmann(HB)評分系統(tǒng)。2結(jié)果2.1面神經(jīng)骨管缺損部位分布92耳中耳膽脂瘤病例中,術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)27耳(29.3%)面神經(jīng)骨管部分破壞或缺失(表1)。其中位于膝狀神經(jīng)節(jié)+水平段(G+H)2耳(7.4%),水平段(H)19耳(70.4%),水平段+垂直段(H+V)3耳(11.1%),垂直段(V)3耳(11.1%)。面神經(jīng)骨管缺損最常見的部位為水平段,局限于水平段缺損占70.4%,累及水平段及膝狀神經(jīng)節(jié)或垂直段的病例共5例,所有累及水平段的病例為24例(88.9%)。其中觀察到面神經(jīng)水平段骨管下壁和外側(cè)壁同時存在骨質(zhì)缺損15例,單純下壁骨質(zhì)缺損或骨裂6例,單純外側(cè)壁骨質(zhì)缺損3例。本文術(shù)中觀察到面神經(jīng)骨管缺損最嚴(yán)重的部位為垂直段,有2例面神經(jīng)垂直段骨管因為膽脂瘤作用導(dǎo)致近270o骨質(zhì)缺損。2.2術(shù)后面神經(jīng)恢復(fù)92耳病例中,有4例(4耳)術(shù)前伴發(fā)面癱(表2),HB分級分別為4、3、3、3,出現(xiàn)面癱時間為5天-1年以上。經(jīng)開放式乳突根治及面神經(jīng)減壓術(shù),術(shù)后面神經(jīng)功能逐漸改善,至術(shù)后6個月時HB分級分別恢復(fù)至3、2、1、1,恢復(fù)效果良好。這4例患者術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管缺損,位于膝狀神經(jīng)節(jié)+水平段(G+H)2例,位于水平段(H)2例。2.3術(shù)后遲發(fā)性重度面神經(jīng)骨管出現(xiàn)90例(92耳)病例中,除4例(4耳)術(shù)前伴發(fā)面癱,其余86例(88耳)術(shù)前面神經(jīng)功能正常。此88耳中,85耳術(shù)后面神經(jīng)功能正常;有3例(3耳)出現(xiàn)遲發(fā)性輕度面癱(表3),為術(shù)后4-7d出現(xiàn),逐漸明顯,初次發(fā)現(xiàn)時HB分級均為2級,最嚴(yán)重時為2-3級。這3例患者乳突根治術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)骨管為膽脂瘤破壞、不同程度缺失,分別位于垂直段和垂直段+水平段,面神經(jīng)暴露,與膽脂瘤及肉芽粘連。術(shù)后發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性輕度面癱后立即取出松解術(shù)腔填塞碘仿紗條、并予口服激素及維生素B12等對癥處理,面神經(jīng)功能逐漸恢復(fù),于術(shù)后1個月復(fù)查時有較明顯改善,于術(shù)后3個月復(fù)查時均完全恢復(fù)正常(HB1級)。3討論3.1不同病因引起面神經(jīng)損傷的發(fā)生情況中耳膽脂瘤導(dǎo)致面神經(jīng)骨管破壞及面神經(jīng)暴露相對比較常見,總體出現(xiàn)率約為27.2%-37.2%,本研究觀察到面神經(jīng)暴露率為29.3%。面神經(jīng)骨管破壞缺損也與病程密切相關(guān),文獻(xiàn)報道顯示病程5年以上患者的面神經(jīng)裸露率為37.1%,病程5年以下患者的面神經(jīng)裸露率為14.4%,存在顯著性差異;另外與其它慢性中耳炎相比,膽脂瘤更容易導(dǎo)致面神經(jīng)骨管破壞和面神經(jīng)暴露,這與膽脂瘤的多種骨質(zhì)破壞機制可能有關(guān)。不同研究報告均顯示,面神經(jīng)鼓室段(水平段)為最容易受累部位,為68.3%-93.1%,與本研究觀察結(jié)果(總體88.9%)相似。骨管缺損后面神經(jīng)可能觀察到以下四種情況表現(xiàn):(1)神經(jīng)受壓但正常;(2)神經(jīng)水腫充血;(3)神經(jīng)纖維瘢痕化;(4)神經(jīng)完整性受損。