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意外護(hù)理不良事件上報(bào)制度意外不良事件上報(bào)制度是醫(yī)院安全管理制度中的重要組成部分.提高意外不良事件的報(bào)告率,可使醫(yī)務(wù)人員共享病人安全經(jīng)驗(yàn),減少差錯(cuò)事故的發(fā)生,改善病人的安全,對(duì)以往的護(hù)理不良事件進(jìn)行分析,減少或消除對(duì)病人和醫(yī)務(wù)人員的危害.尋找改善的契機(jī),避免改進(jìn)和提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理管理者努力的方向.一、定義：護(hù)理不良事件：是指患者在醫(yī)院就診、治療期間發(fā)生的跌倒、滑倒、摔倒、燙傷、燒傷、墜床、用藥錯(cuò)誤、走失、外出、自殺、自殺未遂、誤吸或窒息、非計(jì)劃拔管、意外脫管、壓瘡、病歷丟失以及其他與病人安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。護(hù)士在護(hù)理過程中發(fā)生護(hù)理不良事件在所難免，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）2007年5月8日關(guān)于患者安全的10個(gè)事實(shí)中的報(bào)道。在發(fā)達(dá)國(guó)家每10個(gè)名患者中即有1名患者在接受治療時(shí)受到傷害。二、護(hù)理不良事件的界定護(hù)理不良事件分為一般事件與嚴(yán)重事件。其通過采用安全評(píng)估系統(tǒng)（SAC），對(duì)患者的傷害程度、住院日期延長(zhǎng)時(shí)間，恢復(fù)所需要的護(hù)理等級(jí)、因事件而造成的醫(yī)療成本四個(gè)方面進(jìn)行分析。惡性事件是較為特殊的護(hù)理不良事件，用SAC評(píng)估其優(yōu)先級(jí)并不高，但實(shí)際的后果較為嚴(yán)重，例如；事件被媒體暴光、護(hù)士與患者家屬發(fā)生肢體沖突等。不可避免、創(chuàng)造條件可以避免、可以避免。重點(diǎn)關(guān)注可以避免的事件。三、護(hù)理不良事件處理流程處理及時(shí)、積極處理病人。記錄事件經(jīng)過、搶救處理過程及病情變化。做好交班。護(hù)理部對(duì)上報(bào)的護(hù)理不良事件做出初步判斷，對(duì)有可能導(dǎo)致患者損

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