脊髓栓系對(duì)膀胱尿道功能的影響

脊髓栓系對(duì)膀胱尿道功能的影響

脊柱裂的發(fā)生率約為3.10萬(wàn)，其中50%是脊柱膜張力的擴(kuò)展。盡管多數(shù)病兒在嬰幼兒期進(jìn)行了脊膜修補(bǔ)和松解術(shù),仍有高達(dá)40%病兒的神經(jīng)系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)損害無(wú)明顯改善,甚至部分仍有惡化趨勢(shì)。主要表現(xiàn)為下肢疼痛或肌肉萎縮,大小便失禁或排尿困難和便秘等。產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)和泌尿系統(tǒng)損害的機(jī)制與脊膜與周?chē)M織粘連所致的脊髓栓系有關(guān)。我們于1996至1999年對(duì)36例因骶裂所致的脊髓栓系患者進(jìn)行了影像尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估,并根據(jù)不同的尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)對(duì)脊髓栓系所致神經(jīng)源性膀胱的治療作進(jìn)一步的探討。尿動(dòng)力學(xué)檢查及安全性評(píng)估本組36例。男女各18例。年齡7~37歲,平均(16.4±7.2)歲。均有脊膜膨出病史,部分患者幼時(shí)行脊膜松解術(shù)。多數(shù)患者經(jīng)脊髓MRI證實(shí)存在脊髓栓系,部分患者根據(jù)下肢肌肉萎縮,鞍狀麻痹,便秘或大便失禁等癥狀診斷為脊髓栓系。均行IVU、血生化和影像尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估,以了解患者神經(jīng)源性膀胱的類(lèi)型和腎功能損害程度。脊髓栓系患者影像尿動(dòng)力學(xué)檢查有其特殊要求,尿動(dòng)力學(xué)檢查的重點(diǎn)在膀胱充盈期,了解膀胱順應(yīng)性、容量、有無(wú)膀胱輸尿管返流等膀胱儲(chǔ)尿安全性參數(shù)。由于需要了解雙側(cè)膀胱輸尿管返流,充盈期膀胱測(cè)壓時(shí)采用正坐位,間斷打開(kāi)X線透視了解出現(xiàn)返流時(shí)的膀胱壓力。以充盈期末膀胱壓力超過(guò)40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)為順應(yīng)性減低,以容量>200ml出現(xiàn)首次排尿感為膀胱感覺(jué)減退,以充盈期出現(xiàn)期相性收縮并出現(xiàn)急迫性尿失禁為逼尿肌反射亢進(jìn);如無(wú)明顯逼尿肌反射性收縮而出現(xiàn)逸尿則診斷為真性尿失禁。排尿期患者采取45°斜坐位,了解排尿期膀胱頸和后尿道狀態(tài),以排尿期最大逼尿肌壓力<40cmH2O為逼尿肌收縮力減低。采用χ2檢驗(yàn)比較膀胱順應(yīng)性不同所出現(xiàn)腎功能損害的百分比和不同順應(yīng)性組之間發(fā)生膀胱輸尿管返流的百分比。髓栓治療后神經(jīng)源性臟器功能異常根據(jù)患者的主訴分為排尿困難組、急迫性尿失禁組、其他類(lèi)型尿失禁組和無(wú)主訴組。影像尿動(dòng)力學(xué)評(píng)估顯示排尿困難組23例中,雙腎積水18例,單側(cè)腎積水2例,無(wú)腎積水者3例;腎功能減低15例,腎功能正常8例;雙側(cè)膀胱輸尿管返流8例,單側(cè)返流5例,無(wú)返流10例;膀胱感覺(jué)減低15例,感覺(jué)正常8例;膀胱順應(yīng)性減低17例,順應(yīng)性正常6例;逼尿肌反射不能20例,逼尿肌反射亢進(jìn)2例,逼尿肌反射正常1例。急迫性尿失禁組7例,其中腎功能減低2例,正常5例;雙側(cè)返流1例,單側(cè)返流6例;膀胱感覺(jué)減退1例,正常6例;順應(yīng)性減低3例,正常4例;逼尿肌反射亢進(jìn)6例,逼尿肌反射不能1例。其他尿失禁組4例,均為真性尿失禁,其中3例逼尿肌反射不能,1例因順應(yīng)性差而出現(xiàn)腎積水。無(wú)主訴2例,均為KUB發(fā)現(xiàn)有隱性骶裂行尿動(dòng)力學(xué)檢查,膀胱尿道功能未見(jiàn)異常。