鼓室段容易出現(xiàn)骨質(zhì)缺損、面神經(jīng)暴露的原因可能與以下因素相關(guān):(1)鼓室段面神經(jīng)骨管存在先天性骨裂;(2)鼓室段面神經(jīng)骨管相對菲薄;(3)中耳膽脂瘤多發(fā)生于上鼓室,或容易累及上鼓室及鼓竇,導(dǎo)致鼓室段骨管更容易受破壞。3.2手術(shù)和術(shù)后調(diào)整由于膽脂瘤的骨質(zhì)破壞作用、炎性刺激等病變機制,少部分患者術(shù)前即伴發(fā)面癱。根據(jù)文獻(xiàn)報道及本文研究資料,行乳突根治術(shù)清除膽脂瘤時同期行面神經(jīng)減壓術(shù)對于受損面神經(jīng)功能恢復(fù)具有價值。膽脂瘤一旦出現(xiàn)面癱,原則上應(yīng)盡快手術(shù),以減少膽脂瘤、炎癥刺激及缺血水腫等因素對面神經(jīng)的持續(xù)損傷。但因為術(shù)腔為炎性病變環(huán)境,面神經(jīng)減壓后一般不應(yīng)切開面神經(jīng)鞘膜,以避免炎性物質(zhì)及毒素對面神經(jīng)的直接影響,在去除膽脂瘤組織的前提下裸露的面神經(jīng)表面也應(yīng)以筋膜覆蓋保護。對于采取全程面神經(jīng)減壓或是部分節(jié)段減壓以及采取開放式或完壁式仍存在一定爭論,關(guān)于手術(shù)徑路和處理技巧不同術(shù)者存在不同的個人經(jīng)驗與偏好。因為中耳膽脂瘤常常伴有面神經(jīng)骨管缺損、面神經(jīng)暴露,乳突根治術(shù)后存在面神經(jīng)功能受損或損傷加重的風(fēng)險,可能為即發(fā)型,也可能為遲發(fā)型。即刻出現(xiàn)的面癱應(yīng)首先考慮術(shù)中面神經(jīng)受損或刺激所致,即使在面神經(jīng)完整性未受影響的情況下也可能出現(xiàn)面癱。術(shù)后數(shù)日逐漸出現(xiàn)的面癱潛在原因眾多,可能與以下因素有關(guān):(1)術(shù)腔填塞過緊、壓迫面神經(jīng)尤其是骨管缺損部位;(2)病變清除后影響面神經(jīng)原先血供;(3)炎性影響等。術(shù)后發(fā)現(xiàn)面癱,應(yīng)立即對癥處理,松解或去除術(shù)腔填塞材料緩解壓力,給予激素、維生素B12等治療,對于治療無效、面癱嚴(yán)重的病例必要時需再次手術(shù)探查和面神經(jīng)減壓。本研究中未出現(xiàn)即發(fā)型面癱,但有3例(3耳)病例出現(xiàn)遲發(fā)性輕度面癱(HB2-3級),經(jīng)上述保守治療后均恢復(fù)正常。這3例均為較早時期完成的手術(shù),術(shù)中面神經(jīng)均發(fā)現(xiàn)裸露,分析術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性面癱原因可能與術(shù)腔填塞碘仿紗條偏緊或?qū)Φ夥虏荒褪苡嘘P(guān)。近5年我們采用經(jīng)無菌生理鹽水浸透的明膠海綿或相似可吸收生物材料(如倍凌、斯泰可等)填壓術(shù)腔,保持術(shù)腔壓力均勻柔和,僅于外耳道口填放碘仿紗條保持耳甲腔成形后張力,未再出現(xiàn)一例遲發(fā)性面癱。3.3面神經(jīng)骨管受損部位及術(shù)前評估術(shù)前如何準(zhǔn)確預(yù)判面神經(jīng)骨管的完整性和受累部位對于指導(dǎo)術(shù)中操作和降低面神經(jīng)損傷的風(fēng)險意義重大,顳骨高分辨CT(HRCT)和面神經(jīng)骨管重建影像學(xué)資料具有重要幫助。據(jù)文獻(xiàn)報道,經(jīng)術(shù)前HRCT判斷和術(shù)中探查明確,HRCT診斷面神經(jīng)顳骨內(nèi)各段骨管裸露的準(zhǔn)確度為迷路段100%、前膝部100%和乳突段100%,鼓室段為80%。因為鼓室段骨管存在一定比例的先天性骨裂,與病變導(dǎo)致的骨管缺損鑒別時存在一定困難,所以準(zhǔn)確度較垂直段等部位稍差。但總體上HRCT及面神經(jīng)骨管重建對于術(shù)前判斷面神經(jīng)骨管受累情況具有重要提示和幫助,如圖1所示。圖1為本文患者資料,其中A、C為患側(cè)(左側(cè)),B、D為健側(cè)(右側(cè)),可以清晰地發(fā)現(xiàn)左側(cè)面神經(jīng)骨管水平段明顯受累、骨質(zhì)缺損,經(jīng)術(shù)中探查證實。小結(jié):本文總結(jié)了92耳行開放式乳突根治