藥事管理制度

藥事管理制度藥事管理藥事管理暨藥品治療學委員會設主任委員一名，由醫(yī)院主管院長擔任；副主任委員兩名，由醫(yī)務科及藥學部門負責人擔任；委員由含有高級技術職務任職資格的藥學、臨床醫(yī)學、護理和醫(yī)院感染管理、醫(yī)療行政管理等人員構成。負責宣傳教育、監(jiān)督檢查我院貫徹貫徹醫(yī)療衛(wèi)生及藥事管理等有關法律、法規(guī)、規(guī)章的執(zhí)行狀況。審核制訂我院藥事管理和藥學工作規(guī)章制度，并監(jiān)督實施。根據(jù)《國家基本用藥目錄》、《處方管理方法》、《國家處方集》、《藥品采購供應質量管理規(guī)范》等制訂本機構《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》。建立新藥引進審批制度，制訂新藥遴選原則，組織對新藥的評審論證工作。建立由醫(yī)師、臨床藥師和護士構成的臨床治療團體，開展臨床合理用藥工作。對我院臨床診療、防止和治療疾病用藥全過程實施監(jiān)督管理。遵照安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權和隱私權。遵照有關藥品臨床應用指導原則、臨床途徑、臨床診療指南和藥品闡明書等合理使用藥品；建立臨床用藥監(jiān)測、評價和超常預警制度，定時組織臨床藥師對醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適宜性進行點評與干預。點評成果及時通報反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通解決。根據(jù)國家基本藥品制度，抗菌藥品臨床應用指導原則和中成藥臨床應用指導原則，制訂我院基本藥品臨床應用管理方法，建立并貫徹抗菌藥品臨床應用分級管理制度。定時組織臨床藥師對抗菌藥品合理使用狀況進行統(tǒng)計分析，及時反饋通報和解決問題。建立藥品不良反映、用藥錯誤和藥品損害事件監(jiān)測報告制度，臨床科室發(fā)現(xiàn)藥品不良反映、用藥錯誤和藥品損害事件后，應當主動救治患者，立刻向藥學部門報告，并做好觀察與統(tǒng)計。按照國家有關規(guī)定向有關部門報告藥品不良反映，用藥錯誤和藥品損害事件應當立刻向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。結合臨床和藥品治療，開展臨床藥學和藥學研究工作，并提供必要的工作條件，制訂對應管理制度，加強領導與管理。臨床使用的藥品應當由藥學部門統(tǒng)一采購供應。經藥事管理暨藥品治療學委員會審核同意，核醫(yī)學科能夠購用、調劑本專業(yè)所需的放射性藥品，其它科室或者部門不得從事藥品的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的藥品。制訂藥品采購制度和工作流程，編制藥品采購計劃，按規(guī)定購入藥品；建立健全藥品成本核算和賬務管理制度；嚴格執(zhí)行藥品入庫檢查、驗收制度；不得購入和使用不符合有關規(guī)定的藥品。（十一）制訂和執(zhí)行藥品保管制度，定時對庫存藥品進行養(yǎng)護與質量檢查。藥品庫的倉儲條件和管理應符合藥品采購供應質量管理規(guī)范的有關規(guī)定?；瘜W藥品、生物制品、中成藥和中藥飲片應當分別儲存，分類定位寄存。（十二）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理的藥品，應當按照有關法律、法規(guī)、規(guī)章的有關規(guī)定進行管理和監(jiān)督使用、定時進行培訓和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。（十三）藥學專業(yè)技術人員應當嚴格按照《藥品管理法》、《處方管理方法》、藥品調劑質量管理規(guī)范等有關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術操作規(guī)程，認真審核處方或者用藥醫(yī)囑，經適宜性審核后調劑配發(fā)藥品。發(fā)出藥品時應當告知使用方法用量和注意事項，指導患者安全用藥。為保障患者用藥安全，除藥品質量因素外，藥品一經發(fā)出，不得退換。（十四）建立健全醫(yī)院藥品質量管理體系與質量管理目的，按照國家法律、法規(guī)，對醫(yī)院藥品的采購、貯存、調劑、和臨床使用等全過程實施嚴格的管理與監(jiān)督；定時進行檢查，對存在的問題及時溝通解決。（十五）門急診藥品調劑室實施大窗口發(fā)藥。住院藥品調劑室中心藥站對注射劑按日劑量配發(fā)，擺藥室對口服制劑藥品實施單劑量調劑配發(fā)。（十六）建立靜脈用藥調配中心，報市衛(wèi)生行政部門備案，由市衛(wèi)生行政部門組織技術審核，驗收合格后對腸外營養(yǎng)液、化療藥品靜脈用藥實施集中調配供應。（十七）定時召開工作會議，有完整的會議統(tǒng)計，對我院藥事工作定時做階段性分析、總結，討論研究藥事工作中的有關問題，并針對存在的問題采用有效方法予以解決。（十八）定時組織學習及學術講座。二、臨床用藥管理制度

