針刀手術(shù)后并發(fā)癥的處理及預(yù)防

疼痛的解決及防止手術(shù)切口，無論大小，都是損傷。有損傷，就會有不同程度的疼痛反映，這是機(jī)體對損傷的正常應(yīng)答。對不同程度的疼痛，應(yīng)當(dāng)有分析，區(qū)別看待，解決辦法也不盡相似?！据p微疼痛】

因素絕大多數(shù)的針刀術(shù)后的病人，只有針刀口輕微的疼痛，對活動毫無影響。由于治療點(diǎn)少，松解、剝離面較小，組織的敏感性又低，故疼痛極輕微。

體現(xiàn)這樣的疼痛多產(chǎn)生于原來對疼痛不大敏感的部位，如項(xiàng)部、腰背部等處。痛處無紅、熱的體現(xiàn)，即無炎癥體現(xiàn)。

解決這種疼痛不超出三天，三天后則應(yīng)基本恢復(fù)正常。對于這樣的疼痛，自然不必解決。

【較重的疼痛】

因素少數(shù)人對疼痛比較敏感，針刀手術(shù)的某些部位對刺激反映較大，或者手術(shù)剝離面大，損傷組織較多，因而疼痛反映強(qiáng)烈。

體現(xiàn)此種疼痛多發(fā)生于對疼痛較敏感的部位，如膝關(guān)節(jié)、手足等部位。這種疼痛從局麻藥品作用消失起，普通可達(dá)3-5天，甚至有的達(dá)成7天。檢查局部無紅、腫、熱等體現(xiàn)。

解決對于四肢部位針刀手術(shù)后的病人可予以普通止痛藥、片劑、注射劑均可，不必應(yīng)用麻醉藥品。疼痛應(yīng)在三天后逐步減輕。如有增重現(xiàn)象，則應(yīng)考慮有其它并發(fā)癥。

【炎癥性疼痛】

因素多由于無菌觀念不強(qiáng)、不按無菌規(guī)定辦事、消毒不嚴(yán)格、操作有污染，或根本不講無菌技術(shù)等因素所致。這里的根本因素是醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)不高。

體現(xiàn)炎癥的第一種體現(xiàn)便是疼痛。此種疼痛，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后2-3天后來發(fā)生和逐步加重，而無緩和趨向，且局部可發(fā)現(xiàn)紅、腫、熱等征像。體溫對應(yīng)升高，血像也應(yīng)有所反映。

解決這種疼痛的解決請見感染節(jié)。

【防止】

1、定點(diǎn)數(shù)目要適宜，不可一次定點(diǎn)過多。操作點(diǎn)多，反映可能就大些。

2、操作要輕柔，對切開、剝離的操作要以達(dá)成目的的最少操作為原則。初學(xué)者往往總覺得剝離得不夠?？偠灾?，時(shí)時(shí)刻刻要注意針刀手術(shù)是微侵襲為原則。

3、針刀操作中應(yīng)注意全部的疏通、剝離操作都應(yīng)在骨膜外進(jìn)行。如果傷及骨膜則易引發(fā)疼痛。

4、做好病人的思想工作，讓病人理解針刀松解的優(yōu)越性，增強(qiáng)病人的治療信心。這樣，能夠減少病人的思想負(fù)擔(dān)，也就能夠減輕病人的疼痛。眩暈乏力的解決及防止【因素與體現(xiàn)】應(yīng)用局部浸潤麻對此癥狀應(yīng)作下列解決：

1、如為心情緊張所致，應(yīng)多做解釋。闡明針刀手術(shù)的操作比較簡樸，不會造成不良影響等、解除思想顧慮，則可消除不適癥狀。

2、為避免由于眩暈，乏力，進(jìn)而發(fā)生暈倒以致跌傷的事件，一定要在針刀手術(shù)后休息或臥床觀察15分鐘，經(jīng)測血壓、脈搏正常后再離開醫(yī)院。普通在頸椎病、腰椎間盤突出癥等針刀術(shù)后都要做牽引，因此病人在15分鐘之內(nèi)是不能離開醫(yī)院的。因此，并未碰到由此而暈倒的病人。3、少部分人癥狀持續(xù)時(shí)間較長者，應(yīng)囑病人休息一、二天，癥狀重者應(yīng)臥床休息，普通不必予以藥品解決。

4、局麻藥中毒和過敏反映及其解決已在第七章中討論，這里不再贅述。

【防止】做好病人的思想工作，消除對針刀手術(shù)的恐懼心理，打消對施術(shù)疼痛的顧慮，減輕思想負(fù)擔(dān)。2、局麻藥品的濃度和劑量要適宜。局麻藥不是濃度越高越好，更不是用量越多越好。應(yīng)當(dāng)以達(dá)成麻醉效果的最低的濃度、最少的藥量為最佳組合。3、絕對不可將局麻藥注入血管內(nèi)，在注射麻藥時(shí)要不時(shí)回吸，確保麻醉對的無誤。