脊髓栓系后神經(jīng)源性膀胱的類(lèi)型主要為逼尿肌反射不能和低順應(yīng)性膀胱,占50%(18/36,圖1),其中發(fā)生腎積水或腎功能損害者占83%(15/18);逼尿肌反射亢進(jìn)22%(8/36,圖2),其中腎功能損害者占38%(3/8)。低順應(yīng)性膀胱者腎功能損害發(fā)生率明顯高于逼尿肌反射亢進(jìn)者(P<0.05)。膀胱順應(yīng)性減低者腎功能異常占81%(17/21);順應(yīng)性正常者腎功能異常僅為7%(1/15)。順應(yīng)性減低者腎功能損害的發(fā)生率明顯高于順應(yīng)性正常者(P<0.01)。順應(yīng)性減低者膀胱輸尿管返流發(fā)生率為67%(14/21),其中雙側(cè)返流9例,單側(cè)返流5例;而順應(yīng)性正常者僅1例出現(xiàn)單側(cè)返流,兩組間膀胱輸尿管返流發(fā)生率差別有顯著性意義(P<0.01)。神經(jīng)源性人類(lèi)功能脊膜膨出等脊髓發(fā)育不良者在進(jìn)行了最初的脊膜修補(bǔ)和松解術(shù)后,常于術(shù)后2~3年逐漸出現(xiàn)脊髓栓系。發(fā)生脊髓栓系最常見(jiàn)的部位在脊髓末端(相當(dāng)于腰骶椎交界處)。臨床常表現(xiàn)為下肢、腸道或膀胱癥狀,如下肢疼痛和肌肉萎縮、感覺(jué)異常、大便失禁或便秘、排尿困難或尿失禁等。體檢可發(fā)現(xiàn)脊膜修補(bǔ)手術(shù)瘢痕或隱性骶裂體表征(如骶尾部皮膚凹陷、毛發(fā),或骶尾部血管瘤等),下肢肌肉萎縮,會(huì)陰部皮膚感覺(jué)減退,肛門(mén)括約肌松弛,球海綿體肌反射減弱或消失等。脊髓栓系的影像學(xué)診斷主要依據(jù)脊髓MRI,矢狀面骶髓圓錐水平位于腰2椎體以下即可診斷脊髓栓系。由于脊髓栓系對(duì)脊髓的慢性牽拉造成脊髓及其神經(jīng)根廣泛的慢性缺血,使脊髓損傷的程度和水平差別很大,因此對(duì)膀胱尿道功能的影響也存在很大差別。從本組資料看,多數(shù)患者表現(xiàn)為逼尿肌反射不能伴低順應(yīng)性膀胱,逼尿肌反射亢進(jìn)者僅占22%,提示脊髓栓系損傷的主要部位位于骶髓圓錐,由于常合并脊髓其他部位的損傷,因此會(huì)合并膀胱順應(yīng)性的明顯減低(高位脊髓損傷特征之一)。此類(lèi)患者盡管存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng),但逼尿肌收縮力明顯受損,因此常同時(shí)存在急迫性尿失禁和充盈期尿失禁。由于順應(yīng)性差加之存在逼尿肌過(guò)度活動(dòng),上尿路功能會(huì)受到明顯損害。本組中脊髓栓系性神經(jīng)源性膀胱還可表現(xiàn)為逼尿肌反射亢進(jìn),但也可因脊髓損害甚微而表現(xiàn)為逼尿肌反射正常。脊髓栓系患者尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果的多樣性提示脊髓損傷具有多病灶性。脊髓栓系患者進(jìn)行尿動(dòng)力學(xué)檢查的目的不但要了解神經(jīng)源性膀胱的類(lèi)型,同時(shí)需要對(duì)膀胱儲(chǔ)尿的安全性進(jìn)行評(píng)估。膀胱輸尿管返流可改變膀胱的順應(yīng)性,尿動(dòng)力學(xué)檢查顯示逼尿肌反射不能但膀胱順應(yīng)性良好者,如影像尿動(dòng)力學(xué)檢查或膀胱返流造影有膀胱輸尿管返流存在,即提示膀胱低順應(yīng)性。這類(lèi)患者在進(jìn)行膀胱輸尿管再吻合時(shí)應(yīng)同時(shí)行膀胱擴(kuò)大術(shù)以減低膀胱儲(chǔ)尿壓,否則返流復(fù)發(fā)的可能性明顯增加。由于脊髓栓系者神經(jīng)源性膀胱類(lèi)型多樣,需依據(jù)尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性治療。目前認(rèn)為膀胱儲(chǔ)尿期壓力>40cmH2O時(shí)上尿路損害的危險(xiǎn)性明顯增加,并將逼尿肌壓力<40cmH2O或出現(xiàn)膀胱輸尿管返流時(shí)的膀胱灌注容量稱(chēng)為膀胱安全容量。逼尿肌反射不能者膀胱安全容量>400ml是間歇導(dǎo)尿的最佳適應(yīng)證,而膀胱安全容量過(guò)小者則考慮膀胱擴(kuò)大術(shù)。逼尿肌反射不能伴低順應(yīng)性膀胱者,應(yīng)采取膀胱擴(kuò)大術(shù)等措施降低膀胱儲(chǔ)尿壓并結(jié)合間