中醫(yī)診療學中

中醫(yī)診療學（中）第三章八綱八綱，即陰、陽、表、里、寒、熱、虛、實。是辨證論治的理論基礎之一。通過四診，掌握了辯證資料之后，根據(jù)病位的深淺，病邪的性質(zhì)，人體正氣的強弱等多方面的狀況，進行分析綜合，歸納為八類不同的征候，稱為八綱辨證。疾病的體現(xiàn)盡管是極其復雜的，但基本上都能夠用八綱加以歸納。如疾病的類別，可分為陰證與陽證；病位的淺深可分為表證與里證；疾病的性質(zhì)，可分為寒證與熱證；邪正的盛衰，可分為實證與虛證。這樣，運用八綱辨證就能將錯綜復雜的臨床體現(xiàn)，歸納為表里、寒熱、虛實、陰陽四對大綱性證候，從而找出疾病的核心，掌握其要領，擬定其類型，預決其趨勢，為治療指出方向。其中，陰陽又能夠概括其它六綱，即表、熱、實證為陽；里、寒、虛證屬陰，故陰陽又是八綱中的總綱。八綱是分析疾病共性的辨證辦法，是多個辨證的總綱。在診療過程中，有執(zhí)簡馭繁，提綱摯領的作用。適應于臨床各科的辨證。無論內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳、鼻喉等科，無不應用八綱來歸納概括。在八綱的基礎上，結合臟腑病變的特點，則分支為臟腑辨證；結合氣血津液病變的特點，則分支為氣血津液辨證；結合溫病的病變特點，則分支出衛(wèi)氣營血辨證等等。任何一種辨證，都離不開八綱，因此說八綱辨證是多個辨證的基礎。八綱辨證并不意味著把多個證候截然劃分為八個區(qū)域，它們是互相聯(lián)系而不可分割的。如表里與寒熱虛實相聯(lián)系，寒熱與虛實表里相聯(lián)系，虛實又與寒熱表里相聯(lián)系。由于疾病的變化，往往不是單純的，而是經(jīng)常會出現(xiàn)表里、寒熱、虛實交錯在一起的夾雜狀況，如表里同病，虛實夾雜，寒熱錯雜。在一定的條件下，疾病還可出現(xiàn)不同程度的轉(zhuǎn)化，如表邪入里，里邪出表，寒證化熱，熱證轉(zhuǎn)寒，實證轉(zhuǎn)虛，因虛致實等。在疾病發(fā)展到一定階段時，還能夠出現(xiàn)某些與疾病性質(zhì)相反的假象，如真寒假熱，真熱假寒，真虛假實，真實假虛等。陰證、陽證也是如此，陰中有陽，陽中有陰，疾病能夠由陽入陰，由陰出陽，又能夠從陰轉(zhuǎn)陽，從陽轉(zhuǎn)陰，因此，進行八綱辨證，不僅要純熟的掌握各類證候的特點，還要注意它們之間的相兼、轉(zhuǎn)化、夾雜、真假，才干對的而全方面認識疾病，診療疾病。第一節(jié)表里表里是分辨疾病病位內(nèi)外和病勢深淺的一對大綱。它是一種相對的概念。就軀殼與內(nèi)臟而言，軀殼為表，內(nèi)臟為里；就臟與腑而言，腑為表，臟為里；就經(jīng)絡與臟腑而言，經(jīng)絡為表，臟腑為里等等。從病勢深淺論，外感病者，病邪入里一層，病深一層；出表一層，病輕一層。這種相對概念的認識，在六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證中尤為重要。以上是廣義之表里概念。狹義的表里，是指身體的皮毛、肌腠、經(jīng)絡為外，這些部位受邪，屬于表證；臟腑、氣血、骨髓為內(nèi)，這些部位發(fā)病，統(tǒng)屬里證。表里辨證，在外感病辨證中有重要的意義。能夠察知病情的輕重，明確病變部位的深淺，預測病理變化的趨勢。表證病淺而輕，里證病深而重。表邪入里為病進，里邪出表為病退。理解病的輕重進退，就能掌握疾病的演變規(guī)律，獲得治療上的主動權，采用適宜的治療方法。一、表證表證是指六淫疫癘邪氣經(jīng)皮毛、口鼻侵入時所產(chǎn)生的征候。多見于外感病的早期，普通起病急，病程短。表證有兩個明顯的特點。一是外感時邪，表證是由邪氣入侵人體所引發(fā)。二是邪病輕。表證的病位在皮毛肌腠，病容易治?！九R床體現(xiàn)】惡寒、發(fā)熱、頭身疼痛，舌苔薄白，脈浮，兼有鼻塞、流涕、咳嗽、噴嚏、咽喉癢痛等證?！纠砗蚍治觥坑捎诹皻饪陀诩”?，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，郁而發(fā)熱。衛(wèi)氣受遏，失去溫養(yǎng)肌表的功效。肌表得不到正常的溫煦，故見惡寒。邪氣郁滯經(jīng)絡，使氣血流行不暢，致頭身疼痛。肺主皮毛，鼻為肺竅，邪氣從皮毛、口鼻而入肺，肺系皆受邪氣，肺氣失宣，故鼻塞、流涕、咳嗽。噴嚏、咽喉癢痛諸證經(jīng)常并見。邪氣在表，未傷及里，故舌苔可無變化，仍以薄白為主。