各類導管管理規(guī)范

各類導管管理規(guī)范非計劃拔管委員會導管護理的目的：保持引流裝置暢通、有效、安全、穩(wěn)妥，通過對引流液色、質、量的觀察為臨床診療治療提供根據(jù)。非計劃拔管的對策：1、有效的溝通、宣傳教育2、妥善固定3、定時檢查4、合理約束5、交班統(tǒng)計導管滑脫防止制度1、應本著防止為主的原則，認真評定與否存在管路滑脫危險因素。2、如存在危險因素，要及時制訂防備計劃與方法，并做好交接班。3、對患者及家眷及時進行宣傳教育，使其充足理解防止管路滑脫的重要意義。4、加強巡視，隨時理解患者狀況并記好護理統(tǒng)計，對存在管路滑脫危險的患者，根據(jù)狀況安排家眷陪伴并告知。5、護士要純熟掌握導管滑脫的緊急解決預案，當發(fā)生患者管道脫落時，要本著安全第一的原則，快速采用補救方法，避免或減輕對患者身體健康的損害或將損害降至最低。6、當事人要立刻向護士長報告，并將發(fā)生通過、患者的狀況及后果按規(guī)定填寫報護理部。7、護士長要組織科室工作人員認真討論提高認識，不停改善工作。8、發(fā)生管路脫落故意隱瞞不報，一經發(fā)現(xiàn)將嚴肅解決。9、護理部及非計劃拔管組定時組織有關人員進行分析，制訂防備方法，不停完善護理管理制度。導管滑脫解決流程發(fā)生導管脫落→檢查解決患者→及時告知醫(yī)生，并配合醫(yī)生進行解決→統(tǒng)計（通過、解決方法）→進行要因分析→提出防止、整治方法常規(guī)護理方法一、分類及標示：高危：氣管插管、氣管切開套管、腦室引流管、胸腔引流管、T管、胃管、中心靜脈置管、硬膜外引流管、硬膜下引流管。低危：導尿管、腹腔引流管、切口引流管、盆腔引流管、溫室孔引流管除血管置管用紅色不干膠外其它用藍色不干膠，標上導管的名稱、日期、長度（胃管、胸腔閉式引流管、中心靜脈置管、PICC管道、腦室引流管），貼于引流管的中下端。高危導管掛防導管脫落警示牌，各類非動靜脈途徑的使用輸液管的管道（涉及各類沖洗管、氣道濕化導管等）用黃絲帶警示。隨時保持標示清晰。二、固定妥善固定各引流管，避免病人活動時脫出或病人誤拔。辦法：1、創(chuàng)傷置入性管道均需用縫線固定（胸腔閉式引流管加用寬膠布交叉固定，可用繃帶固定在胸前或頸肩部）。2、胃管固定辦法見圖。三、觀察保持各引流管道暢通，防折疊、扭曲、受壓或堵塞，定時擠壓引流管，普通每30分鐘至1小時擠壓并觀察一次。擠捏辦法（離心方向），負壓引流者要保持適宜的負壓。引流管及引流袋切不可高于管口及切口的平面。（特殊引流管除外。）四、更換每天（我院每七天兩次）更換一次性引流袋，特殊狀況及時更換。每天更換引流瓶的生理鹽水。導尿管每七天更換一次（按闡明書及特殊規(guī)定），胃管每月更換一次（按闡明書），更換時嚴格恪守無菌操作規(guī)范：操作時戴手套—傾倒引流液—引流管末端下面墊引流袋外包裝—用止血鉗夾住引流管末端上3CM處—取下要更換的引流袋—用兩根無菌絡合碘消毒棉簽消毒接口及以上和下列各縱行消毒—接無菌引流袋—松開止血鉗—整頓用物，按醫(yī)療廢物解決—手消毒。五、統(tǒng)計每班總結一次各引流管的引流量（用電子秤稱重克=ML），并觀察其顏色、性質。統(tǒng)計于護理統(tǒng)計單上。六、宣傳教育向患者及家眷告知目的、意義及注意事項（以上方法一至五項）七、處置用過的引流管和裝置放入感染性廢物桶內。