鼻咽癌放射性腦病的mr表現(xiàn)

鼻咽癌放射性腦病的mr表現(xiàn)

輻射障礙（rep）是癌癥后的常見并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道,鼻咽癌放療后REP的發(fā)生率約為1.9%,發(fā)病的潛伏期平均為3.6年。MR常規(guī)增強(qiáng)掃描是REP首選的影像學(xué)檢查方法。本研究回顧分析了147例鼻咽癌REPMR的特點(diǎn),總結(jié)報(bào)道如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1面頸分野檢查佛山市第一人民醫(yī)院1998-01-30-2008-08-30收治的經(jīng)MR及臨床診斷為鼻咽癌REP患者147例,男93例(63.3%),女54例(36.7%)。年齡24～83歲,中位年齡53歲。臨床分期參照92福州分期標(biāo)準(zhǔn):T110例,T228例,T343例,T454例;Ⅰ期4例,Ⅱ期24例,Ⅲ期50例,ⅣA期56例,ⅣB期1例;另12例分期不詳。采用6MVX線治療101例(68.7%),60Co-γ線治療31例(21.1%),6MVX線+60Co-γ線治療4例(2.7%);面頸分野56例(38.1%),面頸聯(lián)合野80例(54.4%)。照射野上界在眶耳線上1.5～3.5cm水平。首程放療128例(87.1%),二程放療18例(12.2%),三程放療1例(0.7%)。11例外院放療資料不詳。50例(34.0%)合并化療,PF方案1～3個(gè)周期。合并癥:糖尿病6例(4.1%),高血壓5例(3.4%),糖尿病及高血壓5例(3.4%),皮肌炎1例(0.7%)。1.2影像學(xué)檢查及評(píng)價(jià)1)有明確的鼻咽癌放射治療史;2)放療前均進(jìn)行CT/MR檢查,顱腦無(wú)異常表現(xiàn);3)放療后經(jīng)歷一段潛伏期;4)典型REP的MR表現(xiàn)及臨床表現(xiàn);5)排除顱內(nèi)腫瘤及腦血管性疾病。1.3評(píng)估掃描twid-dtpa采用德國(guó)西門子公司超導(dǎo)型1.0T磁共振或美國(guó)GE公司3.0T核磁共振儀(HDMR)。MR檢查序列包括T1WI(TR/TE:500/15ms)、T2WI(TR/TE:4000/120ms),功能成像水抑制(FLAIR)26例次。所有患者均行T1WIGd-DTPA增強(qiáng)掃描,劑量為0.1mmol/kg體質(zhì)量。掃描層厚8mm,層間距0.8mm。常規(guī)橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。本組147例患者共行MR檢查265例次(1～9次),其中33例檢查2次,30例檢查≥3次。1.4腦水腫的定義由于REP病灶常為多發(fā),不同病灶的成像具有多樣性,并伴隨時(shí)間變化而改變,為方便統(tǒng)計(jì)對(duì)照,只對(duì)同一例次、患側(cè)顳葉上的最大病灶進(jìn)行描述;腦干為中線結(jié)構(gòu),統(tǒng)計(jì)未分左右。將僅在病灶周圍的腦水腫定義為局限性水腫,呈大片或指狀分布伴有占位效應(yīng)的腦水腫定義為廣泛性腦水腫。對(duì)63例行多次MR檢查者,詳細(xì)記錄病灶大小、數(shù)目及形態(tài)等變化。利用我院的醫(yī)學(xué)影像臨床瀏覽系統(tǒng)(Medi-PACSsystems-廣州麥德醫(yī)像科技有限公司)測(cè)量每一例(側(cè))病灶最大截面的最大徑。