藥劑科工作創(chuàng)“三甲”工作總結(jié)十篇

藥劑科工作創(chuàng)“三甲”工作總結(jié)7月16日，在莊院長帶領(lǐng)下，帶著圍繞創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院，學(xué)習(xí)先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的目的，到**人民醫(yī)院進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí).下面就我院目前創(chuàng)建情況，通過對比，查找差距，談?wù)勎业囊稽c(diǎn)體會.1.領(lǐng)導(dǎo)重視，組織保證.**醫(yī)院在創(chuàng)三甲過程中，成立創(chuàng)建領(lǐng)導(dǎo)小組，院長唐劉紅擔(dān)、黨委書記劉洪剛?cè)谓M長，親自抓創(chuàng)建工作.醫(yī)院分為管理、醫(yī)療、護(hù)理、院感、醫(yī)技五個專業(yè)組，每一組都有一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，抓各專業(yè)組的創(chuàng)建實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作.目前，各種因素致使我院創(chuàng)三甲工作仍停留在準(zhǔn)備階段，組織架構(gòu)中尚未成立專業(yè)組及相應(yīng)負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)人，臨床、醫(yī)技、職能科室的創(chuàng)建工作缺乏相應(yīng)的督導(dǎo)，各科室創(chuàng)建工作進(jìn)展緩慢。為此，我院應(yīng)該在條件允許的情況下，盡早完善組織結(jié)構(gòu)，結(jié)合自身特點(diǎn)，建立相應(yīng)的督導(dǎo)組，加快創(chuàng)建步伐。2。創(chuàng)建辦公室職責(zé)明確，成員經(jīng)驗(yàn)豐富，分工細(xì)致。**醫(yī)院把創(chuàng)建辦定位為職能科室常設(shè)機(jī)構(gòu)，等級評審時全面負(fù)責(zé)醫(yī)院創(chuàng)建工作，制定創(chuàng)建實(shí)施方案及各階段工作安排；組織、指導(dǎo)各科室學(xué)習(xí)綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)；督查、指導(dǎo)各部門、各科室的創(chuàng)建；負(fù)責(zé)創(chuàng)建資料的收集、整理。等級評審后，與質(zhì)控科共同負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理及行政后勤質(zhì)量綜合目標(biāo)管理及考核工作，把各科室的醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)作為工作重點(diǎn).因此，在創(chuàng)二甲、三乙醫(yī)院等級基礎(chǔ)上，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)和大量的原始資料.其次，醫(yī)院聘請了長期負(fù)責(zé)質(zhì)控工作和有多次創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)的一位退休主任在創(chuàng)建辦做工作指導(dǎo)，極大提高了工作效率.相比之下，我院二甲創(chuàng)建時間距離現(xiàn)在已有10多年，中間停頓時間長。創(chuàng)建辦成立時間短，成員缺乏創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，因此，創(chuàng)建辦成員要在學(xué)習(xí)中鍛煉，善于總結(jié)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)。由于廣東省醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)終稿尚未出臺，我們在努力研讀評審標(biāo)準(zhǔn)討論稿同時，隨時注意最終稿是否出臺并及時找出與討論稿的區(qū)別，制定切實(shí)可行的實(shí)施方案及各階段的工作計(jì)劃和安排。其次，虛心聽取各方面意見，尤其對有創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)主任提的意見更要重視。多向兄弟單位及上級醫(yī)院學(xué)習(xí)成功的創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，多走捷徑，少走彎路。最后，我們還要有敏銳的神經(jīng)，及時掌握評審方面的新動向，以便及時調(diào)整工作策略，如關(guān)于三甲醫(yī)院評審方式，是否摒棄原有的以查臺賬為主的考核方式，改為專家對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的跟蹤檢查。是否重點(diǎn)考核制度建設(shè)、醫(yī)療流程、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)和醫(yī)療安全.總之，我們應(yīng)盡早邀請廣東省有豐富評審經(jīng)驗(yàn)的專家給我們介紹經(jīng)驗(yàn)和解讀標(biāo)準(zhǔn)，并長期保持聯(lián)系。3宣傳到位，人人重視，全員參與。**醫(yī)院在創(chuàng)建工作啟動前廣泛聽取意見，并經(jīng)職工代表大會通過。啟動時，召開全院動員大會，深入踐行醫(yī)院“仁愛濟(jì)世、精誠行醫(yī)”理念，要求全院職工從思想上、行動上給予高度重視.營銷科利用網(wǎng)站、宣傳欄、簡報及新聞媒體等形式廣泛宣傳。職能部門及科室定期召開會議，組織科室人員學(xué)習(xí)，以“人人都是評價對象，事事都是評價重點(diǎn)”為工作指針，扎扎實(shí)實(shí)開展創(chuàng)建工作。相比之下，目前我院存在領(lǐng)導(dǎo)層面熱，中間層面溫，基層冷現(xiàn)象.雖然通過召開三甲會議、撰寫簡報、舉辦三甲知識學(xué)習(xí)班，職工對醫(yī)院創(chuàng)三甲有了一定的認(rèn)識，但認(rèn)真解讀評審標(biāo)準(zhǔn)的不多，有人甚至認(rèn)為創(chuàng)三甲是高不可攀的事情，盲目喪失信心。因此，醫(yī)院要進(jìn)一步加大宣傳力度，尤其是醫(yī)院動員大會，時機(jī)成熟，盡早召開，讓職工看到領(lǐng)導(dǎo)層的決心.醫(yī)院組織的三級會議、學(xué)習(xí)班要有計(jì)劃性、連續(xù)性，不要讓人有忽冷忽熱的感覺。參與對象要廣泛性，真正做到人人知曉，人人參與的氛圍。科室要組織人員每周學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)，提高認(rèn)識，領(lǐng)會創(chuàng)三甲重要性，增強(qiáng)信心，努力尋找差距，持續(xù)改進(jìn)。藥劑科在這方面走在前頭，科主任除了組織大家認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)，還親自帶隊(duì)，組織骨干人員到南山醫(yī)院藥劑科學(xué)習(xí)三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)。4評審指標(biāo)分解詳細(xì)，責(zé)任落實(shí)，考核嚴(yán)格，獎懲分明。**醫(yī)院創(chuàng)建辦把評審指標(biāo)按專業(yè)、科室要求詳細(xì)分解后，逐條落實(shí)，責(zé)任到人.堅(jiān)持誰主管，誰負(fù)責(zé)的責(zé)任制，科室主任為第一負(fù)責(zé)人。區(qū)別對待臨床技術(shù)指標(biāo)，通過努力可以完成的項(xiàng)目，指派專人負(fù)責(zé)，限期完成。差距較大的項(xiàng)目，把困難向職能部門上報，并列出相應(yīng)的達(dá)標(biāo)措施.職能部門除了做好自身達(dá)標(biāo)工作外，還要負(fù)責(zé)分管范圍內(nèi)科室的專業(yè)達(dá)標(biāo)情況，加強(qiáng)指導(dǎo)和幫助解決實(shí)際困難.醫(yī)院把創(chuàng)三甲列入綜合目標(biāo)管理，堅(jiān)持職能科室－支部—科室的三級考核管理.每月都有督查考核，成績?nèi)汗九琶?，考核結(jié)果嚴(yán)格按醫(yī)院獎懲制度執(zhí)行，并與職工晉升掛鉤。因?yàn)槿巳擞胸?zé)，極大提高了行政部門的執(zhí)行力.相比之下，我院目前指標(biāo)雖已落實(shí)分配到科室負(fù)責(zé)人，但缺乏相應(yīng)的考核和獎懲制度，科室執(zhí)行不得力，工作進(jìn)展緩慢.因此，我們很有必要學(xué)習(xí)**醫(yī)院的每月考核和獎懲制度，職能部門更應(yīng)該負(fù)起指導(dǎo)、監(jiān)督責(zé)任.利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)平臺，公示科室三甲工作進(jìn)展，介紹先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和分析落后原因，責(zé)令整改。5資料歸檔規(guī)范、完整，記錄詳細(xì)、真實(shí)。**醫(yī)院平時在工作中各科室、各部門嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理工作并及時記錄在案。質(zhì)控辦嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)的同時，注意各科室記錄的規(guī)范性、真實(shí)性.有了平時原始資料的積累，并在三乙創(chuàng)建、復(fù)審和醫(yī)院質(zhì)量管理年中不斷歸類完善，最終保證了三甲創(chuàng)建中資料的完整、連續(xù)和規(guī)范。相比之下，我院管理規(guī)范，有一整套較為完善的規(guī)章制度。通過醫(yī)院管理年"活動，醫(yī)院管理水平再上一個臺階。標(biāo)準(zhǔn)討論稿要求的各種管理內(nèi)容基本開展，各部門也有各種資料和記錄備查，但由于平時職能部門監(jiān)督不嚴(yán)，對記錄的真實(shí)性和規(guī)范性沒有很好的督導(dǎo)，獎懲力度不大，以致科室平時不注意原始資料積累，開展工作記錄不及時，甚至有目錄無內(nèi)容記錄.為了檢查應(yīng)付過關(guān)，采用回顧性記錄，突擊性記錄，“編寫”等現(xiàn)象嚴(yán)重。為此，我院在資料的準(zhǔn)備方面要狠下功夫。首先，思想上要認(rèn)識到資料準(zhǔn)備是醫(yī)院全員的事，可以說資料幾乎涉及每一個人。例如醫(yī)護(hù)交班報告，重病人搶救記錄，醫(yī)技科室出具的檢查報告，甚至維修工人的記錄.因此要強(qiáng)調(diào)每一位職工都應(yīng)認(rèn)真書寫自己的資料。只有人人負(fù)責(zé)，人人把關(guān)，才可能確保資料的完整、準(zhǔn)確。其次，資料準(zhǔn)備必須樹立正確的態(tài)度，即以實(shí)事求是的態(tài)度進(jìn)行。假資料、假數(shù)據(jù)比沒有資料、沒有數(shù)據(jù)危害更大.如果沒有這項(xiàng)資料工作可以從頭去做、去補(bǔ)。而有了假資料，這項(xiàng)工作就混過去了。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)必須真實(shí)準(zhǔn)確，如果原始統(tǒng)計(jì)就不真實(shí)，層層統(tǒng)計(jì)上來經(jīng)統(tǒng)計(jì)室匯總處理，得出的結(jié)果肯定偏差很大，既不能給領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確的依據(jù)，在評審中也難以過關(guān).因?yàn)樵u審員都是各專業(yè)的專家，在查資料時，是從原始資料查起，評審員看幾項(xiàng)原始數(shù)據(jù)一計(jì)算就知道指標(biāo)的真實(shí)可靠性了。同時作假資料，會把作風(fēng)搞壞，這種危害比什么都嚴(yán)重.最后，強(qiáng)調(diào)科室原始資料是基礎(chǔ)，科室創(chuàng)建小組成員要認(rèn)真解讀標(biāo)準(zhǔn)討論稿，對已有資料符合標(biāo)準(zhǔn)要求的繼續(xù)保留，不完整的，如缺時間、缺項(xiàng)目、內(nèi)容不全歸類不明確的，應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)要求分門別類整理；對開展了工作，無資料可查到的或記載丟失，要及時補(bǔ)漏；對沒開展工作列為空白項(xiàng)目，開專題會議，進(jìn)行專項(xiàng)研究，建立工作程序并運(yùn)行起來，積累資料。如技術(shù)項(xiàng)目攻關(guān)、三基考核、一些特殊新項(xiàng)目指標(biāo)的建等?？傊瑓⒂^**市人民醫(yī)院，不但學(xué)到了先進(jìn)的三甲創(chuàng)建經(jīng)驗(yàn)，也堅(jiān)定了我們信心。我們堅(jiān)信，通過全院職工的共同努力，醫(yī)院的面貌將煥然一新，創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院的目標(biāo)一定能夠?qū)崿F(xiàn)。創(chuàng)“二甲”工作階段小結(jié)今年是我院令人振奮的一年，按照醫(yī)院的統(tǒng)一部署，為搶占有限的醫(yī)療市場，為我院爭取穩(wěn)定的病患資源，同時也為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提升醫(yī)院服務(wù)能力和管理水平，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)辦公會研究決定，從今年1月份起正式啟動醫(yī)院申評二甲工作，并成立二級醫(yī)院等級評審領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織、指揮和協(xié)調(diào)工作，其下設(shè)醫(yī)院等級評審實(shí)施辦公室（二甲辦公室），具體負(fù)責(zé)評審標(biāo)準(zhǔn)方案制定、任務(wù)分解、工作組織實(shí)施、檢查督導(dǎo)、資料整理和各組工作協(xié)調(diào)。創(chuàng)二甲辦公室設(shè)立醫(yī)療組（醫(yī)療、質(zhì)控、院感），行政、護(hù)理組（行政、護(hù)理、人事、財務(wù)），綜合組（總務(wù)、設(shè)備、藥事、公衛(wèi)、信息、宣傳、健教），每組由一名院領(lǐng)導(dǎo)牽頭負(fù)責(zé)，依據(jù)《衛(wèi)生部二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，按照我院申評二甲醫(yī)院實(shí)施方案，認(rèn)真做好申評實(shí)施、自查整改等工作。在創(chuàng)建工作中，二甲辦責(zé)任重大，壓力也很大，但我們不能有畏難情緒，要知難而進(jìn)，因?yàn)檫@項(xiàng)工作必須做，而且要做好，沒有后退之路。