中國肝癌診療指南

[肝膽外科]《中國肝癌診治指南》（）一、前言

原發(fā)性肝癌(PLC,下列簡稱肝癌)是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，全球發(fā)病率逐年增加，已超出62.6萬/年,居于惡性腫瘤的第5位;死亡靠近60萬/年，位居腫瘤有關死亡的第3位。PLC在我國高發(fā)，現(xiàn)在，我國發(fā)病人數(shù)約占全球的55%；在腫瘤有關死亡中僅次于肺癌，位居第二。因此，肝癌嚴重威脅我國人民健康和生命。為了推動我國臨床腫瘤學事業(yè)的發(fā)展，提高PLC多學科規(guī)范化綜合治療和研究水平，主動學習和應用國內(nèi)、外的符合循證醫(yī)學原則的高級別證據(jù)，制訂符合我國國情的PLC臨床實踐指南，中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會（CSLC）、臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會（CSCO）和中華醫(yī)學會肝病學分會肝癌學組共同發(fā)起，組織多學科專家參加，制訂了本“原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識”。

11月10日、4月5日和8月30日，先后在上海召開了三次專家共識研討會。會議由葉勝龍和秦叔逵專家共同主持，吳孟超、湯釗猷、孫燕院士和管忠震專家親臨指導，國內(nèi)有關PLC診治領域的60多位出名專家出席會議。在會上，系統(tǒng)地復習了現(xiàn)在PLC的國際指南與共識，討論了PLC的診療、手術治療（肝切除與肝移植）、介入治療、局部消融治療（重要涉及射頻消融、微波消融和高強度聚焦超聲治療）、放射治療、生物治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療以及中醫(yī)藥治療等一系列問題。各位專家認真準備、主動參加，基于尊重循證醫(yī)學證據(jù)的原則，與國際上的診療治療理念接軌，特別是針對我國PLC診治的現(xiàn)狀和發(fā)展，大家各抒己見、集思廣益，提出了許多良好的建議。會后，由部分專家執(zhí)筆，廣泛征求意見，重復多次修改，最后形成了本共識。

二、對國際肝細胞癌診療指南與共識的評價

由于PLC中大多數(shù)是肝細胞癌(HCC)，臨床解決涉及內(nèi)科、外科、介入、放療、中醫(yī)科和醫(yī)學影像學等諸多學科，因此，對于肝癌的規(guī)范化診療治療需要多學科專家共同討論制訂，方便為患者在確診后選擇最適合的首選治療和綜合治療方法。現(xiàn)在國際上已有可供借鑒參考的肝癌治療指南，重要涉及：①美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）的肝癌臨床實踐指南；②美國肝病研究協(xié)會（AASLD）HCC臨床治療指南；③英國胃腸病學會（BSG）治療指南；④美國外科學院（ACS）制訂的共識；內(nèi)容涉及到肝癌的分期、監(jiān)測、篩查、診療及治療。

（一）肝細胞癌的分期

對于HCC的分期，在AASLD、ACS和NCCN指南中并不統(tǒng)一，側重點也不盡相似。其中，NCCN采用的TNM分期方式在國際上是最為規(guī)范的，但被承認程度卻比較低，因素在于：①對于HCC的治療和預后至關重要的血管侵犯，在治療前（特別是手術前）難以精確判斷；②治療HCC非常強調(diào)肝功效代償，而TNM分期并沒有闡明患者的肝功效狀況；③各版TNM分期的變化較大，難以比較評價。AASLD采用的是巴塞羅那肝癌中心（BCLC）分期與治療方略，比較全方面地考慮了腫瘤、肝功效和全身狀況，并且含有循證醫(yī)學高級別證據(jù)的支持，現(xiàn)在在全球范疇比較公認而廣泛采用。

（二）肝細胞癌的監(jiān)測和篩查

上述四項國際指南都十分強調(diào)HCC的早期篩查和早期監(jiān)測，均以循證醫(yī)學證據(jù)作為根據(jù)，可信度較高。對于篩查指標的見解比較一致，重要涉及血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟超聲檢查兩項。對于≥35歲的男性，含有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，普通是每隔6個月進行一次檢查。對AFP>400μg/L而超聲檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應注意排除妊娠、活動性肝病以及生殖腺胚胎源性腫瘤；如能排除，應作CT和（或）MRI等檢查。如AFP升高但未達成診療水平，除了應當排除上述可能引發(fā)AFP增高的狀況外，還應親密追蹤AFP的動態(tài)變化，將超聲檢查間隔縮短至1~2個月，需要時進行CT和（或）MRI檢查。若高度懷疑肝癌，建議做DSA肝動脈碘油造影檢查。

（三）肝細胞癌的診療

HCC診療原則涉及病理學診療原則和臨床診療原則。診療辦法涉及血清腫瘤標志物（AFP）檢測、影像學檢查（涉及超聲顯像、CT、MRI和DSA血管造影等）以及病理組織學檢查（重要是肝組織活檢）。BSG指南提出，對于有肝硬化的患者，首先擬定肝硬化的存在，隨即以占位大小2cm為界限開始診療流程；而對于非肝硬化患者，則以AFP水平來引導診療流程。在國際上應用AASLD的診療流程較多，以占位＜1cm，1～2cm和＞2cm，對腫物和診療流程進行分辨，著重強調(diào)早期診療。

（四）肝細胞癌的治療

ACS的共識指出HCC的治療目的涉及：治愈；局部控制腫瘤，為移植做準備；局部控制腫瘤，開展姑息治療。提高生活質量也是重要的治療目的之一。治療辦法大致涉及手術（肝切除術、肝移植和姑息治療手術）、非手術治療（局部治療、動脈化學栓塞、化療、放療、生物治療以及分子靶向治療）以及其它治療辦法（涉及參加臨床研究）。NCCN強調(diào)，在遵照循證醫(yī)學的基礎上與時俱進，其已引入了近兩年來肝癌治療領域的突破性進展，即將分子靶向治療藥品索拉非尼列為不能手術和晚期HCC患者的原則治療選擇之一。

