腎癌診療規(guī)范

10：腎癌診療規(guī)范（）腎癌診療規(guī)范（xx年版）一.概述腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma，RCC，簡稱腎癌）是來源于腎小管上皮的惡性腫瘤，占腎臟惡性腫瘤的80%～90%。腎癌的組織病理類型最常見的為透明細(xì)胞癌，另首先為乳頭狀腎細(xì)胞癌及嫌色細(xì)胞癌，以及集合管癌等少見類型的腎細(xì)胞癌。腎癌發(fā)病率僅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系統(tǒng)腫瘤第三位。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期腎癌的發(fā)現(xiàn)率逐步增加，局限性腎癌通過根治性腎切除術(shù)或者保存腎單位的腎臟腫瘤切除術(shù)可獲得滿意的療效。據(jù)統(tǒng)計，現(xiàn)在確診時既已屬晚期的患者已由數(shù)年前的30%下降至17%，隨著靶向治療的持續(xù)發(fā)展及新型免疫治療藥品的興起，晚期腎癌的療效也逐步得到改善。二.流行病學(xué)及病因?qū)W（一）流行病學(xué)在世界范疇內(nèi)，腎癌的發(fā)病率約占成人惡性腫瘤的3%，其分布含有明顯的地區(qū)差別，北美.西歐等西方發(fā)達(dá)國家發(fā)病率最高，而非洲及亞洲等發(fā)展中國家發(fā)病率最低。全世界范疇內(nèi)，腎癌發(fā)病現(xiàn)在排在男性惡性腫瘤第9位（21.4萬例新患者）及女性第14位（12.4萬例新患者），其男女發(fā)病率約為2∶1，發(fā)病高峰在60～70歲。根據(jù)GLOBOCANxx年世界惡性腫瘤流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)，腎癌的全球發(fā)病率居惡性腫瘤第14位，死亡率居第16位。近幾年來，在大多數(shù)國家和地區(qū)腎癌的發(fā)病率都呈現(xiàn)持續(xù)增加趨勢，涉及北美.部分歐洲.亞洲.大洋洲及部分拉丁美洲，但腎癌的死亡率在發(fā)達(dá)國家中趨于穩(wěn)定或下降。據(jù)中國腫瘤登記年報的資料顯示，從1988年至xx年我國腎癌的發(fā)病率為上升趨勢。人口構(gòu)造老齡化.生活方式西方化及早期篩查的推廣可能是發(fā)病率增高的因素。xx年至xx年腎癌的發(fā)病率分別為3.96/10萬.4.44/10萬.4.64/10萬.5.08/10萬.4.5/10萬。xx年2月，國家癌癥中心公布了最新癌癥數(shù)據(jù)，匯總了339家癌癥登記點的數(shù)據(jù)，共覆蓋中國2.8億人群。數(shù)據(jù)顯示，xx年中國腎癌發(fā)病率為4.99/10萬，其中男性腎癌發(fā)病率為6.09/10萬，女性腎癌發(fā)病率為3.84/10萬。（二）病因?qū)W腎癌的病因尚不明確，其發(fā)病與遺傳.吸煙.肥胖.高血壓及抗高血壓藥品等有關(guān)。吸煙和肥胖是最公認(rèn)的致腎癌危險因素。⒈遺傳性因素：大部分腎細(xì)胞癌是散發(fā)性的，遺傳性腎癌占腎癌總數(shù)的2%～4%，多以常染色體顯性遺傳方式在家族中遺傳，由不同的遺傳基因變異造成，這些基因既涉及抑癌基因又涉及癌基因。已明確的遺傳性腎癌涉及VHL（vonHippel–Lindau）綜合征（雙側(cè)多發(fā)的腎透明細(xì)胞癌和腎囊腫）.MET基因有關(guān)的遺傳性乳頭狀腎細(xì)胞癌（Ⅰ型）.延胡索酸水化酶基因異常引發(fā)的遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌（非Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌）.BHD（Birt-Hogg-Dube）綜合征（多發(fā)性腎嫌色細(xì)胞癌.雜合性嫌色細(xì)胞和嗜酸細(xì)胞腎腫瘤.乳頭狀腎細(xì)胞癌）.HRPT2基因有關(guān)的甲狀旁腺功效亢進(jìn)-頜骨腫瘤綜合征（混合型上皮和基質(zhì)腫瘤.乳頭狀腎細(xì)胞癌）（表1）。