出血血腫的解決及防止針刀閉合型手術(shù)的創(chuàng)口出血極少。Ⅰ型針刀操作，普通無出血，有出血也只幾滴而已民，經(jīng)壓迫止血即可。數(shù)年來，從不在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后予以止血劑，從未發(fā)生血腫或大出血的狀況。據(jù)理解，也有發(fā)生針刀手術(shù)后血腫的狀況。因此不能認(rèn)為針刀的刀刃小，而無視了切割血管而發(fā)生出血、血腫的問題。本節(jié)只討論椎管外的血腫，硬脊膜外血腫另有專章討論。【出血和血腫的因素】1、血友病病人和未確診的血友病患者這類病人應(yīng)特別注意，絕不可漏診。這是最易發(fā)生出血的病人，并且一旦有出血發(fā)生，將較難解決。2、出凝血時(shí)間、血小板正常術(shù)前應(yīng)做常規(guī)檢查，不能無視。3、女性經(jīng)期全身血管均處輕度擴(kuò)張充血狀態(tài)，應(yīng)避免做針刀操作。這一點(diǎn)，只要注意詢問就不會遺漏。4、對針刀手術(shù)部位較大血管解剖不熟悉，針刀切破較大血管，因而產(chǎn)生出血或血腫；較大范疇的針刀松解術(shù)，特別是瘢痕大、粘連多、涉及面廣的關(guān)節(jié)松解術(shù)（使用Ⅱ、Ⅲ型針刀者），往往刀口處滲血較多。既使外滲不多，手術(shù)部位的腫脹，除水腫外也有血腫的因素。5、針刀操作粗暴切割、剝離過多，損傷了某組織的小血管造成血腫；聽病人反映人，某醫(yī)院做腰椎間盤突出癥針刀治療，竟在臀部的一種點(diǎn)上重復(fù)切割15分鐘；然后，讓病人家眷按壓該點(diǎn)半小時(shí)；并囑咐不得偷懶，否則會出血。這種粗暴的操作，豈能不出血！6、針刀操作不到位特別是在肌腹中的操作較大、較多。針刀操作，絕大部分都是在肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊等部位。這些部位，特別是有粘連、瘢痕的部位的血管較少，血液循環(huán)狀態(tài)應(yīng)較差。如果這些部位血液循環(huán)豐富，它就不該有瘢痕等病變了。一位醫(yī)生（也是學(xué)員）做臀中肌損傷治療時(shí)，由于部位深在，針刀尚未達(dá)成骨面便做了疏通剝離，成果瘀血斑達(dá)成了膝部?！境鲅脱[的臨床體現(xiàn)】1、由刀口向外滲血，但絕不是動脈性的噴射式的出血，普通都是滲幾滴血，這是正?，F(xiàn)象。2、滲血較多，如從針刀切口向外滲出在30ml下列。3、針刀松解術(shù)部位有腫脹或包塊。其腫脹的程度、包塊的大小視內(nèi)出血的多少不等。腫脹部位較硬韌，肢體可增粗，腹背腰部可捫及包塊，并有壓痛。4、注意血壓、脈搏、血色素檢查，普通應(yīng)無大變化，但大量出血者，可影響到生命體征。5、1-2天后，如出血為淺表部位，可體現(xiàn)為皮下瘀班；有的還可順肌間隙向下流注，相鄰部位出現(xiàn)瘀班。`【解決和防止】1、普通出（滲）血，能夠壓迫止血，應(yīng)無問題。2、四肢較多出血，可患肢抬高，用枕墊起肢體最少達(dá)30°，即達(dá)成高于心臟的水平。3、對關(guān)節(jié)強(qiáng)直針刀松解術(shù)后的病人要做好關(guān)節(jié)的屈曲固定。如果關(guān)節(jié)松解比較充足，固定的角度足夠，只要度過幾個(gè)小時(shí)的時(shí)間，那么，內(nèi)出血肢體腫脹將大大減輕，會大大增進(jìn)肢體功效的恢復(fù)。在固定時(shí)，一定要注意不能環(huán)形纏繞肢體，確保肢體的血供和神經(jīng)功效不受影響。應(yīng)特別注意肢體遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管恢復(fù)時(shí)間、疼痛程度，有無麻木感覺、足背屈、足趾活動障礙等癥狀的觀察，如有變化要及時(shí)解決。4、對于已經(jīng)發(fā)生肢體嚴(yán)重腫脹、血運(yùn)不良或有麻木等神經(jīng)功效障礙者，要不失時(shí)機(jī)的及時(shí)松解對肢體的固定，涉及繃帶、夾板等。如果等到已出現(xiàn)嚴(yán)重麻痹癥狀（如足下垂等）時(shí)才發(fā)現(xiàn)和解決，則為時(shí)已晚。5、對于重大針刀松解術(shù)的術(shù)后，醫(yī)護(hù)人員一定要親密觀察傷口滲血、腫脹及有無異常感覺等狀況。術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)明示各項(xiàng)觀察項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)測量血壓、脈搏等生命特性，以免發(fā)生意外。對確有較多滲（出）血、血腫的病人則應(yīng)及時(shí)予以止血、補(bǔ)充液體及輸血等解決。6、事先考慮有出血可能者，術(shù)前可予以止血劑，術(shù)后繼續(xù)予以。但請注意的是，止血藥的效果是有限的，單靠止血藥來止血往往是靠不住的。7、避免和減少出血的最重要方法是針刀操作要輕柔，應(yīng)做到對正常組織損傷最小，不損傷較大血管，出血、血腫自然就可避免。