1例糖尿病腎病腹膜透析患者反復(fù)透析導(dǎo)管移位的護理

1例糖尿病腎病腹膜透析患者反復(fù)透析導(dǎo)管移位的護理

膜析碎石是代替一體化治療的首選。引流不暢是腹膜透析置管術(shù)后的近期并發(fā)癥之一,是影響腹膜透析效果的重要因素。2012年12月我科收治1例糖尿病腎病行腹膜透析患者,該患者反復(fù)發(fā)生透析導(dǎo)管移位,在對其采取手法及運動復(fù)位、結(jié)腸透析、腹腔鏡下透析導(dǎo)管復(fù)位等多種措施后,導(dǎo)管移位仍時有發(fā)生;進一步對患者進行臨床評估,認(rèn)為糖尿病神經(jīng)源性膀胱致尿潴留是導(dǎo)致該患者反復(fù)發(fā)生導(dǎo)管移位的根本原因。結(jié)合患者及家屬意愿,最終采取恥骨上膀胱造瘺術(shù),使導(dǎo)管復(fù)位。現(xiàn)將護理報告如下。1化療后滌綸尿量下降男,61歲。2002年診斷為2型糖尿病,1個月前診斷為“慢性腎衰竭5期”。2012年11月16日行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù),出院后行居家腹膜透析,方案為1.5%腹膜透析液2L,每日3次,每次留腹4h,超濾量約200mL/d。之后患者出現(xiàn)透析液出液不暢,超濾量減少,約-400mL/d,進液暢,尿量由800~1000mL/d下降為500mL/d,雙下肢輕度水腫,為進一步治療于2012年12月26日入院。入院檢查示:肌酐493μmol/L,白蛋白22.1g/L,血鉀2.82mmol/L;立位腹部平片:透析導(dǎo)管頭端位于L3~4椎間隙左緣水平?？紤]導(dǎo)管移位,予運動及手法復(fù)位未成功;12月28日予結(jié)腸透析,引出隔夜未能引出的透析液1000mL,1d后再次出現(xiàn)透析導(dǎo)管欠通暢;2013年1月3日行腹腔鏡下透析導(dǎo)管重置術(shù),留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿,1月7日拔除尿管,次日起超濾量持續(xù)為負(fù),患者訴下腹脹,1月10日復(fù)查膀胱殘余尿及腹部立位平片示:膀胱內(nèi)有大量殘余尿,透析導(dǎo)管位置偏高,再次導(dǎo)尿治療后導(dǎo)管通暢。1月16日泌尿外科會診后行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù),術(shù)后透析液流出通暢,24h尿量750~1000mL,超濾量200~480mL,住院31d后腹脹癥狀好轉(zhuǎn),透析液進出通暢后出院。出院2周及1個月隨訪,患者病情穩(wěn)定,膀胱造瘺及透析導(dǎo)管引流通暢,引流液澄清,色淡黃,造瘺口無紅腫。2護理2.1患者住院初期導(dǎo)管移植原因的分析與護理2.1.1腸兩種原因造成的并發(fā)癥相關(guān)資料表明,腹膜透析患者發(fā)生導(dǎo)管移位的原因主要有:導(dǎo)管置入位置不當(dāng);導(dǎo)管引出時皮下隧道方向不當(dāng);便秘或腹瀉等腸蠕動異常;傷口愈合前反復(fù)牽拉導(dǎo)管。該患者入院后主訴腹脹伴排便不暢(每3~5天排便1次,排便困難,大便干結(jié)),腹平片示腸道內(nèi)積氣積糞,給予胃腸動力藥及結(jié)腸透析促進胃腸蠕動后引流出隔夜未放空透析液,且結(jié)腸透析后當(dāng)日及次日透析液流出速度變快,提示腸蠕動減慢可能為導(dǎo)致該患者導(dǎo)管移位的因素。腸蠕動減慢會減弱降結(jié)腸向下蠕動對導(dǎo)管保持最低位的作用,且致腹腔壓力增高從而抬高導(dǎo)管,同時由于進行透析,腹腔內(nèi)充滿透析液,透析液具有一定的浮力,導(dǎo)管稍微移位即易于漂浮在透析液表面,從而形成移位。本例患者存在致腸蠕動減慢的多種因素:(1)活動量減少?；颊?年前出現(xiàn)視物模糊至視力喪失,不愿下床活動,平日以臥床為主。(2)低鉀血癥。患者此次入院時血清鉀濃度為2.82mmol/L,是導(dǎo)致腸麻痹的一個重要因素。(3)低蛋白血癥?；颊呷朐喊椎鞍?2.1g/L,易致腸道黏膜水腫。(4)胃腸植物神經(jīng)受損?；颊咛悄虿《嗄?可能存在胃腸植物神經(jīng)受損,引起消化道平滑肌收縮減弱或肌張力降低,胃腸動力異常。2.1.2飲食方面的指導(dǎo)(1)指導(dǎo)患者活動,嘗試運動及手法復(fù)位。教會患者床上活動的方法如擴胸運動、深呼吸、適當(dāng)抬臀等。