1、臨床用藥是使用藥品進行防止、診療和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的終止目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護師等專業(yè)技術人員應當遵照安全、有效、經濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責。

2、醫(yī)院根據(jù)國家規(guī)定的“基本藥品目錄”、“國家基本醫(yī)療保險藥品目錄”制訂醫(yī)院“處方集”和“醫(yī)院藥品供應目錄”。藥學部門在“醫(yī)院藥品供應目錄”內組織有效的供應。

3、醫(yī)院制訂有有關的處方權限制的規(guī)定

（1）抗菌藥品處方權限

（2）麻醉藥處方權限

（3）“醫(yī)院藥品供應目錄”外藥品處方權限和審批方法

4、使用自費藥品或乙類藥品，以及擴展用藥須經患者或家眷簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)生要制訂合理用藥方案，超出藥品使用闡明范疇用藥，必須在病歷中做出分析統(tǒng)計。

5、醫(yī)院制訂有處方權確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院藥房設有處方權簽字留樣，藥學人員須在核對處方簽字后方可發(fā)藥。

6、醫(yī)院制訂有藥品治療醫(yī)囑書寫規(guī)范與核對制度。醫(yī)師、護士、藥師應知曉這些規(guī)范與管理流程，并能得到切實地執(zhí)行。

7、為確保需要時得到急診用藥，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院應制訂病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品管理制度，藥劑科與護理部負責監(jiān)管。

（1）各病區(qū)急救、備用基數(shù)藥品的種類和數(shù)量，由醫(yī)療、護理、藥學有關人員根據(jù)臨床需要協(xié)商擬定。

（2）各病區(qū)常備藥品表經病區(qū)護士長簽字確認后，送藥劑科備案。

（3）病區(qū)藥品管理人員應定時（每月）查看病區(qū)所備使用期藥品，在使用期3個月前返病區(qū)藥房調換新批號。

（4）藥劑科應有臨床科室在夜間、節(jié)假日應急藥品供應的途徑。

8、藥品不良反映監(jiān)測報告制度

（1）護士、醫(yī)生或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反映，應立刻報告病人的主管醫(yī)生，并通告醫(yī)務處及藥劑科。

（2）藥劑科在收到ADR報告表或報告電話后，藥師應即時（最少報告的當天）前往調查，要與臨床醫(yī)師構通，減少病人用藥風險，分析因果，填寫“藥品不良反映報告表”，并按規(guī)定程序上報。

（3）在病歷上統(tǒng)計發(fā)生的不良藥品反映及采用的方法。

（4）臨床醫(yī)師與藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反映，統(tǒng)計不良反映的治療及預后狀況。評價所報藥品不良反映或藥品互相作用，如有重要發(fā)現(xiàn)及時告知醫(yī)務處（科）。

（5）醫(yī)務處及藥劑科有責任將本院發(fā)生藥品不良反映及時通報臨床醫(yī)師，采用有效方法，防止同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。

9、用藥錯誤監(jiān)測報告制度

醫(yī)院建立一套程序來擬定和報告用藥錯誤。該程序涉及定義、用原則格式進行登記、報告和分析。目的是通過理解院內外發(fā)生的用藥錯誤類型來防止用藥錯誤，改善用藥環(huán)節(jié)和培訓員工用于防止這類錯誤。重要的是要從制度上、管理上查找因素，在于總結經驗、吸取教訓。改善工作著眼于要對員工進行有計劃的教育培訓，藥師、醫(yī)師、護師都要參加培訓。

10、建立藥品召回制度。

藥品召回是指當發(fā)生、發(fā)現(xiàn)或高度懷疑藥品質量與藥事工作質量的問題、事件可能影響病人安全與診療質量時，按照既定的原則、程序和辦法，收回藥品。召回的藥品由藥庫專人妥善保管，不得再流入藥房。

