沉船事故教訓(xùn)每個(gè)人只錯(cuò)一點(diǎn)點(diǎn)

-.z.事故發(fā)生，只因每人錯(cuò)一點(diǎn)這是一起沉船的案例，大家在看的時(shí)候，請(qǐng)思考：誰(shuí)沒有責(zé)任？誰(shuí)造成了事故的惡果？誰(shuí)能阻止事故的發(fā)生？思考這幾個(gè)問(wèn)題，就能讓每個(gè)角色的責(zé)任與錯(cuò)誤無(wú)所遁形。巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司門前矗立著一塊高5米、寬2米的石頭，上面密密麻麻地刻著葡萄牙語(yǔ)。當(dāng)帶著參觀的巴方港務(wù)官員輕輕地用英語(yǔ)從頭到尾念完了上面的文字，所有參觀的人都沉默了。那是關(guān)于責(zé)任的、讓人心情沉重的真實(shí)故事。下面所列局部就是石頭上所刻的文字?！爱?dāng)巴西海順遠(yuǎn)洋運(yùn)輸公司派出的救援船到達(dá)出事地點(diǎn)時(shí)，環(huán)大西洋號(hào)海輪消失了，21名船員不見了，海面上只有一個(gè)救生電臺(tái)有節(jié)奏地發(fā)著求救的摩氏碼。救援人員看者平靜的大海發(fā)愣，誰(shuí)也想不明白在這個(gè)海況極好的地方到底發(fā)生了什么，從而導(dǎo)致這條最先進(jìn)的船漂浮。這時(shí)有人發(fā)現(xiàn)電臺(tái)下面綁著一個(gè)密封的瓶子，翻開瓶子，里面有一紙條，21種筆跡，上面這樣寫著：一水理查德：3月21日，我在奧克蘭港私自買了一個(gè)臺(tái)燈，想給妻子寫信時(shí)照明用。二副瑟曼：我看見理查德拿著臺(tái)燈回船，說(shuō)了句這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)，但沒有干預(yù)。三副帕蒂：3月21日下午船離港，我發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題，就將救生筏綁在架子上。二水戴維斯：離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門綁牢。二管輪安特耳：我檢查消防設(shè)施時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的消防栓銹蝕，心想還有幾天就到碼頭了，到時(shí)候再換。船長(zhǎng)麥凱姆：起航時(shí)，工作繁忙，沒有看甲板和輪機(jī)部的平安檢查報(bào)告。機(jī)匠丹尼爾：3月23日上午理查德和勒的房間消防探頭連續(xù)警報(bào)。我和瓦爾特進(jìn)去后，未發(fā)現(xiàn)火苗，判斷探頭誤報(bào)警，拆掉交給惠特曼，要求換新的。大管輪惠特曼：我說(shuō)正忙者，等一會(huì)拿給你們。效勞生斯科尼：3月23日13點(diǎn)到理查德房間找他，他不在，坐了一會(huì)，隨手開了他的臺(tái)燈。大副克姆普：3月23日13點(diǎn)半，帶勒和羅伯特進(jìn)展平安巡視，沒有進(jìn)理查德和勒的房間，說(shuō)了句：“你們的房間自己進(jìn)去看看〞。一水勒：我笑了笑，也沒有進(jìn)房間，跟在克姆普后面。一水羅伯特：我也沒有進(jìn)房間，跟在勒后面。機(jī)電長(zhǎng)科恩：3月23日14點(diǎn)我發(fā)現(xiàn)跳閘了，因?yàn)檫@是以前也出現(xiàn)的現(xiàn)象，沒多想，就將閘合上，沒有查明原因。三管輪馬辛：感到空氣不好，先打到廚房，證明沒有問(wèn)題后，又讓機(jī)艙翻開通風(fēng)閥。大廚史假設(shè)：我接馬辛?xí)r，開玩笑說(shuō)，我們這里有什么問(wèn)題？你還不來(lái)幫我們做飯。然后問(wèn)烏啦：‘我們這里都平安吧’？二廚烏啦：我答復(fù)，我也感覺空氣不好，但覺得我們這里很平安，就繼續(xù)做飯。機(jī)匠努波：我接到馬辛后，翻開通風(fēng)閥。