新生兒與新生兒疾病

新生兒與新生兒疾?。ㄎ澹┬律鷥号c新生兒疾病1.概述新生兒的分類辦法2.新生兒特點(diǎn)及護(hù)理（1）正常足月兒和早產(chǎn)兒的特點(diǎn)（外觀特點(diǎn)和生理特點(diǎn)）

（2）新生兒護(hù)理3.新生兒窒息4.新生兒缺氧缺血性腦病5.新生兒呼吸窘迫綜合征（新生兒肺透明膜病）6.新生兒黃疸7.新生兒溶血病8.新生兒敗血癥9.新生兒嚴(yán)寒損傷綜合征

一、概述

新生兒：從臍帶結(jié)扎到出生后28天內(nèi)的嬰兒。

新生兒的分類辦法：

1.根據(jù)胎齡

2.根據(jù)出生體重

3.根據(jù)胎齡與出生體重的關(guān)系

4.按出生后周齡分類1.根據(jù)胎齡（GA）

足月兒：37周≤胎齡＜42周的新生兒

早產(chǎn)兒：胎齡＜37周的新生兒

過期兒：胎齡≥42周的新生兒

2.根據(jù)出生體重（BW）

正常出生體重兒：2500g≤出生體重＜4000g

低出生體重兒：出生體重＜2500g

極低出生體重兒：出生體重＜1500g

超極低出生體重兒：出生體重＜1000g

巨大兒：出生體重＞4000g

3.根據(jù)胎齡（GA）與出生體重（BW）的關(guān)系

——分類參考：同胎齡兒平均出生體重

不大于胎齡兒（SGA）：出身體重＜第10百分位

適于胎齡兒（AGA）：第10百分位＜出身體重＜第90百分位

不不大于胎齡兒（LGA）：出生體重＞第90百分位

4.按出生后胎齡分

早期新生兒：

晚期新生兒：

生后一周以內(nèi)的新生兒

生后第2～4周的新生兒

5.高危兒：

已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要監(jiān)護(hù)的新生兒。【例題】男嬰，胎齡291天，出生體重3850g，其體重位于同胎齡原則體重的第80百分位，下列診療哪個(gè)是對(duì)的而全方面的

A.過期產(chǎn)兒，巨大兒

B.過期產(chǎn)兒，不不大于胎齡兒

C.足月兒，適于胎齡兒

D.足月兒，不不大于胎齡兒

E.足月兒，巨大兒

『對(duì)的答案』C

二、新生兒特點(diǎn)及護(hù)理

1.正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)

2.正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)

3.新生兒護(hù)理

1.正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)

正常足月兒和早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn)比較早產(chǎn)兒足月兒皮膚絳紅，水腫，毳毛多紅潤，皮下脂肪豐滿，毳毛少頭頭更大，占全身的1/3頭大，占全身的1/4頭發(fā)細(xì)而亂，如絨線頭分條清晰耳廓軟，缺少軟骨，耳舟不清晰軟骨發(fā)育良好，耳舟成形，直挺乳腺無結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)＜4mm結(jié)節(jié)＞4mm，平均7mm外生殖器男嬰睪丸未降或未全降，陰囊少皺裂；女嬰大陰唇不發(fā)育，不能遮蓋小陰唇男嬰睪丸已降至陰囊，陰囊皺裂形成，女嬰大陰唇發(fā)育，可覆蓋小陰唇及陰蒂指/趾甲未達(dá)指（趾）尖達(dá)成或超出指（趾）尖跖紋足底紋理少足紋遍及整個(gè)足底外觀

皮膚

耳殼

乳腺

外生殖器（男）

外生殖器（女）

跖紋

2.正常足月兒和早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn)

（1）呼吸系統(tǒng)：

（2）循環(huán)系統(tǒng)：

（3）消化系統(tǒng)：

（4）泌尿系統(tǒng)

（5）血液系統(tǒng)

（6）神經(jīng)系統(tǒng)

（7）體溫調(diào)節(jié)

（8）能量和體液代謝

（9）免疫系統(tǒng)

（10）常見的幾個(gè)特殊生理狀態(tài)

（1）呼吸系統(tǒng)：

胎兒肺內(nèi)充滿液體，出生時(shí)經(jīng)產(chǎn)道擠壓，1/3肺液由口鼻排出，其它由肺間質(zhì)內(nèi)毛細(xì)血管和淋巴管吸取，如吸取延遲會(huì)出現(xiàn)濕肺癥狀。

肺泡表面活性物質(zhì)由Ⅱ型肺泡上皮產(chǎn)生，妊娠28周時(shí)出現(xiàn)，35周時(shí)快速增加，作用為減少肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷。

足月兒：生后第1小時(shí)內(nèi)呼吸率可達(dá)60～80次/分，1小時(shí)后呼吸率降至40～50次/分，后來維持在40次/分左右。如持續(xù)超出60～70次/分稱呼吸急促。

早產(chǎn)兒：呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸常不規(guī)則易出現(xiàn)呼吸暫停（呼吸停止在20秒以上，伴心率＜100次／分及發(fā)紺）。

