A-下頜運(yùn)動(dòng)障礙的治療

下頜運(yùn)動(dòng)障礙的治療盧紅云、黃昭鳴教育部2004年哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究重大課題攻關(guān)工程2005年上海市浦江人才方案工程資助2021年國(guó)家科技支撐方案工程華東師范大學(xué)言語(yǔ)聽(tīng)覺(jué)康復(fù)科學(xué)系下頜的解剖與生理下頜運(yùn)動(dòng)的重要性從口部運(yùn)動(dòng)治療的觀點(diǎn)來(lái)看，下頜是口部結(jié)構(gòu)中最根本的活動(dòng)局部。它是容納嘴唇和舌的“房間〞，雙唇和舌等軟組織功能的實(shí)現(xiàn)就是依賴于它的骨性結(jié)構(gòu)。下頜是口部結(jié)構(gòu)中功能發(fā)育最早的局部，它的大運(yùn)動(dòng)帶動(dòng)整個(gè)口部結(jié)構(gòu)開(kāi)始運(yùn)動(dòng)，它的發(fā)育水平?jīng)Q定著唇和舌運(yùn)動(dòng)的成熟水平。如果下頜不會(huì)運(yùn)動(dòng)，唇和舌也可能不會(huì)運(yùn)動(dòng)。如果下頜運(yùn)動(dòng)方向改變，那么唇和舌的運(yùn)動(dòng)方向也將改變。下頜解剖結(jié)構(gòu)-骨和關(guān)節(jié)下頜〔或稱下頜骨〕是一塊質(zhì)密、堅(jiān)硬的U型骨，它主要由下頜骨體和兩個(gè)下頜支所組成，并在顳骨兩側(cè)通過(guò)一關(guān)節(jié)〔顳頜關(guān)節(jié)〕與顱骨相連結(jié)，參與構(gòu)音運(yùn)動(dòng)。下頜是通過(guò)顳頜關(guān)節(jié)(TMJ)連接在顱骨下方的一塊骨頭，顳頜關(guān)節(jié)是球窩關(guān)節(jié)。

下頜解剖結(jié)構(gòu)-骨和關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)活動(dòng)性最大，它由一球形的關(guān)節(jié)頭突入一個(gè)槽〔即周圍的關(guān)節(jié)腔〕所組成。關(guān)節(jié)頭不僅可向各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)，而且也可繞其軸轉(zhuǎn)動(dòng)，這樣它就不會(huì)受到固定韌帶的阻礙。下頜解剖結(jié)構(gòu)-骨和關(guān)節(jié)下頜肌肉下頜提肌下頜牽肌下頜提肌下頜提肌共有四組：顳肌翼外肌翼內(nèi)肌咬肌下頜牽肌

5.下頜舌骨肌

6.頦舌骨肌

7.二腹肌

8.胸骨舌骨肌下頜提肌

1.顳肌

2.翼外肌

3.翼內(nèi)肌

4.咬肌下頜提肌

1.顳肌

4.咬肌下頜提肌

2.翼外肌

3.翼內(nèi)肌下頜提肌

2.翼外肌

3.翼內(nèi)肌下頜牽肌下頜牽肌共有三組：下頜舌骨肌頦舌骨肌二腹肌下頜牽肌

5.下頜舌骨肌7.二腹肌下頜牽肌

5.下頜舌骨肌

6.頦舌骨肌下頜運(yùn)動(dòng)的發(fā)育下頜以大運(yùn)動(dòng)模式開(kāi)始它的發(fā)育里程。下頜可以向各個(gè)方向進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。在發(fā)育初期，下頜的所有運(yùn)動(dòng)包括上下、左右、前后、旋轉(zhuǎn)等均以大運(yùn)動(dòng)模式為主，下頜運(yùn)動(dòng)較多，唇舌運(yùn)動(dòng)較少，隨著神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉發(fā)育的成熟，下頜運(yùn)動(dòng)趨于成熟，受控程度逐步增加，更小或更精細(xì)的分級(jí)運(yùn)動(dòng)模式形成，唇和舌運(yùn)動(dòng)也變得更加靈活。成熟言語(yǔ)中的下頜運(yùn)動(dòng)

成熟言語(yǔ)中，下頜以精細(xì)分級(jí)模式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。上下運(yùn)動(dòng)左右運(yùn)動(dòng)前后運(yùn)動(dòng)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)在成熟且快速的言語(yǔ)過(guò)程中，下頜以精細(xì)分級(jí)模式，但其活動(dòng)范圍受到一定限制。下頜運(yùn)動(dòng)的發(fā)育過(guò)程粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)分級(jí)運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)的發(fā)育過(guò)程