這就必須對針刀手術(shù)部位的血管走行、體表投影等有進(jìn)一步的理解，對針刀入路作合理的設(shè)計(jì)，避免損傷血管，造成出血。8、不可在肌腹，特別是在肌門處做針刀的無效剝離操作。此項(xiàng)內(nèi)容請參閱第二篇總論部分。神經(jīng)損傷的解決及防止【因素】1、針刀入路選擇不當(dāng)由于對針刀治療處的解剖不夠熟悉，沒有搞清治療部位的神經(jīng)、血管投影狀況就盲目定點(diǎn)，或者將壓痛點(diǎn)一律視為針刀手術(shù)的治療點(diǎn)，不加區(qū)別的一律“以痛為俞”，把本是神經(jīng)本身的壓痛點(diǎn)也做為治療點(diǎn)，固然容易造成神經(jīng)損傷，如坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、橈神經(jīng)淺支等的損傷等?；蛘哂捎谡`把針刀當(dāng)作“帶刃的針”而做針刺治療，往往沒有考慮治療點(diǎn)處有無神經(jīng)通過。這是對“針刀”的誤解！自然易于造成神經(jīng)損傷。2、控刀技術(shù)掌握不佳在做頸椎后路小關(guān)節(jié)時(shí)，沒有按規(guī)范沿椎板的上緣只切開關(guān)節(jié)囊的規(guī)定而切入過深造成神經(jīng)根損傷。3、誤刺頸神經(jīng)根在神經(jīng)根處治療，而這又是術(shù)者故意選擇的施術(shù)部位，但因施術(shù)辦法不當(dāng)而誤刺傷神經(jīng)根?！倔w現(xiàn)】針刀對神經(jīng)根的損傷可能出現(xiàn)以下狀況：第一種狀況是：刀鋒剛壓在神經(jīng)根上，還沒有切到神經(jīng)根的實(shí)質(zhì)。在頸椎小關(guān)節(jié)囊的操作中病人會感到程度不同的竄麻感，病人的手或上肢可能有輕微的反映；腰椎間管外口操作中，可能出現(xiàn)下肢至足趾的輕微竄麻感。術(shù)后三天內(nèi)可能仍有輕微的麻竄感，后來不治而愈。第二種狀況是：刀鋒切到了神經(jīng)根的實(shí)質(zhì)，但很輕微，對神經(jīng)的切傷很小，因此，當(dāng)時(shí)的感覺是又痛又麻，比較強(qiáng)烈，同時(shí)，病人的上肢或下肢會有明顯的抽動。敏感的病人，可將手臂縮回或下肢抽動，甚至全身都有活動。術(shù)后，可能痛麻1-2周，有的不必特殊解決即可痊愈；有的則要予以止痛藥品或脫水劑。第三種狀況是：刀鋒切切實(shí)實(shí)切在了神經(jīng)根上，對神經(jīng)要已經(jīng)形成切割傷。病人手術(shù)當(dāng)時(shí)的反映可能是極其強(qiáng)烈的竄麻和激烈的疼痛。有的病人可能會立刻抽回手臂或下肢，甚至從床上跳起來，疼痛十分嚴(yán)重，其癥狀可能持續(xù)幾周、幾個(gè)月或一年。第四種狀況是：針刀確實(shí)切割在神經(jīng)干上，損傷了神經(jīng)的功效。如果這種損傷出現(xiàn)在腓總神經(jīng)干上，其后果比較嚴(yán)重，有時(shí)會造成麻痹性尖足。神經(jīng)損傷的后果不容樂觀?！窘鉀Q】第一種狀況普通不必解決。第二種狀況則要及時(shí)解決。其解決以下：1、向病人講清道理，予以病人必要的安慰。2、予以安定、止痛藥，減輕病人疼痛，能夠使病人得到適宜的休息。3、可適宜予以脫水劑治療。20%甘露醇250ml，靜脈快速輸入（30分鐘內(nèi)輸完），1-2次/d，持續(xù)3天，視病情再予以解決。4、適宜予以神經(jīng)營養(yǎng)藥品，有助于神經(jīng)的恢復(fù)。第三種狀況則較難解決。除上述針對第二種狀況的解決外，更要加強(qiáng)肢體的功效訓(xùn)練，爭取肢體功效得到良好的康復(fù)。第四種狀況就更難解決。這種失誤是不應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的。由于針刀原來就不是“毫針”，更不能當(dāng)成“針灸針”來用?！痉乐埂?、多學(xué)習(xí)有關(guān)解剖知識，對針刀操作部位的解剖要了如指掌，特別是要熟悉神經(jīng)根、神經(jīng)干的所在部位和走行的投影等。這是理論知識基礎(chǔ)。有了對的的理論指導(dǎo)，才會有成功的實(shí)踐。2、學(xué)習(xí)針刀的基本理論，理解針刀的實(shí)質(zhì)，而不是簡樸的從字面上去理解、去解釋。這是從根本上解決這一問題的核心3、苦練基本功，涉及疾病的診療、針刀入路點(diǎn)的設(shè)計(jì)，以及針刀操作的技法等基本功。針刀操作中有許多是極其精細(xì)的，規(guī)定有較高超的操作技能。4、對病人要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的崇高醫(yī)德，不做自己做不到的事。有自知之明很重要。如果自己確實(shí)沒有掌握針刀治療頸椎病、腰椎間盤突出癥、側(cè)隱窩松解術(shù)等操作本領(lǐng)，那就要認(rèn)認(rèn)真真地學(xué)。每一種做針刀操作的醫(yī)生都能這樣做，就會減少或消亡醫(yī)療差錯(cuò)和事故。顱內(nèi)壓減少的解決及防止【因素】1、棘間韌帶針刀操作誤入椎管穿破蛛網(wǎng)膜。