三、原發(fā)性肝癌的診療

（一）早期診療

早期診療至關重要，從20世紀70～80年代起，由于血清AFP、實時超聲顯像和CT的逐步普及和廣泛應用，大大增進了PLC的早期診療。由于早期診療率明顯提高，手術切除率隨之提高，預后亦獲得明顯改善；故PLC的診療，特別是早期診療，是臨床診療和預后的核心。

就早期診療而言，對于患者的肝病背景應予充足重視。我國95%的PLC患者含有乙肝病毒（HBV）感染的背景，10%有丙肝病毒（HCV）感染背景，尚有部分患者HBV和HCV重疊感染。對下列危險人群應特別加以關注：中老年男性中HBV載量高者、HCV感染者、HBV和HCV重疊感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。這類人群在35～40歲后，每6個月應定時進行篩查（涉及血清AFP檢測和肝臟超聲檢查）；當出現(xiàn)AFP升高或肝區(qū)“占位性病變”時，應立刻進入診療流程，嚴密觀察，力求早期作出診療。

（二）肝癌的實驗室診療辦法

現(xiàn)在，在我國肝癌的定性診療仍以檢測血清AFP為主，應高度重視：

（1）在我國，60%以上肝癌病例的血清AFP>400μg/L；

（2）現(xiàn)在還沒有其它腫瘤標志物的特異性可與AFP相媲美；

（3）AFP檢測較少依賴影像學設備和新技術。

（三）肝癌的影像學診療辦法

近年來，醫(yī)學影像學檢查手段的進步明顯，為臨床上PLC的"四定"(定位、定性、定量和定時)和制訂治療方案提供了可靠的根據(jù)。

（1）超聲檢查：超聲檢查為非侵入性檢查，對人體組織無任何不良影響，其操作簡樸、直觀精確、費用低廉，方便無創(chuàng)，廣泛普及，可用于肝癌的普查和治療后隨訪。實時超聲造影對于直徑＜3cm的肝癌鑒別診療含有重要的臨床價值，慣用于肝癌的早期發(fā)現(xiàn)和診療，用于肝癌與肝囊腫和肝血管瘤的鑒別診療較有參考價值，而術中超聲直接在開腹后的肝臟表面探查，避免了超聲衰減和腹壁、肋骨的干擾，可發(fā)現(xiàn)術前CT、超聲檢查皆未發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)病灶。但是，超聲檢查容易受到檢查者經(jīng)驗、手法和細致程度的限制。

（2）多層螺旋CT：CT的分辯率遠遠高于超聲，圖像清晰而穩(wěn)定，能全方面客觀地反映肝癌的特性，用于肝癌常規(guī)診療檢查和治療后的隨訪檢查。CT檢查可清晰地顯示肝癌的大小、數(shù)目、形態(tài)、部位、邊界、腫瘤血供豐富程度，以及與肝內(nèi)管道的關系；對門靜脈、肝靜脈和下腔靜脈與否有癌栓，肝門和腹腔淋巴結與否有轉移，肝癌與否侵犯鄰近組織器官都有重要的診療價值；還可通過顯示肝臟的外形、脾臟的大小以及有無腹水來判斷肝硬化的輕重，因此CT已經(jīng)成為肝癌診療重要的常規(guī)手段。特別是薄層、增強掃描有助于進一步明確肝癌的部位、范疇、有無肝內(nèi)轉移和遠處轉移，能夠明顯提高小肝癌的檢出率；肝動脈碘油造影3~4周后進行CT掃描也能有效發(fā)現(xiàn)小肝癌病灶。

（3）磁共振成像（MRI），含有很高的組織分辨率、多參數(shù)、多方位成像等特點，是繼CT之后的又一有效而無創(chuàng)傷性的肝癌檢查診療辦法，有助于肝癌的鑒別診療。應用肝臟特異性MRI造影劑能夠提高肝臟轉移病灶和小肝癌檢出率，對肝癌與肝臟局灶性增生結節(jié)、肝腺瘤等的鑒別亦有較大協(xié)助；另外，對于PLC患者TACE治療后的療效的跟蹤觀察，MRI可能較CT有更高的臨床價值。MRI對肝內(nèi)小病灶的檢出、血管的狀況以及腫瘤內(nèi)構造的顯示有獨到之處，能夠作為CT檢查的補充。

（4）正電子發(fā)射計算機斷層成像-CT（PET-CT）是將PET與CT融為一體而成的功效分子影像成像系統(tǒng)，既可由PET功效顯像反映肝臟占位詳盡的功效與代謝等分子信息（生化代謝狀況），又可通過CT形態(tài)顯像進行病灶的精確解剖定位，并且同時全身掃描能夠理解整體狀況和評定轉移狀況，達成早期發(fā)現(xiàn)病灶和診療疾病的目的，含有敏捷精確、分辯率高、直觀性好等特點，在肝癌診療中含有一定的作用；另外，對于放療中生物靶區(qū)的定位以及適形調(diào)強放療計劃的實施也含有重要價值。

（5）選擇性肝動脈造影是侵入性檢查，碘油造影同時還含有治療作用，能夠明確顯示肝臟小病灶及其血供狀況，合用于其它檢查后仍未能確診時。

（四）肝癌的病理診療

病理學檢查是診療原發(fā)性肝癌的金原則，但仍需特別重視結合臨床。肝癌病理組織學重要分為肝細胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（Intrahepaticcholangiocarcinoma,ICC）和混合性肝癌三種類型。纖維板層癌是HCC的一種特殊類型，常見于青少年，多不伴肝硬化，生長緩慢；預后較好。