正氣奮起抗邪，脈氣鼓動于外，故脈浮。二、里證里證是疾病深在于里（臟腑、氣血、骨髓）的一類證候。它與表征相對而言。多見于外感病的中、后期或內(nèi)傷疾病。里證的成因，大致有三種狀況：一是表邪內(nèi)傳入里，侵犯臟腑所致；二是外邪直接侵犯臟腑而成；三是七情刺激，飲食不節(jié)，勞逸過分等因素，損傷臟腑，引發(fā)功效失調(diào)，氣血逆亂而致病。里證的范疇甚廣，除了表證以外，其它疾病都能夠說是里證。里證的特點也可歸納為二點。一是病位深在。二是里證的病情普通較重。【臨床體現(xiàn)】里證病因復雜，病位廣泛，癥狀繁多，常以或寒或熱，或虛或?qū)嵉男问匠霈F(xiàn)，故具體內(nèi)容見各章辯證?，F(xiàn)僅舉幾類常見癥脈分析以下：壯熱惡熱或微熱潮熱，煩躁神昏，口渴引飲，或畏寒肢冷，倦臥神疲，口淡多涎。大便秘結，小便短赤或大便溏泄，小便清長，腹痛嘔惡，苔厚脈沉。【證候分析】以上所列僅是寒熱虛實各里證中可能出現(xiàn)的某些常見癥脈。就熱型與寒象看，里證當是但熱不寒或但寒不熱，熱能夠是壯熱惡熱。微熱潮熱。壯熱惡熱是熱邪入里，里熱熾盛所致。微熱潮熱常見于內(nèi)傷陰虛，虛火上炎。寒象體現(xiàn)為畏寒，得衣被能夠緩和，此乃由于機體本身陽氣局限性或寒邪內(nèi)侵，損傷陽氣，陽虛生寒的成果。煩躁神昏是實熱擾亂心神的體現(xiàn)：口渴引飲、小便短赤是實熱耗傷津液。大便秘結由于熱結腸道，津液枯竭，傳導失司所致。陽氣局限性者，多見蜷臥神疲，虛寒者即見口淡多涎，脾虛不運者可見大便溏泄。腹屬陰為臟腑所居之處，該部癥狀：腹痛嘔吐，便秘溏泄，小便短赤或清長，均是里病的標志。苔厚脈沉均為疾病在內(nèi)之征。[附]半表半里證外邪由表內(nèi)傳，尚未入于里；或里邪透表，尚未至于表，邪正相搏于表里之間，稱為半表半里證。其體現(xiàn)為寒熱往來，胸脅苦滿，心煩喜嘔，默默不欲飲食，口苦，咽干，目眩，脈弦等。這種有關半表半里的認識，基本上類同六經(jīng)辨證的少陽病證。三、表證和里證的鑒別人體的肌膚與臟腑，是通過經(jīng)絡的聯(lián)系、溝通而表里相通的。疾病發(fā)展過程中，在一定的條件下，能夠出現(xiàn)表里證錯雜和互相轉(zhuǎn)化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。（－）表里同病表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。這種狀況的出現(xiàn)，除初病即見表證又見里證外，多因表證未罷，又及于里，或本病未愈，又加標病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感，又傷飲食之類。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒里熱，表熱里寒，表虛里實、表實里虛等，詳見寒熱虛實辨證。（二）表里出入1。表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪入里。多因機體抗邪能力減少，或邪氣過盛，或護理不當，或誤治、失治等因素所致。例如，凡病表證，本有惡寒發(fā)熱，若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，并見渴飲，舌紅苔黃，尿赤等癥，便是表邪入里的征候。2。里邪出表：某些里征，病邪從里透達于外，稱為里邪出表。這是由于治療與護理得當，機體抵抗力增強的成果。例如；內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或斑疹白菩外透，這是病邪由里達表的征候。表邪人里表達病勢加重，里邪出表反映邪有去路，病勢減輕，掌握表里出入的變化，對于推斷疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，有重要意義。四、表證和里證的關系人體的肌膚與臟腑，是通過經(jīng)絡的聯(lián)系、溝通而表里相通的。疾病發(fā)展過程中，在一定的條件下，能夠出現(xiàn)表里證錯雜和互相轉(zhuǎn)化，如表里同病，表邪入里，里邪出表等。（－）表里同病表證和里證在同一時期出現(xiàn)，稱表里同病。這種狀況的出現(xiàn)，除初病即見表證又見里證外，多因表證未罷，又及于里，或本病未愈，又加標病，如本有內(nèi)傷，又加外感，或先有外感，又傷飲食之類。