見到過有人做棘間韌帶松解術(shù)，拔出針刀后見切口冒出一汪無色透明的液體。這種狀況，有無臨床體現(xiàn)要看腦脊液外溢多少，如有顱壓減少則可能出現(xiàn)癥狀。2、寰枕后膜針刀松解術(shù)后手法操作失誤，造成蛛網(wǎng)膜撕裂，腦脊液外溢。一位醫(yī)生介紹一種病例，在給一位老年女病人做寰枕后膜松解術(shù)后，予以頸椎屈曲松解手法。由于用力較大，聽到一撕裂聲。術(shù)后，病人頭痛、頭暈，不能起床，起床時(shí)便有惡心，嘔吐等癥狀。經(jīng)對癥治療，臥床一種月后癥狀方消失。預(yù)計(jì)是由于手法用力過大（或是病人的寰枕后膜太脆弱）致蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液外溢、腦壓減少而造成一系列癥狀的出現(xiàn)。3、頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊和椎板間黃韌帶松解術(shù)失誤，切破蛛網(wǎng)膜所致。這種狀況極少見。重要出現(xiàn)在某些初學(xué)者的個(gè)別人身上。由于控刀的基本功未能掌握，在針刀操作中誤將蛛網(wǎng)膜穿破所致。4、腰椎側(cè)隱窩針刀操作時(shí)，切破蛛網(wǎng)膜。這種可能性是存在的。黃韌帶與硬脊膜之間僅有較短的距離。經(jīng)測量，硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間（硬膜外間隙）約有4mm左右的距離，因有個(gè)體差別，其實(shí)際距離可能不不大于或不大于4mm。在此處做針刀閉合型手術(shù)操作應(yīng)當(dāng)是安全的，但并非沒有風(fēng)險(xiǎn)，核心在于要含有良好的控刀技能。有的人對這些部位的解剖不熟悉，對這種十分精細(xì)的操作不予重視，手術(shù)操作不正規(guī)，控刀技術(shù)但是硬時(shí)，自然容易造成失誤，切入過深而致蛛網(wǎng)膜穿破，造成腦脊液外溢。5、病人對脫水劑敏感或脫水劑過量所致。有的病人對甘露醇靜脈輸入十分敏感，能夠造成腦脊液壓力明顯減少；或由于脫水劑用量過大，脫水過多造成腦脊液壓力下降?！倔w現(xiàn)】1、顱壓低性頭痛頭痛為持續(xù)性，有的比較輕微，有的則疼痛較重，呈脹痛或?yàn)樗毫研蕴弁础?、頭暈多為直立時(shí)體現(xiàn)明顯，而平時(shí)臥時(shí)則緩和。3、惡心特別是坐起或直立時(shí)明顯。4、嘔吐開始時(shí)可能有嘔出物，后來則是欲嘔無物，俗稱“干嘔”。5、乏力病人不能進(jìn)食，休息不好，自然體力虛弱；有時(shí)則是思想負(fù)擔(dān)過重所致?！窘鉀Q】1、絕對臥床如確診為顱低壓癥，就要絕對臥床，大小便都不應(yīng)下床活動。這樣能夠明顯減輕癥狀。2、停用脫水劑。3、靜脈補(bǔ)液應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鹽水以盡快恢復(fù)腦脊液正常壓力。如果病人不能進(jìn)食，應(yīng)每天予以足夠量的水和電解質(zhì)，亦要予以補(bǔ)充適量的能量。4、爭取早期進(jìn)食與飲水足夠的水供應(yīng)是恢復(fù)腦脊液量的最佳辦法。5、對癥解決必要時(shí)可予以鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，可予以針灸、中藥等治療。【防止】1、一定要按規(guī)范操作，不可馬虎大意，苦練基本功是最根本的解決辦法。2、做針刀操作一定要一絲不茍的按規(guī)程辦事。其實(shí)，精細(xì)的針刀操作的根本在于過硬的基本功。如果每一步操作都是按規(guī)范操作就不易造成失誤。3、脫水劑不可隨意予以，一定要有指征。藥品的用量要在觀察中調(diào)節(jié)。發(fā)熱的解決及防止針刀閉合型手術(shù)后發(fā)熱，可能是吸取熱，這是普通手術(shù)后的正常反映。有的術(shù)后發(fā)熱可能不僅僅是吸取熱，而是切口感染的體現(xiàn)，或者合并其它疾病所致。因此，對術(shù)后發(fā)熱的病人要進(jìn)行親密觀察，根據(jù)不同狀況，分別解決。【吸取熱】針刀侵襲輕微，故普通無吸取熱現(xiàn)象發(fā)生。但少數(shù)病人針刀術(shù)后確有發(fā)熱者。吸取熱大多在38℃下列。這些發(fā)熱病人，沒有上呼吸道感染、病毒性感冒等疾病或切口處感染的癥狀。普通持續(xù)時(shí)間為三天左右，且體溫會一每天逐步下降，直到正常，故不必解決【切口感染致發(fā)熱】這是針刀術(shù)后發(fā)熱病人的一種重要方面，應(yīng)親密觀察，下面有專節(jié)敘述。【其它因素發(fā)熱】最重要的因素可能是病毒性感冒或上呼吸道感染。這是在針刀手術(shù)的過程中，由于治療室的溫度不適宜，過冷或過熱，病人對環(huán)境不大適應(yīng)，故而發(fā)生感冒。這種病人自然應(yīng)含有普通感冒、上呼吸道感染等疾病的癥狀和體征，普通病程約3-5天，對癥治療有效?！痉乐埂?、針刀操作輕柔、侵襲小、無污染是無吸取熱和低吸取熱的確保。2、關(guān)心病人，知病人冷暖，避免感冒。

