甲亢性心臟病

甲狀腺所分泌的甲狀腺激素對機(jī)體許多器官的代謝和生理活動(dòng)都有不同程度的影響，其中對心血管系統(tǒng)的影響甚為突出。甲狀腺功效亢進(jìn)(hyperthyroidism)時(shí)，體內(nèi)T3和(或)T4持續(xù)升高對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌細(xì)胞的作用可致一系列的并發(fā)癥，從而造成甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病是由什么因素引發(fā)的？(一)發(fā)病因素本病的病因現(xiàn)在尚未完全明確，本身免疫損傷、遺傳易感性和精神刺激等因素可誘發(fā)或造成本病。(二)發(fā)病機(jī)制甲亢性心肌病的發(fā)病機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：1.發(fā)病機(jī)制(1)甲狀腺激素興奮腺苷酸環(huán)化酶：甲狀腺激素的作用與兒茶酚胺相似，可興奮腺苷酸環(huán)化酶，使心肌收縮力增強(qiáng)。甲狀腺激素可直接作用于心肌，T3能增加心肌細(xì)胞膜上β受體的數(shù)目，增進(jìn)腎上腺素刺激心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的生成。甲狀腺激素增進(jìn)心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2，從而激活與心肌收縮有關(guān)的蛋白質(zhì)，增強(qiáng)收縮力。(2)甲狀腺激素直接作用于心?。哼@可使竇房結(jié)動(dòng)作電位時(shí)間縮短;心房肌興奮性增加，不應(yīng)期縮短而致房顫。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中，甲狀腺素可增加心房率,舒張期除極縮短。在甲狀腺激素的毒性和交感神經(jīng)興奮性增高共同作用致竇性心動(dòng)過速，而長久房顫和心動(dòng)過速可致心肌病。(3)甲狀腺激素加強(qiáng)糖原分解：甲狀腺激素使心肌糖原分解代謝加強(qiáng)，使心肌細(xì)胞糖酵解過程受挫，并使氧化磷酸化作用受抑，造成左室功效減少。(4)甲狀腺激素對心臟含有正性變時(shí)、變力及變速作用：在早期可造成心率加緊，心肌收縮力加強(qiáng)，心搏出量增多，心肌細(xì)胞肌球蛋白合成增多，心肌細(xì)胞肥大等變化。甲狀腺激素長久作用于心肌，將造成心臟耗能增多，心肌收縮力逐步削弱，最后引發(fā)心力衰竭。甲亢病人出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心排血量下降，但其絕對值仍較正常為高，故屬高排血量性心力衰竭。當(dāng)病情進(jìn)一步加重時(shí)，心排血量可降至正?；虻陀谡！?.病理甲狀腺功效亢進(jìn)癥可造成心臟擴(kuò)大，心肌肥厚。顯微鏡下發(fā)現(xiàn)心肌間質(zhì)水腫，間質(zhì)纖維化，可見到小灶狀心肌變性和壞死，伴有替代性纖維肉芽組織，無或僅有少量炎細(xì)胞浸潤。上述病理形態(tài)學(xué)變化較輕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，予以大量甲狀腺激素之后，可造成心肌細(xì)胞肥大、變性，間質(zhì)纖維化，少量淋巴細(xì)胞浸潤。電鏡下發(fā)現(xiàn)線粒體變化，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張等。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病有哪些體現(xiàn)及如何診療？1.癥狀(1)普通癥狀：甲狀腺功效亢進(jìn)癥患者常有怕熱、多汗、手指顫動(dòng)、情緒易激動(dòng)、食欲亢進(jìn)、多食、消瘦、肌無力、疲勞及腸蠕動(dòng)亢進(jìn)(偶然腹瀉)等。(2)心悸：常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速，與代謝率增加呈正比，休息時(shí)心率仍增快。本病容易發(fā)生多個(gè)快速性心律失常，以房性、室性或房室結(jié)性過早搏動(dòng)最多見，亦常發(fā)生陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。(3)呼吸困難：呼吸困難的發(fā)生與氧耗量大而肺活量少有關(guān)，這與因心力衰竭呼吸困難不同。病情嚴(yán)重者，可出現(xiàn)充血性心力衰竭的癥狀，如勞力性和夜間陣發(fā)性呼吸困難。(4)心前區(qū)疼痛：心前區(qū)疼痛較輕，普通是一種沉重的痛感，有時(shí)可呈現(xiàn)典型的心絞痛。