為了總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、理清思路，保證創(chuàng)建工作的順利進(jìn)行，現(xiàn)將二甲辦現(xiàn)階段創(chuàng)等工作小結(jié)如下：一、全院高度重視，召開創(chuàng)二甲動員大會，統(tǒng)一思想。我院已于1月份召開全院動員大會，宣講申評二級甲等醫(yī)院對我院生存與發(fā)展的重要意義，布置實(shí)施方案，各階段工作安排和工作要求，調(diào)動全院每一個職工的積極性，使之認(rèn)識到創(chuàng)等的重要性，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好每項(xiàng)工作。二、由二甲辦牽頭，組織大家學(xué)習(xí)了《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與細(xì)則》，并把任務(wù)分解到各職能科室，督促其按期完成。三、結(jié)合我院實(shí)際情況，已制定完成《衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審細(xì)則任務(wù)分解及對照自查情況匯總表》，目前已開展了以下工作：1、各臨床、醫(yī)技科室、分院門診所需的必備文件夾、資料盒已設(shè)立好，并統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)簽、封面和內(nèi)容格式，并已督促各科室負(fù)責(zé)人按要求整理完成里面相關(guān)資料。2、協(xié)助部分職能科室，把創(chuàng)二甲相關(guān)資料按要求整理歸檔。3、已收集了各科室的制度目錄、內(nèi)容和工作流程、操作規(guī)程，便于稍后進(jìn)行歸納匯總。4、各職能科室已明確各自工作任務(wù)，并已安排好工作到所管科室。四、存在的問題和不足。我院自開展醫(yī)院等級評審工作以來，服務(wù)質(zhì)量較前提高，安全意識明顯加強(qiáng)，醫(yī)療安全得到了進(jìn)一步保障，但也存在一些問題和不足：1、受業(yè)務(wù)用房和專業(yè)技術(shù)人員等因素的限制，我院還有一些科室未能設(shè)置，如中心ICU、血透中心、營養(yǎng)科、高壓氧艙等。2、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)有待加強(qiáng)，醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)還需不斷提高，以滿足廣大人民群眾就醫(yī)需求。3、人才隊(duì)伍梯隊(duì)結(jié)構(gòu)還不很合理，高學(xué)歷、高層次、高技能人才緊缺。4、全院職工創(chuàng)二甲熱情還不夠，氛圍不夠濃，積極性不夠強(qiáng)，創(chuàng)二甲工作有待進(jìn)一步深入推廣。五、下一步的工作思路和計(jì)劃。1、各職能部門、各科室要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任分工，根據(jù)醫(yī)院申評二甲醫(yī)院實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時進(jìn)行布置、落實(shí)。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加大督促指導(dǎo)、檢查考核力度，繼續(xù)做好資料的收集整理、建冊歸檔工作。2、把已收集到的各科室的工作制度、流程進(jìn)行歸納匯總，統(tǒng)一編排印刷。3、組織相關(guān)人員到相鄰友好二甲醫(yī)院進(jìn)行參觀、學(xué)習(xí)，吸取經(jīng)驗(yàn)，提升管理水平和能力。4、醫(yī)院將統(tǒng)一組織人員進(jìn)行一次全院性達(dá)標(biāo)自查，對醫(yī)院達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行全面考評驗(yàn)收，根據(jù)自查考評驗(yàn)收的得分情況，進(jìn)一步查缺補(bǔ)漏。5、邀請?jiān)u審專家到我院初審，對沒有達(dá)標(biāo)的項(xiàng)目采取扎實(shí)措施進(jìn)行最后沖刺，迅速全面整改。6、全院職工以良好的精神面貌，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，過硬的基本功和精湛的技術(shù)，迎接廣州市醫(yī)院等級評審委員會的領(lǐng)導(dǎo)和專家的考核評審。二甲醫(yī)院創(chuàng)建工作總結(jié)（醫(yī)療醫(yī)技部分）自去年9月份開始創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作以來，我院在業(yè)務(wù)方面共召開相關(guān)會議20余次，安排各種形式的學(xué)習(xí)培訓(xùn)50余次，請上級醫(yī)院專家來院輔導(dǎo)講座10余次。按照PDCA程序?qū)θ粘９ぷ鬟M(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。具體做了以下幾個方面的工作：一、建立健全各種組織醫(yī)院的職能科室在過去有醫(yī)務(wù)科、科教科、考核辦等科室的基礎(chǔ)上，成立了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會病案管理工作委員會、醫(yī)學(xué)倫理管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、管理委員會、臨床用血管理委員會等，各委員會每季度召開1次會議研究制定醫(yī)院的各方面工作。二、制定和完善了各項(xiàng)工作制度根據(jù)醫(yī)院的工作需要完善和制定了各類應(yīng)急預(yù)案，如：醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案，醫(yī)療風(fēng)險防范及應(yīng)急處置預(yù)案，突發(fā)醫(yī)療救護(hù)事件應(yīng)急預(yù)案群體性食物中毒救治應(yīng)急預(yù)案，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案，休息日、節(jié)假日及夜間突發(fā)事件處置預(yù)案等10多個。制定了醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，醫(yī)療質(zhì)量管理與考核細(xì)則，手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)、病案管理工作流程、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)等指標(biāo)文件共34個，制定了抗菌藥物使用規(guī)范及管理制度、危急值報告制度與工作流程、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程術(shù)前討論制度，手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序等制度60余個。三、嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度1、對首診負(fù)責(zé)制、查房制度、疑難病例討論、危重癥患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、三級醫(yī)師查房、交接班等核心制度做到人人知曉并強(qiáng)化落實(shí)。2、醫(yī)院對甲狀腺瘤、單純鎖骨骨折，老年白內(nèi)障復(fù)明術(shù)等25種疾病實(shí)行了限價收費(fèi)，對急性闌尾炎、腹股溝癥、大隱V曲張、股骨干折，高血壓、腦出血手術(shù)治療等5種疾病，按照衛(wèi)生部2012（縣醫(yī)院版）的標(biāo)準(zhǔn)開展了臨床路徑管理。3、從2012年6月1日開始實(shí)行了“先治療、后付費(fèi)”治療模式，優(yōu)化了門急診服務(wù)，對急、危重手術(shù)，孕產(chǎn)婦等特殊病患，實(shí)行檢查、手術(shù)、出入院等陪護(hù)制度，陪護(hù)有記錄登記本，陪護(hù)率達(dá)99%。4、落實(shí)患者安全目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)院相關(guān)科室建設(shè)，醫(yī)院有鼓勵醫(yī)護(hù)人員主動報告不食醫(yī)療條件的措施，患者有腕帶識別標(biāo)識。手術(shù)病人實(shí)行安全檢查及手術(shù)風(fēng)險評估，醫(yī)院投資300萬元改建了標(biāo)準(zhǔn)化中心供應(yīng)室，欲投資200萬元改建血液透析及凈化室。加強(qiáng)了急診急救工作，急救治療3輛救護(hù)車，保證每次出警一醫(yī)一護(hù)一司3人齊全，對急診科人設(shè)備配置齊全“五機(jī)八倉”處于備用狀態(tài)。加強(qiáng)了“ICU”的建設(shè)，新購置了2臺呼吸機(jī)，解決了臨床所需。5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》進(jìn)行工作，醫(yī)技科室齊全，今年新購了DR、16層螺旋CT等先進(jìn)設(shè)備，急診30分鐘栓檢查報告，平診12小時出檢查報告，大型設(shè)備使用陽性率80%。6、醫(yī)院成立了委員會，嚴(yán)格落實(shí)《處方管理辦法》，進(jìn)行了抗菌藥物等2項(xiàng)整治工作，門診使用率20%，急診使用率40%，住院患者使用率60%，醫(yī)院正準(zhǔn)備進(jìn)行實(shí)行臨床師制?？h中醫(yī)院創(chuàng)二甲工作情況匯報（以創(chuàng)建促發(fā)展全面提升中醫(yī)藥服務(wù)能力）****縣位于豫南地區(qū)，地處河南省南部，大別山北麓，淮河南岸，轄19個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，303個村委會，總?cè)丝?6萬人，這里山清水秀、人杰地靈，紅二十五軍長征出發(fā)地何家沖、國共談判舊址、千年古剎靈山寺等紅色資源星羅棋布，先后哺育了三國名相費(fèi)祎、治水名臣黎世序、起義將軍張軫。全縣共有縣、鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生單位27所，標(biāo)準(zhǔn)化村級衛(wèi)生室248所。近年來，****縣中醫(yī)院不斷加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，創(chuàng)新醫(yī)院文化，工作成績突出。2011年順利完成國家級中醫(yī)工作先進(jìn)單位的創(chuàng)建，成為全市首期達(dá)標(biāo)的二級甲等中醫(yī)院，受到省、市表彰，排名在全市名列前茅。在新一輪的二甲創(chuàng)建工作中，****縣中醫(yī)院緊扣《評審細(xì)則》和《專家手冊》，對全院管理、醫(yī)、藥、護(hù)、劑和后勤等工作逐條整改落實(shí)。整體工作取得了長足的進(jìn)步。按照細(xì)則，我院自評得分968.5分（總分1000分），現(xiàn)將情況匯報如下：醫(yī)院基本情況****縣中醫(yī)院始建于1962年，歷經(jīng)半個世紀(jì)的風(fēng)雨，已由一個不足10人、占地不足300平方米的中醫(yī)聯(lián)合診所發(fā)展成為一所中醫(yī)特色突出、?？苾?yōu)勢明顯、設(shè)備先進(jìn)、人員結(jié)構(gòu)合理、服務(wù)功能齊全，集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、保健于一體的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代化的中醫(yī)院，在全市同級同類醫(yī)院中發(fā)揮著引領(lǐng)與標(biāo)桿作用。重基礎(chǔ)，抓特色，中醫(yī)藥服務(wù)功能不斷完善1、中醫(yī)藥特色優(yōu)勢更加突出明確辦院方向，把發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、中醫(yī)人才培養(yǎng)、中醫(yī)特色指標(biāo)等內(nèi)容納入醫(yī)院發(fā)展的中長期發(fā)展規(guī)劃，并按年度計(jì)劃實(shí)施。醫(yī)院制定了《關(guān)于提高中醫(yī)參與治療率的規(guī)定》等相關(guān)文件，定期考核，鼓勵中醫(yī)藥特色發(fā)揮，把中醫(yī)療效指標(biāo)分解到崗位質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)中，月考核月兌現(xiàn)，納入科室分配方案?！白x經(jīng)典”“背經(jīng)方”，樹理念，營氛圍。積極開展對口支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和基層適宜技術(shù)推廣工作，不斷提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。北大醫(yī)學(xué)部、中華中醫(yī)藥繼續(xù)教育學(xué)會建立遠(yuǎn)程教育、會診平臺，暢通本院職工接受中醫(yī)藥規(guī)范教育的通道。2、明確目標(biāo)，積極推進(jìn)，中醫(yī)藥隊(duì)伍建設(shè)明顯改善建立人才隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃，強(qiáng)力推進(jìn)人才引進(jìn)。通過基層隊(duì)伍調(diào)入、中醫(yī)藥院校招錄、崗位西學(xué)中繼續(xù)教育等形式，充實(shí)中醫(yī)藥專業(yè)人員，人才隊(duì)伍建設(shè)更趨合理，人員結(jié)構(gòu)呈階梯式上升。采取院內(nèi)中醫(yī)藥適宜技術(shù)培訓(xùn)、三基三嚴(yán)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、建立完善的人員技術(shù)檔案等措施對專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行系統(tǒng)的中醫(yī)藥專業(yè)培訓(xùn)。通過對院領(lǐng)導(dǎo)班子參加系統(tǒng)管理培訓(xùn)；選拔學(xué)科帶頭人和繼承人、師帶徒等途徑培養(yǎng)業(yè)務(wù)骨干；網(wǎng)絡(luò)教育、進(jìn)修學(xué)習(xí)和邀請專家講座等形式對全員進(jìn)行培訓(xùn)，努力打造學(xué)習(xí)型醫(yī)院。3、不斷拓展業(yè)務(wù)功能，臨床科室建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院按規(guī)范要求開設(shè)10個臨床科室、8個醫(yī)技科室，配備專業(yè)人員和設(shè)備。