感染的解決及防止【切口感染的因素】1、適應(yīng)癥選擇不當(dāng)，病人全身狀態(tài)不佳，對疾病抵抗力及抗感染能力低下，如體質(zhì)衰弱、患有糖尿病、貧血等疾病，切口有污染時(shí)則可釀成感染。2、病人已有深部或淺部感染灶，如深部原有炎癥，或淺部有毛囊炎，竇道等未被發(fā)現(xiàn)或未予重視。3、在手術(shù)操作過程中，無菌操作過程中，無菌操作不嚴(yán)格，有污染的可能。如戴手套時(shí)有菌區(qū)與無菌區(qū)分辨不嚴(yán)格，穿戴過程中被污染。又如在刀具、敷料傳遞過程中被污染。4、備皮不夠，特別是頭部有毛發(fā)處沒有解決好，皮膚消毒不嚴(yán)格。碘酊、酒精、器械浸泡液等濃度不夠。5、手術(shù)器械、手套、敷料、棉球、泡鑷桶、鑷子等物滅菌未達(dá)成規(guī)定。6、消毒面積較小，在操作中超出消毒面而污染。【臨床體現(xiàn)】1、切口疼痛術(shù)后3-4天后切口疼痛不減輕反而增重，或者切口疼痛一度減輕后又加重。2、體溫升高術(shù)后有微熱已經(jīng)下降，而后體溫又有上升者。3、切口部反映有組織發(fā)硬、水腫緊脹感、有壓痛、逐步增重，或切口部皮膚已有紅腫。4、組織深部反映筋膜下列的感染有特殊性，即切口表面只有輕度發(fā)紅，或根本無發(fā)紅，但局部腫脹壓痛和自覺痛則明顯；如果體溫持續(xù)不降或溫度再度升高，切口腫脹體現(xiàn)有增無減，而體溫卻不再升高、甚至反有下降者，可能膿腫已經(jīng)形成。【解決】針刀手術(shù)后切口一旦感染，必定是較深層組織的感染，因此解決起來比較麻煩。其解決辦法，可分下列幾個(gè)方面：1、全身解決：予以敏感的抗生素，用量要足夠，時(shí)間也要足夠。2、局部熱敷或理療。3、必要時(shí)做膿腫試穿，有膿者予以及時(shí)切開引流。凡切開引流者，引流口一定要足夠大，并且要“底小口大”才干引流充足。如果只切小口，則引流不暢，不僅遲延病程，并且對組織的破壞會更大。4、如對感染的解決經(jīng)驗(yàn)局限性，應(yīng)請專業(yè)醫(yī)師來解決?！痉乐埂靠创锌诟腥镜膽B(tài)度，最根本的是防止，而不是治療。要從杜絕污染著手。針刀手術(shù)切口小，幾乎不見裂痕，本不易感染，因此感染的事不易發(fā)生。但是，針刀閉合型手術(shù)后確有感染者，因此對感染問題必須認(rèn)真看待，并要注意下列各點(diǎn)：1、必須提高醫(yī)護(hù)人員對無菌技術(shù)操作的認(rèn)識，樹立無菌觀念，提高思想認(rèn)識，體現(xiàn)在工作實(shí)踐中。2、必須嚴(yán)格按無菌技術(shù)規(guī)定辦事。不管是器械、敷料、手套、棉球、鉗鑷、器械液等，必須按規(guī)定的消毒、滅菌和更換。3、術(shù)者、助手、配合的護(hù)士等人的技術(shù)操作都必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)范，有不符合操作規(guī)范的就要互相提示、互相監(jiān)督、立刻糾正，絕不可馬虎大意，更不能愛面子而“姑息養(yǎng)奸”。因此，多寫幾筆，絕非小題大做，要提高認(rèn)識，提高警惕，不無益處。硬脊膜外血腫的解決及防止硬膜外血腫是針刀術(shù)后全部并發(fā)癥中后果最為嚴(yán)重，又需當(dāng)機(jī)立斷、快速解決的一種并發(fā)癥。因此，應(yīng)對此種并發(fā)癥有深刻理解，并時(shí)刻警惕著?！疽蛩亍考棺底倒艿挠材?nèi)、外含有豐富的椎外、椎內(nèi)靜脈叢。兩靜脈叢間，有椎間靜脈通過黃韌帶后正中的裂隙把它們連接在一起。因此，當(dāng)針刀切破椎間靜脈或椎內(nèi)靜脈叢（固然不排除動脈）時(shí)就會發(fā)生出血，極少量出血可自行吸取。稍多時(shí)就會形成硬脊膜外血腫。硬脊外血腫比較罕見，但可發(fā)生于下列病人：1、有出血傾向的病人。如術(shù)前接受較長時(shí)間抗接受長時(shí)間抗凝血治療、凝血功效障礙或血小板減少癥時(shí)。2、老年人動脈硬化與高血壓者。3、棘間或硬脊膜切開操作時(shí)切破椎內(nèi)動、靜脈者?！倔w現(xiàn)】1、早期體現(xiàn)骶部疼痛，常出現(xiàn)在操作后的數(shù)小時(shí)或幾天后開始。2、普通體現(xiàn)在操作部位神經(jīng)平面下列的肢體（上肢或下肢）出現(xiàn)疼痛、感覺異常、麻木甚至癱瘓的體現(xiàn)。這些體現(xiàn)應(yīng)與肢體該部位的神經(jīng)支配相吻合。3、急性體現(xiàn)在進(jìn)行椎管內(nèi)或與椎管有關(guān)節(jié)的針刀、手法操作后，很短的時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)上肢或下肢的運(yùn)動和感覺的變化，如上肢的感覺和運(yùn)動功效喪失，下肢出現(xiàn)足下垂、下肢的感覺、運(yùn)動喪失等癥狀。4、感覺有一段時(shí)間有所恢復(fù)，而后又復(fù)出現(xiàn)麻痹、感覺運(yùn)動消失，甚至大、小便失禁者。硬脊膜外血腫應(yīng)與硬脊膜外膿腫、脊髓前動脈綜合征等疾病相鑒別。請見鑒別表。