普通認(rèn)為以下人群可能是遺傳性腎癌的潛在患者：①≤45歲的腎癌患者；②雙側(cè)/多發(fā)腎臟腫瘤；③腎癌家族史（最少1個一級親屬，最少2個二級親屬）；④腎癌合并其它腫瘤病史（嗜鉻細(xì)胞瘤，胃腸道間質(zhì)瘤，神經(jīng)系統(tǒng)血管母細(xì)胞瘤，胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等），合并其它病變?nèi)绶文夷[，自發(fā)性氣胸等；⑤合并少見的皮膚病變（平滑肌肉瘤，血管纖維瘤等）；⑥個人或家族有腎癌有關(guān)綜合征病史。對于這部分患者，能夠建議本人及有關(guān)家眷進(jìn)行基因突變檢測。表1常見遺傳性腎癌及臨床體現(xiàn)綜合征縮寫突變位點病理類型臨床體現(xiàn)VHLVHLccRCCccRCC，嗜鉻細(xì)胞瘤，胰腺腎臟囊腫，神經(jīng)系統(tǒng)視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤，胰腺內(nèi)分泌腫瘤，淋巴囊腫瘤，附睪腺瘤HPRCMETpRCCⅠpRCCBHDFLCN多個RCC嫌色細(xì)胞癌，混合嗜酸細(xì)胞瘤，纖維毛囊瘤，皮贅，肺囊腫，氣胸HLRCCFHpRCCⅡpRCC，皮膚子宮平滑肌瘤，子宮平滑肌肉瘤SDHRCCSDHB，SDHD，SDHCccRCC，chromophobeRCCccRCC，嫌色細(xì)胞，嗜酸性，嗜鉻細(xì)胞瘤，副神經(jīng)節(jié)瘤cowdensyndromePTENccRCCccRCC，乳腺癌，濾泡性甲狀腺癌，子宮內(nèi)膜癌MITF有關(guān)腫瘤MITFRCC黑色素瘤，PEAHPT-JThyperparathyroidism-jawtumorHRPT2wilms瘤多個RCC，wilms瘤（腎母），甲狀旁腺功效亢進(jìn)，甲狀腺癌BAP1有關(guān)腫瘤BAP1ccRCCccRCC，葡萄膜黑色素瘤，黑色素瘤，間皮瘤Translocation[t（3；8），t（2；6）]有關(guān)腫瘤FHIT/FRA3Bonchr3，RNF139onchr8ccRCCccRCC，甲狀腺乳頭狀癌注：VHL（vonHipple-Lindausyndrome），ccRCC（Clearcellrenalcellcarcinoma），HPRC（hereditarypapillaryrenalcarcinoma），pRCC（Papillaryrenalcellcarcinoma），BHD（Birt-Hogg-Dube′syndrome），HLRCC（hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcancer）⒉吸煙：吸煙是腎癌發(fā)病因素之一。大量的前瞻性研究觀察了腎癌與吸煙的關(guān)系，認(rèn)為吸煙是中檔度危險因素。既往曾有吸煙史的人患腎癌的相對危險度為1.3；而正在吸煙的人患腎癌的相對危險度為1.6。吸煙是現(xiàn)在唯一公認(rèn)的腎癌環(huán)境危險因素。⒊肥胖：肥胖程度普通用體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）來表達(dá)，體重指數(shù)指數(shù)增加，則患腎癌的危險性增加。肥胖增加腎癌風(fēng)險的具體機(jī)制尚未明，可能和肥胖增加雄性激素及雌性激素釋放，或者與脂肪細(xì)胞釋放的某些細(xì)胞因子有關(guān)。⒋高血壓及抗高血壓藥品：某些大型研究顯示高血壓和其有關(guān)藥品使用可能是腎癌發(fā)病因素之一。高血壓病患者.使用利尿劑特別是噻嗪類利尿藥以及其它抗高血壓藥品的人，患腎癌的危險性會增加1.4～2倍。很難分辨終究是高血壓本身還是抗高血壓藥品引發(fā)腎癌，由于在全部研究中這兩者往往都是同時存在的。但是若能更加好地控制血壓，那么腎癌的發(fā)病風(fēng)險會下降，因此抗高血壓藥品可能不是發(fā)病風(fēng)險之一。⒌與終末期腎病長久透析有關(guān)的獲得性囊性腎臟疾?。ˋRCD）：與普通人相比有終末期腎病患者的腎癌發(fā)病率更高。長久透析的患者容易患獲得性腎囊腫性疾病，這可能是由于腎組織內(nèi)的細(xì)胞無序增殖的成果。這類患者的腎癌和傳統(tǒng)腎癌有一定區(qū)別：發(fā)病年紀(jì)更年輕，并且男女比更高。