肺泡表面活性物質(zhì)少，易發(fā)生肺透明膜病及肺不張。（2）循環(huán)系統(tǒng)：

足月兒：睡眠時(shí)平均心率為120次/分，血壓平均為70/50mmHg（9.3/6.7kPa）。

早產(chǎn)兒：心率安靜時(shí)平均為120～140次/分，血壓較低。部分早產(chǎn)兒可伴有動(dòng)脈導(dǎo)管開放。

（3）消化系統(tǒng)：正常足月兒早產(chǎn)兒吞咽功效出生時(shí)吞咽功效已完善，易溢乳吸吮能力差、吞咽反射弱，易發(fā)生哺乳困難及誤吸消化酶除胰淀粉酶外，其它足夠消化蛋白質(zhì)及脂肪多個(gè)消化酶局限性，特別脂肪消化吸取較差胎便排出生后24h內(nèi)排出胎便，3～4d排完胎糞形成少、腸蠕動(dòng)無力，胎便排出常延遲黃疸肝葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活力低，是新生兒生理性黃疸的重要因素肝功效更不成熟，黃疸重，且持續(xù)時(shí)間長，易發(fā)生膽紅素腦病肝功效對(duì)多個(gè)藥品的解決能力低，易發(fā)生藥品蓄積肝內(nèi)糖原儲(chǔ)存少，合成蛋白質(zhì)能力差，易發(fā)生低血糖和低蛋白血癥【例題】新生兒消化系統(tǒng)特點(diǎn)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的

A.賁門括約肌發(fā)達(dá)

B.幽門括約肌較發(fā)達(dá)

C.下食管括約肌壓力低

D.胃底發(fā)育差，呈水平位

E.腸管壁較薄，通透性高

『對(duì)的答案』A（4）泌尿系統(tǒng)

新生兒：出生時(shí)腎小球?yàn)V過率低，濃縮功效差，不能快速有效地解決過多的水和溶質(zhì)，易造成水腫或脫水癥狀。

早產(chǎn)兒：由于排鈉分?jǐn)?shù)高，易產(chǎn)生低鈉血癥。

葡萄糖閾值低，易出現(xiàn)糖尿（低血糖）。

新生兒：腎臟解決酸負(fù)荷能力局限性，易發(fā)生代謝性酸中毒。

早產(chǎn)兒：腎小管排酸能力更有限，普通牛奶人工喂養(yǎng)時(shí)，產(chǎn)酸過多，常發(fā)生晚期代謝性酸中毒。（5）血液系統(tǒng)

足月兒：出生時(shí)臍血平均血紅蛋白值為170g/L，生后數(shù)小時(shí)由于不顯性失水等，血紅蛋白值上升，后來逐步下降，約于第1周恢復(fù)至臍血水平。

早產(chǎn)兒：下降幅度大而快速。

足月兒：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為（15～20）×109/L，3～10天降為（10～12）×109/L。

早產(chǎn)兒：較低為（6～8）×109/L。

足月兒：血容量平均為85ml/kg（50～100ml/kg）。

早產(chǎn)兒：血容量范疇為85～110ml/kg。（6）神經(jīng)系統(tǒng)

新生兒腦重占體重10%～20%（成人僅2%），但腦溝、腦回尚未完全形成。

脊髓末端約在L3～4腰椎下緣，故腰椎穿刺應(yīng)在L4～5腰椎間隙進(jìn)針。

頭圍每月長1.1cm

由于腦室管膜下存在著胚胎生發(fā)層組織，血管豐富，在無明顯外傷或窒息狀況下，亦常發(fā)生腦室管膜下出血和腦室內(nèi)出血。

足月兒：出生時(shí)含有的原始反射有覓食反射、吸吮反射、握持反映、擁抱反射，如患神經(jīng)系統(tǒng)疾病時(shí)這些反射可消失。正常狀況下，原始反射在生后數(shù)月應(yīng)自然消失。

早產(chǎn)兒：神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，胎齡越小，以上原始反射很難引出或反射不完整。

在新生兒期：某些病理性神經(jīng)反射如克氏征、巴氏征均可呈陽性反映，而腹壁反射、提睪反射則不穩(wěn)定，偶可出現(xiàn)踝陣攣。

（7）體溫調(diào)節(jié)

新生兒體溫調(diào)節(jié)功效差，皮下脂肪薄，體表面積相對(duì)較大，容易散熱，早產(chǎn)兒尤甚。

產(chǎn)熱依靠棕色脂肪，早產(chǎn)兒棕色脂肪少，易發(fā)生低體溫，甚至體溫不升。

中性溫度——是指機(jī)體維持體溫正常所需的代謝率和耗氧量最低時(shí)的最適環(huán)境溫度。

新生兒正常體表溫度36.0～36.5℃，核心（直腸）溫度36.5～37.5℃。適宜的環(huán)境濕度為50%～60%。

室溫過高時(shí)——早產(chǎn)兒因汗腺發(fā)育差，體溫易升高；足月兒能通過皮膚蒸發(fā)出汗散熱，但如水分供應(yīng)局限性時(shí)即可發(fā)生脫水熱。（8）能量和體液代謝

新生兒每日基礎(chǔ)熱能消耗為50kcal/kg（209kJ/kg），每天共需熱量約100～120kcal/kg（418～502kJ/kg）。

需水量與其體重和日齡有關(guān)。

足月兒：每天鈉、鉀需要量各1～2mmol/kg。

但生后10d內(nèi)不需補(bǔ)充鉀。

＜32周早產(chǎn)兒：需鈉約3～4mmol/kg

早產(chǎn)兒常有低鈣血癥。（9）免疫系統(tǒng)

新生兒的特異性和非特異性免疫功效均不夠成熟，皮膚黏膜薄嫩，易擦傷。

臍部為開放傷口，細(xì)菌易繁殖并進(jìn)入血液。

血清補(bǔ)體含量低，缺少趨化因子，白細(xì)胞吞噬作用差。

IgG是唯一可通過胎盤的免疫球蛋白（6個(gè)月后用完），早產(chǎn)兒體內(nèi)含量低。IgA、IgM不能通過胎盤。

新生兒分泌型IgA缺少，使新生兒特別易患呼吸道及消化道感染。（10）常見的幾個(gè)特殊生理狀態(tài)