表1-06硬脊膜外血腫鑒別表項(xiàng)目

硬脊膜外血腫

硬脊膜外膿腫

脊髓前動脈綜合征

年紀(jì)

50%70歲↑

任何年紀(jì)

老年人

過去史

手術(shù)手法抗凝

感染

動脈硬化/低血壓

發(fā)作時(shí)間

突發(fā)

1-3日

突發(fā)

全身癥狀

短暫背或腿痛

發(fā)熱背痛

無

感覺異常

不一定或出現(xiàn)晚

無或麻痹

微小不完全

運(yùn)動異常

弛緩性麻痹

弛緩性麻痹

弛緩性麻痹

節(jié)段反射

減退

逐步加重

減退

MRICT

硬膜受壓

硬膜受壓

正常

腦脊液

正常

細(xì)胞數(shù)↑

正常

血液檢查

凝血可異常

血沉加緊

正常

【解決】1、早期體現(xiàn)者立刻進(jìn)行CT、MRI檢查為最佳，如有血腫則以CT檢查最為確切。2、即使CT檢查最為確切，但更要重的應(yīng)重視臨床體現(xiàn)。若術(shù)后1小時(shí)肢體運(yùn)動、感覺尚未恢復(fù)，或恢復(fù)后又消失，或伴有二便失禁體現(xiàn)者應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)探查，不可猶豫不決，遺誤治療時(shí)機(jī)。3、對于部分肢體運(yùn)動障礙者，要努力予以中、西藥品和有關(guān)治療，爭取最佳的治療效果?！痉乐埂?、選擇好適應(yīng)癥對于有出血性疾病、出血傾向的病人應(yīng)視為針刀手術(shù)禁忌癥。對高血壓動脈硬化等病人應(yīng)謹(jǐn)慎從事，應(yīng)視為相對禁忌癥。2、做好術(shù)前檢查術(shù)前要檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)、血小板或凝血酶等，應(yīng)在正常范疇。不正常者，視為禁忌癥。3、重視基本功訓(xùn)練開展針刀手術(shù)治療項(xiàng)目要循序漸進(jìn)，暫不能操作的項(xiàng)目應(yīng)從緩操作，以免造成失誤。術(shù)后要親密觀察病人的一切體現(xiàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)的臨床癥狀。要有敏銳的警惕意識，發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡就要絕不放過。4、現(xiàn)在，治療硬脊膜外血腫的最有效的方法是及時(shí)手術(shù)探查，去除血腫。據(jù)統(tǒng)計(jì)，6-8小時(shí)內(nèi)行椎管減壓、去除血腫的病人多能恢復(fù)。也有人統(tǒng)計(jì)，在1小時(shí)之內(nèi)做手術(shù)解決，徹底止血、去除血腫，也僅能有一少半病人康復(fù)。因此，不可耽擱時(shí)間，在這里時(shí)間就是生命。

術(shù)后固定的觀察和解決【觀察內(nèi)容】

某些肢體關(guān)節(jié)矯形的針刀術(shù)后要予以固定。如膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié)的針刀松解術(shù)后，為確?；蔚某C正，需要用繃帶、夾板等物對肢體關(guān)節(jié)做不同體位的固定。膝關(guān)節(jié)往往是屈曲位固定，肘關(guān)節(jié)往往是伸直位的固定。當(dāng)作這些固定時(shí)，必定都會注意到對神經(jīng)、血管的壓迫問題，甚至也做了對應(yīng)的解決。但，在固定的過程中，由于麻醉的消失，疼痛的加重，腫脹的出現(xiàn)等因素，病人則可產(chǎn)生不自覺的活動以緩和疼痛，使原來的固定位置竄動；或原來松緊適宜的固定物變得固定過緊，從而壓迫了某些神經(jīng)、血管。例以下肢可壓迫走行最表淺的腓總神經(jīng)，肘關(guān)節(jié)可壓迫肱動脈或正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)等，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決易釀成嚴(yán)重后果。如上肢的缺血性攣縮（Volkmann攣縮）、下肢的垂足等，這種教訓(xùn)是嚴(yán)重的。為了防止這種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員一定要對肢體的固定有明確的醫(yī)囑，值班醫(yī)護(hù)要對重點(diǎn)病人進(jìn)行親密觀察。在觀察中特別要注意“5P”現(xiàn)象的發(fā)生。疼痛（1“P”—Pain）固定肢體遠(yuǎn)端供血障礙最早期的主訴就是患肢疼痛。當(dāng)捫摸肢體無端時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)軟組織張力很高，組織發(fā)硬。主動活動時(shí)疼痛加重，被動牽拉會產(chǎn)生劇痛，同時(shí)可伴有感覺異常的癥狀，這種疼痛是十分嚴(yán)重的信號，如有博動性疼痛則應(yīng)緊急解決。蒼白（2“P”—Pallor）肢體遠(yuǎn)端蒼白是供血嚴(yán)重障礙的體現(xiàn)，肢體皮溫常較正常對稱部位的皮溫較低。如有紫紺，則闡明缺血、缺氧嚴(yán)重。感覺異常（3“P”—Paresthesia）這種異常感覺，常為蟻?zhàn)吒?，針刺感等，闡明神經(jīng)已經(jīng)受壓。麻痹（4“P”—Paralysis）出現(xiàn)麻痹現(xiàn)象則是神經(jīng)功效因受壓而完全喪失，肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動功效也會削弱至消失。無脈（5“P”—Pulselessness）動脈搏動消失，闡明是動脈供血已達(dá)成被完全阻斷的程度。組織器官耐受停止供血的時(shí)間是有時(shí)限的。不同環(huán)境條件，在時(shí)限上可能有所區(qū)別，但均為緊急狀態(tài)，須當(dāng)機(jī)立斷，立刻予以解決?！窘鉀Q和防止】凡發(fā)生以上多個(gè)征象者均必須視其程度做出對的、果斷的解決。如果遲延時(shí)間，超出肢體承受缺血的時(shí)限，則后果嚴(yán)重。1、查明5“P”征象的來源，如果是肢體抬高不夠，應(yīng)繼續(xù)抬高；如果是固定不當(dāng)，捆扎太緊，應(yīng)予放松，再適宜固定。普通夾板所用捆綁的布帶應(yīng)在捆扎后可移動10mm左右，視為適度。2、如果屈曲或伸直固定的角度過大，需減小固定的角度，緩和肢體的張力。3、如果已發(fā)生神經(jīng)卡壓癥狀，必須解除卡壓物，要徹底的松解，觀察神經(jīng)功效恢復(fù)后，再重新予以固定。4、若發(fā)生急性骨筋膜間室綜合征則必需立刻予以對的的減壓解決，可用針刀松解法，無效時(shí)則立刻做徹底的筋膜切開松解、減壓，以保全肢體。