表里同病的出現(xiàn)，往往與寒熱、虛實互見。常見的表寒里熱，表熱里寒，表虛里實、表實里虛等，詳見寒熱虛實辨證。（二）表里出入1。表邪入里：凡病表證，表邪不解，內(nèi)傳入里，稱為表邪入里。多因機體抗邪能力減少，或邪氣過盛，或護理不當，或誤治、失治等因素所致。例如，凡病表證，本有惡寒發(fā)熱，若惡寒自罷，不惡寒而反惡熱，并見渴飲，舌紅苔黃，尿赤等癥，便是表邪入里的征候。2。里邪出表：某些里征，病邪從里透達于外，稱為里邪出表。這是由于治療與護理得當，機體抵抗力增強的成果。例如；內(nèi)熱煩躁，咳逆胸悶，繼而發(fā)熱汗出，或斑疹白菩外透，這是病邪由里達表的征候。表邪人里表達病勢加重，里邪出表反映邪有去路，病勢減輕，掌握表里出入的變化，對于推斷疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸，有重要意義。第二節(jié)寒熱寒熱是分辨疾病性質(zhì)的兩個大綱。寒證與熱證反映機體陰陽的偏盛與偏衰。陰盛或陽虛體現(xiàn)為寒證；陽盛或陰虛體現(xiàn)為熱證。寒熱辨證在治療上有重要意義?！端鲉枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“寒者熱之”，“熱者寒之”，兩者治法正好相反。因此寒熱辨證，必須確切無誤。一、寒證寒證，是疾病的本質(zhì)屬于寒性的證候。能夠由感受寒邪而致，也能夠由機體本身陽虛陰盛而致。由于寒證的病因與病位不同，又可分別出幾個不同的證型。如感受寒邪，有侵犯肌表，有直中內(nèi)臟，故有表寒、里寒之別。內(nèi)寒的成因有寒邪入侵者，有本身陽虛者，故又有實寒、虛寒之分。這里先就寒證的共性進行分析。【臨床體現(xiàn)】各類寒證的臨床體現(xiàn)不盡一致，但常見的有：惡寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清長，大便稀溏，舌淡苔白潤滑，脈遲或緊等?！咀C候分析】陽氣局限性或為外寒所傷，不能發(fā)揮其溫煦形體的作用，故見形寒肢冷，蜷臥，面色晃光。陰寒內(nèi)盛，津液不傷，因此口淡不渴。陽虛不能溫化水液，以致痰、涎、涕、尿等排出物皆為澄澈清冷。寒邪傷脾，或脾陽久虛，則運化失司而見大便稀溏。陽虛不化，寒濕內(nèi)生，則舌淡苔白而潤滑。陽氣虛弱，鼓動血脈運行之力局限性，故脈遲；寒主收引，受寒則脈道收縮而拘急，故見緊脈。二、熱證熱證，是疾病的本質(zhì)屬于熱性的證候。能夠由感受熱邪而致，也能夠由機體本身陰虛陽亢而致。根據(jù)熱證的病因與病位的不同，亦可分別出幾個不同的證型。如外感熱邪或熱邪入里，便有表熱、里熱之別。里熱中，有實熱之邪入侵或本身虛弱造成，則有實熱和虛熱之分。這里僅就熱證的共性進行分析?！九R床體現(xiàn)】各類熱證的證候體現(xiàn)也不盡一致，但常見的有：惡熱喜冷，口渴喜冷飲，面紅目赤，煩躁不寧，痰、涕黃稠，吐血衄血，小便短赤，大便干結，舌紅苔黃而干燥，脈數(shù)等?！菊骱蚍治觥筷枱崞ⅲ瑒t惡熱喜冷?；馃醾?，津液被耗，故小便短赤，津傷則需引水自救，因此口渴喜冷飲。火性上炎，則見面紅目赤。熱擾心神，則煩躁不寧。津液被陽熱煎熬，則痰涕等分泌物黃稠?；馃嶂白苽j，迫血妄行，則吐血衄血。腸熱津虧，傳導失司，勢必大便秘結。舌紅苔黃為熱證，舌干少津為傷陰，陽熱亢盛，血行加速故見數(shù)脈。三、寒證和熱證的鑒別分辨寒證與熱證，不能孤立地根據(jù)某一癥狀作判斷，就對疾病的全部體現(xiàn)進行綜合觀察、分析，特別是寒熱的喜惡，口渴與不渴；面色的赤白，四肢的涼溫，以及二便，舌象、脈象等方面更應細致觀察。四、寒證和熱證的關系寒證和熱證雖有本質(zhì)的不同，但又互相聯(lián)系，它們既能夠在同一病人身上同時出現(xiàn)，體現(xiàn)為寒熱錯雜的征候，又能夠在一定的條件下互相轉(zhuǎn)化，出現(xiàn)寒證化熱、熱征化寒。在疾病發(fā)展過程中，特別是危重階段，有時還會出現(xiàn)假寒或假熱的現(xiàn)象。（－）寒熱錯雜在同一病人身上同時出現(xiàn)寒證和熱證，呈現(xiàn)寒熱交錯的現(xiàn)象，稱為寒熱錯雜。寒熱借來有上下寒熱情雜和表里寒熱借雜的不同。1。上下寒熱錯雜：患者身體上部與下部的寒熱性質(zhì)不同，稱為上下寒熱錯雜。涉及上寒下熱和上熱下寒兩種狀況。上下是一種相對的概念。如以膈為界，則胸為上，腹為下。