①生理性黃疸

②乳腺腫大

男女足月新生兒均可發(fā)生，生后3～5天出現(xiàn)，如蠶豆至鴿蛋大小，是因出生后母體雌激素影響中斷所致，不需解決，多數(shù)于2～3周后消退。

③假月經(jīng)：見于女性新生兒，機(jī)制同上

④“馬牙”和“螳螂嘴”

3.新生兒護(hù)理

（1）保暖

（2）喂養(yǎng)

（3）呼吸管理

（4）防止感染

（5）皮膚黏膜護(hù)理

（6）防止接種

（7）新生兒篩查

（1）保暖

保暖時(shí)注意事項(xiàng)：

①新生兒頭部占體表面積20.8%，經(jīng)頭顱散熱量大，低體溫嬰兒應(yīng)戴絨布帽。

②體溫低或不穩(wěn)定的嬰兒不適宜淋浴。

③使用熱水袋時(shí)應(yīng)注意避免燙傷。

④放置母親胸前保暖時(shí)應(yīng)注意避免產(chǎn)婦因疲勞熟睡而致新生兒口、鼻堵塞，窒息死亡。（2）喂養(yǎng)

VK：新生兒生后應(yīng)立刻肌注維生素K11mg。

早產(chǎn)兒維生素K1持續(xù)用3d。

VC：早產(chǎn)兒生后4天加維生素C。

VA/VD：10天后補(bǔ)充維生素A500～1000IU/d，

維生素D400～1000IU/d。

鐵：4周后添加鐵劑。

早產(chǎn)兒還應(yīng)補(bǔ)充維生素E和葉酸，1周2次。喂養(yǎng)辦法

正常足月兒喂養(yǎng)

1.母乳

生后半小時(shí)哺乳

倡導(dǎo)按需哺乳

2.配方乳（無母乳者）

辦法3小時(shí)1次，每日7～8次

奶量根據(jù)所需熱量及嬰兒耐

受狀況計(jì)算，從小量漸增

原則奶后安靜、無腹脹

體重增加抱負(fù)（15～30g∕d，生理性體重下降期除外）

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)

方式母乳、早產(chǎn)兒配方乳（無母乳者）

辦法哺乳

經(jīng)口

管飼（吸吮力差、吞咽功效不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒）

乳量胎齡愈小，BW愈低，每次哺乳量愈少，間隔時(shí)間愈短

標(biāo)準(zhǔn)奶后無腹脹、嘔吐、胃內(nèi)殘留（管飼喂養(yǎng)）

及體重增加抱負(fù)（每天增加10～15g/kg）

哺乳量局限性以供應(yīng)所需熱量者，輔以靜脈營養(yǎng)（3）呼吸管理

保持呼吸道暢通——早產(chǎn)兒仰臥時(shí)可在肩下置軟墊避免頸部波折。

出現(xiàn)青紫——?jiǎng)t間斷供氧，以維持血氧分壓在50～80mmHg（6.7～10.6kPa）。

呼吸暫停早產(chǎn)兒——可采用拍打足底、托背呼吸、放置水囊床墊等法，無效時(shí)可使用藥品治療，慣用氨茶堿、枸櫞酸咖啡因。

嚴(yán)重呼吸暫停時(shí)需用面罩或機(jī)械正壓通氣。

（4）防止感染

嚴(yán)格執(zhí)行新生兒室的消毒隔離制度

加強(qiáng)臍部、皮膚皺褶處及臀部的護(hù)理

有感染者及時(shí)治療，有傳染病者及時(shí)隔離

（5）皮膚黏膜護(hù)理

（6）防止接種

（7）新生兒篩查

有條件地區(qū)應(yīng)開展先天性甲狀腺功效減低癥、苯丙酮尿癥的篩查。

【例題】正常足月兒生后可抱至母親處予以吸吮的時(shí)間是

A.生后半小時(shí)左右

B.生后1小時(shí)左右

C.生后2小時(shí)左右

D.生后4小時(shí)左右

E.生后8小時(shí)左右

『對(duì)的答案』A三、新生兒窒息

嬰兒出生時(shí)無自主呼吸或呼吸克制而造成低氧血癥、高碳酸血癥和代謝性酸中毒者。

窒息的本質(zhì)是缺氧！

新生兒窒息是造成圍產(chǎn)兒死亡或傷殘的重要因素之一?！九R床體現(xiàn)】

新生兒Apgar評(píng)分原則體征出生后一分鐘內(nèi)評(píng)分（一評(píng)）0分1分2分心率（P）0＜100次/分≥100次/分呼吸（R）無呼吸表淺，哭聲弱呼吸佳，哭聲響肌張力（A）松弛四肢屈曲四肢活動(dòng)好彈足底或?qū)Ч懿灞欠从常℅）無反映有些動(dòng)作反映好皮膚顏色（A）青紫或蒼白軀干紅，四肢紫全身紅總分10分0～3分為重度窒息

4～7分為輕度窒息

8～10分無窒息

5分鐘評(píng)分仍低于6分者神經(jīng)系統(tǒng)受損可能性較大。3.各器官受損體現(xiàn)及并發(fā)癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血呼吸系統(tǒng)羊水或胎糞吸入綜合征、肺出血、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓、急性肺損傷、呼吸窘迫綜合征心血管系統(tǒng)缺氧缺血性心肌損害（多個(gè)心律失常、心衰、心源性休克）泌尿系統(tǒng)腎功效不全、腎衰竭、腎靜脈血栓形成代謝方面低血糖或高血糖、低血鈣、低鈉血鈉、低氧血癥、高碳酸血癥、代謝性酸中毒血液系統(tǒng)DIC、血小板減少等【診療】

