醫(yī)源性輸尿管損傷后并發(fā)上尿路梗阻的外科治療

醫(yī)源性輸尿管損傷后并發(fā)上尿路梗阻的外科治療

由于市政彩色多普勒鏡的出現(xiàn)，上石腦炎和腫瘤的診斷和治療技術(shù)都得到了迅速發(fā)展。目前，腔內(nèi)發(fā)票手術(shù)約占所有市政市政手術(shù)的40%以上。然而,輸尿管鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)但絕非微風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式,其并發(fā)的醫(yī)源性損傷后上尿路梗阻形成是常見(jiàn)而又棘手的問(wèn)題,造成了患者極大的痛苦也大大增加了醫(yī)療開(kāi)支,增加了醫(yī)患矛盾。國(guó)外大樣本臨床流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示,腔內(nèi)輸尿管手術(shù)并發(fā)輸尿管損傷的發(fā)病率約為4%～17%,而其中約30%的患者發(fā)生輸尿管狹窄。目前,醫(yī)源性輸尿管損傷后并發(fā)上尿路梗阻已成為影響腔內(nèi)輸尿管外科進(jìn)一步發(fā)展的重要阻礙。本文回顧性分析自2007年2月～2009年4月在我科行外科手術(shù)干預(yù)的16例醫(yī)源性輸尿管損傷后并發(fā)上尿路梗阻患者的干預(yù)措施及隨訪結(jié)果,現(xiàn)報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1d-j管術(shù)后病例u本組16例,男7例,女9例;平均年齡49歲(32～64歲)。1例55歲男性患者合并2型糖尿病。16例均為輸尿管鏡腔內(nèi)操作術(shù)后,其中12例為輸尿管鏡碎石術(shù)中伴輸尿管中上段穿孔或部分黏膜撕脫;4例患者為輸尿管下段穿孔或假道形成。所有患者輸尿管損傷后均曾成功留置D-J管4～6周。就診時(shí)平均術(shù)后時(shí)間9.8個(gè)月(3～18個(gè)月)。9例因腰部脹痛不適就診;1例因患側(cè)上尿路梗阻伴急性腎盂腎炎就診;另6例無(wú)特殊不適癥狀,僅因術(shù)后復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)患側(cè)輸尿管梗阻就診。所有患者就診時(shí)總腎功能均正常。1.2k-合等檢查及術(shù)后留置d-j管通過(guò)磁共振水成像(MRU)評(píng)價(jià)輸尿管梗阻累及部位、梗阻段長(zhǎng)度及輸尿管瘢痕組織厚度。證實(shí)中段尿培養(yǎng)陰性后,以STORZF7.9輸尿管鏡檢查患側(cè)輸尿管(1例因梗阻性腎盂腎炎就診的患者予抗感染治療3周,中段尿培養(yǎng)陰性后行患側(cè)輸尿管鏡檢查)。我們首先在C臂機(jī)監(jiān)視下安置TerumoTM超滑血管導(dǎo)絲,確認(rèn)導(dǎo)絲通過(guò)狹窄段且進(jìn)入腎盂后沿導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管鏡,檢查輸尿管狹窄段黏膜愈合情況。結(jié)合MRU及輸尿管腔內(nèi)檢查結(jié)果,對(duì)輸尿管瘢痕組織增生明顯且輸尿管鏡檢查提示受累輸尿管管腔通暢的患者行開(kāi)放輸尿管梗阻段切除+輸尿管端端吻合術(shù)或輸尿管膀胱再植術(shù)。并將所切除瘢痕梗阻段輸尿管進(jìn)行病理檢査。對(duì)于輸尿管鏡證實(shí)受累輸尿管存在機(jī)械性梗阻,狹窄段長(zhǎng)度<2cm且無(wú)輸尿管壁嚴(yán)重增厚患者行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)。所有患者術(shù)后留置D-J管6周。術(shù)后6個(gè)月以靜脈尿路造影評(píng)價(jià)手術(shù)效果。2有尿鏡下激光內(nèi)切開(kāi)手術(shù)在本組4例患者中,STORZF7.9輸尿管硬鏡成功進(jìn)鏡至腎盂,輸尿管鏡下見(jiàn)受累段輸尿管管腔通暢,黏膜平坦,較正常輸尿管黏膜蒼白,未發(fā)現(xiàn)明顯機(jī)械性梗阻;在另12例患者中,STORZF7.9輸尿管硬鏡無(wú)法沿導(dǎo)絲順利通過(guò)狹窄段,其中輸尿管中上段狹窄7例,輸尿管下段狹窄5例;輸尿管鏡下見(jiàn)10例受累輸尿管段環(huán)狀狹窄,另2例為針尖樣狹窄,僅可容導(dǎo)絲通過(guò)。