而腹部本身上腹胃脘又為上，下腹膀胱、大小腸等又屬下。（1）上寒下熱：患者在同一時間內(nèi)，上部體現(xiàn)為寒，下部體現(xiàn)為熱的證候。例如，胃脘冷痛，嘔吐清涎，同時又兼見尿頻、尿痛、小便短赤，此為寒在胃而熱在膀胱之證候。此即中焦有寒，下焦有熱，就其相對位置而言，中焦在下焦之上。因此屬上寒下熱的證型。（2）上熱下寒：患者在同一時間內(nèi)，上部體現(xiàn)為熱，下部體現(xiàn)為寒的證候。例如患者胸中有熱，腸中有寒，既見胸中煩熱咽痛口干的上熱證，又見腹痛喜暖，大便稀溏的下寒證，就屬上熱下寒證。2。表里寒熱錯雜：患者表里同病而寒熱性質(zhì)不同，稱為表里寒熱錯雜。涉及表寒里熱和表熱里寒兩種狀況。（1）表寒里熱；患者表里同病，寒在表熱在里的一種證候。常見于本有內(nèi)熱，又外感風寒，或外邪傳里化熱而表寒未解的病證。例如惡寒發(fā)熱，無汗頭痛身痛，氣喘、煩躁、口渴，脈浮緊即是寒在表而熱在里的證候。（2）里寒表熱：患者表里同病，表有熱里有寒的一種證候。常見于素有里寒而復感風熱；或表熱證未解，誤下以致脾胃陽氣損傷的病證。如平素脾胃虛寒，又感風熱，臨床上既能見到發(fā)熱，頭痛、咳嗽、咽喉腫瘤的表熱證，又可見到大便溏泄，小便清長，四肢不溫的里寒證。寒熱錯雜的辨證，除了要分辨上下表里的部位之外，核心在于分清寒熱的多少。寒多熱少者，應以治寒為主，兼顧熱證；熱多寒少者，應以治熱為主，兼顧寒證。（二）寒熱轉(zhuǎn)化1。寒證轉(zhuǎn)化為熱證：患者先有寒證，后來出現(xiàn)熱證，熱證出現(xiàn)后，寒證便漸漸消失，這就是寒證轉(zhuǎn)化為熱證。多因機體陽氣偏盛，寒邪從陽化熱所致，也可見于治療不當，過服溫燥藥品的病人。例如感受寒邪，開始為表寒證，見惡寒發(fā)熱，身病無汗，苔白，脈浮緊。病情進一步發(fā)展，寒邪入里熱化，惡寒癥狀消退，而壯熱，心煩口渴，苔黃，脈數(shù)等癥狀相繼出現(xiàn)，這就表達其證候由表寒而轉(zhuǎn)化為里熱。2。熱證轉(zhuǎn)化為寒證：患者先有熱證。后來出現(xiàn)寒證，寒證出現(xiàn)后，熱證便漸漸消失，就是熱證轉(zhuǎn)化為寒證。多因邪盛或正虛，正不勝邪，機能衰敗所致；也見于誤治、失治，損傷陽氣的患者。這種轉(zhuǎn)化可緩可急。如熱痢日久，陽氣日耗，轉(zhuǎn)化為虛寒痢，這是緩慢轉(zhuǎn)化的過程。如高熱病人，由于大汗不止，陽從汗泄，或吐瀉過分，陽隨津脫，出現(xiàn)體溫驟降，四肢厥冷，面色蒼白，脈微欲絕的虛寒證（亡陽）這是急驟轉(zhuǎn)化的過程。寒熱證的轉(zhuǎn)化，反映邪正盛衰的狀況。由寒證轉(zhuǎn)化為熱證，是人體正氣尚盛，寒邪郁而化熱；熱證轉(zhuǎn)化為寒證，多屬邪盛正虛，正不勝邪。（三）寒熱真假當寒證或熱證發(fā)展到極點時，有時會出現(xiàn)與疾病本質(zhì)相反的某些假象如“寒極似熱”、“熱極似寒”，即所謂真寒假熱，真熱假寒。這些假象常見于病情危篤的嚴重關頭，如不細察，往往容易貽誤生命。1。真寒假熱：是內(nèi)有真寒，外見假熱的證候。其產(chǎn)生機理是由于陰寒內(nèi)盛格陽于外，陰陽寒熱格拒而成，故又稱“陰盛格陽”，陰盛于內(nèi)，格陽于外，形成虛陽浮越陰極似陽的現(xiàn)象，其體現(xiàn)如；身熱，面色浮紅，口渴，脈大等似屬熱證，但病人身雖熱卻反欲蓋衣被，渴欲熱飲而飲不多，面紅時隱時顯，浮嫩如妝，不象實熱之滿面通紅，脈大卻按之無力。同時還可見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等癥狀。因此，熱象是假，陽虛寒盛才是疾病的本質(zhì)。2。真熱假寒：是內(nèi)有真熱而外見假寒的證候。其產(chǎn)生機理，是由于陽熱內(nèi)盛，陽氣閉郁于內(nèi)，不能布達于四末而形成，或者陽盛于內(nèi)，拒陰于外，故也稱為“陽盛格陰”、根據(jù)其陽熱閉郁而致手足厥冷的特點習慣上又把它叫“陽厥”或“熱厥”。其內(nèi)熱愈盛則肢冷愈嚴重，即所謂“熱深厥亦深”。其體現(xiàn)如：手足冷，脈沉等，似屬寒證，但四肢冷而身熱不惡寒反惡熱，脈沉數(shù)而有力，更見煩渴喜冷飲，咽干、口臭、譫語、小便短赤，大便燥結或熱痢下重，舌質(zhì)紅，苔黃而干等癥。這種狀況的手足厥冷，脈沉就是假寒的現(xiàn)象，而內(nèi)熱才是疾病的本質(zhì)。