鑒于肝細胞癌與肝內(nèi)膽管癌在發(fā)病機制、生物學特性、臨床體現(xiàn)、治療辦法和預后等方面有所不同，應注意鑒別，分別制訂對應的診療規(guī)范。

重要診療根據(jù)以下：

(1)HCC以梁索狀排列多見，癌細胞呈多邊形，細胞質嗜酸性，細胞核圓形，梁索間襯覆血竇，但也可出現(xiàn)多個細胞學和組織學上的特殊類型，如常見的假腺管構造等，需要認真鑒別診療。代表性免疫組化染色：肝細胞抗原（HepPar1）示細胞質陽性，多克隆性癌胚抗原（pCEA）示細胞膜（毛細膽管）陽性，CD34示微血管彌漫陽性。

(2)HCC的大致分型，能夠參考中國肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制訂的“五大型六亞型”分類，癌細胞分化程度可參考Edmondson-Steiner四級分級法。

(3)ICC以腺管狀排列為主，癌細胞呈立方形或低柱狀，細胞質淡染或嗜堿性，纖維間質豐富，但也可出現(xiàn)多個細胞學和組織學上的特殊類型，需要認真鑒別診療。代表性免疫組化染色：細胞角蛋白19（CK19）和粘糖蛋白-1（MUC-1）示細胞質陽性。

(4)ICC的大致類型可分為結節(jié)型、管周浸潤型和結節(jié)浸潤型，癌細胞分化程度可分為好、中、差。

(5)混合性肝癌為在一種肝癌結節(jié)內(nèi)同時存在肝細胞癌和膽管癌兩種成分，生物學特性介于兩種類型之間。

小肝癌不完全等于早期肝癌的概念。有些小肝癌早期就能夠出現(xiàn)微小轉移灶，其手術切除治療的效果不一定較好；另外，早期肝癌也并不完全代表肝功效處在代償狀態(tài)，也不代表都是可切除的。

病理診療報告的內(nèi)容應涉及：腫瘤的部位、大小、數(shù)目、細胞和組織學類型、分化程度、血管和包膜侵犯、衛(wèi)星灶和轉移灶，以及癌旁肝組織病變狀況等。

病理診療報告中還可附有與肝癌藥品靶向分子、生物學行為以及判斷預后有關的免疫組化和分子標志物的檢測成果，以供臨床參考。

四、原發(fā)性肝癌的外科治療

PLC的外科治療涉及肝切除術和肝移植術。肝切除術的基本原則涉及：①徹底性：完整切除腫瘤、切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大程度保存正常肝組織，減少手術死亡率及手術并發(fā)癥。在術前應對肝功效儲藏進行評價，普通采用Child-Pugh分級評價肝實質功效，采用CT和（或）MRI計算余肝體積。

（一）肝切除術

1.肝切除的辦法分類

肝切除辦法涉及根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數(shù)目不超出2個；②無門脈主干及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；③無肝內(nèi)、外轉移；完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術后影像學檢查未見腫瘤殘存，術前AFP陽性者術后隨訪2個月內(nèi)血清AFP降至正常。

2.原發(fā)性肝癌手術治療的適應證

隨著當代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小并不是手術的核心限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數(shù)目有關，還與肝臟功效、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常親密的關系。

3.中華外科學會肝臟學組頒布的肝癌手術適應證

（1）患者的普通狀況（必備條件）：普通狀況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功效正常、或僅有輕度損害（Child-PughA級）；或肝功效分級屬B級，經(jīng)短期護肝治療后恢復到A級；肝儲藏功效（如ICGR15）基本在正常范疇以內(nèi)；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。

（2）可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周邊界限較清晰或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織＜30%，或受腫瘤破壞的肝組織＞30%，但無瘤側肝臟明顯代償性增大，達全肝組織的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結節(jié)＜3個，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。

（3）可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個多發(fā)性腫瘤，超越半肝范疇者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰2～3個肝段或半肝內(nèi)，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結轉移者，腫瘤切除同時行淋巴結清掃或術后治療；⑤周邊臟器受侵犯者一并同時切除。

（4）姑息性肝切除還涉及下列幾個狀況：原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、原發(fā)性肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種狀況都有其對應手術治療適應證（表1）。另外，對于不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結扎和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。

表1原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應證

原發(fā)性肝癌病變狀況

姑息性肝切除適應證

原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓

n門靜脈主干切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除

ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的原則判斷，腫瘤是可切除的

ü癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進一步發(fā)展，很快將危及患者生命

ü預計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化

n如作半肝切除，可開放門靜脈殘端取癌栓

n如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該段門靜脈分支一并切除

n如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等

n合并腔靜脈癌栓時，可在全肝血流阻斷下，切開腔靜脈取癌栓，并同時切除肝腫瘤

原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓

患者普通狀況：

n基本規(guī)定同肝切除術

n這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級判斷肝功效，應強調(diào)患者全身狀況、A/G比值和凝血酶原時間等

局部病變狀況：

n膽總管切開取癌栓術，同時作姑息性肝切除

ü按原發(fā)性肝癌肝切除手術適應證的原則判斷，腫瘤是可切除的

ü癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管

ü癌栓未侵及健側二級以上膽管分支

ü預計癌栓形成的時間較短，尚未發(fā)生機化

n如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時連同該段肝管分支一并切除

n如術中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開膽總管取癌栓術后，術中作選擇性肝動脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等

原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥

可切除的肝癌

n有明顯脾腫大、脾功效亢進體現(xiàn)者，可同時作脾切除術

n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時作賁門周邊血管離斷術

n有嚴重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術或其它類型的選擇性門腔分流術

不可切除的肝癌

n有明顯脾腫大、脾功效亢進體現(xiàn)，無明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時，在術中作選擇性肝動脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等

n有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過食道胃底靜脈破裂大出血，無嚴重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動脈結扎加冠狀靜脈縫扎術；與否作斷流術，根據(jù)患者術中所見決定。肝癌可術中作射頻或冷凍治療，不適宜作肝動脈插管栓塞化療