常由發(fā)作性心律失常所引發(fā)，亦可是甲狀腺功效亢進(jìn)增加已有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的心臟負(fù)荷所致(甲狀腺功效亢進(jìn)患者本身合并高血脂者極少)。心前區(qū)疼痛可在甲狀腺功效亢進(jìn)治愈后消失。2.體格檢查(1)甲狀腺腫大：甲狀腺呈彌漫性腫大。(2)突眼征：甲狀腺功效亢進(jìn)患者眼征涉及凝視，眼裂增大，眼球突出，瞬眼滯后，上眼瞼后縮，輕度鞏膜充血。浸潤性突眼系較嚴(yán)重體現(xiàn)，其特點(diǎn)是眼眶疼痛，流淚，異物感，怕光，眶后組織增生，突眼和眼外肌淋巴細(xì)胞浸潤，產(chǎn)生眼肌無力致使復(fù)視。(3)血壓變化：收縮期血壓升高，舒張壓略減少，脈壓差增大，少數(shù)患者脈壓差很大，故可見明顯的周邊血管征。(4)心率變化：心率普通為100～120次/min，甲狀腺功效亢進(jìn)危象患者?？煽熘?80～200次/min。(5)心臟變化：甲狀腺功效亢進(jìn)癥造成甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病時(shí)，由于心肌收縮力加強(qiáng)，體檢時(shí)可見強(qiáng)烈搏動(dòng)的心尖，重者可擴(kuò)散至胸壁，可聽到心尖區(qū)第一心音增強(qiáng)，出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，以左心室擴(kuò)大為主，并出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期二至三級吹風(fēng)樣雜音。出現(xiàn)心功效不全的時(shí)候可出現(xiàn)肺底水泡音。當(dāng)合并右心功效不全時(shí)，出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝臟腫大及下肢水腫等。(6)其它：皮膚濕熱、肌肉震顫等對診療甚為重要，但在有些甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病中，甲狀腺功效亢進(jìn)癥狀可不很明顯，甚至無甲狀腺腫大和突眼等體征?，F(xiàn)在診療原則尚未統(tǒng)一。1.美國紐約心臟病協(xié)會(huì)提出甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病診療原則為(1)已確診的甲狀腺功效亢進(jìn)癥。(2)病者有下列病征之一或多項(xiàng)：①心臟增大。②心律失常，如心房纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯等，但僅有竇性心動(dòng)過速或期前收縮不計(jì)入內(nèi)。③心力衰竭。(3)除外其它因素的心臟病。(4)治療甲狀腺功效亢進(jìn)癥奏效后，心臟病變基本治愈。2.國內(nèi)陳灝珠等提出的甲狀腺功效亢進(jìn)心肌病診療原則以下(1)甲狀腺功效亢進(jìn)伴房顫、頻發(fā)期前收縮或心臟擴(kuò)大。(2)高輸出量頑固性心功效衰竭而無其它因素者。(3)甲狀腺功效亢進(jìn)控制后上述狀況好轉(zhuǎn)或明顯改善。3.對下列狀況應(yīng)高度懷疑。(1)因素不明的房顫或房撲，且心室率不易控制。(2)以右心衰竭為主或首發(fā)為右心衰竭者，但無心臟瓣膜病、肺心病或先心病史，無體征及心臟彩超根據(jù)，且對利尿藥效果欠佳。(3)無因素可解釋的竇性心動(dòng)過速、心臟增大或心電圖異常等。出現(xiàn)上述狀況必須結(jié)合多個(gè)檢測辦法進(jìn)行鑒別。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病應(yīng)當(dāng)做哪些檢查？一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功效檢測診療甲狀腺功效亢進(jìn)最含有特異性的辦法一、實(shí)驗(yàn)室檢查1.甲狀腺功效檢測診療甲狀腺功效亢進(jìn)最含有特異性的辦法就是檢查甲狀腺功效，但在甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病的實(shí)驗(yàn)檢查中，發(fā)現(xiàn)年紀(jì)越大其T3、T4值升高越不明顯，甚至正常，但FT3、FT4均升高，故在此種狀況下，應(yīng)注意檢查FT3及FT4，必要時(shí)做超敏TSH檢查，以排除亞臨床甲狀腺功效亢進(jìn)。2.血清肌鈣蛋白T檢測肌鈣蛋白T(TnT)是近年來發(fā)展起來的反映心肌損害的敏感且特異性血清標(biāo)志物。TnT重要為心肌細(xì)胞構(gòu)造蛋白，僅5%以游離形式存在于胞質(zhì)內(nèi)，心肌細(xì)胞受損時(shí)，構(gòu)造蛋白破壞分解，游離型TnT很快被釋放到血液中，因此它是用于早期診療心肌損傷的抱負(fù)指標(biāo)。正常人血中TnT含量極低，闡明只有心肌損傷后TnT才釋放到血液中?？