病史+Apgar評(píng)分+血?dú)夥治?/p>

【治療】

1.復(fù)蘇方案（ABCDE方案）

A（airway）：盡快洗凈呼吸道粘液——是根本！

B（breathing）：建立呼吸，增加通氣——是核心！

C（circulation）：維持正常循環(huán)，確保足夠心排出量

D（drug）：藥品治療

E（evaluation）：評(píng)價(jià)——貫穿整個(gè)過程！注意事項(xiàng)：

分秒必爭，產(chǎn)、兒科醫(yī)生共同進(jìn)行；

嚴(yán)格執(zhí)行A→B→C→D→E方案；

呼吸、心率和皮膚顏色是窒息復(fù)蘇評(píng)價(jià)的三大致征。

2.復(fù)蘇程序

（1）最初復(fù)蘇環(huán)節(jié)——規(guī)定在生后15～20秒內(nèi)完畢。

3.復(fù)蘇時(shí)慣用藥品及劑量

略！

4.復(fù)蘇后解決

（1）親密監(jiān)護(hù)；

（2）新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)；

（3）呼吸平穩(wěn)、面色轉(zhuǎn)紅半小時(shí)后停止給氧，并吸凈胃內(nèi)容物；

（4）凡進(jìn)行氣管插管或臍血管插管可疑有感染者，需給抗生素防治感染；

（5）重度窒息兒應(yīng)推遲喂養(yǎng)，予以靜脈補(bǔ)液50～60ml/（kg·d）?！纠}】（1～3題共用題干）新生兒出生時(shí)，身體紅，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不規(guī)則，四肢能活動(dòng)，彈足底有皺眉。

1.Apgar評(píng)分為

A.3分B.4分

C.5分D.6分

E.7分

『對(duì)的答案』D2.診療可能為

A.新生兒重度窒息

B.新生兒輕度窒息

C.新生兒顱內(nèi)出血

D.新生兒缺氧缺血性腦病

E.新生兒敗血癥

『對(duì)的答案』B3.解決中最重要的是

A.清理呼吸道

B.維持正常循環(huán)

C.防止感染

D.母乳喂養(yǎng)

E.統(tǒng)計(jì)尿量

『對(duì)的答案』A

四、新生兒缺氧缺血性腦?。℉IE）

圍生期多個(gè)因素引發(fā)的缺氧和腦血流減少或暫停而造成胎兒和新生兒的腦損傷稱為缺氧缺血性腦病。

是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高，可產(chǎn)生永久性神經(jīng)功效障礙，如智力低下、癲癇、腦癱、共濟(jì)失調(diào)等。

（一）臨床體現(xiàn)

生后1周內(nèi)特別12小時(shí)內(nèi)，出現(xiàn)過分興奮、嗜睡、甚至昏迷等意識(shí)障礙，肌張力及原始反射和腦干功效（瞳孔變化、眼球震顫、呼吸節(jié)律）的變化及驚厥、腦水腫、顱內(nèi)高壓等體現(xiàn)。

臨床可分為輕、中、重三型。新生兒缺氧缺血性腦病臨床分度項(xiàng)目輕度中度重度意識(shí)興奮嗜睡、遲鈍昏迷肌張力正常減低松軟原始反射擁抱反射活躍削弱消失吸吮反射正常削弱消失驚厥無常有多見或頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭無無或輕度嚴(yán)重瞳孔變化無常縮小不對(duì)稱或擴(kuò)大，對(duì)光反射消失EEG正常低電壓，可有癇樣放電暴發(fā)克制，等電位病程及預(yù)后癥狀持續(xù)72h以內(nèi)，預(yù)后好，少有后遺癥大多數(shù)2周內(nèi)癥狀消失，不消失者如存活，可能有后遺癥病死率高，多在1周內(nèi)死亡，存活者癥狀持續(xù)數(shù)周多有后遺癥（二）輔助檢查

1.血清肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-BB）

——正常值＜10U／L，腦組織受損時(shí)升高。

2.神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）

——正常值＜6μg／L，神經(jīng)元受損時(shí)此酶活性升高。

3.腦電圖

——可出現(xiàn)異常棘波，有助于擬定腦病變嚴(yán)重程度，判斷預(yù)后和對(duì)驚厥的鑒別，為首選檢查。

4.頭顱B超——本檢查簡便價(jià)廉，能在床邊操作。

可發(fā)現(xiàn)腦室變窄或消失（提示有腦水腫），腦室周邊損傷的診療敏感，但對(duì)矢狀旁區(qū)損傷不敏感。

可在病程早期（72h內(nèi)）進(jìn)行，動(dòng)態(tài)監(jiān)測。

5.CT掃描——重要理解顱內(nèi)出血的范疇和類型。對(duì)HIE的診療只能做參考。適宜檢查時(shí)間生后4～7天。

6.磁共振成像（MRI）——對(duì)超聲及CT不能檢測的某些部位的病變（如大腦皮層矢狀旁區(qū)、丘腦、基底節(jié)梗死等）有助于診療。彌散加權(quán)磁共振（DWI）對(duì)早期（1～2天）缺血腦組織的診療更敏感。注意：