1.5結(jié)果1.5.1mrp的丟失時(shí)間1.5.2mri的磁共振成像3p損傷的原因REP是鼻咽癌放射治療后長(zhǎng)期生存者最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。REP的發(fā)生及損傷程度與放射治療的時(shí)間-劑量-分割方式及多程照射密切相關(guān)。MR掃描是檢出REP的首選方法。本組資料研究了147例患者224側(cè)顳葉及25例腦干REP病灶的MR表現(xiàn),發(fā)現(xiàn)顳葉型REP及腦干型REP在MR常規(guī)加增強(qiáng)掃描及部分病例的動(dòng)態(tài)變化上各有特征。3.1普通哌葉損傷程度147例REP患者中,累及顳葉占134例(91.2%),90例顳葉為雙側(cè)受損(67.2%),損傷主要在顳葉底部,與照射野的范圍基本一致。在MR影像上顳葉REP具有多樣性。在224例顳葉病灶中207側(cè)(92.4%)T1WI為低信號(hào),17例為等信號(hào)(7.6%),T2WI高信號(hào),呈點(diǎn)狀、斑片狀或兩者混合存在;T1WIGd-DTPA增強(qiáng)后,46.5%病灶呈點(diǎn)狀和斑片狀強(qiáng)化,較大的顳葉病灶可呈不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化(48.2%),病灶中央常見低信號(hào)區(qū),提示腦組織壞死(見圖1A),伴局灶性出血30例,上述所見與文獻(xiàn)報(bào)道相似。水腫十分常見,在224側(cè)顳葉REP中217側(cè)顳葉REP伴不同程度的水腫(96.9%),少數(shù)水腫不明顯者可能與病灶過(guò)小或經(jīng)脫水等治療后掃描有關(guān)。顳葉較大的REP病灶(≥2.0cm)多伴有廣泛性水腫,且占位效應(yīng)明顯(見圖1B)。腦萎縮及腦軟化少見,僅發(fā)現(xiàn)9例(4.0%)患者在1次或多次MR檢查中出現(xiàn)腦軟化灶。與Becker等認(rèn)為,遲發(fā)性放射性腦損傷可以表現(xiàn)為放射性腦水腫、白質(zhì)脫髓鞘、放射性腦壞死及放射性腦萎縮相符合。至于鼻咽癌REP診治后的動(dòng)態(tài)變化,文獻(xiàn)少有報(bào)道。在本組行>2次MR檢查的55例88側(cè)顳葉REP中,尚觀察到隨時(shí)間的推移,從單側(cè)進(jìn)展到雙側(cè)顳葉受損13例(23.6%),病灶從小到大(68.2%)、由少變多(44.3%)及分散到融合等動(dòng)態(tài)變化過(guò)程(見圖2B和圖2C)。反映了顳葉REP存在著不同的發(fā)展階段和不同的損傷程度。本組僅1例病灶較小者從雙側(cè)逆轉(zhuǎn)為一側(cè)(1.1%),可見鼻咽癌療后一旦發(fā)生顳葉REP逆轉(zhuǎn)的機(jī)會(huì)甚少。3.2肺癌rep的mri表現(xiàn)與顳葉REP比較,本組資料中腦干型的檢出率較低,僅檢出25例占17.0%,共28個(gè)病灶;其中單純腦干損傷13例,顳葉+腦干混合型12例。這得益于臨床上將腦干作為重要的危及器官(OAR)設(shè)野時(shí)用鉛擋保護(hù),使其受照射劑量及體積遠(yuǎn)低于顳葉;且病灶均位于腦干的腹側(cè),與照射范圍相一致(見圖2A)。腦干REP的檢出時(shí)間也較顳葉REP為早,中位時(shí)間分別為26個(gè)月和48個(gè)月,與文獻(xiàn)資料相仿。表1顯示其MR信號(hào)異常與顳葉REP有類似的表現(xiàn):病灶T1WI以低信號(hào)為主,僅1例等信號(hào),T2WI高信號(hào),T1WIGd-DTPA增強(qiáng)掃描可呈點(diǎn)狀、斑片狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化;周邊水腫T2WI樣高信號(hào),T1WI呈低或稍低信號(hào)。