根據(jù)MRU檢査結(jié)果,在4例輸尿管鏡可順利通過(guò)輸尿管梗阻段的患者中,2例狹窄段長(zhǎng)度>2cm,其中1例受累段輸尿管明顯增厚且長(zhǎng)達(dá)2,7cm;2例狹窄段長(zhǎng)度<2cm,但受累段全層增厚。對(duì)于該4例輸尿管局限性狹窄伴上尿路梗阻的患者,因輸尿管鏡檢查均能順利通過(guò)狹窄段,故我們切除瘢痕增生段輸尿管,行輸尿管端端吻合或輸尿管膀胱再植,術(shù)后留置F7D-J管6周。病理檢査提示輸尿管全層增厚伴慢性炎癥,纖維組織增生,另見(jiàn)平滑肌細(xì)胞排列雜亂,但黏膜層尿路上皮完整且無(wú)明顯增生。另12例輸尿管鏡無(wú)法順利進(jìn)鏡患者M(jìn)RU提示狹窄段長(zhǎng)度均<2cm,我們行輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)。在C臂機(jī)監(jiān)視下安置TerumoTM超滑血管導(dǎo)絲,確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后沿導(dǎo)絲推進(jìn)輸尿管鏡,于瘢痕狹窄處以鈥激光1.0J,8Hz在輸尿管3點(diǎn)、6點(diǎn)及9點(diǎn)處切割輸尿管瘢痕組織至深部,術(shù)后留置F7D-J管6周。術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示,4例行開(kāi)放手術(shù)患者均未出現(xiàn)輸尿管再狹窄。12例行輸尿管狹窄鈥激光內(nèi)切開(kāi)的患者中3例出現(xiàn)患處再狹窄及上尿路積水。3下尿鏡下激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)或高壓球囊擴(kuò)張術(shù)輸尿管梗阻可分為機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。而醫(yī)源性輸尿管損傷后(輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、輸尿管黏膜脫套等),在很大一部分影像學(xué)表現(xiàn)為輸尿管梗阻伴上尿路積水的患者中,機(jī)械性狹窄可能并不占輸尿管梗阻的主導(dǎo)因素。雖然隨著腔內(nèi)輸尿管外科技術(shù)的不斷提高及附屬器械的日益完善,越來(lái)越多的泌尿外科醫(yī)師傾向于運(yùn)用腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)處理醫(yī)源性輸尿管損傷后狹窄,但在外科干預(yù)前,對(duì)患側(cè)輸尿管梗阻情況的全面評(píng)估是必不可少的。MRU是臨床常用的評(píng)估上尿路積水程度,尋找梗阻原因的影像學(xué)檢查手段。它能在不注射含碘造影劑的情況下顯示上尿路積水程度、輸尿管梗阻部位、瘢痕組織長(zhǎng)度,可為外科手術(shù)提供大量的術(shù)前信息。但MRU并不能完全取代患側(cè)輸尿管腔內(nèi)檢查手段。在我們的研究中,4例患者M(jìn)RU影像學(xué)檢查提示輸尿管局限性瘢痕梗阻形成合并上尿路積水,受累輸尿管段全層增厚。但對(duì)這4例患者進(jìn)行輸尿管鏡檢查時(shí),輸尿管硬鏡卻能順利通過(guò)狹窄段,肉眼僅見(jiàn)受累輸尿管黏膜色澤較正常蒼白。因F7.9輸尿管鏡可順利進(jìn)鏡至腎盂,故在這12例患者中,機(jī)械性梗阻很難解釋上尿路積水的真正原因。對(duì)這些患者,我們通過(guò)外科手術(shù)切除了僵硬增厚的輸尿管段,術(shù)后病理檢查顯示輸尿管全層增厚伴慢性炎癥,纖維組織增生;另見(jiàn)平滑肌細(xì)胞排列雜亂,但黏膜層尿路上皮完整且無(wú)明顯增生,提示引起該類患者上尿路積水的主導(dǎo)因素可能為輸尿管瘢痕增生后并發(fā)的動(dòng)力性梗阻。對(duì)于輸尿管損傷后并發(fā)的動(dòng)力性梗阻,輸尿管自主神經(jīng)支配受累可能是其中的重要原因。