11、實施用藥動態(tài)分析制度。

藥劑科按照規(guī)定，每月定時向醫(yī)院藥事委員會提交醫(yī)院藥品消耗及用藥構造狀況，從數(shù)量和金額兩方面進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)及報告藥品使用中的異常流向，以供院領導決策。

12、嚴格監(jiān)督考核。把合理用藥與藥事服務作為考核醫(yī)師與藥師的重要原則。

三、藥劑科工作制度

1.藥劑科是在院長直接領導下工作，既含有很強的專業(yè)技術性，又有執(zhí)行藥政法規(guī)和藥品管理的職能性。

2.必須嚴格執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》及《處方管理方法》等有關的法律法規(guī)。

3.具體負責藥品采購、保管、分發(fā)、調劑、制劑、質量監(jiān)測，以及臨床用藥管理和藥學服務等有關藥事管理工作。

4.應根據(jù)有關的規(guī)范規(guī)定制訂出科學的、完善的、可行的工作制度、操作規(guī)程和崗位責任制，并認真貫徹和執(zhí)行。

5.應經常以多個不同的形式組織本部門的各級各類藥學技術人員，學習和掌握專業(yè)技術知識與技能，提高全體人員的技術和服務水平。

6.結合本院的功效、任務和本部門的實際狀況，制訂出切合實際的部門發(fā)展規(guī)劃和服務工作計劃，并予以實施。

7.必須牢固樹立以病人為中心，面對臨床的服務意識。主動倡導和激勵藥師參加臨床藥品治療工作，開展臨床藥學服務。

8.建立臨床藥師制度，三級以上醫(yī)療機構的藥學部門，應建立專科或全科臨床藥師制度；有條件的二級醫(yī)療機構的藥學部門，可開展?？频呐R床藥師工作。

四、調劑室工作制度

1.從事調劑工作的必須是藥學專業(yè)技術人員，收方后應對處方內容、病員姓名、年紀、藥品名稱、劑量、劑型、服用辦法、禁忌等，詳加審查后方能調配。

2.配方時有關處方事項，應遵照“處方制度”的規(guī)定執(zhí)行。

3.遇有藥品用量使用方法不當或有禁忌處方等錯誤時，由配方人員與醫(yī)師聯(lián)系改正后再行調配。

4.配方時應細心謹慎，恪守調配技術常規(guī)和藥劑科所規(guī)定的操作規(guī)程，稱量精確，不得預計取藥，調配西藥方劑時嚴禁用手直接接觸藥品。

5.散劑及膠囊劑的重量差別程度及檢查辦法按照有關規(guī)定辦理，認真做好效期藥品的管理，嚴禁過期失效藥品的發(fā)出。

6.含有“麻醉”、“精神”、“醫(yī)療用毒性”藥及麻醉藥的處方調配按“麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥管理制度”及國家有關管理麻醉藥品的規(guī)定辦理。

7.配方時必須使用符合藥用規(guī)格的原料及輔料，遇有發(fā)生變質現(xiàn)象或標簽

含糊的藥品，需詢問清晰或鑒定合格后方可調配。

8.中藥方劑需先煎、后下、沖服等特殊煎法的藥品，必須單包注明；對需臨時炮炙的中藥材，應切實按照醫(yī)療規(guī)定進行加工，以確保中藥湯劑的質量。

9.處方調配應經嚴格核對后方可發(fā)出，調劑室有二人以上工作時，處方配好應經另一人核對，或由發(fā)藥人核對，對劑型、色、嗅味等進行檢查，在可能狀況下，做快速分析。處方調配人及核對檢查人，均須在處方上共同簽字。

10.藥品包裝要標示清晰、結實、清潔、美觀。發(fā)出的方劑，應將服用辦法具體寫在瓶簽或藥袋上。凡乳劑、混懸劑及產生沉淀的液體方劑，必須注明“服前搖勻”。外用藥應注明“用前搖勻”及“不可內服”等字樣。