分辨寒熱真假的要領，除了理解疾病的全過程外，還應從下列兩個方面注意體察：（l）假象的出現(xiàn)，多在四肢、皮膚和面色方面，而臟腑氣血、津液等方面的內(nèi)在體現(xiàn)則經(jīng)常如實反映著疾病的本質(zhì)，故辨證時應以里證、舌象、脈象等方面為重要根據(jù)。（2）假象畢竟和真象不同，如假熱之面赤，是面色晃白而僅在顴頰上見淺紅嬌嫩之色，時隱時現(xiàn)，而真熱的面紅卻是滿面通紅。假寒常體現(xiàn)為四肢厥冷，而胸腹部卻是大熱，按之灼手，或周身嚴寒而反不欲近衣被，而真寒則是身蜷臥，欲得衣被。、寒熱與表里的關系寒證、熱證與表里互相聯(lián)系?？尚纬啥鄠€證候，除上述表寒里熱、表熱里寒外，尚有表寒證，表熱證，里寒證。里熱證。茲分述以下：（一）表寒證是寒邪侵襲肌表所致的一種病證?！九R床體現(xiàn)】惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛，無汗，苔薄白潤，脈浮緊?！菊骱蚍治觥亢耙u表，衛(wèi)陽受傷，不能溫煦肌表而惡寒，正與邪爭，陽氣被遏則發(fā)熱，寒為陰邪，故惡寒重而發(fā)熱輕。寒邪凝滯經(jīng)脈，經(jīng)氣不利則頭身疼痛。寒邪收斂，腠理閉塞故無汗，脈浮緊是寒邪束表之象，表寒證是表證之一種，特點惡寒重，發(fā)熱輕，無汗，脈浮而緊。（二）表熱證是熱邪侵襲肌表所致的一種病證?！九R床體現(xiàn)】發(fā)熱，微惡風寒，頭痛，口干，微渴，或有汗，舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)?！菊骱蚍治觥繜嵝胺副?，衛(wèi)氣被郁，故發(fā)熱惡寒。熱為陽邪，故發(fā)熱重而惡寒輕且伴口干微渴。熱性升散，腠理疏松則汗出，熱邪上擾則頭痛。舌邊尖紅赤，脈浮數(shù)均為溫熱在表之征。表熱證也是表證之一種，特點是發(fā)熱重惡寒輕，經(jīng)常有汗，脈浮而數(shù)。（三）里寒證是寒邪內(nèi)侵臟腑或陽氣虛衰的病癥?！九R床體現(xiàn)】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜熱飲，靜而少言，小便清長，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉遲。【證候分析】寒邪內(nèi)侵臟腑損傷陽氣，或臟腑機能減退，陽氣虛衰，均不能溫煦形體，故形寒肢冷，面色晃白。陰寒內(nèi)盛，津液不傷，故口淡不渴喜熱飲。寒屬陰主靜，故靜而少言。尿清便溏，舌淡苔白潤，脈沉遲，均為里寒之征。（四）里熱證是熱邪內(nèi)侵臟腑或陰液虧損致虛熱內(nèi)生的病證?！九R水體現(xiàn)】面紅身熱，口渴，喜飲冷水，煩躁多言，小便短赤，大便干結，舌質(zhì)紅，黃苔，脈數(shù)。【征候分析】里熱亢盛，蒸騰于外，故見面紅身熱，熱傷津液，故口渴冷飲。熱屬陽，陽主動，故躁動不安而多言。熱傷津液，故小便黃赤。腸熱液虧，傳導失司，故大便干結。舌紅苔黃脈數(shù)，均為里熱之征。第三節(jié)虛實虛實是分辨邪正盛衰的兩個大綱。虛指正氣局限性；實指邪氣盛實。虛證反映人體正氣虛弱而邪氣也不太盛。實證反映邪氣太盛，而正氣尚未虛衰，邪正相爭激烈。虛實辨證，能夠掌握病者邪正盛衰的狀況，為治療提供根據(jù)，實證宜攻，虛證宜補。只有辨證精確，才干攻補適宜，免犯虛虛實實之誤。一、虛證虛證是對人體正氣虛弱多個臨床體現(xiàn)的病理概括。虛證的形成，有先天局限性，后天失養(yǎng)和疾病耗損等多個因素。由于虛證的臨床體現(xiàn)相稱復雜。在此，僅介紹某些共同的、有規(guī)律性的體現(xiàn)?！九R床體現(xiàn)】多個虛證的體現(xiàn)極不一致，很難全方面概括，常見有的：面色淡白或萎黃，精神萎靡、身疲乏力，心悸氣短，形寒肢冷，自汗，大便滑脫，小便失禁，舌淡胖嫩，脈虛沉遲，或為五心煩熱，消瘦顴紅，口咽干燥，盜汗潮熱，舌紅少苔，脈虛紅數(shù)?！菊骱蚍治觥刻撟C病機重要體現(xiàn)在傷陰或傷陽二個方面。若傷陽者，以陽氣虛的體現(xiàn)為主。由于陽失溫運與固攝無權，因此見面色淡白，形寒肢冷，神疲乏力，心悸氣短，大便滑脫，小便失禁等現(xiàn)象。若傷陰者，以陰精虧損的體現(xiàn)為主。由于陰不制陽，失去濡養(yǎng)、滋潤的功效，故同兇手足心熱，心煩心悸，面色萎黃或顴紅，潮熱盜汗現(xiàn)象。陽虛則陰寒盛，故舌胖嫩，脈虛沉遲；陰虛則陽偏亢，故舌紅干少苔，脈細數(shù)。