對于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關注。部分微小病灶經(jīng)影像學檢查或術中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術后采用TACE是抱負的選擇，因除了治療的意義外，尚有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應及時作出補救方法。另外，術后病例應作肝炎病毒載量(HBVDNA/HCVRNA)檢查；如有指征，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。

（二）肝移植術

1.肝移植選擇原則：現(xiàn)在，我國每年大概開展4,000例的肝移植手術，其中肝癌患者高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作為補充治療，用于無法手術切除的，不能進行射頻、微波和TACE治療的，肝功效不能耐受的患者。有關肝移植適應證，國際上重要廣泛采用Milan原則和UCSF原則；而國內(nèi)尚無統(tǒng)一原則，已有多家單位提出了不同原則，重要的有上海復旦原則、杭州原則及成都原則等，對于無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的規(guī)定比較一致，但對腫瘤的大小和數(shù)目的規(guī)定不盡相似。我國的原則擴大了肝癌肝移植的適應證范疇，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更為符合我國國情和患者的實際。但有待于根據(jù)高水平的循證醫(yī)學證據(jù)而形成相對統(tǒng)一的中國原則。

2.肝移植術后復發(fā)的防止：普通認為術后進行適宜的化療及抗病毒治療有可能減少肝癌復發(fā)、改善生存，但需要進一步研究。

3.肝移植及肝切除的選擇：外科治療手段重要是肝切除和肝移植，如何選擇，現(xiàn)在尚無統(tǒng)一的原則。普通認為：對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合并肝硬化，肝功效失代償（Child-PughC級），且符合移植條件，應首選肝移植。對于可切除的局限性肝癌且肝功效代償良好（Child-PughA級），與否可進行肝移植，現(xiàn)在爭議比較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復發(fā)率高，符合Milan原則的肝移植患者的長久生存率和無瘤生存率明顯優(yōu)于肝切除的患者。就某一患者而言，強調(diào)根據(jù)具體狀況，綜合評價分析，制訂手術方式。另外，對于可切除的肝癌，即使影像學體現(xiàn)為局限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發(fā)現(xiàn)其它影像學手段無法發(fā)現(xiàn)的病灶，還可明確有無血管侵犯。

五、原發(fā)性肝癌的介入治療

（一）合用人群

1.不能手術切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；

2.能手術切除，但由于其它因素（例如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不肯進行手術的患者。

對于上述患者，放射介入治療能夠作為非手術治療中的首選辦法。

國內(nèi)臨床經(jīng)驗表明，放射介入治療對于包膜比較完整的巨塊型肝癌、大肝癌比較有效。對于可切除肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或介入治療的影響因素涉及：①血清AFP水平；②腫瘤病灶與否包膜完整、邊界清晰；③門靜脈有無癌栓。

（二）適應證和禁忌證

肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）都有明確的適應證和禁忌證（表2）；化療性栓塞（TACE）非常重要，單純予以HAI是不夠的。

表2肝動脈化療（HAI）和肝動脈栓塞（HAE）的適應證和禁忌證

適應癥

禁忌癥

肝動脈化療

n失去手術機會的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌

n肝功效較差或難以超選擇性插管者

n肝癌手術后復發(fā)或術后防止性肝動脈灌注化療

n肝功效嚴重障礙者

n大量腹水者

n全身狀況衰竭者

n白細胞和血小板明顯減少者

肝動脈栓塞

n肝腫瘤切除術前應用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時能明確病灶數(shù)目，控制轉移

n無肝腎功效嚴重障礙、無門靜脈主

干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率不大于70%

n外科手術失敗或切除術后復發(fā)者

n控制疼痛，出血及動靜脈瘺

n肝癌切除術后的防止性肝動脈化

療栓塞術

n肝癌肝移植術后復發(fā)者

n肝功效嚴重障礙，屬Child-PughC級

n凝血機能嚴重減退，且無法糾正

n門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導管技術對腫瘤靶血管進行分次栓塞）

n感染，如肝膿腫

n全身已發(fā)生廣泛轉移，預計治療不能延長患者生存期

n全身狀況衰竭者

n癌腫占全肝70%或以上者（若肝功效基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?/p>

（三）操作程序和要點

1.肝動脈造影：采用Seldinger辦法，經(jīng)動脈穿刺插管，導管置于腹腔干或肝總動脈造影。造影圖像采集應涉及動脈期、實質期及靜脈期；

2.灌注化療：認真分析造影體現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈后，超選擇插管至腫瘤供血動脈內(nèi)予以灌注化療；

3.肝動脈栓塞：需選擇適宜的栓塞劑。普通用超液化乙碘油與化療藥品充足混合成乳劑。碘油用量應根據(jù)腫瘤的大小、血供狀況、腫瘤供血動脈的多寡靈活掌握。栓塞時必須采用超選擇插管。

PLC的TACE非常強調(diào)超選擇插管。過去僅對小肝癌強調(diào)超選擇插管，現(xiàn)在特別強調(diào)針對全部的肝癌，除多發(fā)結節(jié)以外，均應采用超選擇性插管。對于大肝癌，超選擇插管更有助于控制腫瘤的生長，保護正常肝組織。

（四）隨訪和治療間隔

隨訪期普通為介入治療后35天至3個月，原則上為患者從介入術后恢復算起，最少持續(xù)3周以上。介入治療的頻率依隨訪成果而定：若介入術后一種月影像學檢查肝腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積濃密，腫瘤組織壞死且無新病灶或無新進展，則暫不作介入治療。治療間隔應盡量延長。最初幾次治療時密度可加大，此后，在腫瘤不進展的狀況下延長治療間隔，以確保肝臟功效的恢復。在治療間隔期，可運用MRI動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活狀況，以決定與否需要再次進行介入治療。

