河南省小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室建設(shè)指南、申請書

附件2河南省“小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室”申請書（樣本）申報單位：推薦單位：申請日期：年月日河南省科學(xué)技術(shù)廳制填報說明1.本申請書為申報單位申請河南省“小小科學(xué)家科技創(chuàng)新操作室”的重要文件，各項內(nèi)容須認真填寫。2.各表內(nèi)欄目及文字闡述部分不得空缺，文字闡述應(yīng)清晰、簡明扼要、重點突出，各表內(nèi)欄目如無此項內(nèi)容時應(yīng)填報“無”。3.申請書中的單位名稱，請按規(guī)范全稱填寫，并與單位公章一致。4.申請書中未列但需說明的內(nèi)容可加附頁，相關(guān)證明文件等材料應(yīng)作為附件一并報送。一、基本情況單位名稱負責(zé)人職務(wù)/職稱辦公電話手機通訊地址郵政編碼操作室分管部門操作室負責(zé)人職務(wù)/職稱辦公電話手機聯(lián)系人職務(wù)/職稱辦公電話手機電子郵箱占地面積（m2）建筑面積（m2）操作室面積（m2）員工總數(shù)高職中職初職其他專職指導(dǎo)教師數(shù)量兼職指導(dǎo)教師數(shù)量在校學(xué)生總數(shù)2021-2023年已投入資金（萬元）場地及設(shè)備宣傳設(shè)施資料其他操作室的主要學(xué)科特色領(lǐng)域二、操作室組成人員情況姓名性別出生年月所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)職務(wù)/職稱工作單位專、兼職情況所列人員指導(dǎo)青少年科技創(chuàng)新的能力表述：（可加頁）三、已開展青少年科技創(chuàng)新活動的主要內(nèi)容及取得的成果情況（包括青少年科技創(chuàng)新活動的主要內(nèi)容、經(jīng)費投入、場所和設(shè)施、已有的儀器設(shè)備、配套的管理制度、獲得的成果、具有科技創(chuàng)新潛力的青少年等）（可加頁）四、主要建設(shè)方向及特色（可加頁）五、實施方案整體建設(shè)方案基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)課程建設(shè)師資隊伍建設(shè)管理制度建設(shè)其他六、提供的證明材料目錄1、機構(gòu)登記（注冊）證明復(fù)印件（加蓋公章）；2、獲得各類創(chuàng)新大賽獎項統(tǒng)計表（提供其中5項最高等次獲獎證書復(fù)印件）、專利證書復(fù)印件；3、指導(dǎo)教師獲得各類創(chuàng)新大賽獎項的證明材料復(fù)印件；4、獲得市級以上相關(guān)部門關(guān)于科普工作表彰榮譽證明材料復(fù)印件；5、其他與實驗室相關(guān)的證明材料。七、績效目標表指標類別序號指標名稱（參考舉例）預(yù)期指標值（參考舉例）考核方式方法考核指標分值任務(wù)產(chǎn)出指標（20分）1開展科普活動情況開展科普活動、應(yīng)用科普課程資源、舉辦科普講座、培訓(xùn)、交流活動等情況專家評價第三方評測……能力建設(shè)指標（20分）1科普能力建設(shè)情況具有完善的組織、人力、財務(wù)等制度保障，具備與操作室建設(shè)相適應(yīng)的科普場所、設(shè)備、器材及課程資源專家評價……人才隊伍指標（10分）1工作隊伍建設(shè)情況操作室專（兼）職人員人數(shù)，職業(yè)技能培訓(xùn)情況專家評價……發(fā)展規(guī)劃指標（10分）1建設(shè)規(guī)劃和年度目標操作室建設(shè)規(guī)劃及每年度目標是否科學(xué)合理專家評價……效益指標（20分）1社會效益操作室覆蓋學(xué)生情況，組織參加省市科普示范活動、比賽、培訓(xùn)、講座等情況，獲獎情況，媒體報道次數(shù)等專家評價第三方評測……項目管理指標（20分）