在這些腎癌患者中，腫瘤普通是雙側(cè).多發(fā)的，組織病理學(xué)上呈現(xiàn)乳頭狀構(gòu)造。因此，對終末期腎病患者應(yīng)當(dāng)定時進(jìn)行B超或增強(qiáng)MRI檢查。對于透析患者，即使腎癌不大于4cm，也首選根治性腎切除術(shù)。⒍其它：有證據(jù)表明，飲酒.職業(yè)暴露于三氯乙烯.石棉.多環(huán)芳香烴等物質(zhì)，以及高雌激素的女性等都有可能增加患腎癌的風(fēng)險?？偟膩碚f，現(xiàn)在無法找到一種與腎癌含有明確關(guān)系的致癌物質(zhì)，尚需要進(jìn)一步研究遺傳因素與環(huán)境暴露之間互相作用的潛在影響。三.組織病理學(xué)（一）大致病理絕大多數(shù)腎癌發(fā)生于一側(cè)腎臟，雙側(cè)腎癌（異時或同時）僅占散發(fā)性腎癌的2%～4%。腎腫瘤常為單發(fā)腫瘤，其中10%～20%為多發(fā)病灶。多發(fā)病灶病例常見于遺傳性腎癌以及乳頭狀腎癌的患者。腫瘤瘤體大小差別較大，常有假包膜與周邊腎組織相隔。（二）分類1981年.1997年.及xx年WHO共推出過4個版本的腎臟腫瘤分類原則?，F(xiàn)在臨床上使用的是xx年WHO第四版腎臟腫瘤分類原則（表2），其沿用了本的框架，僅對某些認(rèn)識有進(jìn)一步的腫瘤進(jìn)行了分類命名上的調(diào)節(jié)：如將未見有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移報導(dǎo)的多房囊性腎細(xì)胞癌更新為多房囊性腎細(xì)胞腫瘤，再如將Xp11.2易位/TFE3融合基因有關(guān)性腎癌歸入MiT家族轉(zhuǎn)位性癌，后者還涉及TFEB基因轉(zhuǎn)位的腎細(xì)胞癌等。另外，也新增了部分新的病理亞型。如前所述，腎癌根據(jù)與遺傳綜合征關(guān)系可分成遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。單純從病理形態(tài)不能分辨遺傳性腎癌和散發(fā)性腎癌。表2xx年WHO腎臟腫瘤病理組織學(xué)分類腎細(xì)胞癌Renalcelltumors透明細(xì)胞腎細(xì)胞癌Clearcellrenalcellcarcinoma低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞瘤Multilocularcysticrenalneoplasmoflowmalignantpotential乳頭狀腎細(xì)胞癌Papillaryrenalcellcarcinoma遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌有關(guān)性腎細(xì)胞癌Hereditaryleiomyomatosisandrenalcellcarcinoma（HLRCC）-associatedrenalcellcarcinoma嫌色細(xì)胞腎細(xì)胞癌Chromophoberenalcellcarcinoma集合管癌Collectingductcarcinoma腎髓質(zhì)癌RenalmedullarycarcinomaMiT家族易位性腎細(xì)胞癌MiTFamilytranslocationcarcinomas琥珀酸脫氫酶缺點有關(guān)的腎細(xì)胞癌Succinatedehydrogenase（SDH）-deficientrenalcarcinoma黏液性管狀和梭形細(xì)胞癌Mucinoustubularandspindlecellcarcinoma管狀囊性腎細(xì)胞癌Tubulocysticrenalcellcarcinoma獲得性囊性腎癌有關(guān)性腎細(xì)胞癌Acquiredcysticdiseaseassociatedrenalcellcarcinoma透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌Clearcellpapillaryrenalcellcarcinoma未分類的腎細(xì)胞癌Renalcellcarcinoma，unclassified乳頭狀腺瘤Papillaryadenoma嗜酸細(xì)胞瘤Oncocytoma⒈常見腎細(xì)胞癌病理類型特性⑴透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌（clearcellrenalcellcarcinoma，ccRCC）是最常見的腎癌病理亞型，約占腎癌的60%～85%。