若不考慮病程，診療首選腦電圖；

HIE后1～2天首選MRI；

擬定新生兒缺血缺氧性腦病損害嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后首選腦電圖；

對(duì)于矢狀旁區(qū)損傷的HIE首選MRI檢查。【例題】有助于擬定新生兒缺血缺氧性腦病損害嚴(yán)重程度和判斷預(yù)后的檢查首選

A.腦氫離子磁共振波普

B.頭顱CT

C.頭顱MRI

D.腦電圖

E.顱腦超聲檢查

『對(duì)的答案』D【診療】

【治療】

1.支持療法

2.控制驚厥

3.治療腦水腫

4.恢復(fù)腦功效

1.支持療法

（1）供氧、糾正酸中毒：規(guī)定24小時(shí)血?dú)饣謴?fù)正常。

（2）糾正低血糖：按6～8mg/（kg·mim）輸注葡萄糖，使血糖＞3.3mmol/L（60mg/dl）注意避免高血糖。

（3）糾正低血壓：確保充足的腦血流灌注，可用血漿等糾正低血壓，必要時(shí)可用多巴胺或多巴酚丁胺。

（4）補(bǔ)液：每天液量控制在60～80ml/kg。

（5）保持適宜的環(huán)境溫度：維持正常體溫。2.控制驚厥

（1）苯巴比妥鈉：——首選！

負(fù)荷量為20mg/kg，15～30分鐘靜脈滴入，若不能控制驚厥，1小時(shí)后加用10mg/kg；維持量每日為5mg/kg。也可用苯妥英鈉，使用方法和用量相似。

（2）地西洋（安定）：——后備軍！

在上述藥品效果不明顯時(shí)可加用，劑量為每次0.1～0.3mg/kg，直接靜脈推入。

3.治療腦水腫

（1）限制液體入量為重要方法?！A(chǔ)！

（2）呋塞米（速尿）：劑量每次1mg/kg，必要時(shí)4～6小時(shí)可重復(fù)應(yīng)用?！走x！

（3）甘露醇：每次可用0.25～0.5g/kg靜注，每4～6小時(shí)一次?！獓?yán)重者可選！

（3）地塞米松：劑量每日0.5～1mg/kg，分次靜滴，48小時(shí)后減量，普通僅用3～5天。現(xiàn)在對(duì)與否使用尚有爭議。——普通不主張使用！【例題】足月女嬰，自然分娩，出生體重3kg，娩出時(shí)Apgar評(píng)分4分，急救10分鐘后評(píng)9分。生后2小時(shí)出現(xiàn)凝視、哭聲單調(diào)，繼而全身抽搐，肌張力偏高，為控制驚厥，應(yīng)首先采用

A.肌注呋塞米（速尿）3mg

B.肌注地塞米松15mg

C.20%甘露醇10ml靜脈推注

D.苯巴比妥60mg15～30分鐘內(nèi)靜滴

E.肌注維生素K11mg

『對(duì)的答案』D五、新生兒呼吸窘迫綜合征-RDS（新生兒肺透明膜?。?/p>

新生兒呼吸窘迫綜合征又稱新生兒肺透明膜病，其臨床特點(diǎn)為生后很快即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。

其病理特性為：肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。

大多為早產(chǎn)兒，胎齡愈小發(fā)病率愈高。（一）病因和發(fā)病機(jī)制

肺泡表明活性物質(zhì)缺少→肺不張→肺透明膜形成。

【發(fā)病高危因素】

易發(fā)因素

早產(chǎn)

肺泡表面活性物質(zhì)由肺泡Ⅱ型細(xì)胞產(chǎn)生，妊娠28周出現(xiàn)于羊水，35周時(shí)快速增加，作用為減少肺泡表面張力，使肺泡不易萎陷。

糖尿病母親嬰兒

剖宮產(chǎn)

窒息（二）臨床體現(xiàn)——呼吸窘迫進(jìn)行性加重最特性！

時(shí)間：出生時(shí)多無癥狀，生后1～3h（6h內(nèi)）開始，第2天死亡率最高，能活3天以上則“大吉”

呼吸窘迫：呼吸加緊＞60、青紫、三凹征、

呼氣性呻吟

肺部體征（呼吸音削弱、叩診實(shí)音）

循環(huán)功效不全：心音削弱、低血壓、

動(dòng)脈導(dǎo)管開放、休克（三）輔助檢查

1.肺部X線片：——是現(xiàn)在確診RDS的最佳手段！

（1）毛玻璃樣變化：兩肺呈普遍性的透過分減少，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影。

（2）支氣管充氣征：在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹枝狀支氣管（黑色）影。

（3）白肺：嚴(yán)重時(shí)雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失。

（4）肺容量減少：非CPAP或機(jī)械通氣條件下。

2.肺成熟度評(píng)定：

（1）羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：

≥2提示肺已成熟；1.5～2為可疑；＜1.5提示肺未成熟

（2）胃液泡沫實(shí)驗(yàn)：

無泡沫為陰性，提示無表面活性物質(zhì)（支持診療）；

+～++為可疑；

≥+++可排除新生兒呼吸窘迫綜合征。

3.其它檢查：

（1）血?dú)夥治觯?/p>

PaO2↓、PaCO2↑、PH↓、BE↓

（2）血電解質(zhì)胃液泡沫實(shí)驗(yàn)辦法：

1.操作：取生后1小時(shí)內(nèi)嬰兒胃液1ml加無水乙醇1ml，置入直徑約1cm的玻璃試管內(nèi)，以拇指蓋住管口用力振蕩15秒鐘后靜置15分鐘。