各科室根據(jù)本科室臨床實(shí)際和特色制定中醫(yī)臨床路徑和診療方案，并對運(yùn)行情況進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評估。嚴(yán)格執(zhí)行《中醫(yī)病例書寫基礎(chǔ)規(guī)范》《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、知識和技能，不斷提高對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性，積極開展三級醫(yī)師的繼續(xù)專科教育。4、注重龍頭引領(lǐng)，重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)成績突出本著“鞏固、充實(shí)、完善、提高”的原則，投入50余萬元打造腦病科、兒科、康復(fù)科等品牌科室，我院內(nèi)二科為省級重點(diǎn)?？疲瑑嚎茷槭屑壷攸c(diǎn)?？疲芯恐贫搜灐⒛X梗死、胎黃、肺炎喘嗽、泄瀉等突出本?？铺厣⒃谂R床中適用的中醫(yī)診療方案。通過人才培養(yǎng)，專業(yè)設(shè)備添置，積極推進(jìn)新療效確切的診療方案，不斷總結(jié)優(yōu)化，使重點(diǎn)?？普嬲纬扇^優(yōu)勢，助推臨床各科特色治療的開展。5、中藥藥事管理嚴(yán)格規(guī)范，不斷滿足臨床需求藥劑科現(xiàn)設(shè)有中藥房（含普通飲片藥房和小包裝飲片藥房）、門診藥房、住院部藥房、煎藥室（含炮制室）、藥庫等崗位，配備職工21人，其中中藥專業(yè)技術(shù)人員13名，占62%，副高職稱2名，中級職稱6名。人員結(jié)構(gòu)合理，質(zhì)量管理組織健全，中藥飲片驗(yàn)收儲存管理制度規(guī)范，落實(shí)到位。中藥飲片倉庫面積80㎡，常備庫存品種近400種，設(shè)有大功率空調(diào)、冰柜和鋼制貨架12組，做到防蟲防蚊蠅防霉變，保證飲片質(zhì)量。中藥房調(diào)劑室近80㎡、煎藥室40㎡，布局合理，設(shè)備齊全，為臨床中藥使用提供了有力保障。6、抓培訓(xùn)，重管理，中醫(yī)護(hù)理水平不斷提高一是健全醫(yī)院護(hù)理管理組織，采取靈活的用人機(jī)制，擴(kuò)大護(hù)理隊(duì)伍以滿足臨床需求。二是加強(qiáng)護(hù)理人員三基三嚴(yán)訓(xùn)練，中醫(yī)護(hù)理技能培訓(xùn)，全面提高護(hù)理技術(shù)。三是強(qiáng)化管理和考核，強(qiáng)力推行基礎(chǔ)護(hù)理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，將中醫(yī)“簡、便、廉、驗(yàn)”的拔罐、針灸、推拿技術(shù)應(yīng)用到臨床中去；按照《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)，掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。7、以文化建設(shè)為抓手，強(qiáng)化全員文化意識文化是醫(yī)院的核心競爭力，是軟實(shí)力的綜合表現(xiàn)。我院堅(jiān)持“救死扶傷、誠心服務(wù)、團(tuán)結(jié)合作、共圖發(fā)展”的宗旨理念，立志“把****縣中醫(yī)院打造成豫南地區(qū)普遍受人民群眾尊敬和信賴的中西醫(yī)結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)院”，院徽充分“寓意醫(yī)患之間、領(lǐng)導(dǎo)與職工及醫(yī)院運(yùn)營各環(huán)節(jié)之間心與心的交融，共同培植起中醫(yī)院燦爛的明天”。醫(yī)院院內(nèi)設(shè)置中醫(yī)文化長廊，各科室設(shè)置常見病的中醫(yī)診療展牌；為患者制作中醫(yī)治病的生活小常識；七年來堅(jiān)持每周五為社會發(fā)送中醫(yī)養(yǎng)生保健健康短信近50萬條。8、“治未病”服務(wù)功能不斷完善開展中醫(yī)“治未病”是繼承發(fā)展中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的重要內(nèi)涵，是適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的需要。我院開設(shè)“治未病”科，明確發(fā)展目標(biāo)，制定工作計(jì)劃，通過“中醫(yī)體質(zhì)辨識”，結(jié)合中醫(yī)辨證、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體檢，采取起居調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)節(jié)、推拿、按摩、針灸、理療、火罐、伏貼、中藥熏洗、養(yǎng)生教育等方法，開展健康狀態(tài)辨識、風(fēng)險評估、健康咨詢與指導(dǎo)、健康干預(yù)，以達(dá)到辨識病理體質(zhì)，防病治病，健康長壽的目的。完善功能，綜合服務(wù)能力不斷提升1、按照基本要求，醫(yī)院綜合服務(wù)功能完善醫(yī)院始終堅(jiān)持“以病人為中心”，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。醫(yī)院功能完善，定位明確，床位及科室設(shè)置合理，1999年成為全市首批達(dá)標(biāo)的二級甲等中醫(yī)院。醫(yī)院不斷改善診療環(huán)境，在院內(nèi)設(shè)置明顯易懂的診療標(biāo)示、無煙標(biāo)志、診療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、患者投訴信箱等，設(shè)置急診綠色通道，為住院患者提供配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)，方便患者，改善服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，我院成立組織，制定預(yù)案，積極應(yīng)對突發(fā)事件的發(fā)生。專人負(fù)責(zé)傳染病管理工作，傳染病無漏報誤報現(xiàn)象發(fā)生。醫(yī)院承擔(dān)全縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)任務(wù)，通過在進(jìn)修學(xué)習(xí)、專題講座及臨床骨干下鄉(xiāng)坐診的方式，推廣中醫(yī)藥適宜技術(shù)，培養(yǎng)中醫(yī)藥技術(shù)人員。2、注重患者安全，管理措施規(guī)范按照《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度》，在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，確立手術(shù)安全核查制度，建立臨床“危急值”報告制度，制定患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案和工作流程，制定壓瘡風(fēng)險評估和報告制度和護(hù)理常規(guī)，全面管理，重點(diǎn)防范，妥善處理醫(yī)療安全不良事件。3、以全崗位質(zhì)控為抓手，醫(yī)療質(zhì)量常抓不懈按照《河南中醫(yī)醫(yī)院管理重點(diǎn)考核指標(biāo)》要求，我院建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，制定《****縣中醫(yī)院工作質(zhì)量管理方案（2011年修訂）》，成立以院長為第一責(zé)任人的領(lǐng)導(dǎo)小組，每月對醫(yī)、藥、護(hù)、劑、院感和后勤定期檢查，形成《醫(yī)院工作質(zhì)量簡報》，制定持續(xù)改進(jìn)方案，為院長決策提供支持。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度、技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療風(fēng)險。檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及操作流程，檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范。醫(yī)院放射科、CT室通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合《放射診療管理規(guī)定》，取得《放射診療許可證》，服務(wù)滿足臨床需求。實(shí)行手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級授權(quán)管理，對患者進(jìn)行病情評估并術(shù)前討論，制定診療和手術(shù)方案，落實(shí)病患知情同意制度，重大手術(shù)應(yīng)報告審批，抗菌藥物的使用符合規(guī)范，術(shù)中及術(shù)后事項(xiàng)在病歷中準(zhǔn)確體現(xiàn)。嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，落實(shí)預(yù)檢分診及首診負(fù)責(zé)制，按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物，設(shè)置專職人員負(fù)責(zé)傳染病的網(wǎng)絡(luò)直報工作，并對全員進(jìn)行傳染病防治培訓(xùn)工作。加強(qiáng)對臨床用血的管理，開展血液質(zhì)量安全監(jiān)控，保證臨床輸血安全。依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，成立組織，制定制度及流程，開展“七步洗手法”及“院感防控宣傳月”活動，專職人員及設(shè)備對重點(diǎn)人群、環(huán)節(jié)及高危險因素進(jìn)行監(jiān)控，醫(yī)院消毒工作、隔離工作符合相關(guān)制度及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。開展病歷書寫規(guī)范化培訓(xùn)，每月對出院病歷進(jìn)行檢查，病歷書寫考核合格率大于95%，每年隨機(jī)抽選住院病歷參加省、市級的病歷評比活動，取得較好的名次。4、藥事管理規(guī)范化，確保臨床用藥安全為加強(qiáng)藥事管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全，我院成立組織，結(jié)合本院實(shí)際，制定《處方管理制度》《處方評價制度》《藥品招標(biāo)采購制度》《麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度》等，由醫(yī)務(wù)科牽頭，藥劑科人員參與，每月對醫(yī)院處方進(jìn)行點(diǎn)評，隨機(jī)抽查門診處方和病歷醫(yī)囑，將考評結(jié)果納入科室質(zhì)量考核中。對專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行資質(zhì)審核，并對其進(jìn)行合理用藥及藥品管理培訓(xùn)，加強(qiáng)藥物安全性檢測管理，按規(guī)定報告藥品不良反應(yīng)，確保臨床用藥安全。5、優(yōu)質(zhì)護(hù)理廣泛延伸健全護(hù)理管理組織體系，實(shí)施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，建立護(hù)理管理部門人力資源調(diào)配執(zhí)行方案。每周一對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行檢查、評價和分析，對存在問題及時反饋，督促整改。制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃，在全院逐步覆蓋優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。完善手術(shù)室、消毒供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作規(guī)程，提高護(hù)理質(zhì)量，搞好護(hù)理服務(wù)。6、醫(yī)院管理制度化、規(guī)范化依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照規(guī)定開展診療項(xiàng)目，由具有資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員提供診療服務(wù)，并進(jìn)行年度校驗(yàn)。加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，建立his信息化管理系統(tǒng)，將醫(yī)院信息化建設(shè)納入年度工作計(jì)劃，實(shí)施信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，確保信息安全，保護(hù)患者隱私。加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策和責(zé)任追究制度，全面落實(shí)價格公示制度，按照政府相關(guān)采購規(guī)定，執(zhí)行對藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。按照《大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用管理辦法》，由醫(yī)院設(shè)備科專職負(fù)責(zé)大型醫(yī)用設(shè)備的采購、維修，確保設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救、生命支持系統(tǒng)始終保持在待用狀態(tài)。實(shí)行院務(wù)公開，積極開展醫(yī)院社會評價，“三重一大”事項(xiàng)經(jīng)集體討論、集體決策，通過周會、每季度召開職工代表大會動員廣大干部職工積極參與院務(wù)公開，每月質(zhì)控向在院患者下發(fā)《患者滿意度測評表》，收集整理患者意見，逐條整改，真正實(shí)現(xiàn)讓患者滿意。針對不足積極整改，效果明顯10月24日，我院邀請?zhí)镌洪L和省評審咨詢專家，來院作專項(xiàng)指導(dǎo)，根據(jù)會議精神多次召開動員大會，提高全員認(rèn)識，查漏補(bǔ)缺，進(jìn)一步營造迎檢氛圍。醫(yī)院按照專業(yè)分組，統(tǒng)一格式整理、歸類、存儲文字資料，形成美觀、大方的創(chuàng)二甲材料。開展專業(yè)技術(shù)人員急救知識培訓(xùn)、輸血知識培訓(xùn)，選派臨床骨干到上級醫(yī)院進(jìn)修微生物專業(yè)，逐步建立我院微生物實(shí)驗(yàn)室。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)護(hù)核心制度、病歷書寫制度，提高中藥非藥物治療的臨床使用率，進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。這次創(chuàng)二甲工作，既是對我院前一個周期達(dá)標(biāo)建設(shè)的考量，也是對醫(yī)院整體工作的全面梳理。我們將以此為契機(jī)，緊緊圍繞醫(yī)、藥、護(hù)、劑等工作重點(diǎn)，全面促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量跨越式發(fā)展！人民醫(yī)院內(nèi)分泌血液科“創(chuàng)建三甲”第一階段工作小結(jié)今年是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作全面啟動和整體推進(jìn)的一年。根據(jù)衛(wèi)生部、市衛(wèi)生廳的統(tǒng)一部署，我院從202*起啟動“創(chuàng)建三甲”活動，重點(diǎn)是堅(jiān)持以人為本，以病人為中心，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵建設(shè)，注重服務(wù)過程、環(huán)節(jié)和細(xì)節(jié)管理，保證醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全，保障患者合法權(quán)益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，為廣大群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

