河南省小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室建設(shè)指南、申請(qǐng)書

附件2河南省“小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室”申請(qǐng)書（樣本）申報(bào)單位：推薦單位：申請(qǐng)日期：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳制填報(bào)說明1.本申請(qǐng)書為申報(bào)單位申請(qǐng)河南省“小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室”的重要文件，各項(xiàng)內(nèi)容須認(rèn)真填寫。2.各表內(nèi)欄目及文字闡述部分不得空缺，文字闡述應(yīng)清晰、簡明扼要、重點(diǎn)突出，各表內(nèi)欄目如無此項(xiàng)內(nèi)容時(shí)應(yīng)填報(bào)“無”。3.申請(qǐng)書中的單位名稱，請(qǐng)按規(guī)范全稱填寫，并與單位公章一致。4.申請(qǐng)書中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁，相關(guān)證明文件等材料應(yīng)作為附件一并報(bào)送。一、基本情況單位名稱負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱辦公電話手機(jī)通訊地址郵政編碼操作室分管部門操作室負(fù)責(zé)人職務(wù)/職稱辦公電話手機(jī)聯(lián)系人職務(wù)/職稱辦公電話手機(jī)電子郵箱占地面積（m2）建筑面積（m2）操作室面積（m2）員工總數(shù)高職中職初職其他專職指導(dǎo)教師數(shù)量兼職指導(dǎo)教師數(shù)量在校學(xué)生總數(shù)2021-2023年已投入資金（萬元）場(chǎng)地及設(shè)備宣傳設(shè)施資料其他操作室的主要學(xué)科特色領(lǐng)域二、操作室組成人員情況姓名性別出生年月所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)職務(wù)/職稱工作單位專、兼職情況所列人員指導(dǎo)青少年科技創(chuàng)新的能力表述：（可加頁）三、已開展青少年科技創(chuàng)新活動(dòng)的主要內(nèi)容及取得的成果情況（包括青少年科技創(chuàng)新活動(dòng)的主要內(nèi)容、經(jīng)費(fèi)投入、場(chǎng)所和設(shè)施、已有的儀器設(shè)備、配套的管理制度、獲得的成果、具有科技創(chuàng)新潛力的青少年等）（可加頁）四、主要建設(shè)方向及特色（可加頁）五、實(shí)施方案整體建設(shè)方案基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)課程建設(shè)師資隊(duì)伍建設(shè)管理制度建設(shè)其他六、提供的證明材料目錄1、機(jī)構(gòu)登記（注冊(cè)）證明復(fù)印件（加蓋公章）；2、獲得各類創(chuàng)新大賽獎(jiǎng)項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表（提供其中5項(xiàng)最高等次獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件）、專利證書復(fù)印件；3、指導(dǎo)教師獲得各類創(chuàng)新大賽獎(jiǎng)項(xiàng)的證明材料復(fù)印件；4、獲得市級(jí)以上相關(guān)部門關(guān)于科普工作表彰榮譽(yù)證明材料復(fù)印件；5、其他與實(shí)驗(yàn)室相關(guān)的證明材料。七、績效目標(biāo)表指標(biāo)類別序號(hào)指標(biāo)名稱（參考舉例）預(yù)期指標(biāo)值（參考舉例）考核方式方法考核指標(biāo)分值任務(wù)產(chǎn)出指標(biāo)（20分）1開展科普活動(dòng)情況開展科普活動(dòng)、應(yīng)用科普課程資源、舉辦科普講座、培訓(xùn)、交流活動(dòng)等情況專家評(píng)價(jià)第三方評(píng)測(cè)……能力建設(shè)指標(biāo)（20分）1科普能力建設(shè)情況具有完善的組織、人力、財(cái)務(wù)等制度保障，具備與操作室建設(shè)相適應(yīng)的科普?qǐng)鏊⒃O(shè)備、器材及課程資源專家評(píng)價(jià)……人才隊(duì)伍指標(biāo)（10分）1工作隊(duì)伍建設(shè)情況操作室專（兼）職人員人數(shù)，職業(yè)技能培訓(xùn)情況專家評(píng)價(jià)……發(fā)展規(guī)劃指標(biāo)（10分）1建設(shè)規(guī)劃和年度目標(biāo)操作室建設(shè)規(guī)劃及每年度目標(biāo)是否科學(xué)合理專家評(píng)價(jià)……效益指標(biāo)（20分）1社會(huì)效益操作室覆蓋學(xué)生情況，組織參加省市科普示范活動(dòng)、比賽、培訓(xùn)、講座等情況，獲獎(jiǎng)情況，媒體報(bào)道次數(shù)等專家評(píng)價(jià)第三方評(píng)測(cè)……項(xiàng)目管理指標(biāo)（20分）