2.成果：

無泡沫者為陰性；

試管邊沿1/3或局限性1/3周有泡沫為+；

液面周邊不不大于1/3至整個(gè)管周有泡沫為++；

試管周邊有兩層或更多泡沫為+++。

3.原理：表面活性物質(zhì)有助于泡沫的形成，而無水乙醇則制止泡沫的形成。（四）診療

（五）鑒別診療

（1）B組β溶血性鏈球菌（GBS）感染性肺炎：

國內(nèi)少見，孕婦有羊膜早破史或妊娠后期感染史。

（2）濕肺：

多發(fā)生于足月小樣兒或剖宮產(chǎn)兒。

病情較輕，病程較短，呈自限性，糾正缺氧后，大多數(shù)在24～48小時(shí)癥狀消失。

（3）胎糞吸入性肺炎：

有窒息史或胎糞吸入史，胸片有不規(guī)則斑片狀陰影，肺氣腫明顯。（六）治療

1.糾正缺氧，使PaO2維持在50～70mmHg。

鼻塞持續(xù)正壓呼吸（CPAP）：壓力在5～8cmH2O。

機(jī)械通氣：經(jīng)上治療PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHg，

或頻發(fā)呼吸暫停，則應(yīng)插管用呼吸機(jī)正壓通氣（IPPV）

2.肺泡表面活性物質(zhì)替代療法：如固爾蘇，宜盡早用。

每次100～200mg/kg，經(jīng)氣管插管滴入肺中，無需更換體位，必要時(shí)間隔6～12小時(shí)可重復(fù)使用100mg/kg。

3.基本治療：

糾正酸中毒、防止繼發(fā)感染、能量供應(yīng)、適宜入液量（60～80ml/kg）。

4.關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管：

可用吲哚美辛（消炎痛），共用3劑，每劑間隔12小時(shí)，劑量分別為0.2、0.1、0.1mg/kg，以靜脈滴注者效果較好。

也可選用布洛芬口服，首日劑量為10mg/（kg·d），之后24小時(shí)、48小時(shí)再重復(fù)1次，每次5mg/kg。【防止】

不可避免發(fā)生早產(chǎn)的孕婦，產(chǎn)前予以腎上腺皮質(zhì)激素（如倍他米松或地塞米松），以防止早產(chǎn)兒發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合征或減輕其癥狀。

防止均需在分娩前7天至24小時(shí)予以。六、新生兒黃疸

黃疸在其它任何年紀(jì)都常見，但在新生兒，血中未結(jié)合膽紅素過高可引發(fā)膽紅素腦?。ê它S疸），常造成死亡和嚴(yán)重后遺癥。

因此，對(duì)每個(gè)黃疸患兒均應(yīng)盡快找出其因素，及時(shí)治療。

（一）新生兒膽紅素代謝特點(diǎn)

1.膽紅素生成多

新生兒每天膽紅素生成量約為成人的2倍多，因素以下：

①紅細(xì)胞數(shù)量相對(duì)較多且破壞亦多

②紅細(xì)胞壽命短

③其它來源的膽紅素生成較多

2.轉(zhuǎn)運(yùn)膽紅素能力局限性

白蛋白較低、酸中毒等影響膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)。

3.肝功效發(fā)育不成熟

①肝細(xì)胞內(nèi)攝取膽紅素必需的Y、Z蛋白含量低

②形成結(jié)合膽紅素功效差，DUPGT量少、活性差

③排泄結(jié)合膽紅素功效差，易致膽汁淤積4.腸肝循環(huán)增加

①由于新生兒腸道內(nèi)正常菌群尚未建立，不能將進(jìn)入腸道的結(jié)合膽紅素還原成膽素原（尿膽原、糞膽原等）；

②新生兒腸內(nèi)β葡萄糖醛酸苷酶的活性較高，能將結(jié)合膽紅素水解成葡萄糖醛酸及未結(jié)合膽紅素，后者又被腸壁吸取經(jīng)門靜脈而達(dá)肝臟，因此加重了肝臟的負(fù)擔(dān)。

5.新生兒期多個(gè)因素可加重黃疸

缺氧、饑餓、低血糖、嚴(yán)寒、脫水、便秘、酸中毒、藥品因素、多個(gè)疾?。^顱血腫或顱內(nèi)出血）等出現(xiàn)時(shí)則更易發(fā)生黃疸或使原有黃疸加重。（二）新生兒生理性黃疸和病理性黃疸的鑒別特點(diǎn)生理性黃疸病理性黃疸黃疸足月兒2～3天出現(xiàn)，4～5d達(dá)高峰，5～7d消退

早產(chǎn)兒3～5天出現(xiàn)，5～7d達(dá)高峰，7～9d消退早，可在生后24h內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)時(shí)間足月兒最遲2周消退；

早產(chǎn)兒最遲3～4周消退持續(xù)不退，足月兒＞2周，早產(chǎn)兒＞4周

黃疸退而復(fù)現(xiàn)，或進(jìn)行性加重血清膽紅素程度足月兒＜221μmol/L（12.9mg/dl）

早產(chǎn)兒＜257μmol/L（15mg/dl）足月兒＞221μmol/L（12.9mg/dl）

早產(chǎn)兒＞257μmol/L（15mg/dl）每日膽紅素升高＜85μmol/L（5mg/dl）＞85μmol/L（5mg/dl）血清結(jié)合膽紅素＜34μmol/L（2mg/dl）＞34μmol/L（2mg/dl）普通狀況良好，不伴有有其它癥狀引發(fā)病理性黃疸的疾病體現(xiàn)A.血清膽紅素85≥μmol/L

B.血清膽紅素≤171μmol/L

C.血清膽紅素<221μmol/L

D.血清膽紅素＞257μmol/L

E.血清膽紅素＞342μmol/L

1早產(chǎn)兒病理性黃疸

『對(duì)的答案』D2足月兒生理性黃疸

『對(duì)的答案』C3當(dāng)發(fā)生膽紅素腦病

『對(duì)的答案』EA.出現(xiàn)