開展“創(chuàng)建三甲”活動是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措。根據(jù)部署，整個活動將分動員部署、組織實(shí)施、總結(jié)交流三個階段進(jìn)行。在第一階段，我們科成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立“三甲”醫(yī)院建設(shè)辦公室，專題研究和部署建設(shè)三級甲等綜合醫(yī)院工作，制定創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案，明確創(chuàng)建活動內(nèi)容、任務(wù)目標(biāo)、工作重點(diǎn)，落實(shí)工作人員，明確工作責(zé)任。采取長期固定標(biāo)語、墊醫(yī)信息、宣傳專欄、電子屏幕等多種形式，廣泛宣傳發(fā)動，召開動員大會，營造活動氛圍。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)了創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院建設(shè)實(shí)施方案及動員報告，開展討論，明確創(chuàng)建活動的重要性、必要性、緊迫性和戰(zhàn)略性。統(tǒng)一思想、提高認(rèn)識、堅(jiān)定信心、下定決心，做到整體動員、全員參與、人人關(guān)注。做好了本階段的資料、信息收集與保存。通過宣傳及科室內(nèi)學(xué)習(xí)討論，學(xué)習(xí)了《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法傳染病防治法》《藥品管理法》《處方管理辦法》《突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》《醫(yī)院感染管理辦法》《護(hù)土管理?xiàng)l例》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》等內(nèi)容，大家提高了認(rèn)識，明確了責(zé)任，對促進(jìn)醫(yī)療安全，提高完善醫(yī)療質(zhì)量有深遠(yuǎn)影響。加強(qiáng)了宣傳教育和制度建設(shè)，將活動開展情況和科室的特色、亮點(diǎn)，以不同形式向社會宣傳。在后面的階段我們還將認(rèn)真總結(jié)開展“創(chuàng)建三甲”活動的經(jīng)驗(yàn)和成效，召開經(jīng)驗(yàn)交流會，宣傳推廣經(jīng)驗(yàn)，部署落實(shí)202*年度“創(chuàng)建三甲”活動的內(nèi)容，建立健全科室醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的長效機(jī)制。在活動期間，根據(jù)內(nèi)涵建設(shè)與社會宣傳、全面梳理與重點(diǎn)整治、科室人員自查與督導(dǎo)的原則，我科將正確處理與醫(yī)院改革、發(fā)展、建設(shè)的關(guān)系，重在宣傳教育和制度建設(shè)，以查促建、糾建并舉，把“創(chuàng)建三甲”活動與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、醫(yī)院管理年活動、平安醫(yī)院創(chuàng)建活動等各項(xiàng)重點(diǎn)工作緊密結(jié)合起來，消除安全隱患，防范醫(yī)療事故，杜絕醫(yī)療差錯，全面提高全科醫(yī)療質(zhì)量和管理水平。202*年12月1日醫(yī)院創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作總結(jié)我院于202*年2月收到自治區(qū)創(chuàng)建二甲醫(yī)院工作復(fù)查通知后，對此項(xiàng)工作高度重視，對全院工作進(jìn)行調(diào)整，各項(xiàng)工作和任務(wù)落實(shí)到人，重新整理和補(bǔ)充各類檔案資料。根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一次考核和打分，欠缺的工作就行了補(bǔ)充。一、關(guān)于突出維吾爾醫(yī)藥醫(yī)療特色方面1、制定年度工作計(jì)劃，高度重視維吾爾醫(yī)醫(yī)療的發(fā)展，要求每一個科室制定三種疾病的治療方案。2、我院制定和完善每月綜合考評的辦法，疾病醫(yī)療方案在實(shí)踐中運(yùn)用情況進(jìn)行考核，以此突出維吾爾醫(yī)醫(yī)療醫(yī)藥的特色。3、強(qiáng)化門診部，安排三名具有醫(yī)師資格的醫(yī)生在門診接診，按照維吾爾醫(yī)傳統(tǒng)療法看病比例達(dá)到90%以上。4、接到通知后，組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《職工手冊》，并進(jìn)行考核測試。5、202*年我院為了做好對口支援工作，下派四名具有理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生到山普魯鎮(zhèn)衛(wèi)生院和恰爾巴格鄉(xiāng)衛(wèi)生院，指導(dǎo)基層衛(wèi)生院醫(yī)療、藥劑和護(hù)理等方面綜合培訓(xùn)，切實(shí)做到有工作計(jì)劃、培訓(xùn)教材和培訓(xùn)內(nèi)容。6、為了發(fā)揮我院醫(yī)護(hù)人員的優(yōu)勢，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員的維吾爾醫(yī)學(xué)實(shí)用科學(xué)技術(shù)的應(yīng)用能力，202*年已向科技局申報《實(shí)用科技技術(shù)培訓(xùn)》項(xiàng)目。二、關(guān)于隊(duì)伍建設(shè)1、始終抓好加強(qiáng)和優(yōu)化隊(duì)伍建設(shè)工作。2013年經(jīng)編制部門批準(zhǔn)，招聘18名大專以上文化的醫(yī)護(hù)人員。其中維吾爾醫(yī)專業(yè)人員6名，占招聘人員總數(shù)的30%，其余12人中的3人是西醫(yī)專業(yè)，9人是護(hù)理專業(yè)。按照既定計(jì)劃，對上述招聘人員進(jìn)行了長達(dá)100小時的維吾爾醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，合格率達(dá)100%。2、我院現(xiàn)有職工xx人，在編人員xx人，高級職稱人員x名，中級職稱x名，初級職稱x人；本科學(xué)歷x人，大專x人，中專x人；聘用人員x人，其中醫(yī)技人員x人；全體醫(yī)技人員中維吾爾醫(yī)醫(yī)療人員x人，西醫(yī)x人，維吾爾醫(yī)醫(yī)生占全體醫(yī)生的x%。對全體西醫(yī)醫(yī)生進(jìn)行長達(dá)x小時的維吾爾醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)。我院護(hù)理人員x人，其中維吾爾醫(yī)護(hù)理人員x人。對全體西醫(yī)護(hù)理人員進(jìn)行長達(dá)x小時的維吾爾醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)。維吾爾醫(yī)藥劑人員x人，其中西醫(yī)藥劑人員x人，對全體西醫(yī)藥劑人員進(jìn)行長達(dá)x小時的維吾爾醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)。檢驗(yàn)人員x人，醫(yī)技人員占全體醫(yī)護(hù)人員的x%。3、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子成員中維吾爾醫(yī)學(xué)專業(yè)x人，西醫(yī)專業(yè)x人，維吾爾醫(yī)學(xué)專業(yè)的領(lǐng)導(dǎo)班子成員占x%。4、我院除了急診科外，設(shè)有x個臨床科室，科室負(fù)責(zé)人均中級職稱。5、我院將加強(qiáng)和充實(shí)隊(duì)伍建設(shè)工作納入長遠(yuǎn)規(guī)劃之中，x年之前爭取充實(shí)大專以上維吾爾醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員x人。同時鼓勵醫(yī)護(hù)人員職稱晉升，加大專業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度。6、我院目前設(shè)有x張床位，現(xiàn)有護(hù)士x人，比例為x。對此，我院積極與新疆維吾爾醫(yī)學(xué)專科學(xué)校聯(lián)系，今年計(jì)劃招聘18名維吾爾醫(yī)學(xué)醫(yī)護(hù)人員。7、根據(jù)上級要求，積極創(chuàng)造條件，年底前設(shè)立手術(shù)室。8、堅(jiān)持醫(yī)護(hù)人員每月考評常態(tài)化工作。每季度進(jìn)行一次業(yè)務(wù)測評，醫(yī)護(hù)人員工作能力與績效工資相掛鉤。9、抓好醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育培訓(xùn)，在業(yè)務(wù)科和護(hù)士科的指導(dǎo)下，制定和實(shí)施年度、季度學(xué)習(xí)培訓(xùn)計(jì)劃，每月堅(jiān)持授課8小時，每季度進(jìn)行一次考試測評，繼續(xù)堅(jiān)持醫(yī)護(hù)人員崗位培訓(xùn)工作。對非維吾爾醫(yī)學(xué)人員在參加工作的第一年進(jìn)行集中講授維吾爾醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)的同時，進(jìn)行長達(dá)100個小時的維吾爾醫(yī)學(xué)理論培訓(xùn)，考核合格后方可上崗。10、x年我院派出業(yè)務(wù)科室負(fù)責(zé)人到自治區(qū)和地區(qū)參加培訓(xùn)，并通過他們培訓(xùn)其他醫(yī)護(hù)人員。認(rèn)真做好醫(yī)療方案制定工作。到目前為止，已制定和實(shí)施x種常見病和疑難疾病的醫(yī)療方案和護(hù)理方案。制定和實(shí)施x種實(shí)用技術(shù)的操作規(guī)程。三、臨床科室建設(shè)和管理方面1、認(rèn)真抓好我院各科室名稱規(guī)范工作。臨床科室中的外科的名稱改為《骨關(guān)節(jié)科》，理療科的名稱改為《維吾爾醫(yī)特色治療科》，使各科室的名稱符合上級的要求。2、以我院實(shí)際出發(fā)，經(jīng)地區(qū)衛(wèi)生局批準(zhǔn)備案，把我院維吾爾醫(yī)婦科和維吾爾醫(yī)骨關(guān)節(jié)科創(chuàng)建為地區(qū)重點(diǎn)科室。挑選實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)職稱高的人員擔(dān)任科室負(fù)責(zé)人和學(xué)科帶頭人，制定工作計(jì)劃和工作制度，充分發(fā)揮他們的作用。3、適當(dāng)調(diào)整我院各科室醫(yī)務(wù)人員的職稱結(jié)構(gòu)，每個科室由一名具有主治醫(yī)師職稱的人員擔(dān)任學(xué)科帶頭人和科室負(fù)責(zé)人，對住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)，建立了各個科室醫(yī)務(wù)人員相互學(xué)習(xí)、相互指導(dǎo)的機(jī)制。4、我院在各個科室確定學(xué)科帶頭人，并傳承他們的思想理念，從各個科室挑選勤奮好學(xué)、文化層次較高的年輕人確定為徒弟。同時，制定了相應(yīng)的制度和目標(biāo)。建立和完善考試考核制度，注重培養(yǎng)年輕人才隊(duì)伍。5、為了不斷提高各個科室的維吾爾醫(yī)診療水平，堅(jiān)持各科室負(fù)責(zé)人、院領(lǐng)導(dǎo)以及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員集中會診疑難疾病制度，努力提高我院的診療水平。6、我院為了發(fā)揮維吾爾醫(yī)的醫(yī)療優(yōu)勢，提高臨床實(shí)踐中的利用率，專門成立了維吾爾醫(yī)特色治療室，并注重發(fā)揮其應(yīng)有的作用。全院規(guī)范12項(xiàng)操作規(guī)程，以維吾爾醫(yī)特色治療室為基礎(chǔ)，在各個科室實(shí)施。202*年，我院門診接診病人x人，無藥治療x人，占門診接診病人的x%。7、為了提高維吾爾醫(yī)特色治療室的功能、服務(wù)水平和治療質(zhì)量，我院嚴(yán)格執(zhí)行主治醫(yī)師查房制度和主任醫(yī)師查房制度，每周堅(jiān)持兩次主治醫(yī)師查房和一次主任醫(yī)師查房制度，健全查房帶教學(xué)的模式，從而加大初級職稱醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作的力度。完善疑難疾病會診制度，每周研究會診一例疑難疾病，并制定診療方案，為提高我院醫(yī)療水平有了一定的推動作用。今年我院有x名醫(yī)務(wù)人員取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。8、我院積極配備維吾爾醫(yī)特色治療科的診療設(shè)備，為了提高技術(shù)治療的利用水平，配備了必要的設(shè)備。給維吾爾醫(yī)特色治療室配備了x臺怕水藥治療儀、四張中藥蒸汽治療儀、四套中藥熏濕治療儀、一臺腰椎牽引治療儀、x套推拿治療床，進(jìn)一步改善了醫(yī)療條件。四、以國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的其種疾病的治療標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，結(jié)合我院實(shí)際，制定我院常見的九種疾病的診療方案。