（五）肝動脈化療栓塞術（TACE）為主的“個體化”方案

1.肝癌縮小后二期切除：在大肝癌介入治療明顯縮小后來，可采用外科手術。

2.肝癌術后的防止性介入治療：由于大部分PLC在肝硬化的基礎上發(fā)生，多數(shù)病例為多發(fā)病灶。部分小病灶可能在術中未被發(fā)現(xiàn)。對于懷疑為非根治性切除的患者，建議術后40天左右做防止性灌注化療栓塞。

3.門靜脈癌栓及下腔靜脈癌栓的治療：可采用放置支架和放射治療。有關下腔靜脈癌栓，如果是腫瘤增大壓迫引發(fā)，且患者無癥狀，可不放置支架，僅采用TACE，觀察腫瘤能否縮小。如果癌栓是腫瘤侵犯下腔靜脈引發(fā)，主張在TACE治療的同時放置下腔靜脈支架或先放置支架。

4.TACE為主的個體化方案還涉及到肝腫瘤破裂出血的治療、肝癌伴肺轉移的治療、TACE聯(lián)合消融、放療、基因和靶向治療等方面。

總之，應當強調(diào)主動采用以TACE為主的綜合治療方法，方能獲得良好的療效。

六、原發(fā)性肝癌的消融治療

（一）概述

消融治療是指影像技術引導下在局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，現(xiàn)在以射頻和微波消融及無水酒精注射最為慣用。消融的途徑可經(jīng)皮膚入路，也可在腹腔鏡手術或開腹手術中應用。影像引導手段重要涉及超聲和CT。在超聲引導下經(jīng)皮消融的辦法，含有微創(chuàng)安全、操作簡便、易于重復施行、成本費用相對低廉的明顯優(yōu)點，對于有肝硬化背景和高度復發(fā)傾向的PLC患者來說，臨床依從性較高，在我國已得到廣泛的應用。有關腫瘤消融技術的規(guī)范應用，已獲得國際共識（參見Radiology;235:728–739）。

（二）適應證和禁忌證

1.適應證：對直徑≤5cm的單發(fā)腫瘤或最大直徑≤3cm的3個以內(nèi)多發(fā)結節(jié)，無血管、膽管侵犯或遠處轉移，肝功效Child-PughA或B級的早期肝癌患者，射頻或微波消融是外科手術以外的最佳選擇。對單發(fā)腫瘤直徑≤3cm的小肝癌多可獲得根治性消融；酒精消融也可能達成同樣的目的。無嚴重肝腎心腦等器官功效障礙、凝血功效正?；蚩拷５母伟?，不樂意接受手術治療的小肝癌以及深部或中心型小肝癌，手術切除后復發(fā)、中晚期癌等多個因素而不能手術切除的肝癌，肝臟轉移性腫瘤化療后、患者等待肝移植前控制腫瘤生長以及移植后復發(fā)轉移等均可采用消融治療。

由于局部治療有一定的局限，按照現(xiàn)有的技術水平不推薦對>5cm的病灶單純施行消融治療。腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應最少為5mm。對多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功效狀況，采用治療前肝動脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療；對位于肝表面、鄰近心膈、胃腸管區(qū)域的腫瘤，可選擇開腹或腹腔鏡下治療，也能夠射頻結合無水酒精注射；另外射頻術后進行TACE或其它治療也有可能提高療效。

2．禁忌證：(1)位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；(2)肝功效Child-PughC級，TNMⅣ期或腫瘤呈浸潤狀；(3)肝臟明顯萎縮，腫瘤過大，需消融范疇達1/3肝臟體積者；(4)近期有食管（胃底）靜脈曲張破裂出血；(5)彌漫性肝癌，合并門脈主干～二級分支或肝靜脈癌栓；重要臟器嚴重的功效衰竭；(7)活動性感染尤膽系炎癥等；不可糾正的凝血功效障礙及血象嚴重異常血液病；(9)頑固性大量腹水；意識障礙或惡液質。

（三）基本技術規(guī)定

1.強調(diào)應在影像技術引導下進行操作，以確保治療的安全性、精確性和有效性。

2.消融范疇應力求涉及0.5cm的癌旁組織，以獲得“安全邊沿”，徹底殺滅腫瘤。對邊界不清晰、形狀不規(guī)則浸潤型癌或轉移癌，在鄰近肝組織及構造條件許可下建議擴大瘤周安全范疇達1cm或以上。

3.評定局部療效的規(guī)范辦法是消融后一種月左右，采用對比增強CT/MRI或超聲造影鑒定腫瘤與否被完全消融(Completeresponse,CR)。獲得CR的病灶體現(xiàn)為完全無血供即體現(xiàn)為無增強。若消融不完全，可即刻補充治療。若經(jīng)3次消融仍不能獲得CR，應放棄消融療法，改用其它治療。

4.治療后應定時隨訪復查，以及時發(fā)現(xiàn)可能的局部復發(fā)和肝內(nèi)新病灶，運用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡便易于重復施行的優(yōu)點，有效地控制腫瘤進展。

（四）常見消融手段的選擇和應用

1.射頻消融(RFA)：是應用廣泛的熱消融手段。大量文獻以及幾項隨機對照的臨床實驗(RCT)顯示，與酒精消融比較，RFA對3~5cm的腫瘤含有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的明顯優(yōu)勢。射頻消融存在造成針道轉移、穿刺所致周邊臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問題，另外也不合用于位于影像盲區(qū)的肝癌。