管事戴思蒙：14點(diǎn)半，我召集所有不在崗位的人到廚房幫助做飯，晚上會(huì)餐。醫(yī)生莫里斯：我沒有巡診。電工荷爾因：晚上我值班時(shí)跑進(jìn)了餐廳。最后是船長(zhǎng)麥凱姆的話：19點(diǎn)半發(fā)現(xiàn)火災(zāi)時(shí)，理查德和勒的房間已經(jīng)燒穿，一切糟糕透了，我們沒有方法控制火情，而且火越來(lái)越大，直到整條船上都是火。我們每個(gè)人都犯了一點(diǎn)錯(cuò)誤，使之釀成了船毀人亡的大錯(cuò)。〞看完這絕筆紙條，救援人員誰(shuí)也沒說(shuō)話，海面上死一樣的寂靜，大家仿佛清晰的看到了整個(gè)事故的過(guò)程，從21種筆跡的絕筆字條的描述，我們不難勾畫出這樣一副慘烈的圖畫：3月23日13點(diǎn)，效勞生斯科尼在一水理查德的房間里隨手開了臺(tái)燈，而后離去。14點(diǎn)，由于海浪引起船身的晃動(dòng)，導(dǎo)致臺(tái)燈倒在船上，燈和燈泡被打碎并且短路引燃周圍物質(zhì)。機(jī)電長(zhǎng)科恩“沒多想，就將閥合上〞，這時(shí)燃燒的物質(zhì)又把電線燒著，由于這是一條“最先進(jìn)的船〞，照明系統(tǒng)必然是電線象蜘蛛網(wǎng)一樣密集而且遍布全船，所以燃燒的電火花立刻遍布全船的照明線路，由于電線一般都要隱藏在裝修材料的里面，而且出于防火考慮，這艘船的裝修材料一定具有相當(dāng)?shù)淖枞夹?，短時(shí)間還不可能起火，這時(shí)全船的電線已著火了，所以許多船員“感到空氣不好〞。這時(shí)三管輪馬辛打到廚房，證明沒有問(wèn)題，又讓機(jī)艙翻開了通風(fēng)閥，我們知道起火點(diǎn)在一水理查德的的房間，而理查德的房間在甲板以下，并且理查德的房間已有明火燃燒，其它房間雖電線著火，介質(zhì)材料尚未見明火，由于通風(fēng)管道大量空氣的導(dǎo)入，氧氣量的巨增導(dǎo)致理查德的房間火勢(shì)更猛，而其他許多房間也呈現(xiàn)明火。14點(diǎn)起火，14點(diǎn)半在火勢(shì)正在開展時(shí)，管事戴思蒙“召集所有不在崗位的人到廚房幫助做飯，晚上會(huì)餐〞，從而放棄了對(duì)各起火點(diǎn)的監(jiān)控和及時(shí)撲救的時(shí)機(jī)。19點(diǎn)半，當(dāng)有人從各個(gè)崗位上向船長(zhǎng)麥凱姆報(bào)告，船上起火后，船長(zhǎng)知道主要的著火點(diǎn)在一水理查德的房間時(shí)，發(fā)出第一道命令：關(guān)閉水手區(qū)的通道，以阻擋火勢(shì)開展到甲板上！當(dāng)幾個(gè)船員趕到水手區(qū)通道門時(shí)，發(fā)現(xiàn)戴維斯早已用鐵絲將通道門綁在船體上，濃煙卷著大火迅速通過(guò)水手區(qū)通道門而串向甲板。當(dāng)?shù)弥獩]能擋住大火時(shí)，船長(zhǎng)發(fā)出第二道命令：翻開水手區(qū)消防栓，就地滅火！幾個(gè)船員又沖進(jìn)火海，冒著刺鼻的氣味和烈火的熏烤，來(lái)到水手區(qū)消防栓旁，拼勁全力也擰不動(dòng)銹蝕的閥門，這幾個(gè)船員堅(jiān)持了幾十秒鐘后，只好逃出火海向船長(zhǎng)報(bào)告。這時(shí)船長(zhǎng)不斷接到四處著火的報(bào)告，整條船上都是火，而且越來(lái)越大，這時(shí)船長(zhǎng)下了第三道命令：放下救生筏，棄船求生！20多個(gè)船員已經(jīng)是渾身是火，近距離都能聞到頭發(fā)、皮膚燒焦的味道，雖然都已傷痕累累，但船長(zhǎng)身邊的幾個(gè)船員還是忠實(shí)地執(zhí)行著船長(zhǎng)的命令?？墒?，天啊，到了放救生筏的船舷才發(fā)現(xiàn)，由于施放器有問(wèn)題，救生筏在起航前被三副帕蒂牢牢地綁在架子上，怎么也無(wú)法把救生筏放到海里去，可以想像，全船已是一條火船，再到艙下去拿消防斧，鉗子也來(lái)不及，而且再進(jìn)船艙必將被熊熊大火活活燒死。