1、各個科室建立重點(diǎn)疾病登記管理制度，實(shí)行單獨(dú)登記、單獨(dú)護(hù)理、單獨(dú)觀察、單獨(dú)分析機(jī)制，使加深各個科室和醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)疾病的認(rèn)識。2、各個臨床科室結(jié)合本科室的實(shí)際，制定和實(shí)施三種疾病的診療方案，并注重療效，不斷完善診療方案，促進(jìn)診療方案的進(jìn)一步優(yōu)化。3、各個臨床科室結(jié)合本科室的實(shí)際，制定和實(shí)施三種疾病的護(hù)理方案，規(guī)范護(hù)理規(guī)程。4、截至目前，我院已制定12種疾病的護(hù)理方案，規(guī)范了護(hù)理規(guī)程。加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)。提高了護(hù)理規(guī)程的規(guī)范化。5、加大經(jīng)驗(yàn)交流和新興技術(shù)的引進(jìn)，每年派出10——8名醫(yī)務(wù)人員參加短期和長期培訓(xùn)，不斷提高我院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平。為了充分發(fā)揮受訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的作用，每年組織兩次醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)交流研討會，普及新型技術(shù)。今年派出四名醫(yī)務(wù)人員參加住院醫(yī)師培訓(xùn)班，加大培訓(xùn)力度。計(jì)劃將派出1——2名雙語水平較高的醫(yī)務(wù)人員參加維吾爾醫(yī)全科醫(yī)生培訓(xùn)班。五、我院始終高度重視藥事管理工作，為了做到合法、安全、規(guī)范，根據(jù)上級部門的要求，制定和實(shí)施了相關(guān)工作程序。1、民族藥材的采購和銷售方面，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)制度和規(guī)定，嚴(yán)格審核藥材供應(yīng)商的有關(guān)證件，要求證件資質(zhì)齊全，規(guī)范了藥材采購工作。2、對藥材供應(yīng)商制定質(zhì)量管控制度和質(zhì)量管理評價措施。依據(jù)各藥材供應(yīng)商的評價結(jié)果，調(diào)整了藥材供應(yīng)商目錄。3、根據(jù)國家藥品批準(zhǔn)文號管理規(guī)定實(shí)行藥品采購，嚴(yán)格審核有關(guān)合法證件和資料，并存檔保管。4、進(jìn)一步完善民族醫(yī)藥劑檢驗(yàn)驗(yàn)收制度，及時登記備案藥品入庫，不合格、劣質(zhì)藥品退回記錄。5、步健全和完善民族醫(yī)藥劑儲存、管理范圍、質(zhì)量保障制度和措施，定期對藥材的保管儲存情況進(jìn)行檢查，并做好記錄。1）我院藥劑制作室已開工建設(shè)之中，目前正在抓緊做好相關(guān)人員的培訓(xùn)工作。2）為了明確臨床藥劑師的工作職責(zé)，組織臨床藥劑師定期臨床藥物的規(guī)范使用情況，嚴(yán)格監(jiān)督管理，并做好交接記錄。六、其他方面1、為了依法辦院，依法執(zhí)業(yè)，抓好國家有關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，加大學(xué)習(xí)貫徹《中華人民共和國醫(yī)師執(zhí)業(yè)法》《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》《中華人民共和國藥品法》《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，使醫(yī)療醫(yī)藥事業(yè)健康有序發(fā)展。同時，我院繼續(xù)制定和完善有關(guān)規(guī)章制度。2、我院為了規(guī)范醫(yī)院管理工作，專門招聘網(wǎng)絡(luò)專業(yè)人員，2008年從九陣公司引進(jìn)醫(yī)院管理系統(tǒng)。為了進(jìn)一步完善醫(yī)院管理系統(tǒng)，202*年2月申報投資x萬元的醫(yī)院管理系統(tǒng)項(xiàng)目。該系統(tǒng)投入使用后，我院可以實(shí)現(xiàn)與上級醫(yī)院加強(qiáng)診療合作，可以具備遠(yuǎn)程診療的能力。3、我院一貫堅(jiān)持勤儉辦院的原則，認(rèn)真做好現(xiàn)有的醫(yī)院管理系統(tǒng)的開發(fā)利用工作，按照上級要求補(bǔ)充和完善病人信息查詢核對的多元化，改變了以往只能憑住院號查詢，現(xiàn)在可以用姓名、身份證號、病床號等任一信息可以查詢。4、我院抓緊抓好維吾爾醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)療法的挖掘整理工作的同時，高度重視現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的普及應(yīng)用工作。我院積極申報x平方米的住院綜合樓建設(shè)項(xiàng)目，今年即將開工建設(shè)。工程竣工投入使用后設(shè)立手術(shù)室，進(jìn)一步促進(jìn)我院的診療水平。工程竣工以前，為了順利設(shè)立手術(shù)室，將派出麻醉醫(yī)師和護(hù)士到上級醫(yī)院進(jìn)修一年，為設(shè)立手術(shù)室做好充分的準(zhǔn)備。5、我院為了提高醫(yī)療質(zhì)量和安全，堅(jiān)持以病人為中心的原則，重視醫(yī)療安全工作。各個科室建立應(yīng)急事項(xiàng)報告制度，出現(xiàn)應(yīng)急事項(xiàng)時做到及時報告和及時處理，并及時登記備案。每年對全院職工進(jìn)行一次應(yīng)急演練和培訓(xùn)。6、我院始終抓好安全生產(chǎn)工作，成立由院長為組長的安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確工作責(zé)任和目標(biāo)任務(wù)。每月進(jìn)行一次全面的安全生產(chǎn)大檢查，及時發(fā)現(xiàn)和整改安全生產(chǎn)隱患，并做好檢查和隱患處理情況記錄。各個科室也成立了相應(yīng)的安全生產(chǎn)工作小組，抓好安全生產(chǎn)各個環(huán)節(jié)的工作，有效預(yù)防突發(fā)事件的發(fā)生。7、我院為了做好醫(yī)療垃圾分類處理工作，專門設(shè)立感染管理科，成立了由院長為組長、一名副院長（具體負(fù)責(zé)），由化驗(yàn)室、護(hù)理科、業(yè)務(wù)科、感染管理科、后勤供應(yīng)科負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)療垃圾處理領(lǐng)導(dǎo)小組，對垃圾的清運(yùn)、銷毀情況進(jìn)行登記。8、為了做好檢驗(yàn)人員專業(yè)化工作，202*年9月調(diào)進(jìn)一名透視專業(yè)醫(yī)生，加強(qiáng)透視室的力量。為了完善我院的診療功能，今后主要加強(qiáng)影像檢驗(yàn)科的業(yè)務(wù)能力。9、為了加強(qiáng)病原性感染管理工作，在化驗(yàn)室和護(hù)士站隔離無菌區(qū)和污染區(qū)，建立健全規(guī)章制度，明確工作職責(zé)，促進(jìn)無菌化工作的規(guī)范化。10、目前我院暫時還沒有具備輸血和儲血的能力，與洛浦縣人民醫(yī)院簽訂輸血規(guī)程合作協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行輸血。11、我院實(shí)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，以病人為中心，從2011年起在婦科實(shí)行優(yōu)質(zhì)服務(wù)，實(shí)行一年后病人對優(yōu)質(zhì)服務(wù)的滿意率大幅度提高。2012年我院在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在骨科推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的普及率達(dá)到了40%。2013年在內(nèi)科推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的普及率達(dá)到了60%。202*年在急診科推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)活動，優(yōu)質(zhì)服務(wù)的普及率達(dá)到了80%。2013年12月，經(jīng)國家二甲醫(yī)院檢查驗(yàn)收組的驗(yàn)收，最終決定已達(dá)到二甲醫(yī)院的驗(yàn)收要求。同時也提出了需要加強(qiáng)和完善的工作。根據(jù)檢查驗(yàn)收組反饋的意見，進(jìn)行了認(rèn)真的梳理，制定了整改計(jì)劃，按照整改計(jì)劃開展工作。雖然按照整改計(jì)劃做了許多行之有效的工作，但是因客觀原因，與上級的要求相比，還存在一定的差距和不足。一、因中醫(yī)民醫(yī)人才短缺的原因，隊(duì)伍建設(shè)方面中醫(yī)民醫(yī)護(hù)士數(shù)量沒有達(dá)到要求，而對現(xiàn)有護(hù)士采取按照維吾爾醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行100小時培訓(xùn)的辦法。二、因資金短缺問題，沒有設(shè)立手術(shù)室。待x平方米的綜合病房樓竣工投入使用后，設(shè)立手術(shù)室、輸血室和治未病科，力爭達(dá)到上級的要求。三、沒有能夠徹底轉(zhuǎn)變高等維吾爾醫(yī)醫(yī)務(wù)人員短缺的局面。在今后的工作中，將進(jìn)一步加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、職稱評定工作，努力改變專業(yè)技術(shù)人員職稱結(jié)構(gòu)不夠合理的問題。我院結(jié)合此次以病人為中心活動的推進(jìn)，進(jìn)一步努力做好二甲醫(yī)院創(chuàng)建的各項(xiàng)工作，努力將我院建設(shè)成全地區(qū)最好的維吾爾醫(yī)醫(yī)院。醫(yī)院創(chuàng)建二級乙等綜合醫(yī)院匯報材料尊敬的各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)：為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院規(guī)范化、制度化、科學(xué)化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和整體綜合服務(wù)能力，我院從202*年以來以深入開展醫(yī)院質(zhì)量管理年和“三好一滿意”活動為契機(jī)，以四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，經(jīng)全院職工三年多的努力，醫(yī)院的規(guī)模，技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)施、綜合管理能力有了明顯提高。對照衛(wèi)生部2012年版二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格自評，能夠達(dá)到二級乙等醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)將有關(guān)情況報告于后：一、醫(yī)院概況醫(yī)院位于廣元東壩電子路中段，2005年經(jīng)利州區(qū)衛(wèi)生局審批的一所非營利性民營綜合醫(yī)院。建筑面積9000余平方米，業(yè)務(wù)用房6800平方米，設(shè)置床位99張，現(xiàn)實(shí)際開放床位110張，職工140余人。（一）床位設(shè)置：醫(yī)院實(shí)際開放床位110張，內(nèi)科50張、外科30張、婦科30張。（二）科室設(shè)置：醫(yī)院開設(shè)有內(nèi)科、外科、婦科、急診科耳鼻咽喉科、皮膚科、臨床檢驗(yàn)科、輸血科、醫(yī)學(xué)影像科（放射超聲）、藥劑科、手術(shù)麻醉科、康復(fù)理療科、消毒供應(yīng)室等。內(nèi)科業(yè)務(wù)范圍：心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌內(nèi)科、腎內(nèi)科、血液內(nèi)科等常見病、多發(fā)病及部分疑難病癥的診斷及治療；外科范圍：普外科手術(shù)，部分泌尿外科及骨外科手術(shù)；婦科：各類手術(shù)及常見病、多發(fā)病及部分疑難雜癥的診斷和治療。（三）技術(shù)人員：現(xiàn)有職工140人，醫(yī)技護(hù)理等衛(wèi)技人員111人，占職工總數(shù)的79.2%；副高以上職稱7人，中級職稱24人，高中級占衛(wèi)技人員27.9%。衛(wèi)技人員中醫(yī)師34人，占30.6%，副高以上5人，占14.7%，中級17人，占50%，初級12人，占35.2%；護(hù)士53人，占衛(wèi)技人員47.7%，副高1人，占1.9%，中級5人，占9.4%，初級47人，占88.6%，醫(yī)技人員14人，占衛(wèi)技人員12.6%，副高1人，占7%，中級3人占21.4%，初級10人占71.5%，每床配備1名衛(wèi)技技術(shù)人員，每床配備護(hù)士＞0.4。（四）房屋：每床面積不少于60平方米；病房每床凈使用面積大于5平方米；日平均診療人次占門診建筑面積不少于3平方米。（五）設(shè)備1、基本設(shè)備：DR、彩超、全自動生化分析儀、尿液檢測儀、全自動血細(xì)胞分析儀、電解質(zhì)分析儀、凝血分析儀、酶標(biāo)儀、麻醉機(jī)、全自動洗胃機(jī)、9200碎石機(jī)、12導(dǎo)心電圖機(jī)、經(jīng)顱多普勒、心電監(jiān)護(hù)儀、高頻電刀、電動流層吸引器、電子陰道鏡、BBT自凝刀、直腸鏡、動脈真空滅菌器、除顫儀、簡易呼吸機(jī)等。2、床單元設(shè)施：每張床配有床墊1.5個，棉墊1.5張床，被套2床，枕芯2個，枕套2個，床頭柜1個，凳子及其配套設(shè)施配齊。（六）醫(yī)院管理：醫(yī)院實(shí)施的是董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院科兩級管理。設(shè)有醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、綜合辦公室、財務(wù)科、醫(yī)?？?、信息科，后勤科，負(fù)責(zé)全院的行政、業(yè)務(wù)管理和后勤保障。各業(yè)務(wù)科室由科室主任、護(hù)士長具體負(fù)責(zé)。本科室各項(xiàng)工作分工明確、責(zé)任落實(shí)、管理到位。