11.發(fā)藥時必須向患者或臨床醫(yī)護人員，講清藥品的服用劑量、辦法和注意事項，在門診有藥師提供臨床藥學服務。

12.急診處方必須隨到隨配，急診工作量較大有條件的醫(yī)院應設立急診藥房，其它按先后次序配發(fā)。

13.做好處方分類統(tǒng)計登記工作，各類處方應分別寄存，定時上報統(tǒng)一銷毀

14.認真做好藥學服務工作，及時與臨床科室及醫(yī)護人員溝通，通報藥品供應狀況和介紹新藥。

15.調劑臺、儲藥器具等設備設施等應保持清潔完好，并按固定地點放置。用品使用后立刻洗刷干凈，放回原處。

16.其別人員非公不得進入調劑室。不得進行與調劑工作無關的活動。

五、藥房值班工作制度

1.藥劑科應根據(jù)實際工作狀況及臨床醫(yī)療工作的需要和規(guī)定，設立對應的值班。

2.參加各類值班的人員必須是含有藥學專業(yè)技術資格的藥學技術人員，并在藥品調劑崗位工作最少六個月以上，經考核能夠獨立承當值班工作。

3.值班人員應嚴格恪守各項法律法規(guī)和規(guī)章制度，對工作認真負責，急患者之所急，確?；颊叩挠盟幇踩?。

4.應建立值班日志和交接班統(tǒng)計。值班員應將值班狀況詳實地統(tǒng)計在案，遇有重大事件應及時上報，并做好詳實統(tǒng)計。交接班時應將值班狀況，出現(xiàn)的問題和需要注意的事項，認真具體地交接清晰并有統(tǒng)計，交接雙方應簽字。

5.應保持值班室內，干凈整潔，工作區(qū)與休息區(qū)應分隔開。嚴禁非值班人員進入值班室。

6.值班人員在值班期間，嚴禁做與值班無關的事情，不得聊天，吃食物（就餐除外）、玩游戲等。

7.值班人員都不得擅離職守。在未經準許狀況下，不得隨意請其別人員替班，特別嚴禁非藥學技術人員替班或值班。

8.調劑處方時，應認真核對處方各項內容和藥品名稱、規(guī)格、劑量，確認無誤后方可發(fā)藥。發(fā)現(xiàn)處方有誤時，應及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，修改處方，不得私自更改處方內容。

9.發(fā)藥時應向患者或取藥者具體闡明藥品使用辦法和注意事項。六、藥庫工作制度

1.醫(yī)療機構藥庫是藥品供應的中心，重要負責藥品的采購、保管和供應；和化學試劑、消毒用品的采購、供應工作。

2.在藥品（庫）工作的人員，必須嚴格恪守有關的法律法規(guī)和各項規(guī)章制度，嚴禁收受藥品回扣或其它變相回扣。

3.根據(jù)有關規(guī)定和規(guī)定，根據(jù)庫存和臨床用藥狀況，制訂藥品采購計劃，經科主任審批后，向規(guī)定的藥品經營公司采購藥品。

4.特殊藥品（涉及：麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品等）的采購應嚴格按照有關規(guī)定，憑專用印鑒卡（證）和申購單，到指定的經營單位采購。

5.特殊藥品的保管、使用應嚴格按照有關規(guī)定認真執(zhí)行。在藥品保管上實施“五?！奔矗簩Ｈ?、專柜（庫）、專賬、專冊、專用處方。

6.應經常保持藥品庫內，干凈整潔，定時通風，做到“五防”即：防潮、防蟲、防火、防盜、防霉變；常溫庫、低溫庫、冷藏庫每日統(tǒng)計溫度、濕度，發(fā)現(xiàn)異常及時解決。。

7.藥品應分類碼放，垛位與地面的距離應不不大于10厘米；與墻壁的距離應不不大于10厘米，并有明確的標記。

8.藥品入庫時，應嚴格按照有關規(guī)定認真進行驗收核對。檢查包裝與否完整；有無藥品同意文號、生產批號及使用期；有無生產合格證和產品（批）質量檢查報告。產品批質量檢查報告應統(tǒng)一、分類保管，以

備查。嚴禁不合格藥品、假藥劣藥進入內。

9.藥品庫房應建立完整的藥品明細賬并做到賬賬相符。應定時盤點庫存，并將盤庫狀況和成果具體統(tǒng)計。

10.管賬與管物、采購與庫房保管等工作應當分別由專人擔任。

11.多個賬冊、入出庫單據(jù)、領藥單據(jù)等應分類妥善保管，保存三年以備

查，超出保存期的賬冊、單據(jù)，經報主管院長同意后，統(tǒng)一銷毀并應

有統(tǒng)計。

12.藥品庫應嚴格嚴禁非庫房工作人員入內；嚴禁在庫房內吸煙；嚴禁在庫房做與工作無關的事。

13.應單獨設立化學危險品庫房，用于寄存化學試劑、易燃易爆品和醫(yī)療用消毒劑。庫房內外應配備齊全的消防滅火和防爆器材，應有良好的通風設施。

14.藥品庫房應劃有專門的藥品待檢區(qū)和不合格品區(qū)，分別寄存質量可疑藥品和不合格待退藥品。七、藥品采購工作制度

1.根據(jù)有關的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)療機構中使用的藥品、醫(yī)療用消毒劑和所用的試劑應由藥劑科負責統(tǒng)一計劃、采購和供應，其它科室不得私自購銷藥品等。