傊?，從甲狀腺功效亢進(jìn)發(fā)展到甲狀腺功效亢進(jìn)心需一定過程，現(xiàn)在人們尚難擬定甲狀腺功效亢進(jìn)患者何時(shí)出現(xiàn)心肌損傷，但血TnT在心肌早期損害即可升高。因此，定時(shí)動(dòng)態(tài)觀察血TnT是早期發(fā)現(xiàn)老年甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病的有效辦法之一，但如果發(fā)病時(shí)間較長，即使TnT正常也不能排除該診療，應(yīng)結(jié)合其它臨床癥狀及體征進(jìn)行確診。3.神經(jīng)肽Y檢測近年來，神經(jīng)肽Y(NTY)在心血管及高血壓病方面的研究越來越廣，NTY在甲狀腺功效亢進(jìn)中的動(dòng)態(tài)變化僅見于國外報(bào)道。甲狀腺功效亢進(jìn)時(shí)NTY升高，是由于此時(shí)心臟的冠狀動(dòng)脈收縮，造成心肌缺血，致心臟負(fù)性肌力作用，使左室射血分?jǐn)?shù)下降，部分患者出現(xiàn)心功效不全而致。另外，由于NTY及NTY神經(jīng)纖維不僅在竇房結(jié)和房室結(jié)周邊存在，在房室束、左右束支和蒲氏纖維分支周邊也大量發(fā)現(xiàn)，NTY作為調(diào)節(jié)因子調(diào)節(jié)其它多數(shù)介質(zhì)而發(fā)揮對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的干擾作用，參加心律失常的發(fā)生機(jī)制。NTY在甲狀腺功效亢進(jìn)時(shí)如果升高且伴有臨床癥狀、心電圖、心功效變化者，則支持甲狀腺功效亢進(jìn)心肌病的診療，若同時(shí)TnT也升高，就更支持診療。二、影像學(xué)檢查1.心電圖心電圖反映的是心電傳導(dǎo)異常，最常見為竇性心動(dòng)過速、房顫、期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯及非特異性ST-T變化等。心電圖檢查有簡樸方便、無創(chuàng)傷的特點(diǎn)，但由于影響心電圖的因素太多，因此，僅以心電圖檢查來判斷有無合并甲狀腺功效亢進(jìn)的心臟病易漏診。若與其它檢查結(jié)合有助于早期診療。2.胸部X線片X線片體現(xiàn)重要為肺充血，肺動(dòng)脈段飽滿及明顯凸隆，心臟形態(tài)以二尖瓣型心臟為多數(shù)，心臟重要為右心室增大，另首先為左右心室均增大及左室增大，當(dāng)心力衰竭時(shí)也出現(xiàn)左心房增大(圖1)。但也有文獻(xiàn)報(bào)道甲亢心臟病心臟多無明顯擴(kuò)大或輕度增大，僅體現(xiàn)為肺動(dòng)脈段突出。3.超聲心動(dòng)圖甲狀腺功效亢進(jìn)患者的總血容量增加，心肌收縮力增強(qiáng)呈高動(dòng)力狀態(tài)，如伴心臟構(gòu)造和功效上的變化，則可能為甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病。甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病超聲體現(xiàn)有：(1)室間隔和左室游離壁增厚：室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，這是由于甲狀腺激素對心臟的直接作用，使心肌內(nèi)蛋白合成增高，心肌細(xì)胞生長加速，心肌肥厚。(2)心腔擴(kuò)大：在高動(dòng)力狀態(tài)時(shí)，通過二尖瓣、主動(dòng)脈瓣口的血流增加，長久容量負(fù)荷過重，舒張期壓力增加，可使心腔擴(kuò)大。(3)心功效減低：慢性重癥病例，高動(dòng)力狀態(tài)向低動(dòng)力狀態(tài)發(fā)展，超聲體現(xiàn)與擴(kuò)張型心肌病、充血性心力衰竭相類似，單純甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病在治愈后，心臟病征象能夠消失。(4)瓣膜功效：甲狀腺功效亢進(jìn)合并二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率較高，可能是由于甲狀腺功效亢進(jìn)和二尖瓣關(guān)閉不全這兩種疾病均與遺傳因素或本身免疫性疾病有關(guān)。大量甲狀腺激素可影響二尖瓣的功效造成脫垂。甲狀腺功效亢進(jìn)合并二尖瓣關(guān)閉不全發(fā)病率的高低與就診時(shí)間有關(guān)。(5)彩色多普勒血流顯像：高心排血量是心率加緊和收縮力加強(qiáng)、每搏輸出量增加的共同成果。甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病雖有舒張功效減退，但最大流速增高率與冠心病相比較有明顯差別。4.