醫(yī)院始終堅(jiān)持以病人為中心、以質(zhì)量為核心的辦院宗旨，加強(qiáng)規(guī)范化制度化管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，特別是認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部十三個醫(yī)療核心制度，成立了醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病案管理、輸血質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、院內(nèi)感染管理、藥事管理、放射管理、傳染病管理等組織，確保了醫(yī)療安全，建院8年來，醫(yī)院無醫(yī)療事故發(fā)生。（七）工作負(fù)荷及效率近三年門（急）診人次平均3.5萬人次左右、年收治住院病人平均在2800人次、床位使用率達(dá)90%、甲級病例達(dá)到90%以上、處方合格率達(dá)95%以上；診斷符合率、治愈好轉(zhuǎn)率均在95%以上。（八）履行社會職責(zé)，提高社會效益建院以來，醫(yī)院始終把提高醫(yī)療質(zhì)量和優(yōu)質(zhì)服務(wù)放在第一位，特別是通過“三好一滿意”活動的開展，病員對醫(yī)院的滿意度有了明顯提升，通過多次滿意度測評，滿意率均在90%以上。醫(yī)院本著立足社會，回報社會原則，始終把社會效益放在首位：一是積極參與各類社會公益活動，在抗震救災(zāi)、災(zāi)后重建中，醫(yī)院先后捐贈現(xiàn)金、物資和藥品50余萬元；近三年連續(xù)為利州區(qū)、朝天區(qū)、劍閣縣等100余貧困大學(xué)生捐資助學(xué)25萬元；為愛心貧困母親、愛心水窖、中國婦女發(fā)展基金會、捐贈慈善事業(yè)等20萬元。二是積極開展健康教育、科普宣傳、普及防病知識及義診服務(wù)，取得良好的社會效益，多次得到上級領(lǐng)導(dǎo)的肯定和市區(qū)主管部門的表彰，受到社會廣泛的好評。二、自評報告（一）醫(yī)院功能服務(wù)醫(yī)院位于東壩電子路中段，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。能承擔(dān)常見病、突發(fā)病、部分疑難病的診療工作，可提供24小時急危重癥診療服務(wù)。臨床科室診療科目設(shè)置，人員梯隊(duì)與醫(yī)療技術(shù)基本能達(dá)到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，有較規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制，醫(yī)院始終把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日和患者就診等候時間，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保了基本藥物得到優(yōu)先合理使用。能認(rèn)真按照《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)；積極開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動；根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》和衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按時上報醫(yī)院基本運(yùn)行狀況，醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測等信息。醫(yī)院成立有應(yīng)急預(yù)案領(lǐng)導(dǎo)小組，制定了各類應(yīng)急預(yù)案，管理機(jī)制完善，責(zé)任落實(shí)，儲備有相應(yīng)應(yīng)急物資和設(shè)備。我院無政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才的指令任務(wù)，但有對本院衛(wèi)生技術(shù)人員的繼續(xù)教育工作的制度和措施。（二）醫(yī)院服務(wù)門診診療流程規(guī)范、簡化，診室設(shè)置合理較齊全，有完善的門診管理制度，有便民措施，工作人員佩戴胸牌上崗，一、二、三樓設(shè)有導(dǎo)醫(yī)臺專人負(fù)責(zé)咨詢和提供就醫(yī)咨詢、導(dǎo)診，幫助患者有效就診，對孕婦、老弱殘疾人人提供導(dǎo)醫(yī)與幫助服務(wù)。醫(yī)院門診量日均100人次左右，門診設(shè)計(jì)合理、診療流程規(guī)范，簡化單個窗口排隊(duì)等候人數(shù)少于10人，門診無節(jié)假日。設(shè)立急診科，配備有內(nèi)外科專業(yè)技術(shù)人員，建立有急診科管理制度和管理指南，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急診的檢診、分診以及危重病人的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院能及時有效的處置和分流，有較完善的入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理制度和便民措施。對于危重病人先住院搶救治療，后辦理入院手續(xù)。目前民營醫(yī)院尚未建立雙向轉(zhuǎn)診制度。入院患者的健康教育及出院后的隨訪預(yù)約管理制度基本健全，建立有基本醫(yī)院保障服務(wù)的管理制度和相應(yīng)的保障措施，公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)各類參保人員的權(quán)益得到保障。建立有維護(hù)患者合法權(quán)益的相關(guān)制度，嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中切實(shí)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)，隱私權(quán)及義務(wù)，認(rèn)真履行告知義務(wù)，增進(jìn)醫(yī)患溝通，特別是在開展手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查，特殊治療等簽訂書面知情同意書達(dá)100%；認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，設(shè)立有意見箱、投訴電話，凡有投訴者一般情況下由院長辦公室接待并及時處理，妥善處理各類醫(yī)療糾紛，根據(jù)投訴內(nèi)容，進(jìn)行認(rèn)真分析，制定整改措施，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高了管理水平；醫(yī)療就診環(huán)境清潔、舒適、安全，能為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)，各樓層有明顯易懂的標(biāo)識，有保護(hù)患者的隱私設(shè)備和創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的措施等。（三）患者安全目標(biāo)1、確立查對制度、識別患者身份。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度準(zhǔn)確識別患者身份。急診、病房、手術(shù)室、有創(chuàng)操作、用藥、輸血等流程之間采用患者戴腕帶等識別措施并有記錄，急診搶救室、手術(shù)室、用藥、輸血前查對腕帶后實(shí)施。2、確立特殊情況下的醫(yī)務(wù)人員有效溝通，住院患者的常見診療活動中，有效的溝通是正確執(zhí)行書面方式下達(dá)醫(yī)囑。在通常診療活動中堅(jiān)決杜絕口頭醫(yī)囑，危重患者緊急情況下醫(yī)師使用口頭臨時醫(yī)囑，執(zhí)行前護(hù)士重述無誤后執(zhí)行，實(shí)施時雙人核查并簽名，事后及時補(bǔ)記。病房嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”管理制度并規(guī)范記錄。3、嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)安全核查制度，手術(shù)患者、手術(shù)部位均有識別標(biāo)志，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部的手術(shù)核查清單落實(shí)手術(shù)安全核查，制定有手術(shù)安全核查制度與手術(shù)風(fēng)險評估制度，嚴(yán)格執(zhí)行術(shù)前討論和審批制度。4、在全院范圍內(nèi)執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照手衛(wèi)生規(guī)范要求執(zhí)行洗手，洗手方法及流程正確。醫(yī)療人員在臨床診療活動中嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生相關(guān)要求，在病人診斷、治療、檢查前后洗手或進(jìn)行手消毒，（目前醫(yī)院主要使用“潔芙柔”免洗消毒液），院感科隨時檢查、監(jiān)管，確保落到實(shí)處。5、加強(qiáng)特殊藥物管理，提高用藥安全，制定有特殊藥品管理制度，高風(fēng)險藥品實(shí)行專人專柜專管，有標(biāo)識，毒麻藥品使用后有詳細(xì)的交接記錄，所有醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄或執(zhí)行時都進(jìn)行了嚴(yán)格核對并簽名。6、認(rèn)真落實(shí)臨床“危急值”報告制度。檢驗(yàn)、放射、B超等檢驗(yàn)科室有“危急值”項(xiàng)目及報告制度及流程?！拔＜敝怠表?xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真執(zhí)行。7、為了有效防范與減少患者跌倒，墜床等意外發(fā)生，對于意識不清、疼痛、70歲以上，行動不便等患者及時制定患者及家屬安全指導(dǎo)和計(jì)劃。對高?；颊呒安僮饔蟹雷o(hù)措施，如約束帶床欄保護(hù)，取下義齒等，對便秘或便失禁者協(xié)助使用便器，防止因反復(fù)排便致身體虛弱而跌倒，呼叫器放置適當(dāng)位置并指導(dǎo)患者使用。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度和壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范，實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。9、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件。制定有主動報告醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷的制度與措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員對輸血、輸液反應(yīng)，跌倒及墜床意外傷害及醫(yī)療并發(fā)癥等不良事件主動報告，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)。10、鼓勵患者積極參與醫(yī)療安全。主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，針對患者疾病診療方案，為患者提供相關(guān)健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案作出正確的理解和選擇。（四）醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織。醫(yī)院實(shí)行院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，業(yè)務(wù)院長為醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，完善了醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期召開會議，研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能科室負(fù)責(zé)組織檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作?？浦魅巍⒖谱o(hù)士長全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和職能科室反饋的相關(guān)持續(xù)改進(jìn)任務(wù)。2、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院建立有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，以及執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南；每年進(jìn)行一次全體醫(yī)務(wù)人員“三基”“三嚴(yán)”知識培訓(xùn)和考核；建立有醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，對在診療中出現(xiàn)的醫(yī)療安全（不良）事件能妥善處理并及時上報；院科兩級管理人員能夠應(yīng)用質(zhì)量管理原理，加強(qiáng)質(zhì)量監(jiān)督管理和做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價；醫(yī)院定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，通過各項(xiàng)制度學(xué)習(xí)和案例分析，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高了全院醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力，建院八年來，醫(yī)院無重大醫(yī)療事故發(fā)生。3、醫(yī)療技術(shù)管理。醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目嚴(yán)格按照醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證確定的診療項(xiàng)目開展醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》的規(guī)定，建立有技術(shù)目錄，根據(jù)本院的實(shí)際情況對醫(yī)療技術(shù)狀況實(shí)行了動態(tài)管理，分級分類管理，落實(shí)了監(jiān)督評價和檔案管理制度。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并能組織實(shí)施，對實(shí)施手術(shù)，麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行分級管理和準(zhǔn)入制。醫(yī)院無科研項(xiàng)目。4、臨床路徑，單病種管理（未選）。