2.藥劑科應指定專人負責采購工作，其別人員未經允許一律不得購藥。采購人員任職根據(jù)規(guī)定規(guī)定應定時輪換，原則上任期為2年，最多不應超出3年。

3.藥品采購計劃及品種，應根據(jù)國家、地方和本院的《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄并結合臨床需要制訂。

4.采購人員要嚴格自律，嚴禁以任何形式索取、收受多個形式的回扣，所收多個禮物等應及時登記上繳，不得私自留用。

5.藥品采購必須從有資質的正規(guī)的藥品經營公司購入，應將有業(yè)務關系的經營公司和業(yè)務人員的資質（如：公司三證等）備案，并應相對固定。

6.凡臨床需要使用《基本用藥品種目錄》、《基本醫(yī)療保險用藥目錄》和處方集目錄外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經醫(yī)療機構藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。

7.特殊藥品的采購必須嚴格按照有關法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。

8.臨床特需或急救的一次性購入藥品，應由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚懱匦枭暾埍?，經科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務處同意，必要時經主管院長同意；由采購員按照申請表中的申請量購置，如是短效期的，或購入量較多時，應酌情分批次購入，避免因患者病情變化，變化用藥時所造成的積壓和浪費。

八、藥品驗收和保管制度

1.藥品入庫時，藥庫保管員應對照藥品采購計劃、進貨單和有效憑證，認真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產廠家、生產批號、使用期、供貨公司；內外包裝有無破損、外觀有無異常；有無產品合

格證、產品批檢查報告。全部項目符合規(guī)定，方能放行入庫。

2.驗收合格后，應及時將進貨單據(jù)等，整頓簽字，交賬目管理員登記入賬，打印出藥品“入庫憑證”。保管員將“入庫憑證”和隨貨的“產品合格證”、“產品檢查報告”一起歸檔保存以備查。

3.藥品入庫后，應及時歸類入位。藥品擺放時應將藥品標簽或標有藥品名稱的一面朝外。

4.藥庫保管員應經常檢查藥品質量狀況和藥品效期，調節(jié)近效期藥品，遵照近期藥品先出原則。

5.應定時盤點庫存，核對藥品賬目，發(fā)現(xiàn)問題應及時報告，查出因素。

九、藥品質量監(jiān)控制度

1.藥劑科應根據(jù)有關的法律法規(guī)制訂出切實可行的藥品質量監(jiān)控管理制度和方法，并認真貫徹。

2.藥劑科應設立藥品制劑檢查室，負責日常藥品及制劑的質量檢測工作。

3.應定時抽驗購入藥品的質量。檢查藥品庫和各調劑科（室）藥品質量管理狀況，有無過期、變質藥品和制劑，并做好檢查統(tǒng)計。

4.定時對臨床科室的備用基數(shù)藥品、急救藥品的保管和質量狀況進行檢查，發(fā)現(xiàn)質量問題應及時與有關科室溝通，并做好有關登記和統(tǒng)計。

5.對醫(yī)療機構自制制劑和委托加工制劑應進行批批檢查，并有檢查過程統(tǒng)計和檢查成果報告。對不合格品或制劑的解決和采用的改善方法等，應有具體的登記和統(tǒng)計，并妥善保管以備查。

6.藥劑科或藥學部應定時進行藥品質量監(jiān)控分析討論，對期間發(fā)生的藥品或制劑質量問題，及重大質量技術問題進行討論，提出改善意見和方法，做好貫徹，并有詳實的統(tǒng)計。十、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度

根據(jù)國務院《麻醉藥品和精神藥品管理條理》、衛(wèi)生部《醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，建立由分管院領導負責，醫(yī)、藥、護和保衛(wèi)等部門參加的麻醉、精神藥品管理小組，結合醫(yī)院實際狀況制訂麻醉藥品、第一類精神藥品制度規(guī)定和人員職責；定時組織專項檢查，確保藥品安全及合理用藥。