底艙的火勢(shì)越來(lái)越大，引起了柴油罐的爆炸，四濺的柴油更助長(zhǎng)了火勢(shì)，絕望的船員門在船上到處亂竄，這時(shí)船體猛的感到向右傾斜，有經(jīng)歷的船長(zhǎng)意識(shí)到，這是右底艙燒漏了海水大量涌入的緣故，船長(zhǎng)這時(shí)意識(shí)到已無(wú)回天之力了，絕望地下達(dá)了第四道也是他船長(zhǎng)生涯的最后一道命令：把救生電臺(tái)和寫有21種筆跡的字條拋入茫茫大海之中。不久整條船伴著水火不相容的嘶鳴聲，帶著駕馭它的21名船員沉入大西洋海底。判斷這次海灘事故發(fā)生的原因，“環(huán)大西洋〞號(hào)的21名船員在20個(gè)關(guān)鍵的細(xì)節(jié)上出了嚴(yán)重問(wèn)題，從而引發(fā)了這場(chǎng)滅頂之災(zāi)。細(xì)節(jié)一，一水理查德，違反船上的平安規(guī)定，把一個(gè)臺(tái)燈帶上了船，成為事故的導(dǎo)火索，無(wú)疑于帶了一個(gè)定時(shí)炸彈上船。細(xì)節(jié)二，二副瑟曼雖然指出了“這個(gè)臺(tái)燈底座輕，船晃時(shí)別讓它倒下來(lái)〞，但并沒有制止其帶上船，也違反了互相監(jiān)視，確保平安的有關(guān)規(guī)定，看到有危險(xiǎn)而不加以制止。瑟曼對(duì)理查德的放縱，毀了整條船，也毀了包括船長(zhǎng)在的21名船員，當(dāng)然也包括自己。細(xì)節(jié)三，三副帕蒂3月21日下午發(fā)現(xiàn)救生筏施放器有問(wèn)題，違反平安設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)規(guī)定，沒有立刻修復(fù)，而是把救生筏綁在架子上，以至于55個(gè)小時(shí)后，全體船員指望用救生筏逃生時(shí)，卻放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生時(shí)機(jī)。事后的結(jié)果證明，帕蒂不僅把救生筏綁在架子上，也把21個(gè)船員的生命綁在了船上。細(xì)節(jié)四，二水戴維斯在離港檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)水手區(qū)的閉門器損壞，用鐵絲將門緊緊綁在船體上，按照平安規(guī)程應(yīng)立即更換閉門器，因?yàn)樗謪^(qū)的門是用來(lái)?yè)鯚?、擋火甚至堵水用的，一旦發(fā)生事故，這是最后一道平安屏障。由于這道門失去了屏障作用，當(dāng)火災(zāi)發(fā)生時(shí)，擋不住火龍，而未能給救火和逃生贏得時(shí)間。細(xì)節(jié)五，當(dāng)二管輪安特耳發(fā)現(xiàn)水手區(qū)消防栓銹蝕，沒有及時(shí)排出故障，以至于無(wú)法用水滅掉水手區(qū)的火。安特耳原想“還有幾天就到碼頭了，到時(shí)候再換〞，他做夢(mèng)也沒想到，他的失職使“環(huán)大西洋〞號(hào)和他自己永遠(yuǎn)到不了碼頭了。細(xì)節(jié)六，最大的錯(cuò)誤莫過(guò)于船長(zhǎng)麥凱姆的平安意識(shí)也極差，隨意忽略安檢程序，起航時(shí)，“沒有看甲板部和輪機(jī)部的平安檢查報(bào)告〞，假設(shè)嚴(yán)格的按程序看了安檢報(bào)告的話，假設(shè)及時(shí)排出救生筏施放器的故障，假設(shè)及時(shí)排除水手區(qū)閉門器的故障，假設(shè)及時(shí)排除水手區(qū)消防栓的故障，至少是能局部滅火。而且擴(kuò)而廣之，其他各環(huán)節(jié)船員的失誤，都與船長(zhǎng)平時(shí)對(duì)平安疏與管理有直接關(guān)系。麥凱姆未看安檢報(bào)告的理由是“工作繁忙〞，船離港55個(gè)小時(shí)后，麥凱姆船長(zhǎng)與20名船員連同“環(huán)大西洋〞號(hào)一道沉入海底，這回他永遠(yuǎn)的清閑了。