核素檢查正常人心肌斷層影像提示放射性分布均勻，無稀疏區(qū)及花斑樣變化，當(dāng)甲狀腺功效亢進(jìn)發(fā)生心臟病變，造成顯像劑99Tc灌注在圖像上體現(xiàn)為心肌放射性分布呈稀疏區(qū)、彌漫性不均勻或花斑樣變化，從而反映甲狀腺功效亢進(jìn)心的心肌缺血、損傷部位和范疇。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病容易與哪些疾病混淆？本病應(yīng)與先天性心臟病、肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等鑒別。1.先天性心臟病兩者均出現(xiàn)肺淤血，心臟呈二尖瓣型。但該病在出生后就有心臟雜音，右心室與右心房增大。2.肺源性心臟病多有慢性呼吸系統(tǒng)疾病，有肺氣腫的癥狀和體征及阻塞性肺動(dòng)脈高壓的體現(xiàn)。心臟輕度增大呈二尖瓣型，右心室大，肺動(dòng)脈段突隆;胸部X線顯示肺紋理紊亂、肺間質(zhì)纖維化及肺氣腫體現(xiàn)。3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變可有風(fēng)濕熱的病史;心臟以左心房增大明顯，心尖部可聞及舒張期雜音。胸部X線示：肺部淤血變化，二尖瓣型心臟等。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病能夠并發(fā)哪些疾?。考谞钕俟πЭ哼M(jìn)性心肌病患者易出現(xiàn)心律失常(最常見房顫10%～22%)、冠狀循環(huán)不全、心力衰竭等并發(fā)癥。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病應(yīng)當(dāng)如何防止？1、甲狀腺功效亢進(jìn)時(shí)心律失經(jīng)常見，其中最常見者為房顫。據(jù)報(bào)道，有10%～22%甲狀腺功效亢進(jìn)患者并發(fā)房顫，甲狀腺功效亢進(jìn)房顫的病理生理基礎(chǔ)尚未完全明了。房顫的維持需多發(fā)性折返環(huán)路的形成，現(xiàn)在僅知甲狀腺功效亢進(jìn)時(shí)心肌細(xì)胞Na-K-ATP酶活性增強(qiáng)，增進(jìn)鈉外流、鉀內(nèi)流，影響心肌細(xì)胞電生理。臨床上部分患者，血清促甲狀腺激素(TSH)不大于0.1mU/L，T3、T4濃度在正常范疇，沒有甲狀腺功效亢進(jìn)的臨床體現(xiàn)，稱之為亞臨床甲狀腺功效亢進(jìn)。對低血清TSH的老年人應(yīng)跟蹤觀察可能發(fā)展為臨床顯性甲狀腺功效亢進(jìn)和房顫，抗甲狀腺藥品與否能防止其發(fā)生尚不得而知，但對接受甲狀腺激素治療或低血清TSH的患者應(yīng)避免過高劑量的甲狀腺激素克制TSH，以減少發(fā)生房顫的危險(xiǎn)性。

2、對60歲以上的老年人，低血清TSH是房顫的危險(xiǎn)因素。由于甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病的心肌病變是可逆的，其根本防治方法仍是恢復(fù)甲狀腺功效正常，β受體阻滯藥或血管緊張素轉(zhuǎn)化酶克制藥(ACEI)有助于改善某些心血管癥狀。甲狀腺功效亢進(jìn)可加重或惡化原有的心臟病造成心力衰竭的發(fā)生，單獨(dú)引發(fā)心室擴(kuò)大、心力衰竭甚至猝死。據(jù)報(bào)道，甲狀腺功效亢進(jìn)患者充血性心力衰竭的發(fā)生率大概為6%，年紀(jì)不不大于60歲，病程長者更易發(fā)生。甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病與甲狀腺功效亢進(jìn)的普通臨床癥狀、甲狀腺激素升高程度及酶學(xué)變化無關(guān)，而與年紀(jì)及甲狀腺功效亢進(jìn)病程有關(guān)，因此，防治甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病必須對甲狀腺功效亢進(jìn)早期治療，特別對60歲以上老年人。甲狀腺功效亢進(jìn)性心肌病治療前的注意事項(xiàng)(一)治療甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病患者長久心動(dòng)過速，心律失常，容易并發(fā)冠狀循環(huán)不全、心肌梗死和心力衰竭等危險(xiǎn)，因此，對甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病患者必須快速地在上述危險(xiǎn)并發(fā)癥出現(xiàn)之前徹底控制甲狀腺功效亢進(jìn)，特別對年紀(jì)較大的患者更是極端重要。甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病的治療，應(yīng)以原發(fā)病甲狀腺功效亢進(jìn)為主，治療核心是主動(dòng)控制甲狀腺功效亢進(jìn)本身?