1.“印鑒卡”的管理

藥學部應指派專人根據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負責向區(qū)衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用狀況統(tǒng)計報表。同意核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購置藥品之用外，不得帶出麻醉藥品、一類精神藥品庫。

2.專用保險柜和基數(shù)卡的管理

藥庫貯存麻醉藥品、一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責。藥庫與各調劑部門實施基數(shù)管理，基數(shù)卡注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，由雙方麻醉藥品管理人員及負責人簽字，人員變更時，須辦理變更手續(xù)。

3.藥品采購與驗收

藥庫特殊藥品管理人員根據(jù)藥品用量和庫存狀況提出購藥計劃，藥品采購員應向指定的藥品經營單位采購藥品。藥品達成后，由采購員和庫管員共同檢查驗收藥品至最小包裝，并核驗購藥票據(jù)憑證無誤后，辦理入庫手續(xù)。麻醉藥品、一類精神藥品驗收合格后，由藥庫特殊藥品管理人員及時入庫實物，每次購藥后及出庫時藥庫特殊藥品管理人員須檢查印鑒卡、購貨發(fā)票、入庫單、帳卡、藥品、處方、領藥單等均無誤后方可進行其它工作。

4.藥品的儲存和保管

麻醉藥品、一類精神藥品全部貯存于專用庫內，庫房鑰匙由指定人員保管。貯藥保險柜雙鎖雙人負責，除庫管人員和調劑部門專門領藥人員外，任何人不得進入庫內。

5.麻醉藥品、一類精神藥品專用保險柜鑰匙備案管理

寄存麻醉藥品、一類精神藥品的保險柜實施雙鎖雙人負責制，歷任管理人員狀況須在藥學部備案。

6.藥品的領發(fā)

各調劑部門領取麻醉藥品、一類精神藥品，數(shù)量不得超出“基數(shù)卡”限定的數(shù)量。發(fā)藥人和領藥人需認真核對發(fā)藥名稱、數(shù)量、產品批號、使用期后簽字領藥手續(xù)。領藥人員必須親自運輸藥品至領藥部門并將藥品存入專用保險柜、完畢入帳等有關手續(xù)，半途不得停留或辦理其它事宜。

7.調劑部門的藥品使用管理

調劑部門應指定符合資質的藥學專業(yè)技術人員管理麻醉藥品、一類精神藥品，做到“日清日結”，藥品調劑應指定發(fā)藥窗口，調配人員應嚴格按照麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定審核、發(fā)藥。調劑部門貯存的麻醉藥品、一類精神藥品必須有嚴格的安全防備方法。每天下班（或交班）前，管理人員應核對藥品和

有關統(tǒng)計。

9.管帳人員交接

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員調節(jié)時須在監(jiān)督人員在場狀況下進行交接清點并統(tǒng)計，交接完畢后報存藥劑科。

10.藥品過期、損壞申報

麻醉藥品、一類精神藥品管理人員應定時檢查藥品使用期和質量狀況，確保質量合格。過期藥品須單獨寄存并有明顯標記；藥品驗收時發(fā)現(xiàn)缺少、破損的藥品當時解決；發(fā)現(xiàn)質量問題按照藥品質量解決程序解決。

11.藥品銷毀管理

破損和過期的麻醉藥品、一類精神藥品，統(tǒng)計匯總后報經藥學部主任審批后報區(qū)衛(wèi)生局同意，并進行監(jiān)督銷毀、統(tǒng)計。

12.藥品丟失、被盜案件報告

藥品使用中一旦發(fā)現(xiàn)騙取、冒領者，或發(fā)生藥品丟失、被盜、被搶案件，立刻報告藥學部主任和醫(yī)院保衛(wèi)處，并向區(qū)衛(wèi)生局、公安局、藥監(jiān)局報告。

13.值班巡邏

節(jié)假日值班人員應對麻醉藥品、一類精神藥品存儲設施進行巡邏，以確保藥品儲存、保管處在安全狀態(tài)。

十一、第二類精神藥品管理規(guī)定

根據(jù)國務院公布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部公布的《麻醉藥品、精神藥品處方管理規(guī)定》，為加強第二類精神藥品的安全管理，保障藥品的合理應用，避免發(fā)生流失現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關規(guī)定，結合醫(yī)院藥品管理的實際狀況，制訂有關管理規(guī)定。