2.微波消融(MWA)：也是慣用的熱消融辦法。隨機的和回想性比較研究表明，MWA和RFA在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面都無明顯差別?，F(xiàn)在的MWA技術也能一次性滅活腫瘤。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)能夠調(diào)控有效熱場范疇，確保凝固效果。血供豐富的腫瘤，先凝固阻斷腫瘤重要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤能夠提高療效。

3.無水酒精注射（PEI）：合用于直徑在3cm以內(nèi)的小肝癌及復發(fā)小肝癌的治療。對3cm以上不適合手術的肝癌或復發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上有10%~25%的病灶部位貼近肝門、膽囊、胃腸道等組織臟器，射頻或微波等熱消融治療將可能造成損傷。對這些部位的腫瘤能夠采用酒精注射或與熱消融并用，以避免并發(fā)癥發(fā)生。

4.高強度聚焦超聲消融（highintensityfocusedultrasound，HIFU）：與其它消融辦法相比，HIFU是一種非侵入性的體外適形治療腫瘤的新技術，療效確切。存在的問題：HIFU聚焦區(qū)域小，常需重復多次進行；通過超聲探測腫瘤存在盲區(qū)；治療中存在照射通道被肋骨遮擋的問題，甚至需要切除肋骨，違反微創(chuàng)的初衷；由于肝臟受呼吸運動的影響,精擬定位有一定的難度?，F(xiàn)在認為，HIFU還不能作為PLC單獨治療模式，能夠考慮作為TACE后進行補充治療，或作為姑息治療手段。

（五）消融治療與外科手術治療小肝癌的有關問題

現(xiàn)在,對于5cm下列的肝癌是首選外科治療還是經(jīng)皮消融治療，學術界存在爭議。

已有數(shù)項臨床前瞻性隨機對照和回想性比較研究成果均顯示局部消融（重要是射頻和微波）治療可獲得與手術切除治療小肝癌相近的遠期生存療效；但是兩者相比，外科手術切除的優(yōu)勢是積累的經(jīng)驗豐富、普及率高和復發(fā)率低，而經(jīng)皮局部消融并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、住院時間短。就治療效果而言，有兩項隨機對照研究顯示消融治療和手術切除者的生存率沒有明顯差別，但在無瘤生存期（DFS）及復發(fā)率上，手術更具優(yōu)勢。在臨床上，應當根據(jù)患者的肝功效和體質，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位技術力量以及患者的意愿等進行全方面考慮，選擇適宜的初始治療手段。普通認為，如果患者能耐受解剖性肝切除，應首選外科切除，由于可去除對應肝段或肝葉的微小轉移灶，有效地避免術后復發(fā)。大多數(shù)專家認為：外科治療仍是小肝癌治療的首選，對于同時滿足局部手術治療和消融治療指征的≤5cm肝癌，在有條件時還是進行手術治療，局部消融可作為手術切除之外的另一種治療選擇。對于肝臟深部或中央型≤3cm的肝癌，局部消融能夠達成手術切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可優(yōu)先選擇；對于3~5cm的肝癌，通過選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術、積累一定的治療經(jīng)驗等，可提高治療效果。另外肝移植也屬于手術治療范疇，現(xiàn)在還缺少消融治療與肝移植、解剖性肝切除術的比較數(shù)據(jù)。對于大肝癌（＞5cm），與否能夠多位點或分次消融或開腹或腹腔鏡下消融，現(xiàn)在缺少循證醫(yī)學證據(jù)資料可供參考，因此不適宜推薦。

射頻消融與微波消融兩者都是通過熱效應使得腫瘤組織細胞壞死。微波消融導入的能量可能較大，消融的范疇相對更大，但是兩者之間無論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無明顯差別。消融治療后應定時觀察病灶壞死的狀況，如有病灶殘留，應主動治療，提高消融治療的療效。

七、原發(fā)性肝癌的放射治療

放射治療是惡性腫瘤治療的基本手段之一，但在20世紀90年代以前，由于放療效果較差，且對肝臟損傷較大，因此原發(fā)性肝癌患者較少接受放療。20世紀90年代中期之后，三維適形放療（3-dimensionalconformalradiationtherapy,3DCRT）和調(diào)強適形放療（intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT）等當代放療技術逐步成熟，為放療在肝癌治療中的應用提供了新的機會。國內(nèi)外學者已經(jīng)陸續(xù)報道了采用3DCRT和IMRT技術治療不能手術切除的原發(fā)性肝癌的研究；對于局限于肝內(nèi)的肝癌患者，放療結合介入治療的3年生存率可達成25%~30%。

（一）肝癌的放療指征

①腫瘤局限，因肝功效不佳不能進行手術切除，或腫瘤位于重要解剖構造，在技術上無法切除，或回絕手術。規(guī)定普通狀況好，如KPS≥70分。②手術后有殘留病灶者。③需要肝臟局部腫瘤解決，否則會產(chǎn)生某些并發(fā)癥，如肝門膽管的梗阻、門靜脈和肝靜脈的瘤栓，對肝門膽管的梗阻患者能夠先進行引流，緩和黃疸，再進行放療。④遠處轉移灶的治療，如淋巴結轉移、腎上腺轉移以及骨轉移，放療可減輕患者的癥狀，改善生活質量。

（二）肝癌放療的技術

1.放療劑量的分割：已有的臨床經(jīng)驗表明，大分割照射，如每次5Gy左右，每日1次，每七天照射3次，總劑量50Gy左右，對腫瘤的殺滅效應強，但是對正常肝臟的放射損傷也大。常規(guī)分割放射，如2Gy/次，每日1次，每七天照射5次，總劑量50~62Gy，正常肝臟的耐受性好，對腫瘤也有明顯的克制。如果采用4－8Gy/Fx的低分割適形放療，一旦發(fā)生放射性肝損傷，70％以上的患者在短期內(nèi)死于肝衰竭。然而，終究哪種分割辦法更加好，還需進一步的臨床研究來證明。