，F(xiàn)在，治療甲狀腺功效亢進(jìn)有抗甲狀腺藥品、放射性核素131I及手術(shù)等治療辦法。1.抗甲狀腺藥品治療抗甲狀腺藥品仍為甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病治療的首選藥品。當(dāng)甲狀腺功效亢進(jìn)已被抗甲狀腺藥品控制而心臟異常不能糾正時(shí)，可采用對應(yīng)的藥品。(1)竇性心動(dòng)過速多見，心室率往往超出130次/min。竇性心動(dòng)過速加用β受體阻滯藥，慣用普萘洛爾，它可使甲狀腺功效亢進(jìn)患者心肌收縮力削弱、房室傳導(dǎo)減慢、心排血量減少、心率減慢和心肌耗氧量減少，但使用時(shí)須注意加重心力衰竭的副作用。(2)對甲狀腺功效亢進(jìn)伴房顫患者，甲狀腺功效亢進(jìn)控制后，房顫有自行復(fù)律可能，普通房顫持續(xù)4個(gè)月者，自行復(fù)律機(jī)會(huì)較少，如無明顯血流動(dòng)力學(xué)方面的變化，可不需治療，如持續(xù)性房顫并影響工作、學(xué)習(xí)、生活，無禁忌證時(shí)，可用直流電或藥品復(fù)律。在甲狀腺功效亢進(jìn)未控制前，用電擊或奎尼丁、普魯卡因胺等藥品除顫復(fù)律很難奏效，相反，在控制甲狀腺功效亢進(jìn)后，如房顫仍存在，再進(jìn)行電擊或藥品除顫復(fù)律，效果會(huì)更加好。房撲或房顫可用胺碘酮，胺碘酮每片200mg，含碘約75mg，本藥因高碘而常誘發(fā)甲狀腺功效亢進(jìn)，可發(fā)生于用藥期間，也可在停藥后數(shù)月，甲狀腺功效亢進(jìn)，特別是伴有甲狀腺腫的甲狀腺功效亢進(jìn)性心律失常普通禁用該藥。應(yīng)用胺碘酮的適應(yīng)證及辦法：①經(jīng)足量的抗甲狀腺藥品治療后，心律失常不能糾正者，為初步用藥的指征。②用藥前甲巰咪唑用量為(2586±1093)mg，時(shí)間為(127.4±88.6)天，給胺碘酮時(shí)血漿T3、T4必須正?；?，T3為(946±423)ng/L(正常96～2080ng/L)，T4為(4.92萬±2.44萬)ng/L(正常4.2萬～13萬ng/L)。③胺碘酮的治療劑量為每天400mg，維持劑量每1天或2天為200mg。④心律轉(zhuǎn)復(fù)后快速減量。⑤停胺碘酮后，繼續(xù)服用小劑量甲巰咪唑，以穩(wěn)定甲狀腺功效。使用得當(dāng)，注意劑量辦法，胺碘酮對甲狀腺功效亢進(jìn)心臟病的心律失常仍是安全的，誘發(fā)與加重甲狀腺功效亢進(jìn)的副作用能夠避免。(3)對甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病快速心房率時(shí)出現(xiàn)交替下傳的文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，多系房室結(jié)功效性分離或洋地黃作用的成果。超速克制治療對快速的脈沖可落在心房的易損期而產(chǎn)生心房顫動(dòng)，此時(shí)心律常不穩(wěn)定，多在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)為竇性心律。應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，避免心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律時(shí)出現(xiàn)長時(shí)間的竇性停搏誘發(fā)心室纖顫，故應(yīng)作電除顫準(zhǔn)備。特別是那些可能有竇房結(jié)功效不全的患者，終止時(shí)易發(fā)生長時(shí)間的竇性停搏或心臟靜止，通過食管調(diào)搏可隨時(shí)起搏心臟，避免出現(xiàn)心源性暈厥等惡性并發(fā)癥。避免因使用抗心律失常藥品對心肌收縮力及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的克制作用。(4)甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病心力衰竭的治療重要是：①根治甲狀腺功效亢進(jìn)。②糾正心力衰竭。③逆轉(zhuǎn)甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病的心肌病變。具體治療為：①控制甲狀腺功效亢進(jìn)，首先應(yīng)以藥品治療為主，甲狀腺功效控制在輕、中度水平，心功效基本恢復(fù)時(shí)可采用131I治療，131I治療出現(xiàn)明顯療效需2～3個(gè)月。②心力衰竭的治療：甲狀腺功效亢進(jìn)心力衰竭治療除病因治療外與普通心力衰竭治療無區(qū)別。普通在治療后1～2周心力衰竭多可控制。2.放射性碘治療甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病在美國69%受調(diào)查的醫(yī)生認(rèn)為放射性131I是最佳的治療辦法。