一、導尿管的護理1、操作前應向病人及家眷解釋留置導尿管的目的和護理辦法。使他們能認識到防止泌尿道感染的重要性。操作時，氣囊導尿管見尿后應再進入3~4cm左右（女病人）。2、要保持引流暢通，避免受壓扭曲，堵塞等因素造成的引流不暢，以免造成觀察判斷病情失誤。3、避免逆行感染，引流管應低于恥骨聯(lián)合。男女病人導尿管放置于大腿上方，盡量避開傷口敷料處，搬運病人時要夾管。保持尿道口的清潔，用生理鹽水棉球擦拭尿道口及周邊皮膚，每天2次。精確統(tǒng)計尿量。4、留置期間激勵病人多喝水，協(xié)助更換臥位。發(fā)現(xiàn)尿液渾濁，沉淀或有結晶應膀胱沖洗(遵醫(yī)囑)。5、訓練膀胱的反射功效，拔管前可間歇性引流夾管。（可夾閉導尿管3—4小時后放1次）。6、外科常見雙腔及三腔氣囊導尿管，常在術前或術后進行膀胱沖洗用，注意其固定及沖洗的速度。7、注意：為膀胱充盈及極度衰弱的病人導尿時，第1次放尿不適宜超出1000ml，以免病人發(fā)生虛脫和血尿。8、正常尿液顏色呈淡黃色，深黃色尿多見于肝膽疾病，血尿常見于腎病、結石、尿道炎、前列腺炎、膀胱腫瘤等。白色尿，尿液混濁，甚至白如牛奶，表明尿道可能有炎癥、膿細胞和大量結晶，或為乳糜尿。乳糜尿多由引發(fā)，還見于結核、惡性淋巴腫瘤等。另外，尿太淡或近乎無色，除飲外則可見于和。尚有諸多藥品可引發(fā)尿液顏色的變化。二、泌尿外科引流管（支架管）的護理1、保存泌尿系造瘺管的病人應每日更換瘺口的敷料。2、帶管臥床的病人，引流管的長度應適宜（一米以上），避免因翻身等活動造成引流管的脫出。3、移動病人時應注意引流管，引流袋的位置（引流袋應低于插引流管的位置）。避免尿液或引流液的反流，引發(fā)逆行感染。4、護士應經常巡視，觀察量、尿液、引流液的顏色及性質，注意有無結石、組織、膿血塊等沉淀物。保持引流暢通，勿打折。引流不暢時可適宜擠壓，在允許范疇內可對管腔進行沖洗。5、氣囊導尿管起到固定、壓迫止血的目的。插管后按氣囊注入量規(guī)定注入氣體或液體，拔管時將囊內氣體或液體抽出后再拔出導尿管，不拔管時不能隨意抽出囊內氣體或液體。如氣囊破裂及時更換。6、泌尿系某些成型手術，普通備有支架管，為了增進組織的愈合，保存時間相對長些，應做好支架管的護理。置雙J管病人，指導病人出院后的生活起居、飲食及活動，不做四肢及腰部同時伸展動作，不做忽然的下蹲動作及重體力勞動，還要指導家長不要讓小兒打鬧及激烈跑動，避免雙J管滑脫或上下移動，告知雙J管拔管時間為15-30天，特殊狀況遵醫(yī)囑。7、保存引流管的病人應激勵多飲水，以確保足夠的尿量及減少尿液對創(chuàng)面的刺激，24h尿量應在ml以上。三、胃腸減壓的護理(一)目的：從胃管抽吸出胃腸道內氣體和內容物，減輕胃腸道張力，協(xié)助診療，并有治療作用，利于傷口愈合。(二)護理常規(guī)1、經常巡視，每2小時用無菌注射器抽吸一次，保持暢通。胃液較多氣體多表明胃腸功效沒恢復，有大量氣體要及時傾倒，如果胃管未抽出和引流出液體要檢查與否暢通及腹痛腹脹狀況。2、觀察并統(tǒng)計引流物的量、性質、顏色，每天總結一次，并填寫在護理統(tǒng)計單上。發(fā)現(xiàn)引流異常及時報告。引流咖啡色液體或血液不在正常范疇。（胃手術后患者24小時不超出300ml顏色逐步變淺變清，若其它非胃手術患者胃液有咖啡色或血液提示有胃出血，應立刻告知醫(yī)生。）