護(hù)理查房記錄

東臺(tái)市中醫(yī)院護(hù)理查房記錄科室：九病區(qū)主持人：胡元鳳時(shí)間：2016年01月06日主講人：王榮花參加人員簽名：護(hù)士長(zhǎng)胡元鳳：前天我們科室收治了一名“冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病”“心悸”病人，今天我們組織護(hù)理查房，大家一起討論一下如何運(yùn)用護(hù)理程序?qū)υ摬∪藢?shí)施護(hù)理，首先請(qǐng)責(zé)任護(hù)士介紹一下該病人的一般情況。責(zé)任護(hù)士王榮花：患者李兆奎、男、73歲、農(nóng)民，住院號(hào)：1600238，因“心慌胸悶時(shí)作10余年，加重伴肢腫4天”于2016年01月04日11時(shí)45分入院查治。扶入病房，既往有“高血壓病”史10余年，最高達(dá)210/120mmHg，平素口服復(fù)方利血平控制血壓，血壓控制不詳；十余日前突然出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng)不利，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗塞”，予活血化瘀藥物應(yīng)用。否認(rèn)其它特殊病史；否認(rèn)藥物及食物過敏史。入院時(shí)患者心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲，小便短少，納谷欠佳，夜寐欠安，大便尚調(diào)。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑。護(hù)理體檢：T：36.0℃P：102次/分R：18次/分BP：180/100mmHg，心功能III-IV級(jí)。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力0級(jí)，右上肢肌力III級(jí)，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊明顯浮腫。入院后予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低脂低鈉飲食，吸氧，監(jiān)測(cè)血壓，中藥每日一貼，完善相關(guān)檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強(qiáng)心、擴(kuò)冠、控制心室率、強(qiáng)心、抗凝、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)心肌等對(duì)癥支持治療。囑患者注意休息，合理飲食，戒煙。完善檢查以積極配合治療?，F(xiàn)患者仍然是心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲。護(hù)士長(zhǎng)胡元鳳：我們請(qǐng)夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識(shí)護(hù)師夏亞麗：概念：冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。病因至今尚未完全清楚，但認(rèn)為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關(guān)。癥狀：不同人發(fā)作表現(xiàn)不一，大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”，休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型：隱匿型、心絞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型，最嚴(yán)重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護(hù)理問題有1.心輸出量減少與心功能下降有關(guān)2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

3.自理能力缺與疾病限制絕對(duì)臥床、胸悶氣促有關(guān)

4.有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)

5.知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)6.潛在性皮膚完整性破壞與活動(dòng)不利及肢體水腫有關(guān)針對(duì)患者的存在的護(hù)理問題。采取的護(hù)理措施有：心輸出量減少與心功能下降有關(guān)

護(hù)理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量3）必要時(shí)吸氧4）按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管等藥物對(duì)癥治療5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)

護(hù)理措施：1）評(píng)估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性等。3）多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5）合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。自理能力缺陷與疾病限制絕對(duì)臥床、胸悶氣促有關(guān)

護(hù)理措施評(píng)估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護(hù)理

3）置用物于患者易取之處

4）與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力4.有受傷的危險(xiǎn)與心功能差有關(guān)

護(hù)理措施：1）保持地面干燥，穿防滑鞋2）根據(jù)自身心功能制定活動(dòng)計(jì)劃。3）懸掛警示牌，指導(dǎo)使用防護(hù)欄。4）協(xié)助生活護(hù)理。知識(shí)缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識(shí)有關(guān)

護(hù)理措施：1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平

2）解釋常用藥物的作用，副作用

3）各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作

護(hù)士長(zhǎng)胡元鳳：此次護(hù)理查房準(zhǔn)備充分，全面運(yùn)用了冠心病和腦梗