在國內(nèi)131I對甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病治愈率有3項(xiàng)研究報(bào)道，分別為88.4%、80.9%、81.48%，現(xiàn)認(rèn)為用131I治療甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病前不必一定先用抗甲狀腺藥品治療，甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病發(fā)生率與勞累、貧困、未治療、病程遲延有關(guān)。對甲狀腺功效亢進(jìn)并發(fā)持續(xù)性房顫者宜盡早用131I治療。甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病引發(fā)心力衰竭，心功效基本恢復(fù)時(shí)可用碘131I治療。131I治療量按每克甲狀腺組織實(shí)際攝取2.59～3.7MBq給藥。同時(shí)結(jié)合臨床及病程長短、病情輕重、抗甲狀腺藥品治療狀況以及有效半衰期等狀況酌情增減。131I治療甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病重要副反映是遠(yuǎn)期甲狀腺功效減退(甲減)發(fā)生率高。甲減發(fā)生率早期為2.5%，晚期為12.7%。這與國外報(bào)道的早期甲減發(fā)生率約占20%，后累計(jì)達(dá)50%，有很大差別。其因素可能與我國用131I的劑量個(gè)體化及人種差別有關(guān)。131I治療優(yōu)點(diǎn)是復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期甲減能夠用甲狀腺激素調(diào)節(jié)。早期甲減普通以1年為界，其發(fā)生可能與劑量偏大及個(gè)體敏感性有關(guān)，還可能與TGA、TMA陽性有關(guān)。甲減不是131I治療甲狀腺功效亢進(jìn)、甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病的合并癥，而是治療的目的，131I治療甲狀腺功效亢進(jìn)，不可能不發(fā)生甲減這一客觀事實(shí)。不能由于有甲減的發(fā)生，就不考慮本法治療。甲狀腺功效亢進(jìn)或甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病越重越是要首選131I治療。核心是能早診療、早治療，131I力求足量，一次控制病情，有助于提高治愈率。131I治療后，多普勒超聲心動(dòng)圖檢查示，患者左室心功效明顯改善，心臟內(nèi)徑縮小，運(yùn)動(dòng)幅度增強(qiáng)，每搏輸出量及心排血量增加，左室射血分?jǐn)?shù)明顯改善，與臨床體現(xiàn)相符合。3.甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備，類似甲狀腺功效亢進(jìn)術(shù)前準(zhǔn)備，服盧戈液(碘劑)時(shí)間10～14天。服盧戈液同時(shí)心率快可服普萘洛爾10～30mg/d，共5～7天，心率達(dá)手術(shù)原則。對甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病心動(dòng)過速者，控制甲狀腺功效亢進(jìn)癥狀，配合普萘洛爾口服。甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病房顫者，除用抗甲狀腺藥品外，服碘、服普萘洛爾，不滿意加服洋地黃。抗甲狀腺藥品治療時(shí)間最少3個(gè)月。甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病心力衰竭，需臥床及予以低鈉飲食，予以強(qiáng)心、利尿及血管擴(kuò)張藥品，術(shù)前使心功效達(dá)成Ⅰ、Ⅱ級，如未達(dá)成暫不適宜手術(shù)。心力衰竭糾正后需治療甲狀腺功效亢進(jìn)3個(gè)月才干手術(shù)。對心力衰竭、心功效不全、房室傳導(dǎo)阻滯者避免使用普萘洛爾。(1)手術(shù)指征：①毒性結(jié)節(jié)甲狀腺腫并甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病。②彌漫性甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病。③長久抗甲狀腺藥品治療無效或療效不佳的甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病。④曾有心力衰竭或心力衰竭能在短期內(nèi)控制的甲狀腺功效亢進(jìn)性心臟病。(2)禁忌證：①高度突眼癥(浸潤性突眼)。②合并嚴(yán)重肝、腎等疾病，兼有未經(jīng)控制的糖尿病，全身狀況差不能耐受手術(shù)者。