3、灌注藥品，應夾管1到2小時后，再接負壓吸引或引流袋。4、停止胃腸減壓時，先使胃管末端反折，令病人屏息，快速將管拔出。（三）、注意事項1、選擇胃管應光滑，暢通，無破損，減壓裝置應完好，無漏氣，各部分連接緊密。2、插管時如誤入氣管引發(fā)嗆咳，紫紺或胃管盤結于咽喉部及口腔時，應即拔出，重新插入。3、胃管注入藥品后，應注入10ml氣體或溫開水，方便將胃管內的藥品全部注入胃內。4、負壓吸引力的大小要適中，過小起不到減壓目的，過大則易引發(fā)胃粘膜的充血，水腫甚至出血。5、注意事項：置胃管前獲得病人的合作。指導配合的辦法。6、急性胃出血及食道靜脈曲張者，謹慎插管，若必須插管時，應請醫(yī)師在旁，并做好急救準備。置管前囑病人口服10ml石蠟油，多涂油于胃管，插管時動作要特別輕柔。7、如能所到腸鳴音或病人已排便，闡明腸蠕動恢復，報告醫(yī)師，可考慮拔管。8、減壓期間，加強口腔護理。9、協(xié)助病人咳嗽咳痰。必要時霧化吸入，防止肺部并發(fā)癥。10、胃管固定辦法（見圖）四、腹腔引流的護理腹腔引流是在腹腔內放置一引流物（引流管或引流條），將液體等引流到體外的一種外引流術。目的是：防止血液消化液滲出液等在腹腔或手術野內蓄積，以免組織損傷，繼發(fā)感染，壓迫組織；排除腹腔膿腫或膿液和壞死組織，避免感染擴散，促使炎癥早日消退；促使手術野死腔縮小或閉合，確保縫合部位的良好愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。1、應妥善固定引流管和引流袋（或瓶）避免病人變換體位時壓迫引流管或牽扯而脫出，并減少牽扯拉引流管起的疼痛。2、注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘渣等，精確統(tǒng)計24h引流量，并注意引流量和質的逐日變化，以理解病情發(fā)展的趨式。3、注意觀察引流管周邊皮膚，有無紅腫、破損，觀察引流液與否外漏或滲出。4、保持引流管暢通，如發(fā)現(xiàn)引流液忽然減少，病人感到腹脹伴發(fā)熱，應及時檢查管腔有無堵塞或引流管脫落。正常狀況下引流血液<100m/2小時，色淡紅并有減少趨勢。如不不大于200ml每小時，高度警惕活動性出血，持續(xù)2小時未止就能夠擬定了。引流液混濁，有異味或殘渣，應考慮瘺的發(fā)生和感染。5、更換引流袋（或瓶）及敷料時應嚴格無菌操作，引流管遠端接引流袋時先消毒引流口后再連接，以免引發(fā)逆行性感染。6、每班總結引流液量，精確及時統(tǒng)計。五胸腔閉式引流的護理(一)適應癥：胸腔閉式引流慣用于胸腔手術后，也可治療膿胸或氣胸（自發(fā)性或損傷之后）、血胸(二)目的：使液體，血液和空氣從胸膜腔排出，并防止其反流。重建胸膜正常的負壓，使肺復蘇。平衡壓力，防止縱膈移位。(三)胸腔引流管插入位置胸腔手術后或血氣胸時普通會放置胸腔引流管。氣胸放置于鎖骨中線第二肋間，液胸放置于腋中線第七八肋間。前者用來排出胸膜腔內氣體，引流管較細。后者用來排胸膜腔內的漿性或血性液體，引流管較粗，方便增進液體排出。(四)護理1、注意無菌操作胸閉引流普通在手術室放置，但在某些狀況下，如治療血胸、氣胸、膿胸，可在急診室或床邊進行，但應遵照操作規(guī)范，避免醫(yī)院性感染。后來每日更換引流瓶生理鹽水，必須嚴格無菌操作和消毒隔離，防繼發(fā)感染。