二、實證實證是對人體感受外邪，或體內(nèi)病理產(chǎn)物堆積而產(chǎn)生的多個臨床體現(xiàn)的病理概括。實證的成因有兩個方面：一是外邪侵入人體，一是臟腑功效失調(diào)以致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停積于體內(nèi)所致。隨著外邪性質(zhì)的差別，致病之病理產(chǎn)物的不同，而有各自不同的癥候體現(xiàn)。由于實證的體現(xiàn)也是多處多樣的，因此也只介紹某些共同的、帶普通性的問題。【臨床體現(xiàn)】由于病因不同，實證的體現(xiàn)亦極不一致，而常見的體現(xiàn)為：發(fā)熱，腹脹痛拒按，胸悶，煩躁，甚至神昏譫語，呼吸氣粗，痰涎壅盛，大便秘結，或下利，里急后重，小便不利，淋瀝澀痛，脈實有力，舌質(zhì)蒼老，舌苔厚膩?！咀C候分析】邪氣過盛，正氣與之抗爭，陽熱亢盛，故發(fā)熱，實邪擾心，或蒙蔽心神，故煩躁甚則神昏譫語；邪阻于肺，則宣降失常而胸悶，喘息氣粗。痰盛者尚可見痰聲漉漉。實邪積腸胃則腑氣不通，大便秘結，腹脹滿痛拒按。濕熱下攻，可見下痢里急后重，水濕內(nèi)停，氣化不得，因此小便不利。濕熱下注膀胱，致小便淋漓澀痛。邪正相爭，搏擊于血脈，故脈盛有力。濕熱蒸騰則舌苔多見厚膩。三、虛證和實證的鑒別虛證與實證的證候體現(xiàn)已分別介紹如上，但從臨床來看，有某些癥狀，可出現(xiàn)于實證，也可見于虛證。例如，腹痛，虛證明證均可發(fā)生。因此，要鑒別虛實，必須四診合參，通過望形體，舌象，聞聲息，問起病，按胸腹，脈象等多方面進行綜合分析。普通說來，虛證必身體虛弱，實證多身體粗壯。虛證者聲息低微，實證者聲高息粗。久病多虛，暴病多實。舌質(zhì)淡嫩，脈象無力為虛；舌質(zhì)蒼老，脈象有力為實。四、虛證和實證的關系疾病是一種復雜的發(fā)展過程，由于體質(zhì)、治療、護理等諸因素的影響，虛證與實證常發(fā)生虛實錯雜、虛實轉(zhuǎn)化、虛實真假等證候體現(xiàn)。若不加以細察，容易誤診。分述以下:（－）虛實錯雜凡虛證中夾有實證，實證中夾有虛證，以及虛實齊見的，都是虛實錯雜證。例如表虛里實，表實里虛，上虛下實，上實下虛等。虛實錯雜的證候，由于虛和實錯雜互見，因此在治療上便有攻補兼施法。但在攻補兼施中還要分別虛實的孰多孰少，因而用藥就有輕重主次之分。虛實錯雜中根據(jù)虛實的多少有實證夾虛，虛證夾實，虛實并重三種狀況。1。實證夾虛：此證經(jīng)常發(fā)生于實證過程中正氣受損的患者，亦可見于原來體虛而新感外邪的病人。它的特點是以實邪為主，正虛為次。例如《傷寒論》的白虎加人參湯證，原來是陽明經(jīng)熱盛，證見壯熱、口渴、汗出、脈洪大。由于熱熾傷及氣陰，又出現(xiàn)口燥渴，心煩，背微惡寒等氣陰兩傷的癥狀，這就是邪實夾虛。治療以白虎攻邪為主，再加人參兼扶正氣。2。虛證夾實；此證往往見于實證深重，遲延日久，正氣大傷、余邪未盡的病人；亦可見于素體大虛，復感邪氣的患者。其特點是以正虛為主，實邪為次。例如春溫病的腎陰虧損證，出現(xiàn)在溫病的晚期，是邪熱動爍肝腎之陰而呈現(xiàn)邪少虛多的證候。癥見低熱不退。口干，舌質(zhì)干絳，此時治法以滋陰養(yǎng)液，扶正為主，兼清余熱。3。虛實并重；此證見于下列二種狀況：一是原為嚴重的實證，遷延時日，正氣大傷，而實現(xiàn)邪未減者；二是原來正氣甚弱，又感受較重邪氣的病人。他們的特點是正虛與邪實均十分明顯，病情比較沉重。例如小兒疳積，大便泄瀉，貪食不厭，苔厚濁，脈細稍弦。病起于飲食積滯，損傷脾胃，虛實并見，治應消食化積與健脾同用。（二）虛實轉(zhuǎn)化疾病的發(fā)展過程往往是邪正斗爭的過程，邪正斗爭在證候上的反映，重要體現(xiàn)為虛實的變化。在疾病過程中，有些原來是實證，由于病邪久留，損傷正氣，而轉(zhuǎn)為虛證；有些由于正虛，臟腑功效失常，而致痰、食、血、水等凝結阻滯為患，成為因虛致實證。例如高熱、口渴汗出、脈洪大之實熱證，因治療不當，日久不愈，可造成津氣耗傷，而見肌肉消瘦，面色枯白，不欲飲食，虛贏少氣，舌苔光剝，脈細無力等，證已由實轉(zhuǎn)虛，又如病本心脾氣虛，常見心悸，短氣，久治未愈，忽然心痛不止，這是氣虛血滯引致心脈瘀阻之證，虛證已轉(zhuǎn)變?yōu)閷嵶C，治當活血去瘀止痛。（三）虛實真假虛證和實證，有真假疑似之分，辨證時要從錯雜的證候中，分辨真假，以去偽存真，才不致犯“虛虛實實”之戒。