B.達(dá)高峰

C.自然消退

D.肝臟進(jìn)行性增大

E.肝功效損害1新生兒生理性黃疸常在7～14d

『對(duì)的答案』C2新生兒生理性黃疸多在4～5d

『對(duì)的答案』B3新生兒生理性黃疸常在出生后2～3d

『對(duì)的答案』A（三）病理性黃疸病因分類病因分類常見疾病膽紅素生成過多（1）紅細(xì)胞增多癥：如母-胎或胎-胎輸血

（2）血管外溶血：如多個(gè)出血性疾病

（3）免疫性溶血病：如新生兒溶血病

（4）感染性疾?。喝缧律鷥簲⊙Y

（5）腸肝循環(huán)增加：如母乳性黃疸

（6）紅細(xì)胞酶缺點(diǎn)：如葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺少癥

（7）紅細(xì)胞形態(tài)異常：如遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥

（8）血紅蛋白病：如地中海貧血病因分類常見疾病膽紅素代謝障礙（1）新生兒窒息

（2）先天性甲狀腺功效減低癥膽汁排泄障礙（1）新生兒肝炎

（2）先天性膽道閉鎖

（3）膽汁黏稠綜合征【例題】造成新生兒膽紅素生成過多的疾病是

A.新生兒敗血癥

B.膽汁粘稠綜合征

C.先天性膽道閉鎖

D.新生兒窒息

E.先天性甲狀腺功效減低癥

『對(duì)的答案』A七、新生兒溶血病

新生兒溶血病系指母、嬰血型不合，母血中對(duì)胎兒紅細(xì)胞的免疫抗體IgG通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，同時(shí)發(fā)生同族免疫反映而引發(fā)的溶血。

（一）發(fā)病機(jī)制ABO血型系統(tǒng)Rh血型系統(tǒng)抗原A/BD/E/C/d/e/c

D抗原性最強(qiáng)，另首先為E抗體產(chǎn)生胎兒RBC進(jìn)入母體；

植物、寄生蟲和其它病原體胎兒RBC第二次進(jìn)入母體多見母親是“O”型血，

胎兒為“A”或“B”型血母親為Rh（-）

胎兒為Rh（+）發(fā)病多見

多見于第一胎少見

普通發(fā)生在第二胎病情輕，極少發(fā)生膽紅素腦病重，極容易發(fā)展為膽紅素腦?。ǘ┡R床體現(xiàn)

●早期出現(xiàn)黃疸（出現(xiàn)早/上升快）

●貧血（溶血）

●肝、脾大（髓外造血）

●胎兒水腫

●膽紅素腦病膽紅素腦?。ê它S疸）——最嚴(yán)重的并發(fā)癥

當(dāng)未結(jié)合膽紅素超出臨界值：

足月兒＞342μmol/L（20mg/dl）

早產(chǎn)兒＞257μmol/L（15mg/dl）

即可通過血腦屏障與神經(jīng)組織結(jié)合發(fā)生膽紅素腦病?！綬h與ABO血型系統(tǒng)溶血的比較】臨床特性Rh血型系統(tǒng)ABO血型系統(tǒng)貧血重、早輕、晚黃疸重、早，24h內(nèi)輕、中度，2～3天胎兒水腫常見罕見肝、脾大明顯少見膽紅素

腦病高度危險(xiǎn)極少【膽紅素腦病的分期及臨床體現(xiàn)】分期體現(xiàn)持續(xù)時(shí)間警告期嗜睡、反映低下、吸吮無力，擁抱反射削弱，肌張力減低12～24h痙攣期雙眼凝視、肌張力增高、角弓反張，前鹵隆起，驚厥，發(fā)熱12～48h恢復(fù)期吃奶及反映好轉(zhuǎn)，抽搐減少，呼吸好轉(zhuǎn)，肌張力漸恢復(fù)2周后遺癥期出現(xiàn)手足徐動(dòng)，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，聽覺障礙，牙釉質(zhì)發(fā)育不良（膽紅素腦病四聯(lián)癥）。常遺留腦癱、智能落后病后2月或更晚，持續(xù)終身（三）輔助檢查

1.產(chǎn)前檢查

常規(guī)檢測母、子血型，若母為O型或Rh陰性時(shí)應(yīng)檢查父親血型。

Rh血型不合者于妊娠12～16周，28～32周和36周時(shí)檢查母血抗體，如滴度增高，進(jìn)一步檢測羊水膽紅素濃度，增高即可確診。

胎兒水腫及并發(fā)腹水時(shí)B型超聲波檢查可協(xié)助診療。2.產(chǎn)后檢查檢查項(xiàng)目Rh血型系統(tǒng)ABO血型系統(tǒng)血型母親Rh（-）

嬰兒Rh（+）母親“O”型

嬰兒“A”或“B”貧血Hb↓，

網(wǎng)織紅細(xì)胞↑

有核紅細(xì)胞↑Hb↓免疫血清血改良Combs實(shí)驗(yàn)++抗體釋放實(shí)驗(yàn)++游離抗體含量

（評(píng)價(jià)與否繼續(xù)溶血）++注意：

改良直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)（即改良Coombs實(shí)驗(yàn)）陽性與抗體釋放實(shí)驗(yàn)陽性均表明患兒紅細(xì)胞已致敏，故均為確診實(shí)驗(yàn)。