2.放射計劃

（1）放療技術：劑量學比較的成果顯示，與3DCRT比較，IMRT放療的靶區(qū)劑量適形性更加好，并且正常肝臟的受照劑量減小。因此普通先用3DCRT技術，如果達不到劑量學的規(guī)定，則用IMRT技術。IMRT更合用于下述患者：肝癌體積較大以致正常肝受到較大劑量照射時，或患者的肝硬化嚴重，不能耐受大劑量照射時。

（2）呼吸的控制：建議使用呼吸控制技術，如主動呼吸控制調(diào)節(jié)器（activebreathcoordinator，ABC）以限制腫瘤在放療中的運動，從而減少對正常肝臟的放射劑量。

（3）靶區(qū)定位：為了提高肝癌大致腫瘤范疇（GTV）勾畫的精確性，建議CT采用動脈相，由于肝癌絕大多數(shù)屬于動脈供血；但是在擬定靜脈癌栓時，必須采用靜脈相，動脈相可作為參考，由于有些癌栓也有動脈血供。在MRI上勾畫時，建議用T2相；同時建議使用CT和MRI圖像的融合技術，以提高GTV勾畫的精確性。因此，對于GTV，建議采用CT和MRI圖像融合技術，并且結合TACE后的碘油沉積來擬定。在實際工作中，擬定肝癌的GTV時要留有充足的余地，由于許多患者的腫瘤在CT和MRI圖像上的邊界并不很清晰。臨床腫瘤體積（CTV）為GTV外加4mm；計劃放療靶區(qū)（PTV）在CTV的基礎上再外擴5－10mm（根據(jù)不同醫(yī)院的狀況決定）；因此，從GTV到PTV，要外擴10－15mm。固然，如果使肝臟的放射劑量超出了耐受的范疇，為了使放療能夠進行，能夠考慮減少外擴的距離。計劃體積（PTV）在使用ABC裝置條件下為CTV外加6mm。在沒有使用ABC時更要根據(jù)患者的呼吸來擬定。

現(xiàn)在，有某些單位在放療前先進行2個療程的介入栓塞化療（TACE），間隔3～6周后，再進行評定與否需要放射治療。這種方案可能含有下列好處：①TACE過程中能夠發(fā)現(xiàn)和治療小的肝癌病灶；②有助于腫瘤靶區(qū)的認定；③有助于完畢放療計劃實施前的驗證。

（三）放射治療的并發(fā)癥

PLC放射治療的并發(fā)癥涉及急性期（放療期間）及放療后期（4個月內(nèi)）的肝損傷。

1.急性毒副作用放療期間重要的毒副作用涉及：①厭食、惡心、嘔吐，較嚴重的有上消化道出血，特別是放射野累及較大致積的十二指腸、空腸和胃的患者；②急性肝功效損害，體現(xiàn)為血清膽紅素和ALT上升；③骨髓克制，特別是在大致積的肝臟受照的患者，或伴脾功效亢進的患者。

2.放射的后期損傷重要的放射后期損傷是放射誘導的肝病（radiationinducedliverdisease,RILD）。它的臨床體現(xiàn)和診療原則是：①已接受過肝臟高劑量的放療；②在放療結束后發(fā)生；③臨床體現(xiàn)有兩種：典型的RILD發(fā)病快，患者在短期內(nèi)快速出現(xiàn)大量腹水和肝臟腫大，伴AKP升高到正常值的2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上；非典型RILD僅有肝臟功效的損傷，AKP升高到正常值2倍以上，或ALT上升至正常值的5倍以上，沒有肝臟的腫大和腹水；④能排除肝腫瘤發(fā)展、放療或介入后、藥品性肝病或病毒性肝炎活動造成的臨床癥狀和肝功效損害。

對RILD的治療是對癥治療，涉及使用腎上腺皮質激素、利尿劑，同時予以主動的保護肝臟的藥品和支持療法。RILD是一種嚴重的放射并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可引發(fā)肝功效衰竭，死亡率很高。避免RILD發(fā)生的最核心方法是在設計放療計劃時，把正常肝臟受照劑量嚴格限制在能耐受的范疇內(nèi)。根據(jù)我國的資料，肝臟的耐受劑量（全肝平均劑量）在Child-PughA級患者可能是23Gy，Child-PughB級患者可能是6Gy，該結論來自于大分割的放療，即每次4~6Gy，每七天照射3次，總劑量50Gy左右。對容易發(fā)生RILD的患者更應當小心，涉及：原有的肝臟功效差，如肝臟功效為Child-PughB；正常肝臟的受照體積大，劑量高；放療與TACE聯(lián)合治療的間隔時間短于1個月。另外，在放療期間出現(xiàn)急性肝臟功效損傷的患者，如≥RTOGII級肝損傷，對這類患者如果繼續(xù)放療，則后來發(fā)生RILD的幾率可高達60%。因此，對這類患者應當停止放療，以避免治療后RILD的出現(xiàn)。急性肝損傷往往可逆、易修復；而后期肝損傷經(jīng)常不可逆，是嚴重的放射性損傷，一旦發(fā)生，死亡率很高。