(3)術(shù)后解決：注意甲狀腺功效亢進(jìn)危象的防止，術(shù)后予以鎮(zhèn)靜、降溫、靜脈滴注地塞米松，主張術(shù)后服碘逐步減量后停藥。術(shù)后心律失常的解決見甲狀腺功效亢進(jìn)心律失常的藥品治療。(4)并發(fā)癥：可見臨時(shí)性手足搐搦、高血鉀致完全性房室傳導(dǎo)阻滯、尾骶部褥瘡、出血、窒息、聲嘶、甲狀腺功效亢進(jìn)危象及甲減。(二)預(yù)后甲亢性心肌病可治愈，即使已發(fā)生心力衰竭，在獲得確實(shí)診療后及時(shí)解決也能使病人恢復(fù)。如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療未能針對病因，則心力衰竭能夠惡化。對伴有其它病因性心臟病的甲亢，及時(shí)治療甲亢尤為重要，由于后者治愈即可避免或延緩心力衰竭的發(fā)生，若已有心力衰竭，則也可使之治療收效。治療：(一)治療甲亢性心臟病治療的核心是控制甲亢，同時(shí)治療心血管的并發(fā)癥。1.常規(guī)治療(1)普通治療：適宜休息、注意補(bǔ)充足夠熱量和營養(yǎng)，涉及糖、蛋白質(zhì)和B族維生素等，精神緊張，不安或失眠較重者，可予以苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。(2)甲狀腺功效亢進(jìn)癥的治療：涉及藥品治療、放射性131Ⅰ治療，手術(shù)治療3種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。藥品療法應(yīng)用最廣，但僅能獲得40%～60%治愈率，其它兩者均為創(chuàng)傷性方法，治愈率較高，但也有某些缺點(diǎn)。①抗甲狀腺藥品治療：是應(yīng)用最廣的辦法，可單獨(dú)使用，也可作為手術(shù)前的準(zhǔn)備及輔助131Ⅰ治療。A.其優(yōu)點(diǎn)是：a.療效較必定;b.普通不引發(fā)永久性甲減;c.方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全。B.缺點(diǎn)是：a,療程長、普通需1～2年，有時(shí)長達(dá)數(shù)年;b.停藥后復(fù)發(fā)率較高，并存在繼發(fā)性失效可能;c.少數(shù)病例可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺少。慣用的抗甲狀腺藥品分為硫脲類和咪唑類2類。硫脲類有甲硫氧嘧啶及丙硫氧嘧啶;咪唑類有甲巰咪唑(他巴唑)和卡比馬唑(甲亢平)，其作用機(jī)制相似，都可克制TSH合成，如克制甲狀腺過氧化物酶活性，克制碘化物形成的活性碘，影響酪氨酸殘基碘化，克制單碘酪氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸耦聯(lián)形成多個(gè)碘甲狀腺原氨酸。近年發(fā)現(xiàn)此組藥品可克制免疫球蛋白合成，克制淋巴因子和氧自由基的釋放，使甲狀腺中淋巴細(xì)胞減少，血TSAb下降，其中丙硫氧嘧啶(PTU)還在外周組織克制5'-脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換為T3，故首選用于嚴(yán)重病例或甲狀腺危象。C.劑量與療程：長程治療分初治期、減量期和維持期，按病情輕重選擇劑量。初治期：丙硫氧嘧啶劑量為100～150mg，每8小時(shí)1次，甲巰咪唑(他巴唑)10～15mg，3次/d或30～40mg，1次頓服，至癥狀緩和或血TSH恢復(fù)正常時(shí)即可減量，減量期：每2～4周減量1次，丙硫氧嘧啶每次減50～100mg，甲巰咪唑(他巴唑)每次減5～10mg，待癥狀完全消除，體征明顯好轉(zhuǎn)后再減至最小維持量。普通在6周～3個(gè)月甲亢可獲控制，根據(jù)癥狀，體征和血清激素測定(2個(gè)月監(jiān)測1次)逐步調(diào)節(jié)劑量。維持期：丙硫氧嘧啶50～100mg/d，甲巰咪唑(他巴唑)5～10mg/d如此維持1.5～2年，必要時(shí)還可在停藥前將維持量減半。副作用重要有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺少癥，如外周血白細(xì)胞低于3×109/L，或中性粒細(xì)胞低于1.5×109/L，應(yīng)考慮停藥，另外藥疹較常見尚有惡心，味覺喪失，中毒性肝炎、肝壞死等副作用，如嚴(yán)重應(yīng)立刻停藥，如果患者對一種藥品過敏，可改用另一種，但可能出現(xiàn)交叉過敏反映，如果為粒細(xì)胞缺少癥，則不能換用另一種藥品，而應(yīng)采用更確切的治療，如放射性131Ⅰ或手術(shù)治療。D.其它藥品治療：復(fù)方碘口服溶液：0.1～0.3ml，3次/d，可阻抑甲狀腺釋放甲狀腺素，也克制甲狀腺素合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換，減少甲狀腺充血，但其治療作用是臨時(shí)性的，治療時(shí)間不應(yīng)超出10～14天，僅用于甲亢危象的急救和術(shù)前準(zhǔn)備。