辯虛實之真假與虛實之錯雜證絕不相似，應注意審察鑒別。1。真實假虛：指疾病本身屬實證，但又出現(xiàn)某些似乎是虛的現(xiàn)象。如熱結腸胃，痰食壅滯，大積大聚之實證，卻見神情沉靜，身寒肢冷，脈沉伏或遲澀等癥脈。若認真分辨則能夠發(fā)現(xiàn)，神情雖沉靜，但語出則聲高氣粗；脈雖沉伏或遲澀，但按之有力；即使形寒肢冷，但胸腹久按灼手。造成這類似虛之癥脈其因素并不是病體虛弱，而是實邪阻滯經(jīng)絡，氣血不能外達之故，因此稱這類癥脈為假象、古稱之為“大實有贏狀”。此時治療仍然應專力攻邪。2。真虛假實：指疾病本質(zhì)屬虛證，但又出現(xiàn)某些似乎是實的現(xiàn)象。如素體脾虛、運化無力，因而出現(xiàn)腹部脹滿而痛，脈弦等癥脈。若認真分辨能夠發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿，即有時減輕，不似實證的常滿不減；雖有腹痛，但喜按；脈雖弦，但重按則無力。造成這類似實之癥脈的因素并不是實邪，而是身體虛弱的成果，故亦穩(wěn)定之為假象。古人所謂“至虛有盛候”，就是指此而言。治療應用補法。虛實真假的鑒別，可概括為下列四點，作為分辨虛實真假的要點，指導臨床辨證。（l）脈象的有力無力，有神無神，浮候如何，沉候如何。（2）舌質(zhì)的胖嫩與蒼老。（3）言語發(fā)聲的亢亮與低怯。（4）病人體質(zhì)的強弱，發(fā)病的因素，病的新久，以及治療通過如何。五、虛實與表里寒熱的關系虛實常通過表里寒熱幾個方面反映出來，形成多個證候，臨床常見的有表虛、表實、里虛、里實、虛熱、實熱、虛寒、實寒等類。（一）表虛證表虛證有兩種，一是指感受風邪而致的表證，以惡風、自汗為特性，為外感表虛。二是肺脾氣虛，衛(wèi)氣不能固秘，肌表疏松，經(jīng)常自汗，易被外邪侵襲的表虛者，屬內(nèi)傷表虛?！九R床體現(xiàn)】外感表虛：頭痛、項強、發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩。內(nèi)傷表虛：平時常自汗出，容易感冒，兼有面色淡白，短氣，動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡苔白，脈細弱等氣虛體現(xiàn)?！咀C候分析】表證之表虛證，是感受風邪所致的一種表證，由于風邪外束于太陽經(jīng)，因此頭痛，項強；正氣衛(wèi)外，陽氣浮盛而發(fā)熱；肌腠疏，玄府不固，故汗出惡風；風邪在表，故脈浮緩。里證之表虛證，重要因肺脾氣虛。肺主皮毛，脾主肌肉，其氣虛則肌表疏松，衛(wèi)氣不固，而自汗出。衛(wèi)外力差，故經(jīng)常感冒。肺脾氣虛，必見氣虛的普通體現(xiàn)，如面色淡白，短氣，動則氣喘，怠倦乏力，納少便溏，舌淡白，脈細弱等。（二）表實證表實證是寒邪侵襲肌表所致的一種證候?！九R床體現(xiàn)】發(fā)熱惡寒，頭身疼痛，無汗，脈浮緊?！咀C候分析】感受外邪，陽氣向上向外抗邪，便出現(xiàn)發(fā)熱，邪客于肌表，阻遏衛(wèi)氣的正常宣發(fā)，肌表得不到正常的溫煦而惡寒。邪阻經(jīng)絡，氣血流行不暢而致頭身疼痛。寒主收引，營氣不能通于表，玄府不通，則無汗。脈象浮緊，是寒邪束表之征。（三）里虛證里虛證的內(nèi)容也較多，各臟腑經(jīng)絡，陰陽氣血虧損，都屬里虛證的范疇，將于后來各有關章節(jié)敘述。里虛證若按其寒熱劃分，則可分為虛寒證、虛熱證兩類。詳見于后。（四）里實證里實證涉及的內(nèi)容也較多，不僅有各臟腑經(jīng)絡之分，并且尚有多個不同邪氣之別。許多具體證型將在后來的各篇辨證中介紹，里實證若按寒熱劃分，亦可分為實寒證、實熱證兩大類。詳見于后。（五）虛寒證虛寒證是由于體內(nèi)陽氣虛衰所致的一種證候?！九R床體現(xiàn)】精神不振，面色淡白，畏寒肢冷，腹痛喜溫喜按，大便溏薄，小便清長，少氣乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈微沉遲無力。【證候分析】本證的病機是陽氣衰虛。陽氣推動和氣化功效局限性，則精神不振，面色淡白，少氣乏力，舌質(zhì)淡嫩，脈微或沉遲無力。陽氣溫煦局限性，則畏寒肢冷，腹痛喜溫，大便溏薄，小便清長。（六）虛熱證虛熱證是由于體內(nèi)陰液虧虛所致的一種證候?！