協(xié)助患者床邊做下蹲和起立動作,囑患者盡量避免坐矮板凳或躺在床上蹺“二郎腿”。根據(jù)腹膜透析管的位置按摩腹部進行手法復(fù)位,協(xié)助患者做腹部按摩操。結(jié)腸透析可通過清除腸內(nèi)宿便和毒素,降低腹腔內(nèi)壓力從而使導(dǎo)管復(fù)位。入院后間斷給予結(jié)腸透析,同時遵醫(yī)囑予多潘立酮片10mg口服,每日3次。(2)糾正低鉀血癥。研究表明,在持續(xù)性不臥床腹膜透析(CAPD)患者中,低鉀血癥的發(fā)生率為10%~36%。腹膜透析過程中鉀的持續(xù)丟失及飲食中鉀攝入不足是導(dǎo)致患者發(fā)生低鉀血癥的相關(guān)因素,遵醫(yī)囑予10%枸櫞酸鉀溶液20mL口服,每日3次,同時指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物如土豆、山藥、西紅柿、木耳、香菇等。(3)加強營養(yǎng)支持。根據(jù)主觀綜合性營養(yǎng)評估法評估患者營養(yǎng)狀況:體質(zhì)量較前降低且低于理想體質(zhì)量,食欲差,進食量明顯減少,以臥床為主,皮下脂肪厚度較正常值明顯減少,大部分肌肉中度萎縮,雙下肢輕度水腫,判斷其營養(yǎng)狀況較差。遵醫(yī)囑予多潘立酮片及莫沙必利等胃腸動力藥增強患者食欲;根據(jù)患者飲食喜好,制定個體化飲食方案,每日攝入熱量105kJ/(kg·d),蛋白質(zhì)1.0~1.2g/(kg·d)。兩餐之間各安排1次點心,水分量出為入。要求患者充分咀嚼食物,飯后保持直立或行走,以緩解胃輕癱癥狀。采取上述措施后復(fù)查血鉀4.92mmol/L,白蛋白26.3g/L,全身無水腫,體質(zhì)量無下降,提示營養(yǎng)狀況較前好轉(zhuǎn)。但導(dǎo)管不暢仍時有發(fā)生,連續(xù)完善腹部立位片后均提示導(dǎo)管位置較高,與患者及其家屬溝通后予腹腔鏡下透析導(dǎo)管復(fù)位術(shù)。2.2透析液加入量利用腹腔鏡復(fù)位移位的腹膜透析導(dǎo)管創(chuàng)傷小,能在直視下將移位的導(dǎo)管放入盆腔,剝離包裹的網(wǎng)膜,復(fù)位效果確實;缺點為需要全麻,對于老年患者,風(fēng)險尤大。因此,術(shù)后嚴(yán)密的觀察和護理非常重要。除實施全麻術(shù)后常規(guī)護理外,遵醫(yī)囑調(diào)整透析方案,因透析液進入腹腔后致腹壓升高,可能會影響腹部切口愈合,術(shù)后控制透析液入量每次約1000mL,1周后腹部切口無異常,恢復(fù)正常入量。加強觀察有無腹腔內(nèi)出血及與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥。每班觀察腹部體征、腹圍、切口滲血情況,尤其注意引流液的量、顏色、性質(zhì),若引流液呈鮮紅色,患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、面色蒼白、出冷汗、腸鳴音消失等癥狀,提示可能發(fā)生腹腔內(nèi)出血,匯報醫(yī)生及時處理。術(shù)后持續(xù)低流量吸氧6h,可預(yù)防由于二氧化碳?xì)飧乖斐傻母咛妓嵫Y,減輕二氧化碳刺激膈肌引起的肩背疼痛?；颊咝g(shù)后生命體征平穩(wěn),未出現(xiàn)與腹腔鏡手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。術(shù)后腹膜透析時導(dǎo)管功能較前明顯改善。2.3患者住院后對導(dǎo)管轉(zhuǎn)移的原因的分析2.3.1殘余尿增多或尿浚留致高校膀胱內(nèi)壓大的原因本例患者拔除留置導(dǎo)尿管次日起超濾量持續(xù)為負(fù),儀器檢查示膀胱內(nèi)有大量殘余尿,再次置入導(dǎo)尿管后引流出尿液1000mL,此后透析導(dǎo)管再次變暢。考慮導(dǎo)管不暢與膀胱充盈有關(guān)。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn),膀胱充盈也是引起腹膜透析導(dǎo)管移位而致引流不暢的原因之一,尤其是老年人膀胱對尿液壓力反應(yīng)減退,神經(jīng)源性或乏力性膀胱的發(fā)病率較高,殘余尿增多或尿潴留致膀胱內(nèi)壓增高,從而引起導(dǎo)管移位。本例患者患糖尿病10余年,多次檢查膀胱內(nèi)有大量殘余尿,尿流動力學(xué)示膀胱感覺減退,考慮系糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DiabeticNeurogenicBladder,DNB)。