（四）小結

在PLC的治療中，放療能夠應用于下列狀況：①局限于肝內(nèi)肝細胞癌：放療與介入聯(lián)合治療有可能延緩肝內(nèi)局部播散，明顯提高有效率和生存率，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；②肝細胞癌伴癌栓：放療針對外科或介入治療后出現(xiàn)的癌栓以及原發(fā)灶的癌栓（涉及下腔靜脈癌栓），能夠延長患者生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；③肝細胞癌伴淋巴結轉移：放療可明顯改善淋巴結轉移的肝細胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級；④肝細胞癌腎上腺轉移：放療可緩和腎上腺轉移灶出現(xiàn)的癥狀，但尚無證據(jù)闡明放療能夠延長生存期；⑤肝細胞癌骨轉移：放射治療的目的為緩和癥狀從而提高患者生存質量，但無證據(jù)闡明能夠延長患者生存期；⑥肝內(nèi)膽管細胞癌：放療可延長切除術后切緣殘癌和不能切除的肝內(nèi)膽管細胞癌患者的生存期，循證醫(yī)學證據(jù)為C級。上述PLC的放療大部分屬于姑息性的手段，療效較差，即使能延長生存期，也僅為數(shù)月；但是其它的治療辦法，也未能顯示更加好的療效，因此，放療仍然是可考慮的重要治療辦法之一，特別是針對肝外的轉移病灶。

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國內(nèi)外已廣泛開展PLC的生物治療，涉及免疫治療（細胞因子、過繼性細胞免疫、單克隆抗體、腫瘤疫苗）、基因治療、內(nèi)分泌治療、干細胞治療等多個方面。現(xiàn)在，大多數(shù)生物治療辦法或技術尚處在研發(fā)和臨床實驗階段，小部分已應用于臨床。某些單中心的小規(guī)模臨床實驗成果提示生物治療可提高患者的生活質量、減少術后復發(fā)率。乙型肝炎有關性HCC患者根治性切除術后長久應用INFα輔助治療，能夠有效地延緩和減少復發(fā)率，并含有抗病毒療效。普通認為，適宜應用胸腺肽α1和IL2能夠增強免疫功效、輔助抗病毒和抗腫瘤作用，有助于減少術后復發(fā)和改善生活質量。國內(nèi)學者多數(shù)報告，細胞因子與其它抗腫瘤治療聯(lián)合應用?，F(xiàn)在用于肝癌過繼性細胞免疫治療的免疫活性細胞重要是細胞因子誘導的殺傷細胞(CIK)和特異殺傷性T淋巴細胞(CTL)。CIK細胞治療對于去除殘癌、減少抗腫瘤毒副反映、改善生活質量有較好療效。放射免疫靶向治療含有一定療效。我國SFDA已同意131I-美妥昔單抗注射液用于肝癌治療，需擴大病例，進一步觀察，獲得更確切的證據(jù)，尚不推薦作為常規(guī)治療。肝癌疫苗和基因治療正在進行臨床實驗中，其中樹突狀細胞(DC)疫苗受到較多關注。生物化療等綜合治療模式顯示出良好的效果和耐受性，但缺少大規(guī)模、多中心協(xié)作研究的證據(jù)。由于生物治療開展隨機對照的大規(guī)模臨床實驗研究難度大，循證醫(yī)學證據(jù)還不充足，不推薦作為常規(guī)治療，但可作為輔助治療或不能手術狀況下的治療選擇。

已知PLC的發(fā)病機制十分復雜，其發(fā)生、發(fā)展和轉移與多個基因的突變、細胞信號傳導通路和新生血管增生異常等親密有關，其中存在著多個核心性環(huán)節(jié)，正是進行分子靶向治療的理論基礎和重要的潛在靶點。近年來，分子靶向藥品治療肝癌已成為新的研究熱點,受到高度的關注。重要涉及:①抗EGFR藥品，如埃羅替尼（Erlotinib）和西妥昔單抗(Cetuximab)；②抗血管生成藥品，如貝伐單抗（Bevacizumab）和Brivanib等；③信號傳導通路克制劑，如mTOR克制劑依維莫司（Everolimus，RAD001)；④多靶點克制劑，如索拉非尼（Sorafenib）和舒尼替（Sunitinib）等。

索拉非尼是一種口服的多靶點、多激酶克制劑，既可通過克制血管內(nèi)皮生長因子受體(VEGFR)和血小板源性生長因子受體(PDGFR)阻斷腫瘤血管生成，又可通過阻斷Raf/MEK/ERK信號傳導通路克制腫瘤細胞增殖，從而發(fā)揮雙重克制、多靶點阻斷的抗HCC作用。多項隨機、雙盲、平行對照的國際多中心III期臨床研究表明，索拉非尼能夠延緩HCC的進展，明顯延長晚期患者生存期。因此，索拉非尼已相繼獲得歐洲EMEA、美國FDA和我國SFDA的同意，用于治療不能手術切除和遠處轉移的HCC；NCCN指南也已經(jīng)將索拉非尼列為晚期HCC患者的一線治療藥品。至于索拉非尼與其它治療辦法（手術、介入、化療藥品和放療等）聯(lián)合應用能否使患者更多地獲益，正在進一步臨床研究。舒尼替尼也已經(jīng)開展III期臨床研究，有望成為下一種肝癌靶向治療藥品；而其它分子靶向藥品及其生物化療方案的臨床實驗也在進行。

總之，生物治療，特別是分子靶向治療在控制HCC的腫瘤增殖、防止和延緩復發(fā)轉移以及提高患者的生活質量等方面可能含有獨特的優(yōu)勢；循證醫(yī)學高級別證據(jù)已充足證明索拉非尼能夠延長晚期HCC患者的生存期，而聯(lián)合其它治療藥品或辦法有可能獲得更加好的效果。

九、原發(fā)性肝癌的中醫(yī)藥治療

在機體多個惡性腫瘤中，PLC是我國傳統(tǒng)醫(yī)藥治療中最常見到效果的腫瘤之一。中醫(yī)以整體觀念根據(jù)患者的全身特點辨證論治，能夠合用于各型各期肝癌。曾經(jīng)有學者收集全國100多個治療肝癌的單方和驗方，發(fā)現(xiàn)確實有中藥治療后腫瘤好轉甚至消失的，但是多為個案報告