1.定點采購。采購第二類精神藥品，應從藥品監(jiān)督管理部門同意的含有第二類精神藥品經營資質公司購置。

2.雙人驗收。根據(jù)臨床用藥需求制訂采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數(shù)量，檢查藥品質量，具體統(tǒng)計有關信息。

3.專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防備方法，嚴防藥品丟失。

4.專用帳目管理。出賬入賬要有購（領）藥或處方使用憑據(jù)，做到購（領）入、發(fā)出、結存數(shù)量平衡。調劑部門使用藥品要做到“日清日結”。

5.遵照專用處方和用量規(guī)定。處方最少保存2年。

6.定時檢查藥品質量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，確保在用藥品的賬物相符和藥品質量完好。

7.認真審核處方，增進合理用藥。嚴格按照規(guī)定的藥品適應癥、使用方法、用量使用藥品，作好用藥指導，對于單張?zhí)幏匠鲇盟幪鞌?shù)的特殊狀況，必須由處方醫(yī)師注明診療并雙簽字后，方可調配。對于用藥不合

理的處方應回絕調配。要避免重復取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。

8.對過期、損壞的藥品要登記造冊，向衛(wèi)生行政部門申報銷毀。藥品效期管理制度為進一步加強藥品效期管理，確保藥品質量，減少醫(yī)院損失，使藥劑科的藥品管理更加規(guī)范化，特制訂本制度。負責人：庫管、藥房組長及組員。內容：1、藥品的使用期是指在規(guī)定的儲存條件下，能確保其質量的期限藥品。使用期是根據(jù)藥品的穩(wěn)定性的不同，通過穩(wěn)定性實驗，研究和留樣觀察合理制訂的。2、藥品應標明使用期，未標明使用期或更改使用期的，按劣藥解決，驗收員應回絕收貨。3、藥品的采購應根據(jù)我院臨床用藥的需要對購進藥品的數(shù)量進行科學預計，并應遵照勤購勤銷的原則，盡量減少藥品庫存。采購藥品時盡量選擇距失效期較遠的藥品（生物制品不少于六個月、其它藥品不少于一年）。距失效期不到6個月的藥品不得購進，不得簽收、入庫，對效期局限性6個月藥品，加強養(yǎng)護管理及陳列檢查。4、按照藥品的儲存條件，采用避光、干燥、冷藏等方法加以保管。5、藥庫保管員要嚴格填寫入庫驗收統(tǒng)計，必須將藥品的供應單位、名稱、規(guī)格、產地廠家、單價、生產批號、使用期等書寫完整。6、根據(jù)普通解決規(guī)律，適量制訂申領計劃，避免藥品擠壓失效。7、寄存藥品時掌握，先進先出，近期先出，舊貨未盡，新貨不出的原則。8、各藥房從藥庫領取藥品時，應控制品種、數(shù)量和使用期，既要保障臨床用藥的需要，又要避免過期失效。9、藥房對距失效期3個月的慣用藥品不能領用，必須計算在藥品用完有1個月的時間。10、效期藥品管理責任到人，每位藥房組員劃分藥品效期責任區(qū)，每月查看，近效期藥品登記在效期本上，方便動態(tài)監(jiān)測。11、及時解決過期失效藥品，嚴格杜絕過期失效藥品售出。12、藥庫保管員要做好藥品動態(tài)分析統(tǒng)計，對入庫2個月不出庫的藥品反饋給科主任，在理解醫(yī)院用藥狀況或再行決定留存或退貨。處方調配四查十對制度根據(jù)《處方管理方法》規(guī)定，藥劑師調配處方應注意下列事項：一藥劑師調配處方必須做到“四查十對”；1查處方：對姓名，科別，年紀2查藥品：對藥名，劑型，規(guī)格，數(shù)量3查配伍禁忌：對藥品性狀，使用方法用量4查用藥合理性：對臨床診療二藥劑師應認真逐項檢查處方前記，正文，后記書寫與否清晰，完整，并確認處方正當性。按操作規(guī)程調劑處方藥品，認真審核處方，精確調配藥品，對的書寫藥袋或標簽，注明患者姓名及使用方法，用量，包裝等;向患者交付藥品時，按照闡明書辦法或處方使用方法，進行用藥指導。三對于麻醉藥品及第一類精神藥品，藥劑師應當準時間次序編寫次序號。四藥劑師應當對用藥適宜性進行審核，內容涉及：1必須皮試藥品，醫(yī)師與否注明過敏實驗及實驗成果2處方用藥于臨床診療的相符性3劑量，使用方法的對的性4劑型與給藥途徑的合理性5與否有重復給藥6與否有潛在臨床意義的藥品互相作用或配伍禁忌7其它用藥不適宜狀況五藥劑師審核處方后，認為存在用藥不適宜狀況，應當告知處方醫(yī)師。請其確認或重開處方。發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當回絕調劑及時告知處方醫(yī)師。對不規(guī)范處方及不能判斷其正當性的處方，不得調劑。六獲得藥學專業(yè)技術職務任職資格的人員，方可從事處方調劑工作。藥劑師應當按照醫(yī)師處方調劑處方藥品，非醫(yī)師處方不得調劑。處方管理制度根據(jù)衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局《處方管理方法(實施)》，制訂《處方管理制度》。