下頜運(yùn)動(dòng)是早期唇和舌運(yùn)動(dòng)的催化劑。當(dāng)下頜開(kāi)始左右運(yùn)動(dòng)時(shí)，舌也隨之左右運(yùn)動(dòng)。隨后，舌運(yùn)動(dòng)就逐步從下頜運(yùn)動(dòng)中別離出來(lái)，開(kāi)始獨(dú)立繼續(xù)左右運(yùn)動(dòng)。下頜、舌和上腭的三角關(guān)系

下頜、舌和上腭構(gòu)成三位一體運(yùn)動(dòng)單元，它們既可以進(jìn)行獨(dú)立運(yùn)動(dòng)，也可以進(jìn)行聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。為了理解這三者之間的關(guān)系，可將舌和上腭比作婚姻中的夫妻雙方，下頜作為第三方既可穩(wěn)固此婚姻，也可削弱婚姻。下頜、舌和上腭的三角關(guān)系生理下頜運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)下頜運(yùn)動(dòng)障礙的類型下頜運(yùn)動(dòng)障礙

常見(jiàn)的下頜異常運(yùn)動(dòng)模式有4種：下頜運(yùn)動(dòng)受限下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)障礙下頜分級(jí)控制障礙下頜運(yùn)動(dòng)受限下頜運(yùn)動(dòng)受限包括上下運(yùn)動(dòng)受限、左右運(yùn)動(dòng)受限和前伸后縮運(yùn)動(dòng)受限。主要表現(xiàn)為下頜在以上6個(gè)方向上運(yùn)動(dòng)不充分或運(yùn)動(dòng)不能。當(dāng)患者下頜上下運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，運(yùn)動(dòng)不充分，不能張大嘴，不能收緊下頜完成有力的咬和咀嚼動(dòng)作，或者在言語(yǔ)中下頜幾乎不張開(kāi)。也不能做側(cè)向運(yùn)動(dòng)，前伸、后縮和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。下頜運(yùn)動(dòng)受限構(gòu)音時(shí)下頜運(yùn)動(dòng)很少，幾乎不運(yùn)動(dòng)，構(gòu)音模糊不清，響度偏低。這可能與肌張力異常和顳頜關(guān)節(jié)不靈活有關(guān)。下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度上下運(yùn)動(dòng)過(guò)度側(cè)向運(yùn)動(dòng)過(guò)度前伸過(guò)度后縮過(guò)度上下運(yùn)動(dòng)過(guò)度大運(yùn)動(dòng)過(guò)多，靈活性太大，舌和唇運(yùn)動(dòng)發(fā)育也將延遲。需要通過(guò)治療增加其穩(wěn)定性。側(cè)向運(yùn)動(dòng)過(guò)度

肌張力低下時(shí)，下頜被懸吊得太松而出現(xiàn)側(cè)向運(yùn)動(dòng)。需要通過(guò)治療增加肌張力，增加下頜的靈活性，并將其穩(wěn)定在中線處。肌張力太高時(shí)，下頜拉向張力高的一邊。需要通過(guò)治療降低肌張力，將下頜穩(wěn)定在中線處。前伸過(guò)度下頜向前運(yùn)動(dòng)，使得下門牙位于上門牙的前方，帶動(dòng)舌也向前運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致前位構(gòu)音不清模式的產(chǎn)生。結(jié)構(gòu)問(wèn)題需要通過(guò)醫(yī)療或矯形的手段來(lái)解決。下頜前伸屬于口部運(yùn)動(dòng)問(wèn)題，治療此問(wèn)題的關(guān)鍵在于將下頜穩(wěn)定在更靠后的正確位置上。后縮過(guò)度下頜后縮過(guò)度是指下門牙明顯位于上門牙前方?？诓坑|覺(jué)過(guò)度敏感，屬于下頜-唇-舌-頭后縮模式的一局部。肌張力問(wèn)題是一個(gè)誘因。治療此問(wèn)題的關(guān)鍵在于將下頜穩(wěn)定在更靠后的正確位置上。下頜分級(jí)控制障礙