Laszlo等曾通過(guò)激光共聚焦顯微鏡觀察正常人輸尿管組織的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò),提出人類輸尿管自主神經(jīng)網(wǎng)主要分兩層,分別位于輸尿管黏膜下層和平滑肌層,而在這兩層之間又存在著豐富的神經(jīng)聯(lián)絡(luò),且電生理實(shí)驗(yàn)研究也證明,在正常輸尿管組織中,自主神經(jīng)支配對(duì)輸尿管蠕動(dòng)起重要作用。Rolle等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示,在瘢痕增生段輸尿管,輸尿管自主神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)受到破壞,自主神經(jīng)分布減少。因此,在這類患者中,單純輸尿管鏡下鈥激光梗阻段內(nèi)切開(kāi)術(shù)或高壓氣囊擴(kuò)張術(shù)往往不能得到良好的遠(yuǎn)期療效,在拔除D-J管后,患側(cè)上尿路梗阻復(fù)發(fā)率高。相反,完整切除輸尿管狹窄段,重建輸尿管連續(xù)性可能是這類患者更正確的選擇。在本組4例該類患者中,手術(shù)后6個(gè)月均未發(fā)生輸尿管再狹窄,即有力地證明了這一點(diǎn)。對(duì)于輸尿管鏡下明確存在機(jī)械性梗阻致輸尿管鏡無(wú)法順利通過(guò),且影像學(xué)檢查(MRU或逆行腎盂造影)證實(shí)狹窄段較短(<2cm)且不伴嚴(yán)重輸尿管增厚的患者,輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)或高壓球囊擴(kuò)張術(shù)是可以考慮的治療策略:。鈥激光是常用的輸尿管內(nèi)切開(kāi)工具,它的波長(zhǎng)為2100nm,是一種脈沖式固體激光,以脈沖形式發(fā)射.其發(fā)射時(shí)間很短(0.25ms),而瞬時(shí)功率可達(dá)到10kW。組織切除發(fā)生在表面,熱損傷區(qū)域?yàn)?.5～1.0mm范圍內(nèi)。鈥激光照射組織的瞬間達(dá)到高溫,引起被照射組織局部迅速變化(切割、汽化).能極好地切割并精確地汽化組織,且鈥激光具有極佳的止血效果,是處理瘢痕組織的良好媒介。在輸尿管鏡檢查證實(shí)存在輸尿管狹窄的患者中,輸尿管損傷后增生性瘢痕形成及后期瘢痕攣縮可能是導(dǎo)致機(jī)械性梗阻形成的重要因素。需要注意的是,這類患者因可能同時(shí)合并輸尿管瘢痕所致的動(dòng)力性梗阻,故內(nèi)切開(kāi)術(shù)后可能出現(xiàn)近期復(fù)發(fā)。本組12例行輸尿管鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)的患者中,拔除D-J管6個(gè)月后,3例于原梗阻處出現(xiàn)輸尿管再狹窄形成,提示盡管鈥激光輸尿管內(nèi)切開(kāi)術(shù)的近期療效令人滿意,但其中長(zhǎng)期療效仍有待于進(jìn)一步觀察。對(duì)于這3例再次發(fā)生輸尿管狹窄的患者,我們行開(kāi)放手術(shù)切除了輸尿管狹窄段并行輸尿管端端吻合,術(shù)后6個(gè)月行IVU檢查未發(fā)現(xiàn)再狹窄。與此同時(shí),尿外滲是醫(yī)源性輸尿管損傷的特點(diǎn)之一。Carr等的實(shí)驗(yàn)研究證明,尿外滲環(huán)境能刺激纖維瘢痕組織增生,伴細(xì)胞外間質(zhì)嗜伊紅透明樣物質(zhì)沉積。Pintilie等的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究也提示,盡管在留置D-J管的條件下,損傷段輸尿管愈合后仍可能形成輸尿管管腔狹窄和上尿路梗阻。Andreoni等也通過(guò)動(dòng)物模型提出尿外滲可明顯減緩損傷輸尿管愈合。因此,在合并醫(yī)源性輸尿管損傷的患者中,若術(shù)中沖洗壓力過(guò)高、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)造成明顯尿外滲,可考慮一期行經(jīng)皮腎造瘺術(shù),充分引流尿液,以減緩尿外滲的進(jìn)展.促進(jìn)尿外滲吸收,達(dá)到減少瘢痕纖維化的作用。綜上所述,在部分腔內(nèi)輸尿管外科并發(fā)輸尿管損傷及上尿路梗阻的