處方的開具、審核、調劑、保管必須嚴格按照制度執(zhí)行。一、處方是由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由藥學專業(yè)技術人員審核、調配、核對，并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療用藥的醫(yī)療文書。二、經注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師含有處方權。注冊的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開局的處方須經執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字后才有效。三、醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、防止、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品闡明書中的藥品適應癥、藥理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反映和注意事項等開具處方。開局麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方須嚴格恪守國家有關法律、法規(guī)和醫(yī)院有關規(guī)定。四、處方為開具當天有效。特別狀況下需延長使用期的，由開具處方的醫(yī)師注明使用期限，但使用期限最長不得超出3天。五、處方格式由三部分構成：（1）前記：涉及本院名陳、處方編號、費別、患者姓名、年紀、門診或住院號、科別和床位號、臨床診療、開具日期。（2）正文：以Rp標示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、使用方法用量。（3）后記：醫(yī)師簽名，藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名。六、處方為四色格式：麻醉藥品處方為淡紅色、急診處方為淡黃色、兒科處方為綠色、普通處方為白色。并在右上角以文字注明。七、處方書寫必須符合下列規(guī)則：（1）處方記載的患者普通項目應清晰、完整，并與病歷記載相一致。（2）處方自己應當清晰，不得涂改。如有修改，必須在修改處簽名及注明修改日期。（3）處方一律用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。不得使用假藥名縮寫或寫代號。書寫藥品名稱、劑量、使用方法、用量要精確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。（4）年紀必須寫實足年紀，嬰幼兒寫日、月齡（必要時注明體重）。西藥、中成藥處方每一種藥品須另起一行。每張?zhí)幏讲坏贸鑫宸N藥。（5）用量普通應按照藥品闡明書中的慣用劑量使用，特殊狀況徐超劑量使用時，應注明因素并再次簽名。（6）為便于藥學專業(yè)人員審核處方，醫(yī)師開具處方時，除特殊狀況外必須注明臨床診療。（7）開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。（8）處方醫(yī)師的簽名式樣必須與在藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應重新登記留樣備案。八、藥品名稱以《藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品名稱》或經同意的專利藥品為準。中成藥書寫應與正式同意的名稱一致。九、處方普通不得超出7日用量；急診處方普通不超出3日用量；某些慢性病、老年病或特殊狀況，處方用量可適宜延長，但醫(yī)師必須注明理由。十、處方應妥善保存。普通處方、急診處方、兒科處方保存1年，醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品及戒毒藥品處方保存2年，麻醉藥品處方保存3年。處方保存期滿后，經醫(yī)院領導同意，登記備案，方可銷毀。突發(fā)事件藥事管理應急預案為確保突發(fā)應急事件（指自然災害、事故災難、公共衛(wèi)生、社會安全事件等突發(fā)公共事件）發(fā)生后能快速解決，確保藥品供應及醫(yī)療救護工作的順利完畢，特制訂我院突發(fā)事件藥事管理應急預案。一、突發(fā)應急事件的預警系統(tǒng)1．預警系統(tǒng)的啟動：發(fā)生突發(fā)應急事件時，根據(jù)其性質、類別及嚴重程度，啟動應急響應。由當班人員立刻直接告知藥劑科主任及醫(yī)院行政總值班，行政總值班總協(xié)調工作，各有關部門負責人應主動組織有關人員，按照醫(yī)院