下頜急動(dòng)下頜急動(dòng)是指下頜突然運(yùn)動(dòng)而不是平穩(wěn)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)很可能存在肌張力問(wèn)題下頜分級(jí)控制不能或控制不穩(wěn)下頜對(duì)處在姿勢(shì)位、閉合位、全開(kāi)位、半開(kāi)位或更精細(xì)的分級(jí)運(yùn)動(dòng)不能隨意調(diào)整，或者下頜在這些位置時(shí)不能長(zhǎng)時(shí)保持，出現(xiàn)急動(dòng)、抖動(dòng)或其他不穩(wěn)定現(xiàn)象。下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)障礙下頜轉(zhuǎn)換運(yùn)動(dòng)不能、轉(zhuǎn)換速度緩慢或轉(zhuǎn)換無(wú)節(jié)律等臨床表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為下頜只能做單一運(yùn)動(dòng)，不能做連續(xù)運(yùn)動(dòng)，或者能在不同位置之間進(jìn)行轉(zhuǎn)換，但運(yùn)動(dòng)速度緩慢或者轉(zhuǎn)換過(guò)程中出現(xiàn)急動(dòng)、抖動(dòng)等現(xiàn)象。下頜運(yùn)動(dòng)障礙的治療下頜運(yùn)動(dòng)障礙的治療下頜運(yùn)動(dòng)受限治療方法增強(qiáng)下頜感知覺(jué)提高咬肌肌力改善下頜運(yùn)動(dòng)受限治療增強(qiáng)下頜感知覺(jué)指尖控制法手掌控制法指尖控制法指尖控制法是一種自主運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)，用來(lái)提高感知覺(jué)能力，增加患者對(duì)于下頜的自助控制能力。方法：將大拇指置于下巴尖處，其余四指指尖置于顳下頜關(guān)節(jié)上；下頜上下運(yùn)動(dòng)，手指感受下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)翻開(kāi)、關(guān)閉的情況。作用：提高低頜感知覺(jué)，增加患者下頜的自主控制能力。

手掌控制法

手掌控制法是一種自主運(yùn)動(dòng)治療技術(shù)。方法：將手掌置于下頜，手掌的根部放在下巴上，手指指尖置于顳下頜關(guān)節(jié)處，下頜上下運(yùn)動(dòng)，感受下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)翻開(kāi)、關(guān)閉的情況。作用：提高低頜感知覺(jué)，增加患者下頜的自主控制能力。提高咬肌肌力法深壓咬肌法敲打咬肌法拉伸咬肌法振動(dòng)咬肌法構(gòu)音測(cè)量與訓(xùn)練儀深壓咬肌法點(diǎn)擊深壓咬肌法方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，要求患者一直咬緊牙關(guān)，治療師用雙手觸摸患者的咬肌，然后治療師用食指、中指及無(wú)名指的指腹緩緩深壓咬肌?；颊咴诰捉阑蛞|西的時(shí)候，深壓咬肌效果更好。作用：短暫而間歇地壓肌腹可促進(jìn)肌肉興奮，壓完肌腹后再向兩端拉伸該肌肉也可以促進(jìn)肌肉興奮。壓肌肉的附著處將抑制肌肉興奮。敲打咬肌法方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，要求患者一直咬緊牙關(guān)，治療師用雙手觸摸患者的咬肌，接著治療師用食指、中指及無(wú)名指的指腹敲打咀嚼肌、反復(fù)敲打，可使松弛的肌肉緊張，提高肌力?；颊咴诰捉阑蛞|西的時(shí)候，敲打咬肌效果更好。敲打咬肌法作用：短暫而間歇地輕敲肌腹可促進(jìn)肌肉興奮，敲完肌腹后再向兩端拉伸該肌肉也可以促進(jìn)肌肉興奮。敲肌肉的附著處將抑制肌肉興奮。敲打咬肌法拉伸咬肌法方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，要求患者一直咬緊牙關(guān)，治療師雙手觸摸患者咬肌，接著治療師用食指中指及無(wú)名指指腹快速上下按摩咬肌，反復(fù)上下按摩可起到拉伸咬肌的作用。告訴患者以后就用這個(gè)部位咬東西。患者咀嚼的時(shí)候，拉伸咬肌效果更好。拉伸咬肌法作用：快速拉伸肌肉會(huì)向該肌肉傳遞興奮信息，而向其拮抗肌那么傳遞抑制信息。肌肉被拉伸得越快，其興奮得也就越快。相反，緩慢拉伸那么會(huì)放松肌肉。按摩時(shí)，大都是沿著肌肉的走行，采用緩慢拉伸的方式來(lái)進(jìn)行治療的。拉伸咬肌法

