護理查房記錄

東臺市中醫(yī)院護理查房記錄科室：九病區(qū)主持人：胡元鳳時間：2016年01月06日主講人：王榮花參加人員簽名：護士長胡元鳳：前天我們科室收治了一名“冠狀動脈硬化性心臟病”“心悸”病人，今天我們組織護理查房，大家一起討論一下如何運用護理程序對該病人實施護理，首先請責任護士介紹一下該病人的一般情況。責任護士王榮花：患者李兆奎、男、73歲、農(nóng)民，住院號：1600238，因“心慌胸悶時作10余年，加重伴肢腫4天”于2016年01月04日11時45分入院查治。扶入病房，既往有“高血壓病”史10余年，最高達210/120mmHg，平素口服復方利血平控制血壓，血壓控制不詳；十余日前突然出現(xiàn)右側肢體活動不利，至當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“腦梗塞”，予活血化瘀藥物應用。否認其它特殊病史；否認藥物及食物過敏史。入院時患者心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲，小便短少，納谷欠佳，夜寐欠安，大便尚調。舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑。護理體檢：T：36.0℃P：102次/分R：18次/分BP：180/100mmHg，心功能III-IV級。脊柱四肢無畸形，右下肢肌力0級，右上肢肌力III級，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊明顯浮腫。入院后予內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理，低脂低鈉飲食，吸氧，監(jiān)測血壓，中藥每日一貼，完善相關檢查等。遵醫(yī)囑以控制血壓、芳香溫通、益氣強心、擴冠、控制心室率、強心、抗凝、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)心肌等對癥支持治療。囑患者注意休息，合理飲食，戒煙。完善檢查以積極配合治療?，F(xiàn)患者仍然是心悸眩暈，胸悶氣短，尚能平臥，右側肢體活動不利，雙下肢、陰經(jīng)、陰囊水腫，形寒肢冷，渴不欲飲。護士長胡元鳳：我們請夏亞麗給大家介紹一下冠心病的基本知識護師夏亞麗：概念：冠狀動脈血管發(fā)生粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血缺氧或壞死而導致的心臟病。病因至今尚未完全清楚，但認為與高血壓、高血脂、血液高粘、糖尿病、內(nèi)分泌功能低下及年齡大等因素有關。癥狀：不同人發(fā)作表現(xiàn)不一，大多數(shù)有“胸部壓迫感”、“悶脹感”、“弊悶感”，休息或含服硝酸甘油能夠緩解。臨床分為五種類型：隱匿型、心絞痛型、心力衰竭型、猝死型。最常見的是心絞痛型，最嚴重的是心肌梗死型和猝死型。該患者存在的護理問題有1.心輸出量減少與心功能下降有關2.焦慮與擔心疾病預后有關

3.自理能力缺與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關

4.有受傷的危險與心功能差有關

5.知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關6.潛在性皮膚完整性破壞與活動不利及肢體水腫有關針對患者的存在的護理問題。采取的護理措施有：心輸出量減少與心功能下降有關

護理措施：1）保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息2）飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量3）必要時吸氧4）按醫(yī)囑給于強心、擴血管等藥物對癥治療5）病情觀察：心率、心律、尿量變化等以及藥物作用與副作用。2.焦慮與擔心疾病預后有關

護理措施：1）評估患者焦慮的原因、程度

2）向患者做好入院宣教，疾病相關知識宣教，配合治療及護理的必要性等。3）多與患者交流，進行心理護理，請康復病友做現(xiàn)身說法，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒。4）必要時按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5）合理安排護理操作的時間，以減少對病人的打擾。自理能力缺陷與疾病限制絕對臥床、胸悶氣促有關

護理措施評估患者自理能力的程度2）協(xié)助完成生活護理

3）置用物于患者易取之處

4）與患者一起制定活動計劃，逐步恢復自理能力4.有受傷的危險與心功能差有關

護理措施：1）保持地面干燥，穿防滑鞋2）根據(jù)自身心功能制定活動計劃。3）懸掛警示牌，指導使用防護欄。4）協(xié)助生活護理。知識缺乏與缺乏疾病相關知識有關

護理措施：1）向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平

2）解釋常用藥物的作用，副作用

3）各種護理操作前應向病人做好詳細的解釋工作

護士長胡元鳳：此次護理查房準備充分，全面運用了冠心病和腦梗