DNB是糖尿病患者常見的泌尿系統(tǒng)慢性并發(fā)癥,以排尿困難為主要癥狀,其發(fā)病率高,可達(dá)糖尿病患者的25%~85%。尿流動力學(xué)提示DNB早期出現(xiàn)膀胱感覺減退,膀胱容量增加,后逐漸出現(xiàn)膀胱殘余尿增多。由于腹膜透析導(dǎo)管通常置于膀胱直腸凹處(陶氏腔),如膀胱內(nèi)大量尿液潴留,脹大的膀胱推移導(dǎo)管致移位。此為導(dǎo)致該患者腹膜透析導(dǎo)管移位的重要因素。2.3.2腹瀉透析患者的并發(fā)癥膀胱造瘺術(shù)是治療DNB的方法之一,不僅可以解除大量膀胱殘余尿,而且能夠較好地降低長期帶管感染的概率,保持上尿路的低壓狀態(tài),對尿毒癥患者來說,可更好地保護殘余腎功能。然而腹部留置引流管因可能增加感染概率是腹膜透析的相對禁忌證之一。向患者及家屬做好解釋,但患者因自身活動不便及家庭支持情況較差拒絕血液透析治療,并表示同意行膀胱造瘺術(shù)?；颊甙螂自殳浶g(shù)取恥骨上約兩橫指處行縱行切口約1.5cm,與腹膜透析管出口處較接近,且患者腹部尚有腹腔鏡切口,極易引起感染,術(shù)后護理要點主要為積極預(yù)防感染。2.3.2.造瘺管引流及放尿量監(jiān)測邀請院內(nèi)造口師對造瘺口及造瘺管的護理進行指導(dǎo),結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)后對患者采取以下護理措施:(1)保持造瘺口清潔干燥,每日用10%聚維酮碘消毒造瘺口皮膚,清除分泌物,覆蓋3M傷口敷料。如造瘺口周圍皮膚紅腫,使用造口粉保護。本例患者經(jīng)積極護理,造瘺口無紅腫及分泌物。(2)保持造瘺管引流通暢,防止引流不暢引起尿潴留。觀察造瘺管引流尿液的性狀,患者造瘺后引流尿液為淡紅色,考慮造瘺損傷血管所致,遵醫(yī)囑予生理鹽水20mL+注射用血凝酶1U止血,每日2次,同時予生理鹽水500mL膀胱沖洗,每日2次,持續(xù)5d后引流尿液轉(zhuǎn)清,呈淡黃色。(3)保持集尿袋低于尿路引流部位,防止逆行感染。(4)每周更換集尿袋1~2次,為防尿堿沉積堵塞造瘺管,每個月更換造瘺管1次。(5)造瘺管不宜持續(xù)放尿,否則會導(dǎo)致逼尿肌廢用性萎縮,最終引起膀胱攣縮,一般2~3h放尿1次以維持膀胱容量。經(jīng)以上護理,患者出院前未訴膀胱不適,引流尿液清,造瘺口無紅腫。2.3.2.感染與抗感染治療觀察透析液及尿液的顏色、性狀;每周檢查透析液常規(guī)及尿常規(guī)1~2次,及時發(fā)現(xiàn)腹痛、透析液渾濁、尿液渾濁等感染征象,如發(fā)生感染,遵醫(yī)囑進行抗感染治療。該患者住院期間透析液清、透析液常規(guī)陰性,引流尿液清,尿常規(guī)示W(wǎng)BC6/μL,提示未發(fā)生腹腔及尿路相關(guān)感染。2.3.2.長期不愈合造瘺口血糖控制不佳是糖尿病神經(jīng)病變的重要因素之一,且血糖控制不理想可使造瘺口長期不愈合。本例患者血糖控制欠佳,空腹血糖6.5~9.0mmol/L,餐后2h血糖9.2~12.6mmol/L,故加強血糖監(jiān)測并根椐血糖隨時調(diào)整胰島素用量,指導(dǎo)患者避免高糖飲食。2.3尿胱透析術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防患者尿量及超濾量減少,護理上維持水平衡、防止容量負(fù)荷過重至關(guān)重要。準(zhǔn)確記錄每日出入液量,嚴(yán)格遵守量出為入;評估患者飲水習(xí)慣,計算患者每日水分?jǐn)z入量,指導(dǎo)其按計劃飲水,嚴(yán)格限制鈉鹽攝入;監(jiān)測體質(zhì)量、血壓、踝圍等,觀察有無水平衡紊亂征象;記錄患者排尿情況,結(jié)合B超準(zhǔn)確評估患者殘余腎功能;尿潴留時以聽流水聲或輕叩恥骨上區(qū)等方式誘導(dǎo)排尿或?qū)騾f(xié)助排尿;及時行腹膜平衡試驗評估腹膜功能,指導(dǎo)腹膜透析方案制定,盡量少用高濃度透析液。經(jīng)對癥處理后導(dǎo)管通暢,但患者存在易致導(dǎo)管移位的多種因素,故應(yīng)積極采取措施預(yù)防導(dǎo)管再次移位。如引流透析液時速度宜慢,放液時間不宜過長,以免由于虹吸作用導(dǎo)致大網(wǎng)膜包裹透析導(dǎo)管頭端;指導(dǎo)患者采取正確的體位,勿取倒立及頭低腳高位,避免進行較長時間的彎腰;妥善固定