不同的是腦干REP多數(shù)為單發(fā)(22/25),體積較小,病灶最大徑≤2.0cm,點(diǎn)狀、斑片狀及均勻強(qiáng)化較顳葉多見,占位效應(yīng)較輕;4例腦干灶性壞死,占16.0%,低于顳葉REP。值得注意的是在動(dòng)態(tài)觀察中,7例病灶消失,4例明顯縮小,病灶逆轉(zhuǎn)情況優(yōu)于顳葉遲發(fā)性REP所見。伴隨病灶的消失和縮小,腦干萎縮較多見(32.0%)。這些影像學(xué)上的動(dòng)態(tài)變化,提示重視腦干型REP的治療有積極的臨床意義。總之,鼻咽癌REP的MR表現(xiàn)具有多樣性及動(dòng)態(tài)變化的特點(diǎn),顳葉型與腦干型REP各有異同,建議臨床區(qū)別對(duì)待。由于臨床上MR的檢查時(shí)間有很大的隨意性,僅表達(dá)出REP的某一階段的狀況,如何客觀地反映出鼻咽癌REP的發(fā)生發(fā)展過(guò)程有待臨床與影像學(xué)的進(jìn)一步研究。從放療結(jié)束到MR檢出REP間期:單純顳葉REP48個(gè)月(7～192個(gè)月),單純腦干REP17個(gè)月(7～43個(gè)月),混合型(顳葉+腦干)34個(gè)月(9～59個(gè)月)。不同周期放療的REP檢出時(shí)間:首程放療46個(gè)月(7～192個(gè)月),二程放療23.5個(gè)月(7～156個(gè)月),三程放療9個(gè)月。1)REP的部位:病灶主要分布在顳葉,多位于顳底部,其次為腦干。單純顳葉122例(83.0%),單純腦干13例(8.8%),顳葉+腦干12例(8.2%)。REP病灶部位與照射野的范圍基本一致,144例均在照射野范圍內(nèi),有3例因病灶融合伴囊性變超出照射野范圍。147例患者中共檢出224側(cè)顳葉REP及25例(28個(gè)病灶)腦干REP,其中單側(cè)顳葉損傷44例,雙側(cè)損傷90例(圖1)。全組REP單發(fā)病灶顳葉為114例(50.9%),腦干為22例(88.0%);≥2個(gè)病灶顳葉為110例(49.1%),腦干僅3例(12.0%),見表1。2)REP的大小:REP病灶測(cè)量結(jié)果顯示,顳葉病灶0.3～7.0cm;腦干病灶0.2～2.0cm。顳葉病灶≤3.0cm的183側(cè),>3.0cm的41側(cè)。3)REP的MR信號(hào)特點(diǎn):病例顳葉和腦干的REP病灶大體上小病灶是點(diǎn)狀、斑片狀或結(jié)節(jié)狀,呈孤立或多個(gè)散在分布;較大的病灶由中央的變性壞死和病變周圍的不同程度水腫所構(gòu)成。病灶T1WI以低和等信號(hào)為主,T2WI高信號(hào),可點(diǎn)狀、斑片及混雜改變,T1WIGd-DTPA增強(qiáng)掃描可見點(diǎn)狀、斑片狀或不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化;水抑制(FLAIR)后呈低和(或)混雜信號(hào)改變。病灶周邊水腫T2WI高信號(hào),T1WI低或稍低信號(hào),水抑制(FLAIR)后均為高信號(hào)改變。4)REP病灶的動(dòng)態(tài)變化:在63例(88側(cè)顳葉及17例腦干REP)多次MR檢查的患者中,觀察到13例顳葉REP患者由單側(cè)發(fā)展到雙側(cè)受損,占顳葉復(fù)查病例的23.6%(13/55),另有60側(cè)顳葉REP病灶從小到大(68.2%),39側(cè)由少到多(44.3%),14側(cè)病灶穩(wěn)定(15.9%)