5、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院住院病人均為有資質(zhì)的醫(yī)生、護(hù)士為其提供診療服務(wù)，有適用的臨床診療指南，疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，用于指導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)師的臨床檢查、診斷、治療、用藥及植入類醫(yī)療器械的行為；能根據(jù)不同病情，嚴(yán)格掌握臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查，各種功能檢查的項(xiàng)目適應(yīng)癥，能嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范使用抗菌藥物；住院部診療活動實(shí)行分級管理，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下完成。對各級各類人員有明確的崗位職責(zé)與技能要求，有院科兩級的診療質(zhì)量監(jiān)督管理，對存在的問題及時反饋。對每一位住院患者均有適宜的診療方案、及時與患者溝通并由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價、核準(zhǔn)簽字后執(zhí)行；有院內(nèi)會診管理制度與流程，職責(zé)明確，會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任，會診時限、會診記錄，都有明確的要求；能為出院患者提供較詳細(xì)的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見；科室成立有由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成的科室質(zhì)量與安全管理小組，有工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄，制定有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度，崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，操作規(guī)程、診療規(guī)范，不定期的實(shí)施安全管理培訓(xùn)教育。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評價；有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理的相關(guān)規(guī)定，病歷質(zhì)量評價結(jié)果有反饋，甲級病歷達(dá)90%以上，無丙級病歷；對各臨床科室出院患者平均住院日有明確要求，平均住院日基本達(dá)到規(guī)定的控制目標(biāo)。（兒科及腫瘤病區(qū)未開展）6、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，對于開展各類手術(shù)能認(rèn)真落實(shí)患者病情評估與術(shù)前討論制度，手術(shù)報告審批制度和急診手術(shù)管理措施，保障手術(shù)及時與安全。切實(shí)做好與手術(shù)患者溝通工作，患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷，手術(shù)目的和風(fēng)險，高值耗材的使用與選擇以及手術(shù)過程和術(shù)后注意事項(xiàng)都詳細(xì)告知并準(zhǔn)確地記錄于病歷中。凡是手術(shù)病人都制定有手術(shù)治療方案，手術(shù)切除組織一律做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。按照《外科手術(shù)部位感染和控制技術(shù)指南》要求，選擇和使用抗菌藥物，并將手術(shù)后治療，觀察和護(hù)理情況記錄在病歷中?？剖屹|(zhì)控小組由科主任、護(hù)士長及有資質(zhì)人員組成，負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理核心制度，操作規(guī)范，圍手術(shù)期管理等的落實(shí)與監(jiān)督管理，保證患者安全，建立有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。7、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確制度。有患者麻醉前病情評估制度和術(shù)前討論制度，對手術(shù)風(fēng)險，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備，臨床診斷，擬施行的手術(shù)麻醉方式與麻醉的風(fēng)險利弊進(jìn)行綜合評估和討論，每一位手術(shù)病人均由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉師制訂麻醉計(jì)劃，并將麻醉相關(guān)的輔檢結(jié)果，擬行麻醉方式，麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題記錄在麻醉術(shù)前訪視記錄中，保存于住院病歷；麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)人說明所選的麻醉方案及術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險、益處等，及時簽訂麻醉知情同意書存放于病歷中。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉操作的全過程記錄于麻醉單存放于病歷中。醫(yī)院設(shè)置有麻醉復(fù)蘇室，有全麻后復(fù)蘇管理措施，并由麻醉師實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，并有監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理記錄。復(fù)蘇室配備有相應(yīng)的設(shè)備和藥物，滿足需求。有麻醉科與輸血科溝通流程，麻醉科與輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時、合理、安全。由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全，有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)。有工作職責(zé)和工作計(jì)劃，并依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃，相關(guān)人員能夠掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)等。8、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）9、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院認(rèn)真執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，完善了感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等；設(shè)有院感科，建立了醫(yī)院感染管理委員會和傳染病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)有專職人員承擔(dān)本單位的傳染病管理和醫(yī)院感染管理工作；設(shè)立有感染性疾病科（腸道門診、發(fā)熱門診），以及相關(guān)疾病分診點(diǎn)，但由于受條件限制，其建筑規(guī)范不能完全達(dá)到衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。對傳染病分診點(diǎn)工作人員實(shí)行崗前培訓(xùn)，落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制及時報告疫情、規(guī)范接診和轉(zhuǎn)送傳染病患者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作時危險性程度，采取分級防護(hù)的規(guī)定，有相應(yīng)的措施，醫(yī)務(wù)人員使用的消毒與防護(hù)用品符合國家醫(yī)用標(biāo)準(zhǔn)，配置完整、充足。有職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案處置流程，職能部門定期對落實(shí)情況監(jiān)督檢查。醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告和管理突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告規(guī)范，實(shí)行了網(wǎng)絡(luò)直報，有全員傳染病防治知識和技能培訓(xùn)計(jì)劃，定期開展相關(guān)知識的培訓(xùn)，能適時開展傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢。10、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)設(shè)立有中醫(yī)門診，主要從事中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)、針灸理療專業(yè)，中醫(yī)師具備中醫(yī)類別任職資格，有基本的工作制度、崗位職責(zé)，設(shè)有較規(guī)范的中藥房和中藥煎藥室，有中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度，中醫(yī)工作僅能為門診部分患者提供相應(yīng)診療服務(wù)，病區(qū)未開展中醫(yī)診療服務(wù)工作。11、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未設(shè)康復(fù)醫(yī)學(xué)科）醫(yī)院設(shè)有針灸理療科，具有相應(yīng)資質(zhì)的中醫(yī)師從事治療和指導(dǎo)，通過牽引療法、手法治療、高中低頻電療、超聲波療法、冷熱療法及中醫(yī)的針灸推拿等治療，主要是對運(yùn)動系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的一般疼痛與功能障礙及慢性炎癥康復(fù)。12、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）13、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）14、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，設(shè)立藥事與藥物治療管理委員會，職責(zé)明確，有相應(yīng)工作制度，并定期召開專題會議，研究相關(guān)管理工作。日常工作，藥事管理，臨床藥學(xué)等工作，由藥劑科負(fù)責(zé)，年初有工作計(jì)劃，年度有總結(jié)。藥劑科配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員，崗位職責(zé)明確，藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員占全院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的8%，科室負(fù)責(zé)人為主管藥師，藥品的采購、儲存，有相應(yīng)的管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥劑科統(tǒng)一供應(yīng)，采購抗菌藥物品種基本控制在35種以內(nèi)。麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品，有按規(guī)章制定的管理制度，并按制度進(jìn)行管理，存放于急診科、病房、手術(shù)室及各診療科室的急救備用藥品管理和使用有制度和領(lǐng)用、補(bǔ)充流程。執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，按《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》的要求制定有醫(yī)院點(diǎn)評制度和處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則，并有執(zhí)行記錄，促進(jìn)了合理用藥。臨床藥物治療能認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范和合理用藥原則，根據(jù)本院處方管理實(shí)施細(xì)則，進(jìn)行規(guī)范管理和監(jiān)督，按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》有關(guān)要求，制定有優(yōu)先使用國家基本藥物的相關(guān)規(guī)定，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評。醫(yī)院按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品；成立有管理組織，建立有管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制，落實(shí)了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制，院長為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，臨床科主任負(fù)責(zé)監(jiān)管本科室抗菌藥物的使用，建立有醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格的制度和措施，并進(jìn)行了相關(guān)知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)等；建立有藥品不良反應(yīng)和藥害事件監(jiān)測報告管理制度和藥品不良事件報告信息平臺，發(fā)生嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)和藥害事件，除積極進(jìn)行臨床救治，作為醫(yī)療記錄并按規(guī)定報有關(guān)職能科室以及上級藥品監(jiān)管部門；有完善的突發(fā)事件，藥事管理應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員熟悉預(yù)案流程和崗位職責(zé)，可迅速配合臨床搶救；科室成立由科主任及具備資質(zhì)人員組成質(zhì)量與安全管理小組，具體負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全，定期召開藥事管理委員會會議，對全院藥品質(zhì)量和安全進(jìn)行總結(jié)分析，通報相關(guān)情況，提出整改意見，確保臨床用藥安全有效。