β-受體阻滯藥：可緩和或減輕甲狀腺素和兒茶酚胺的互相作用，還可克制T4轉(zhuǎn)換為T3，緩和甲亢癥狀和體征，但它不影響甲狀腺激素的分泌速度。有多個(gè)制劑可供選擇，近期療效明顯，其中應(yīng)用廣泛的是普萘洛爾(心得安)，此藥可與碘劑合用于術(shù)前準(zhǔn)備，也可用于131Ⅰ治療前后及甲狀腺危象時(shí)。如甲亢時(shí)難治性心動(dòng)過速的緊急解決，特別是對于沒有充血性心力衰竭的老年患者，慣用劑量為10～40mg3次/d，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時(shí)可用選擇性β1-受體阻滯藥，如阿替洛爾，美托洛爾等。碘番酸和碘番鹽：可較強(qiáng)克制5'-脫碘酶的活性，制止周邊組織T4向T3轉(zhuǎn)化，可在48～72h內(nèi)使T3水平降至正常范疇，現(xiàn)在尚未被接受為治療甲亢的藥品，但對甲亢危象和甲亢伴嚴(yán)重并發(fā)癥如心衰的治療有效。②放射性131Ⅰ治療：運(yùn)用甲狀腺高度攝取和濃集碘的能力及131Ⅰ釋放出β射線對甲狀腺的毀損效應(yīng)(β射線在組織內(nèi)的射程約2mm，電離輻射僅限于甲狀腺局部而不累及毗鄰組織)，破壞濾泡上皮而減少甲狀腺素分泌，另外，也克制甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞的抗體生成，加強(qiáng)了治療效果。由于放射性131Ⅰ治療含有簡便、安全、療效明顯等優(yōu)點(diǎn)，因此是治療老年甲抗最慣用的辦法。有學(xué)者認(rèn)為可作為甲亢的首選治療辦法。根據(jù)預(yù)計(jì)的甲狀腺重量及最高攝131I率推算劑量，普通主張每克甲狀腺組織1次予以131I2.6～3.7MBq放射量。如給病人以足量的放射性碘使甲狀腺功效恢復(fù)正常，則在1年后，25%的患者會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功效減退，且其發(fā)生率在隨即或更數(shù)年還將以一定比例繼續(xù)增加，相反如使用劑量較小，則甲亢的復(fù)發(fā)率較高，對老年甲亢，建議使用較大劑量的放射性碘，一旦發(fā)生甲狀腺功效減退，則開始甲狀腺素的替代治療并終身維持，放射性131Ⅰ治療并發(fā)癥重要為：A.甲狀腺功效減退，國內(nèi)報(bào)道第一年發(fā)生率為4.6%～5.4%，后來每年遞增1%～2%，較國外低。一旦發(fā)生均需用甲狀腺素替代治療。B.放射性甲狀腺炎：見于治療7～10天后，個(gè)別患者可誘發(fā)危象，故必須在131Ⅰ治療前先用抗甲狀腺藥治療，控制甲亢，有學(xué)者認(rèn)為可使突眼惡化，但現(xiàn)在見解不統(tǒng)一。③手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70%以上，但可引發(fā)多個(gè)并發(fā)癥，有的病例手術(shù)后數(shù)年仍可復(fù)發(fā)或出現(xiàn)甲狀腺功效減退癥。老年甲亢的解決中，外科手術(shù)只占一小部分，甲狀腺次全切除重要適應(yīng)證是甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者，手術(shù)前必須用抗甲狀腺藥充足治療至癥狀控制，心率<80次/min，T3、T4正常。術(shù)前2周加服碘化物，以減少出血，近年主張使用普萘洛爾(心得安)和碘化物聯(lián)合術(shù)前準(zhǔn)備，效果快速，2～3天后心率降至正常，1周后即可手術(shù)，復(fù)方碘口服液，每次3～5滴，3次/d。普萘洛爾(心得安)20～40mg，每6～8小時(shí)1次。并發(fā)癥：創(chuàng)口出血，呼吸道梗阻，感染，喉返喉上神經(jīng)損傷，臨時(shí)性或永久性甲狀腺功效減退，甲狀旁腺功效減退。2.甲亢心臟病的治療(1)心房顫動(dòng)：大概75%的甲亢并發(fā)房顫者在甲亢控制3周內(nèi)可自行轉(zhuǎn)為竇性心律，但發(fā)生房顫時(shí)間久者，甲亢控制也難以復(fù)律，可考慮予以藥品復(fù)律或電擊復(fù)律，若甲亢未控制并發(fā)快速房顫者，宜加用洋地黃和β-受體阻滯藥，以控制心室率同時(shí)防止栓塞，應(yīng)用抗凝劑減少栓塞的發(fā)生，但老年人抗凝治療應(yīng)注意出血并發(fā)癥。在有充血性心力衰竭時(shí)，應(yīng)用β-受體阻滯藥需謹(jǐn)慎，如心衰與心率過快有關(guān)，則心率減慢后心衰癥狀能夠改善。據(jù)研究，甲亢控制后房顫持續(xù)存在者，往往伴有心功效不全，應(yīng)予注意，老年病人如合并竇房結(jié)功效不全，則不適宜強(qiáng)求復(fù)律，只要心室率控制滿意即可。(2)