2、引流裝置的位置胸腔閉引流重要靠重力引流，水封瓶位置應置于病人胸部水平下60—100cm，并應放在特殊的架子上，避免被踢倒或抬高。搬運病人和更換生理鹽水時，先用兩把止血鉗雙重夾閉引流管再進行操作。3、、引流管的長度與固定①引流管的長度以能將引流管固定在床緣，且能使它垂直降到引流瓶為宜，普通60—100ml，過長易扭曲還會增大死腔影響通氣，過短病人翻身或坐起時可能拉脫引流管。如不慎引流管脫出或銜接處松脫立刻用手捏閉切口處皮膚或反折引流管，防外界空氣進入胸膜腔。②固定引流管時可將引流管兩端的床單拉緊形成一凹槽，再用別針固定。具體辦法（見圖）4、維持引流暢通：對有氣體逸出的病人，要始終保持引流暢通，絕不可隨意夾管。避免受壓，扭曲堵塞和滑脫。引流管長管在液面下3—4cm，防氣體進入胸膜腔。檢查引流管與否暢通的辦法：觀察與否有液體排出，和長管內水柱的波動，正常的水柱上下波動4—6cm。術后經常擠壓液管（每30分鐘一次），以免管口被血凝塊堵塞。5、引流的觀察與統(tǒng)計①水封瓶在使用前需先倒入無菌生理鹽,每日更換引流瓶1—2次（根據(jù)狀況而定），液面過半原則就要更換。每次更換引流瓶時，各部銜接緊密，切勿漏氣。②親密觀察引流量的變化和性質引流量多且為血性應考慮出血的可能，正常引流血液應少于100ml/h,開始為血性，后來為淡紅色，不易凝血。若引流液量超出200ml/h，持續(xù)觀察4—6h未見減少，有呼吸循環(huán)障礙等，則疑為胸腔內活動性出血，立刻報告醫(yī)生及時解決。引流液混濁，有異味或殘渣，應考慮瘺的發(fā)生和感染。引流量過少應考慮引流管與否暢通。6、胸腔引流管的拔出及注意事項(1)、拔管前：胸腔引流管放置48h-72h后，如查體及胸片證明肺已完全復張，24h內引流少于50ml，膿液少于10ml,無氣體排出，病人無呼吸困難，可拔出引流管。(2)、拔管后24h內，要親密觀察患者有無呼吸困難、胸悶、蹩氣，氣胸和皮下氣腫等。7、特殊護理：取適宜的體位，斜坡臥位（血壓平穩(wěn)者），床頭抬高45—60°，床尾抬高10°以利胸膜腔內液體流出。激勵病人有效咳嗽，指導深呼吸鍛煉，遵醫(yī)囑霧化吸入Bid等。六、T管引流的護理（一）目的：1引流膽汁2引流殘存結石3支撐膽道4協(xié)助術后檢查（二）T管擺放位置示意圖(三)操作要點及護理1、保持T管引流暢通避免牽拉脫出，造成形成膽汁性腹膜炎。引流管不能扭曲，受壓，引流袋低于切口30cm以上，下床活動時引流袋應置于膽囊水平下列。2、觀察、統(tǒng)計引流液的顏色、性質和量。正常膽汁顏色呈深黃色或黃綠色，清亮澄明液體，無渣，術后24小時內引流約300-500ml,恢復飲食后引流量每日600-700ml，后來逐步減少每日200ml左右。膽汁的顏色由術后1～2天時的淡黃色逐步變深，由混濁逐步變澄清透明，呈深黃色。（1）草綠色：膽汁內的膽紅素受細菌作用或受胃酸的氧化。（2）白色：膽囊頸管或肝膽管內由于長久梗阻，膽汁中膽色素及膽鹽被吸取，由膽囊黏膜，膽管黏膜所分泌白膽汁所替代，這種白膽汁都在手術后幾小時內引流出來。（3）膿性、泥沙樣渾濁闡明膽管內炎癥感染嚴重或泥沙樣殘存結石。（4）紅色：膽管內有出血狀況，重要由于膽管內發(fā)炎而引發(fā)小血管破裂而出血。如果在術后很快膽汁忽然減少甚至完全沒有膽汁流出，則可能有受壓、堵塞或部分滑出，此時應立刻告知醫(yī)生，方便及時解決。