15、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)科設(shè)置、布局、設(shè)備基本符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目基本能滿足臨床需要，對不能提供的特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，委托有資質(zhì)的成都安達(dá)檢驗(yàn)中心，并簽訂有委托服務(wù)協(xié)議。檢驗(yàn)科能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，并能在規(guī)定時間內(nèi)提供檢驗(yàn)報告。檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合要求，職能部門定期對開展項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)督檢查；制定有安全管理制度，科主任為安全責(zé)任人，嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程，定期進(jìn)行安全檢查，有較完整的安全記錄；檢驗(yàn)科人員具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)，檢驗(yàn)報告做到及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報告雙簽字制度；有試劑與校準(zhǔn)品管理制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法；科室成立有質(zhì)量與安全小組，有質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃并組織實(shí)施，有較完整的質(zhì)量與安全管理資料。有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南、交接規(guī)范，檢驗(yàn)回跳時間控制等相關(guān)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。16、病理管理與持續(xù)改進(jìn)（缺科）17、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院影像科開展放射診療和超聲檢查，放射科符合《放射診療管理規(guī)定》，并取得《放射診療許可證》，提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項(xiàng)目以及醫(yī)療技術(shù)人員基本能滿足臨床工作需要；建立健全了各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，各級各類人員崗位職責(zé)明確，并能認(rèn)真遵守和執(zhí)行，定期對放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)。技術(shù)指標(biāo)和安全防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)學(xué)影像診斷、報告及時、規(guī)范，有審核醫(yī)師簽字，科室對診斷、報告質(zhì)量有檢查，總結(jié)分析和改進(jìn)措施；制定有放射安全管理制度和措施，放射設(shè)備及場所定期檢測。放射科廢物（洗片水）目前通過醫(yī)療廢水處理池進(jìn)行處理，有處理記錄。有較完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要，放射科人員佩戴個人放射劑量計(jì)，定期進(jìn)行體檢，有較完整的放射防護(hù)檔案和健康檔案，制定有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案；科主任負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作，有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育培訓(xùn)計(jì)劃，質(zhì)控的相關(guān)制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)等有較完整的工作資料。18、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)認(rèn)真落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等法律法規(guī)，成立有臨床輸血管理委員會，制定有相關(guān)管理制度，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)，制定有臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則和考核辦法。輸血科按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，按照制度和流程要求，落實(shí)輸血管理相關(guān)制度；有為臨床提供24小時服務(wù)能力，滿足臨床工作需要，醫(yī)院所有用血由市中心血站供給，無非法自采自供行為；加強(qiáng)臨床用血過程管理，對輸血適應(yīng)癥有嚴(yán)格的管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科對各臨床科室合理用血進(jìn)行監(jiān)督檢查和相關(guān)知識教育培訓(xùn)，有相關(guān)的合理用血評價指標(biāo)；開展血液全程管理，有用血申報登記，血液入出庫管理、血液核對、血液貯存，輸血前的檢查和核對等制度和緊急用血預(yù)案，并能認(rèn)真執(zhí)行；有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范和信息反饋制度，輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，血袋按規(guī)定保存，銷毀有記錄，對出庫領(lǐng)出血液由輸血科與臨床科室領(lǐng)血者共同進(jìn)行嚴(yán)格檢查核對，做到準(zhǔn)確無誤，有臨床輸血過程的質(zhì)量管理制度和控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄，制定有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，科室能按照制度和流程要求，認(rèn)真落實(shí)及時記錄，對存在的問題及時整改；制定有輸血相溶性檢測管理制度與流程，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室質(zhì)量評價、成績合格；按照規(guī)定和要求，輸血前向患者、家屬或授權(quán)委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用風(fēng)險等，取得患者或法定代理人知情同意并簽署輸血治療同意書，同時按規(guī)定對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行感染篩查，該執(zhí)行率為100%。19、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，建立了醫(yī)院感染管理委員會，配備專職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，完善了醫(yī)院感染管理相關(guān)制度并認(rèn)真落實(shí)。院感委員會定期召開會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，及時改進(jìn)存在的問題。建院以來，無重大院內(nèi)感染責(zé)任事件；積極開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，有培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)際內(nèi)容，考核有記錄，培訓(xùn)面達(dá)100%；監(jiān)測設(shè)施設(shè)備符合要求，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》制定有醫(yī)院監(jiān)測計(jì)劃，并認(rèn)真落實(shí)相關(guān)制度，監(jiān)測《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的項(xiàng)目，有監(jiān)測記錄和分析報告，制定有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)，重點(diǎn)人群與高危險因素管理有監(jiān)測計(jì)劃，有控制措施，并能認(rèn)真落實(shí)職能科室對臨床科室定期不定期地進(jìn)行檢查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，提出改進(jìn)意見，并及時改進(jìn)；認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期開展手衛(wèi)生知識培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)100%；貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，制定有多重耐藥菌醫(yī)院感染的規(guī)章制度和防控措施并認(rèn)真落實(shí)，有臨床科室、檢驗(yàn)科室、院感科等部門共同參與的管理合作機(jī)制，有預(yù)防多重耐藥感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施；制定有合理使用抗菌藥物管理組織和制度，有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，有圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并認(rèn)真落實(shí)；醫(yī)院根據(jù)《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》等法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體實(shí)際，制定全院和不同部門的消毒與隔離工作制度和落實(shí)措施，有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑、醫(yī)用耗材，消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家要求，醫(yī)院消毒供應(yīng)的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，有清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范，有效果監(jiān)測的程序與規(guī)范，并落實(shí)有相關(guān)記錄和改進(jìn)措施；醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢進(jìn)行監(jiān)測，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，開展監(jiān)測工作并有記錄，院感委員會定期召開會議，對監(jiān)測信息進(jìn)行分析、討論與記錄，有專人負(fù)責(zé)按照衛(wèi)生部門的相關(guān)要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。20、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）21、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）22、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)（未選）23、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，醫(yī)院設(shè)立有病案室，成立有病歷（案）管理委員會，并有專職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理工作，制定有病案工作制度和人員崗位職責(zé)，有病案工作流程，并能認(rèn)真履行職責(zé)；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者病歷，按規(guī)定保存病歷資料。病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性，患者出院后，住院病歷在2個工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)95%以上，在7個工作日內(nèi)回歸病案科達(dá)100%；制定有保護(hù)病案及信息安全措施和應(yīng)急預(yù)案以及防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用、防盜、防潮濕等相關(guān)措施，有專人管理；按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，對臨床醫(yī)師病歷書寫有培訓(xùn)、有計(jì)劃，并作為“三基”培訓(xùn)內(nèi)容之一，每月對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行評估，定期提供評估報告并提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量，甲級病歷率>90%，無丙級病歷；對出院病歷按照衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM3進(jìn)行分類編碼，建立有病案信息的查詢系統(tǒng)，病案首頁內(nèi)容完整準(zhǔn)確，醫(yī)院對住院病歷首頁各項(xiàng)信息的定義符合《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》要求，并按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，錄入正確、可靠?！白≡翰v首頁”各項(xiàng)信息的正確率>95%；制定有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序，依照法規(guī)和制度為患者及其委托代理人等提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印、復(fù)制的申請核查與病案信息核查，有保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施，有完整的病案服務(wù)登記信息等。我院目前尚未實(shí)施電子病歷。（五）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、確立護(hù)理管理組織體系。醫(yī)院成立有護(hù)理質(zhì)量管理委員