游離抗體實(shí)驗(yàn)有助于預(yù)計(jì)與否繼續(xù)溶血及換血后的效果，但不是確診實(shí)驗(yàn)。（四）診療

病史：母兒血型不合、流產(chǎn)、死胎、輸血史

+

臨床體現(xiàn)：早期出現(xiàn)黃疸進(jìn)行性加重、貧血、水腫

+

實(shí)驗(yàn)室檢查：母兒血型不合、Coombs（+）（五）治療

1.產(chǎn)前治療——理解

（1）血漿置換：孕婦血中Rh抗體1：64時(shí)應(yīng)考慮血漿置換術(shù)以去除Rh血型抗體。

（2）宮內(nèi)輸血：胎兒水腫或胎兒Hb＜80g/L，而肺未成熟者可行宮內(nèi)輸血。

（3）苯巴比妥：孕婦分娩前1～2周口服苯巴比妥60mg/d，以誘導(dǎo)胎兒葡萄糖醛酸酶的產(chǎn)生。

（4）提前分娩：羊水中膽紅素明顯增高，且卵磷脂與鞘磷脂（L/S）之比不不大于2者可考慮提前分娩，以免進(jìn)一步發(fā)展為胎兒水腫或死胎。

2.新生兒期治療

（1）光照療法

（2）藥品治療

（3）換血療法（1）光照療法：

波長：427～475nm

強(qiáng)度：160～320W

距離：20～40cm

注意事項(xiàng)：翻身、避免脫水、眼睛及生殖器遮蓋保護(hù)

光療指征：足月兒膽紅素＞205μmol/L（12mg/dl）

早產(chǎn)兒膽紅素＞171μmol/L（10mg/dl）

避免青銅癥：結(jié)合膽紅素＞68.4μmol/L（4mg/dl）時(shí)不予光療。

（2）藥品治療：

肝藥酶誘導(dǎo)劑：口服苯巴比妥；

輸注白蛋白或血漿；

糾正缺氧、酸中毒；

靜脈滴注丙種球蛋白；

腸道益生菌。

（3）換血療法：

換血意義：

換出部分血中游離抗體和致敏紅細(xì)胞，減輕溶血；

換出血中大量膽紅素，避免發(fā)生膽紅素腦?。?/p>

換入RBC，糾正貧血，改善攜氧，避免心力衰竭。

換血指征：

①產(chǎn)前已明確診療，出生時(shí)臍血總膽紅素＞68μmol/L（4mg/dl），血紅蛋白低于120g/L，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者。

②生后12小時(shí)內(nèi)膽紅素每小時(shí)上升＞12μmol/L

（0.7mg/dl）者。

③總膽紅素已達(dá)成342μmol/L（20mg/dl）者。

④不管血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病的早期體現(xiàn)者。

⑤小早產(chǎn)兒、合并缺氧、酸中毒者或上一胎溶血嚴(yán)重者，應(yīng)適宜放寬指征。

換血量：150～180ml/kg（約全血量的2倍）

血型選擇：

Rh溶血→Rh系統(tǒng)與母親同型、ABO系統(tǒng)同患兒；

ABO溶血→AB型血漿+O型紅細(xì)胞（最佳）。（六）防止

Rh陰性孕婦：在流產(chǎn)或娩出Rh陽性嬰兒3天內(nèi)肌注抗D-IgG300μg，此劑量可中和10ml胎兒血，以避免產(chǎn)婦被致敏。

在流產(chǎn)、羊膜穿刺后，因產(chǎn)前出血或?qū)m外孕輸過Rh陽性血時(shí)，亦應(yīng)采用同樣劑量防止?！纠}】新生兒出生體重3.2kg。生后48小時(shí)血清總膽紅素257μmol/L（15mg/dl），結(jié)合膽紅素34.2μmol/L（2mg/dl）。首選治療方案是

A.光照治療

B.抗生素療法

C.肌注苯巴比妥鈉

D.換血療法

E.應(yīng)用利尿劑

『對(duì)的答案』A【例題】足月嬰，生后1天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，拒哺。查體：嗜睡，面色蒼白，Hb90g/L，血清未結(jié)合膽紅素342μmol/L。

1.此患嬰的可能診療是

A.新生兒肝炎

B.新生兒膽管發(fā)育不佳

C.新生兒溶血病

D.新生兒敗血癥

E.新生兒硬腫癥

『對(duì)的答案』C2.首選的檢查是

A.肝功效

B.血常規(guī)

C.血培養(yǎng)

D.血型

E.腎功效

『對(duì)的答案』D3.首選的治療是

A.輸注葡萄糖液

B.應(yīng)用抗生素

C.應(yīng)用病毒唑

D.換血療法

E.光照療法

『對(duì)的答案』D八、新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是指細(xì)菌侵入新生兒血循環(huán)并在其中生長繁殖、產(chǎn)生毒素，造成的全身性嚴(yán)重的炎癥反映。

發(fā)病率、死亡率均較高，特別是早產(chǎn)兒。

（一）病因

1.病原菌：

我國以葡萄球菌最常見，另首先為大腸桿菌等G-桿菌；

近年來表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌等機(jī)會(huì)致病菌所致感染有增加趨勢。

2.感染途徑→決定發(fā)病時(shí)間

（二）臨床體現(xiàn)普通體現(xiàn)不吃、不哭、不動(dòng)、體重不增、發(fā)熱或體溫不升、反映低下等非特異癥狀

——“五不一低下”各系統(tǒng)體現(xiàn)（較特異）黃疸生理性黃疸快速加重或退而復(fù)現(xiàn)（有時(shí)是唯一體現(xiàn)）肝脾大輕～中度大出血傾向皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑、針眼滲血，消化道出血、肺出血等休克面色蒼灰、皮膚呈大理石樣花紋，血壓下降、尿少或無尿，硬腫等其它嘔吐、腹脹、中毒性腸麻痹；