若T形管引流有膽汁量忽然增加，應疑有膽道下端阻塞的可能。猶如時有膽汁混濁或有膽泥時，可由醫(yī)生用(加)沖洗T形管。長久帶T形管的病人也應定時沖洗(普通每七天1～2次)。沖洗時不能用力過猛或過快，以免引發(fā)脹痛及發(fā)熱。3、注意觀察及保護引流管口周邊皮膚，如有膽汁侵蝕可用氧化鋅軟膏保護皮膚。4、注意觀察病人有無腹脹，黃疸、食欲狀況及大便顏色，以理解膽管暢通狀況，及時與醫(yī)師聯(lián)系。5、注意觀察病人生命體征及腹部體征的變化，如有寒戰(zhàn)高熱，腹痛、反射性腹肌緊張，提示有感染或膽汁診漏可能，及時報告醫(yī)師。7從術后第7～8天起，可把引流橡皮管逐日抬高某些，以減少膽汁流出量。幾天后，如果沒有不舒適，可在飯前夾管2～3小時，并逐日延長夾管時間，直到術后第10～12天全天夾管為止。8、T管引流時間約7—14天，如果病人體溫正常，食欲增強，大便顏色正常，無腹痛黃疸，腹脹等可考慮拔管。拔管前應先試行夾管實驗，開始每日夾閉2—3h，無不適逐步延長時間至全日夾管。如無腹痛、黃疸、腹脹，遵醫(yī)囑行T管造影，造影顯示膽道暢通，無狹窄及殘存結石可考慮拔管，拔管前引流管應開放2~3天，使造影劑完全排出。拔管后可能有少量膽汁漏出。2—3天可自愈。拔管后繼續(xù)觀察腹痛、發(fā)熱、黃疸、食欲及大便顏色變化。但是，如果膽道有嚴重感染(仍有發(fā)熱、膽汁混濁、膽汁為陽性)，或膽汁中有泥沙樣結石，或膽道有其它病變，則可能要延遲至數(shù)周甚至數(shù)月才干拔管。也有因膽道支撐需要，把T形管放六個月至1年的，個別病人因病情需要而放置T形管更久。9、向帶T管出院的病人解釋管的重要性，告知出院后的注意事項。盡量穿寬松柔軟的衣服，以防引流管受壓，沐浴時采用淋浴，用塑料薄膜覆蓋引流管處，以防增加感染的機會。日常生活中避免提舉重物或過分活動，以免牽拉T管而脫出。在T管上標明記號。方便觀察其與否脫出。引流管口每日換藥一次，若敷料滲濕應立刻更換。若發(fā)現(xiàn)引流液異?；蛏眢w不適等，應及時就醫(yī)。七、腦室引流管腦室引流是經顱骨鉆孔側腦室穿刺，放置引流管，將腦積液引流至體外。是顱腦術后慣用的減少顱內壓、排出腦室積血、減少傷口腦脊液漏的治療方法之一，同時用于多個因素腦室出血，是神經外科臨床上慣用的治療辦法。護理要點：1.引流袋的高度：引流管開口需高出側腦室平面10～15㎝（即外耳道水平）以維持正常的顱內壓。頭痛者注意觀察高度以及引流量，以判斷顱內壓高或低引發(fā)的頭痛。（如為血性腦脊液引流袋可適宜放低）2、術后早期要特別注意引流速度，切忌引流過速過多。因病人原處在顱內高壓狀態(tài)，驟然減壓可造成腦室塌陷，顱內出血，小腦上疝等危險，連接管上可預先安置調節(jié)夾,使后者處在半開放狀態(tài)，避免腦脊液驟然大量流出。3、控制腦脊液引流量，每天以不超出500ml為宜。如患者有顱內感染時，腦脊液分泌增加，則引流量可對應增加，但同時應注意水電解質平衡，根據(jù)實驗室檢查成果，適宜補充。4、引流普通不適宜超出5－7天。5、術后病人頭部的活動應適宜限制，翻身及護理操作時，避免牽拉引流管。搬運病人時應臨時夾閉引流管6、統(tǒng)計引流量，更換時嚴格無菌操作。必要時作腦脊液檢查或細菌培養(yǎng)。7、拔管：拔管前一日，應試行抬高引流袋（瓶）或夾閉引流管，方便理解腦脊液循環(huán)與否暢