術(shù)后腹脹的解決及防止【因素與體現(xiàn)】針刀閉合型手術(shù)本不涉及腹內(nèi)臟器，亦不應(yīng)有腹脹癥狀出現(xiàn)。在針刀松解術(shù)后，有人做較重的復(fù)位手法或機(jī)械牽引時(shí)，腹脹時(shí)有發(fā)生。腹脹多為輕、中度，發(fā)生腸麻痹者極少見。在做腰椎牽引時(shí)，牽引距離太大，重復(fù)次數(shù)較多；或做提腿壓腰手法時(shí)，提腿力量太大，次數(shù)過多，腰部下壓力量太重，大都有腹脹發(fā)生，極個(gè)別的病人也出現(xiàn)過腸麻痹?！窘鉀Q和防止】應(yīng)當(dāng)注意的是，做牽引或手法的力度一定要適宜，不可寧多勿少，更不可寧重勿輕。事實(shí)上，在數(shù)年的實(shí)踐中，如果針刀手術(shù)松解到位，手法是能夠省略的。例如，針刀治療腰椎間盤突出癥，做完針刀松解術(shù)后，立刻檢查治療效果，已經(jīng)證明療效較好，還做手法又有何意義！如先做針刀，再做手法，最后檢查效果，其療效歸功于針刀還是手法？因此應(yīng)當(dāng)在針刀松解的技術(shù)上苦練基本功，而不是拼體力，比力氣，更不是手法的力量越大越好。如出現(xiàn)腹脹，可予以胃腸蠕動增強(qiáng)劑，中西藥品諸多，可選用。如出現(xiàn)腸麻痹，則應(yīng)請普外醫(yī)生協(xié)助解決。氣胸的解決和防止氣胸，是許多治療操作時(shí)易于產(chǎn)生的并發(fā)癥。針刀是金屬器械，有鋒利的刀刃；而針刀所作的操作又往往是某些與胸壁、肺臟有關(guān)聯(lián)之處。如岡上、岡下，肩胛間區(qū)、腋下等處，都與胸膜腔相鄰近，如將刀鋒刺入過深，則可造成氣胸。氣胸，可分為閉合性、開放性與張力性氣胸三種。針刀手術(shù)所致之氣胸應(yīng)為閉合性氣胸，極少會出現(xiàn)高壓性氣胸，但一定要高度警惕。【因素與體現(xiàn)】這類氣胸多為外傷所致，針刀操作失誤造成氣胸者亦屬這類。在肺的投影區(qū)，針刀刺入過深，刺破肺表面，空氣漏入胸膜即是氣胸。發(fā)憤怒胸的部位最常見的有：胸部肋間、背部肩胛間區(qū)、岡上區(qū)、頸下段兩側(cè)區(qū)（肺尖裸區(qū)）等。如以常見軟組織損傷來說，即是岡上肌、菱形肌、肩胛提肌損傷的針刀操作與岡下肌超范疇操作等。閉合性氣胸胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)游離氣體即為氣胸，而氣胸?zé)o傷口與胸壁外相通者為閉合型氣胸，而本節(jié)只討論閉合性氣胸。1、單純性氣胸閉合性氣胸形成后，胸膜腔內(nèi)積氣增多后便壓迫肺臟，可使肺裂口封閉，或者破口自動閉合而不再漏氣。這類氣胸抵消胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，使傷側(cè)肺部分萎陷。小量氣胸，肺萎陷在30%下列者，影響呼吸和循環(huán)功效較小，多無明顯癥狀。而大量氣胸，病人會出現(xiàn)明顯癥狀：如胸悶、胸痛和氣短。檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管向健側(cè)偏歪，傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音削弱或消失，語顫削弱或消失。X線檢查可顯示不同程度的肺萎陷和胸膜腔積氣，或有一定量的積液存在（病側(cè)肋膈角消失）。2、張力性氣胸又稱高壓性氣胸。常出現(xiàn)在肺大泡、較大較深的肺裂傷、支氣管破裂等時(shí)。其肺內(nèi)高壓的形成是由于與胸膜腔相通的裂口處列成活瓣。吸氣時(shí)，活瓣打開氣體進(jìn)入胸膜腔；而呼氣時(shí)，活瓣關(guān)閉，進(jìn)入的氣體不能排出。如此，胸膜腔內(nèi)氣體不停增多，壓力不停升高，壓迫傷側(cè)肺逐步萎陷。隨著氣體的增多，肺萎陷嚴(yán)重，氣體容積已超出傷側(cè)胸膜腔容積，繼續(xù)增高的壓力便壓向胸膜腔以外的組織器官。