振動(dòng)咬肌法

方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，要求患者一直咬緊牙關(guān)，治療師用雙手觸摸患者咬肌，治療師將震動(dòng)器套在右手食指上，左手把住患者下頜，振動(dòng)器可在咬肌任意部位移動(dòng)、左手方法相同，振動(dòng)頭接觸面不同，所產(chǎn)生的力度和刺激強(qiáng)度會(huì)不同。注意不要損壞顳頜關(guān)節(jié)，要輕輕地、慢慢地振動(dòng)咬肌，治療師要注意觀察患者對(duì)振動(dòng)器的反響，并鼓勵(lì)他們玩振動(dòng)器。振動(dòng)咬肌法作用：通過(guò)振動(dòng)可以人為地刺激皮下肌肉。緩慢振動(dòng)有助于放松口部肌肉?？焖僬駝?dòng)可以“激活〞口部系統(tǒng)，并提高其全身的肌張力。

下頜運(yùn)動(dòng)受限針對(duì)性治療技術(shù)

咀嚼法高位抵抗法上下位交替抵抗法咀嚼法適應(yīng)癥：咀嚼法是治療下頜運(yùn)動(dòng)障礙的一種實(shí)用方法，主要適用于發(fā)音時(shí)下頜運(yùn)動(dòng)受限，同時(shí)也適用于咀嚼肌群松弛的問(wèn)題。咀嚼法方法：通過(guò)按摩的方法將顳頜關(guān)節(jié)和周圍肌肉放松，再做下頜放松訓(xùn)練，觀察下頜發(fā)音時(shí)和咀嚼時(shí)緊張程度，根據(jù)下頜翻開(kāi)的幅度和咀嚼肌的力度選擇咀嚼器的類型，用硬性的還是軟性的。然后可將咀嚼器一端放入患者口中，讓患者張大嘴咬住咀嚼器，并大幅度地咀嚼，在咀嚼的同時(shí)發(fā)元音/ɑ,i,u/，或者在咀嚼的同時(shí)數(shù)數(shù)，或者在咀嚼的同時(shí)發(fā)/wa/開(kāi)頭的詞語(yǔ)。咀嚼法作用：通過(guò)治療后，對(duì)下頜緊張的患者而言，緊張程度會(huì)明顯下降；對(duì)下頜松弛的患者而言，提高咬肌和咀嚼肌的力量。下頜翻開(kāi)的幅度明顯增加。咀嚼法

高位抵抗法

適應(yīng)癥：高位抵抗法主要適用于下頜總處于高位的患者，即嘴巴總是閉著，下頜向下運(yùn)動(dòng)受限。方法：治療時(shí)，治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師將大拇指的指尖放在下頜緣上側(cè)，將食指彎曲放在下頜緣下側(cè)，治療師食指用力向上提患者的下頜，同時(shí)讓患者用力向下抵抗。高位抵抗法注意：須把下頜控制在穩(wěn)定的位置，才可進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)。作用：抵抗是指患者有目的地沿著作用力的反方向運(yùn)動(dòng)身體的某一局部，從而提高該部位的力量。抵抗會(huì)增加口部運(yùn)動(dòng)的阻力，有助于擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)的范圍。由于抵抗能提高和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，所以對(duì)不協(xié)調(diào)和不需要的運(yùn)動(dòng)不要使用抵抗法。高位抵抗法

上下位交替抵抗法

上下位交替抵抗法是一種促進(jìn)治療技術(shù)，即把低位抵抗法和高位抵抗法綜合起來(lái)運(yùn)用。上下位交替抵抗法方法：治療時(shí)，治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師將大拇指的指尖放在患者的下頜緣上側(cè)，食指彎曲放在下頜緣下側(cè)，當(dāng)下頜處于高位時(shí)，治療師食指用力向上提下頜、同時(shí)讓患者用力向下抵抗。此時(shí)患者下頜已處于低位，治療師將大拇指向下用力壓下頜，患者向上用力抵抗，下頜又處于高位，如此反復(fù)交替。上下位交替抵抗法注意：只有在治療師熟練掌握每一種技術(shù)后，才可以進(jìn)行交替抵抗治療。作用：抵抗是指患者有目的地沿著作用力的反方向運(yùn)動(dòng)身體的某一局部，從而提高該部位的力量。抵抗會(huì)增加口部運(yùn)動(dòng)的阻力，有助于擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)的范圍。由于抵抗能提高和強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)，所以對(duì)不協(xié)調(diào)和不需要的運(yùn)動(dòng)不要使用抵抗法。上下位交替抵抗法下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度治療方法增強(qiáng)下頜感知覺(jué)提高咬肌肌力改善下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度治療下頜運(yùn)動(dòng)過(guò)度針對(duì)性治療技術(shù)低位抵抗法側(cè)向控制法前位控制法低位抵抗法點(diǎn)擊低位抵抗法適應(yīng)癥：低位抵抗法是一種促進(jìn)治療技術(shù)，主要適用于下頜向下過(guò)度運(yùn)動(dòng)的患者或下頜總處于低位，嘴巴總是張著。低位抵抗法方法：治療時(shí)，治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師將大拇指的指尖放在下頜緣上側(cè)，將食指彎曲放在下頜緣下側(cè)，治療師用拇指用力向下壓患者的下頜，同時(shí)讓患者用力向上抵抗。注意：須把下頜控制在穩(wěn)定的位置，才可進(jìn)行下頜運(yùn)動(dòng)。作用：提高低頜向上的力量，提高低頜提肌的力量。