細(xì)節(jié)七，在發(fā)生火災(zāi)的前4個(gè)小時(shí)，機(jī)匠丹尼爾發(fā)現(xiàn)理查德的房間消防探頭誤報(bào)警，就拆掉了探頭，而沒有及時(shí)換裝新的探頭，以至于4小時(shí)后房間著火時(shí)，無(wú)探頭可報(bào)警，延誤了撲火時(shí)間。細(xì)節(jié)八，大管輪惠特曼，由于正在忙別的事情，而沒有及時(shí)拿新探頭給丹尼爾，更沒有跟蹤此事，造成了管理上的空白——置全船于死地的空白。細(xì)節(jié)九，23日13點(diǎn)效勞生斯科尼在理查德房間，完全忘記了平安條例中的人走燈滅，完全沒有對(duì)電器火災(zāi)的防意識(shí)，而是“隨手開了他的臺(tái)燈〞，斯科尼隨手翻開的豈是一個(gè)臺(tái)燈開關(guān)，而是翻開了全船通向地獄之門。假設(shè)斯科尼人離開房間時(shí)關(guān)掉臺(tái)燈，或者撥下臺(tái)燈電源線的插頭，這場(chǎng)災(zāi)難本可以防止。細(xì)節(jié)十，大副克姆普在起火前半小時(shí)進(jìn)展平安巡檢時(shí)，沒有進(jìn)理查德和勒的房間，只是隨意地與同行的理查德和勒說(shuō)：“你們的房間自己進(jìn)去看看〞，克姆普身為全船主要管理干部之一，放棄了船長(zhǎng)授予的安檢責(zé)任，而且也沒有監(jiān)視理查德和勒檢查房間。半小時(shí)后，這間沒有檢查的房間恰恰成為大火的發(fā)源地。細(xì)節(jié)十一，一水勒沒有執(zhí)行大副克姆普的指示，也未檢查既將起火的房間，如果進(jìn)展例檢，關(guān)掉臺(tái)燈開關(guān)，這場(chǎng)災(zāi)難也是可以防止的。細(xì)節(jié)十二，一水羅伯特也沒有執(zhí)行大副的指示，也沒有檢查房間。最后一次避險(xiǎn)的時(shí)機(jī)，就這樣擦肩而過(guò)。細(xì)節(jié)十三，當(dāng)14點(diǎn)跳閘時(shí)，機(jī)電長(zhǎng)科恩如果認(rèn)真檢查原因，也可發(fā)現(xiàn)打摔短路的臺(tái)燈，從而排除險(xiǎn)情。然而他“沒多想，就將閘合上〞這時(shí)引起了大面積火災(zāi)。細(xì)節(jié)十四，三管輪馬幸感到空氣不好時(shí)，便問(wèn)了廚房，證明沒有問(wèn)題，并沒有向大副克姆普〔顯然他是全船的安檢員〕報(bào)告，而是讓機(jī)艙翻開通風(fēng)艙，從而加速了明火的蔓延。細(xì)節(jié)十五，大廚史假設(shè)也是個(gè)平安觀念淡薄的人，他在確認(rèn)廚房未起火的同時(shí)，沒有提醒三管輪馬辛和大副克姆普檢查船上其它部位，而是要求其他人來(lái)幫助做飯。細(xì)節(jié)十六，二廚烏拉也“感覺到空氣不好〞，但覺得廚房很平安，就繼續(xù)做飯，而沒有提醒有關(guān)船員，更沒有向大副和船長(zhǎng)報(bào)告，要求檢查空氣不好的原因。細(xì)節(jié)十七，機(jī)匠努波肯定也聞到全船的焦糊味，但他沒有向有關(guān)人員提出檢查的意見，而是翻開通風(fēng)閥，實(shí)際上是向火區(qū)翻開了鼓風(fēng)機(jī)。細(xì)節(jié)十八，管事戴思蒙在14點(diǎn)半時(shí)，火勢(shì)正在蔓延，焦糊味充滿全船的時(shí)刻，也沒引起警覺，不是發(fā)動(dòng)不在崗的人員去查找空氣不好的原因，而是召集所有不在崗人員到廚房幫助做飯。細(xì)節(jié)十九，醫(yī)生莫里斯假設(shè)堅(jiān)持例行巡診，不僅理查德房間著火能夠發(fā)現(xiàn)，而且還可以發(fā)現(xiàn)許多艙室在冒煙，然而這最后一次發(fā)現(xiàn)火情的時(shí)機(jī)也喪失了。細(xì)節(jié)二十，電工荷爾因本是晚上值班的，如果他堅(jiān)守崗位，堅(jiān)