于是產(chǎn)生了縱隔移位、擠壓心、大血管及健側(cè)肺，在呼吸時(shí)形成縱膈震蕩等病理變化，造成呼吸、循環(huán)功效的嚴(yán)重障礙。病人體現(xiàn)極度呼吸困難，呈端坐呼吸狀。有的病人缺氧嚴(yán)重，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷、甚至窒息。體格檢查時(shí)可見傷側(cè)胸部飽滿、肋間隙增寬、呼吸幅度減低，個(gè)別病人可有皮下氣腫。胸部X線檢查顯示：胸膜腔大量積氣、肺完全萎陷、氣管和心臟偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺可有大量氣體向外沖出。抽氣后癥狀改善；但很快又會加重。此種癥狀有助于確診?！練庑氐慕鉀Q】小量氣胸這類氣胸即指肺萎陷在30%下列者，普通無需治療，其氣體于1~2周內(nèi)可自行吸取。大量氣胸這類氣胸即指肺萎陷在30%以上者，這些病人需進(jìn)行排氣治療。其辦法以下：1、胸膜腔穿刺排氣有兩種形式：①胸膜腔穿刺排氣法在患側(cè)前胸鎖骨中線第2肋間（圖1-7-01），以大注射器、胸腔穿刺針刺入胸膜腔，針頭通過皮膚、皮下組織、肋間肌和壁層胸膜，有落空感即進(jìn)入胸膜腔，回吸有氣體抽出。繼續(xù)抽出氣體直到不能再吸出為止。病情輕者，一次穿刺排氣即可治愈；一次不能排盡者可多次穿刺，直到病愈為止。②粗針頭穿刺排氣法（圖1-7-02）在高壓氣胸危急狀況下的急救解決是立刻排氣，減少胸膜腔內(nèi)壓力。最簡便的辦法是：在患側(cè)前胸鎖骨中線第2~3肋間正中處插入粗針頭（9#~大1#）至胸膜腔中，高壓氣體順利排出，使病人得到急救。這樣能夠爭取到貴重的時(shí)間，方便作后續(xù)解決。③簡易負(fù)壓排氣裝置如果時(shí)間尚充許，可應(yīng)用簡易負(fù)壓氣裝置效果更佳。如圖1-7-02所示，粗針頭一支，乳膠指套一種。將指套結(jié)扎固定在針頭一支，乳膠指套尖端剪開一3~5mm的小口，（都在無菌下操作）。負(fù)壓排氣裝置已備好。同上法，將針頭插入患側(cè)第2或3肋間正中處，牢固的固定此裝置，有氣體排出（呼氣時(shí)氣囊鼓起，剪口開放），而不能從外界向胸膜腔內(nèi)進(jìn)入氣體（吸氣時(shí)氣囊變扁，剪口關(guān)閉）。請注意，如果排氣裝置指套的口剪得太大，則無上述負(fù)壓排氣作用。2、胸腔閉式引流其適應(yīng)癥是：胸膜腔穿刺未能治愈，且氣胸或血?dú)庑匦璩掷m(xù)排氣、排液者。其辦法比較簡樸，簡述以下：①選定插管的部位普通選在患側(cè)腋中線與腋后線之間的第6~8肋間；如只有氣體存在，則可選擇前胸鎖骨中線第2肋間。②手術(shù)過程皮膚常規(guī)消毒，局麻。作皮膚小切口，普通約10~20mm長。以止血鉗分離肋間肌。既往本人慣用下述辦法插入引流管：用直血管鉗前端夾持蕈狀頭引流管的前端并拉緊使其變細(xì)，術(shù)者一手固定于止血鉗50mm處（做為進(jìn)入深度的固定卡）戳穿胸膜內(nèi)（此管不易脫出）。亦可插入其它橡膠管至胸膜腔中40~50mm，另一端連接于水封瓶中（應(yīng)插至水面下列30~40mm，并加排氣針頭）。并將引流管固定好，不得脫出。引流管接通后，即可見管內(nèi)水柱上升，可高出水面80~100mm，并隨呼吸上下移動；如水柱不動，闡明引流管不通，應(yīng)及時(shí)解決。3、拔管指征與辦法為了增進(jìn)萎陷肺膨脹，胸膜腔排氣或引流后，囑病人經(jīng)常深呼吸；激勵病人吹氣球，萎陷的肺會幾天內(nèi)復(fù)張。在全部復(fù)張時(shí)會有一過性的痛感。水封瓶引流管內(nèi)的水面波動消失，已無液體或氣體排出，胸部透視見肺膨脹完全，且無其它并發(fā)癥時(shí)，不管引流時(shí)間長短均可拔管。拔管辦法以下：囑病人深吸氣后屏住氣，醫(yī)生快速拔出引流管。與此同時(shí)，醫(yī)生立刻以凡士林紗布緊密覆蓋傷口，并以膠布固定。高壓性氣胸比較少見，其解決辦法與上述各項(xiàng)完全相似