九R床體現(xiàn)】兩顴紅赤，形體消瘦，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干口燥，舌紅少苔，脈細數(shù)?！咀C候分析】人體陰液耗損，故人漸消瘦；陰虛，則不能制陽，虛火內(nèi)擾故心煩，手足心熱，潮熱盜汗。虛火上升，則見兩顴紅赤，咽干口燥，舌紅少苔。陰血局限性故脈細，內(nèi)有虛熱，故脈細兼數(shù)。（七）寒實證寒實證是寒邪（陰邪）侵襲人體所致的一種證候?！九R床體現(xiàn)】畏寒喜暖，面色蒼白，四肢欠溫，腹痛拒按，腸鳴腹瀉，或痰鳴喘嗽，口淡多涎，小便清長，舌苔白潤，脈遲或緊?！咀C候分析】寒邪客于體內(nèi)，阻遏陽氣，故畏寒喜暖，四肢不溫，陰寒凝聚，經(jīng)脈不通，不通則痛，故見腹痛拒按，陽氣不能上榮于面，則面色蒼白，寒邪困擾中陽，運化失職，故腸鳴腹瀉。若為寒邪客肺，則痰鳴喘嗽?？诘嘞?，小便清長，舌苔白潤，皆為陰寒之征。脈遲或緊，是寒凝血行遲滯的現(xiàn)象。（八）實熱證陽熱之邪侵襲人體，由表入里所致的實證熱證?！九R床體現(xiàn)】壯熱喜涼，口渴飲冷，面紅目赤，煩躁或神錯譫語，腹脹滿痛拒按，大便秘結，小便短赤，舌紅苔黃而干，脈洪滑數(shù)實?！咀C候分析】熱邪內(nèi)盛，故身見壯熱喜涼；火熱上炎，而面紅目赤；熱擾心神，輕者煩躁，重者神昏譫語；熱結胃腸，則腹脹滿痛拒按，大便秘結；熱傷陰液，則小便短赤，口喜冷飲，引水自救；舌紅苔黃為熱邪之征，舌干闡明津液受傷；熱為陽邪，鼓動血脈，因此脈象洪滑數(shù)實。第四節(jié)陰陽陰陽是八綱辨證的總綱。在診療上，可根據(jù)臨床上證候體現(xiàn)的病理性質(zhì)，將一切疾病分為陰陽兩個重要方面。陰陽，事實上是八綱的總綱，它可概括其它六個方面的內(nèi)容，即表、熱、實屬陽；里、寒、虛屬陰。故有人稱八綱為“二綱六要”。在臨床上，由于表里寒熱虛實之間有時是互相聯(lián)系交錯在一起的，不能截然劃分。因此，陰證和陽證之間有時也不是截然分開的，往往出現(xiàn)陰中有陽，陽中有陰的復雜證候。如上面幾節(jié)所說的表里同病，寒熱錯雜，虛實夾雜等證型就屬這類狀況。以陰陽命名的除了陰證、陽證以外，尚有真陰局限性，真陽局限性及亡陰亡陽等證，茲分述以下。一、陰證和陽證（－）陰證凡符合“陰”的普通屬性的證候，稱為陰證。如里證、寒證、虛證概屬陰證范疇。【臨床體現(xiàn)】不同的疾病，所體現(xiàn)的陰性證候不盡相似，各有側重，普通常見為：面色暗淡，精神萎靡，身重蜷臥，形寒肢冷，倦怠無力，語聲低怯，納差，口淡不渴，大便稀溏，小便清長。舌淡胖嫩，脈沉遲，或弱或細澀。【證候分析】精神萎靡，乏力，聲低是虛證的體現(xiàn)。形寒肢冷，口淡不渴，大便溏，小便清長是里寒的體現(xiàn)。舌淡胖嫩，脈沉遲，弱細澀均為虛寒舌脈。（二）陽證凡符合“陽”的普通屬性的證，稱為陽證。如表證、熱證、實證概屬于陽證范疇?！九R床體現(xiàn)】不同的疾病體現(xiàn)的陽性證候也不盡相似。普通常見的有：面色紅赤，惡寒發(fā)熱，肌膚灼熱，神煩，躁動不安，語聲粗濁或罵詈無常，呼吸氣粗，喘促痰鳴，口干渴飲，大便秘結，奇臭，小便澀痛，短赤，舌質(zhì)紅繹，苔黃黑生芒刺，脈象浮數(shù)，洪大，滑實。【證候分析】陽證是表證、熱證、實證的歸納。惡寒發(fā)熱并見表證的特性。面色紅赤，神煩躁動，肌膚灼熱，口干渴飲為熱證的體現(xiàn)。語聲粗濁，呼吸氣粗，喘促痰鳴，大便秘結等，又是實證的體現(xiàn)。舌質(zhì)紅絳，苔黃黑起刺，脈洪大數(shù)滑實均為實熱之征。（三）陰證和陽證的鑒別陰證和陽證的鑒別，按四診對照以下：1。陰證①望診面色蒼白或暗淡，身重蜷臥，倦怠無力，萎靡不振，舌質(zhì)淡而胖嫩，舌苔潤滑。②聞診語聲低微，靜而少言，呼吸怯弱，氣短。③問診大便氣腥臭，飲食減少，口中無味，不煩不渴，或喜熱飲，小便清長短少。④切診腹痛喜按，身寒足冷，脈象沉微細澀，弱遲無力。2。陽證①望診面色潮紅或通紅，喜涼，狂躁不安，口唇燥裂，舌質(zhì)紅絳，苔色黃或老黃，甚則燥裂，或黑而生芒刺。②聞診語聲壯厲，煩而多言，呼吸氣粗，喘促痰鳴，狂言叫罵。③問診大便或硬或秘，或有奇臭，惡食，口干，煩渴引飲，小便短赤。④切診腹痛拒按，身熱足暖，脈象浮洪數(shù)大滑實而有力。陰陽消長是相對的，陽盛則陰衰，陰盛則陽衰。如診得脈象洪大，舌紅苔燥，兼見口渴、壯熱等，便可知陽盛陰衰。如診得脈象沉遲，舌白苔潤，兼見腹痛，下利等證，便可知其陰盛陽衰。另外，陰陽錯綜復雜的變化，具體體現(xiàn)于表里寒熱