側(cè)向控制法

適應(yīng)癥：側(cè)向控制是一種促進(jìn)治療技術(shù)，主要用來(lái)治療患者下頜歪向左側(cè)或右側(cè)。左側(cè)歪斜控制法：言語(yǔ)矯治師坐在患者的旁邊或側(cè)前方，假設(shè)患者的下頜向左側(cè)歪斜，治療師用左手?jǐn)[出“v〞字的手勢(shì)，中指放在患者的下頜緣下側(cè)，食指放在下頜緣上側(cè)，拇指固定在左側(cè)臉頰顳頜關(guān)節(jié)處，右手固定患者頭部，然后向右推下頜。側(cè)向控制法右側(cè)歪斜控制法：假設(shè)下頜向右側(cè)歪斜，治療師用右手?jǐn)[出“v〞字的手勢(shì)，中指放在患者的下頜緣下側(cè)，食指放在下頜緣上側(cè)，拇指固定在右側(cè)臉頰顳頜關(guān)節(jié)處、左手固定患者的頭部，然后向左推下頜。作用：治療患者下頜歪向左側(cè)或右側(cè)。側(cè)向控制法前位控制法適應(yīng)癥：前位控制法也是一種促進(jìn)治療技術(shù)，主要用來(lái)治療下頜前伸過(guò)度。方法：言語(yǔ)矯治師與患者面對(duì)面坐著，治療師將大拇指的指尖放在患者的下頜緣上側(cè)(幫下頜張開(kāi))，食指彎曲放在下頜緣下側(cè)(幫下頜關(guān)閉)，大拇指向下用力，翻開(kāi)下頜，食指向上用力，閉合下頜，反復(fù)交替。作用：治療下頜前伸過(guò)度。前位控制法下頜分級(jí)控制治療方法增強(qiáng)下頜感知覺(jué)提高咬肌肌力促進(jìn)下頜分級(jí)控制治療

下頜分級(jí)控制針對(duì)性治療技術(shù)

低位控制法大半開(kāi)位控制法小半開(kāi)位控制法高位控制法

低位控制法

方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師讓患者嘴巴張大，讓患者用臼齒咬住一個(gè)大而結(jié)實(shí)的物體來(lái)穩(wěn)定下頜，將同時(shí)發(fā)/a/音，保持10s，同時(shí)可讓患者用手指觸摸顳頜關(guān)節(jié)的位置，增加低位時(shí)下頜的感知覺(jué)，提高觸覺(jué)反響，進(jìn)而提高低頜在低位時(shí)的控制能力?？梢贿吘数X先咬，也可同時(shí)兩邊咬?？捎玫奈矬w有：嬰兒咀嚼器、結(jié)實(shí)的塑料食物、可以咬的大木塊。低位控制法作用：低位控制法能增加下頜向下的運(yùn)動(dòng)的幅度，增加低位時(shí)的穩(wěn)定性，穩(wěn)固與強(qiáng)化下頜的穩(wěn)定性和靈活度。低位控制法

大半開(kāi)位控制法

方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師讓患者的嘴巴張開(kāi)，讓患者用臼齒咬住一個(gè)稍小的、結(jié)實(shí)的物體，如將壓舌板豎起來(lái)穩(wěn)定下頜，同時(shí)發(fā)/o/音，并保持10s，同時(shí)可以讓患者用手指觸摸顳頜關(guān)節(jié)的位置，增加下頜在大半開(kāi)位或更窄時(shí)的感知覺(jué)，提高觸覺(jué)反響，進(jìn)而提高低頜在大半開(kāi)位或更窄位時(shí)的控制。大半開(kāi)位控制法作用：咬住小物體法可用來(lái)增加下頜在半開(kāi)位和上位的穩(wěn)定，它有利于訓(xùn)練唇和舌的大范圍運(yùn)動(dòng)，也有利于言語(yǔ)訓(xùn)練。它是穩(wěn)定下頜的簡(jiǎn)便有效的方法。大半開(kāi)位控制法

小半開(kāi)位控制法

方法：治療師與患者面對(duì)面坐著，治療師讓