既往曾使用的腎顆粒細(xì)胞癌由于在其它類型的腎癌亞型中也能見到胞質(zhì)嗜酸性的顆粒細(xì)胞，胞質(zhì)中的顆粒不再是腎顆粒細(xì)胞癌的專有特性，不在列為單獨(dú)病理類型。因腎顆粒細(xì)胞癌細(xì)胞核分級的級別高，現(xiàn)將其歸為高分級的ccRCC。1）大致檢查：雙側(cè)腎臟發(fā)病率相等，少于5%的病例可呈多中心性發(fā)生或累及雙側(cè)腎臟。體現(xiàn)為腎皮質(zhì)內(nèi)實性球形結(jié)節(jié)，與周邊腎組織界限清晰或不清，可見假包膜；因癌細(xì)胞中含有豐富的脂質(zhì)，切面呈金黃色。腫瘤中常見出血.壞死.囊性變，而呈現(xiàn)多彩狀外觀，偶見鈣化或骨化。2）組織病理學(xué)：癌細(xì)胞胞質(zhì)透明或嗜酸性，胞膜清晰；組織中可見小的薄壁血管構(gòu)成的網(wǎng)狀間隔；腫瘤細(xì)胞呈巢狀和腺泡狀構(gòu)造；呈肉瘤樣分化的腫瘤區(qū)域中可見到瘤巨細(xì)胞，呈橫紡肌分化的腫瘤細(xì)胞可見到寬的嗜酸性胞質(zhì)伴有偏位細(xì)胞核，可見突出核仁，提示預(yù)后不良；部分腫瘤中可見壞死.纖維黏液樣間質(zhì)及鈣化.骨化。3）慣用的免疫組化抗體：CK8.CK18.vimentin.CAIX.CD10和EMA陽性。⑵乳頭狀腎細(xì)胞癌乳頭狀腎細(xì)胞癌（papillaryrenalcellcarcinoma，PRCC）約占腎癌的7%～14%。國內(nèi)有些專業(yè)書籍將其翻譯成嗜色細(xì)胞癌。其發(fā)病年紀(jì).性別.男女發(fā)病率比例.癥狀和體征與腎透明細(xì)胞癌相似。就診時大多數(shù)病例處在Ⅰ期。1）大致檢查：病變累及雙側(cè)腎臟和多灶性者較透明細(xì)胞癌多見；大致多呈灰粉色，出血.壞死.囊性變多見。2）組織病理學(xué)：根據(jù)組織病理學(xué)變化將其分為Ⅰ型和Ⅱ型兩個亞型。腫瘤細(xì)胞呈乳頭狀或小管狀構(gòu)造，乳頭核心可見泡沫狀巨噬細(xì)胞和膽固醇結(jié)晶；腫瘤細(xì)胞較小，胞質(zhì)稀少（Ⅰ型）或腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富嗜酸性，瘤細(xì)胞核分級高（Ⅱ型），可見壞死.肉瘤樣分化及橫紋肌樣分化區(qū)域。研究顯示，Ⅰ型PRCC患者生存期明顯優(yōu)于Ⅱ型患者。3）慣用的免疫組化抗體：與ccRCC相似，現(xiàn)有的研究認(rèn)為，乳頭狀腎細(xì)胞癌CK7呈陽性，P504S陽性率較高，且Ⅰ型較Ⅱ型陽性率為高。⑶嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌（chromophoberenalcellcarcinoma，CRCC）約占腎癌的4%～10%。平均發(fā)病年紀(jì)60歲，男女發(fā)病率大致相等。與其它腎癌亞型相比無特殊的臨床癥狀和體征。影像學(xué)上特性多顯示瘤體較大，腫瘤密度或信號均勻，無出血.壞死和鈣化。1）大致檢查：腫瘤無包膜但邊界清晰，大小4～20cm，切面呈質(zhì)地均一的褐色，可見有壞死，但出血灶少見。2）組織病理學(xué)：腫瘤呈實體性構(gòu)造，可出現(xiàn)灶狀鈣化及厚纖維間隔；與透明細(xì)胞癌不同，瘤體中的血管為厚壁血管，而非薄壁血管；瘤細(xì)胞體積大，呈多角形，胞質(zhì)透明略呈網(wǎng)狀，細(xì)胞膜非常清晰（嫌色細(xì)胞），亦可見嗜酸性胞質(zhì)的瘤細(xì)胞，瘤細(xì)胞核的核周空暈是此型的特性之一，并可見雙核細(xì)胞；Hale膠體鐵染色示腫瘤細(xì)胞質(zhì)呈彌漫陽性。近年來研究發(fā)現(xiàn)嫌色細(xì)胞癌存在嗜酸細(xì)胞型亞型，其組織學(xué)特性涉及：小細(xì)胞伴有纖細(xì)的嗜酸性顆粒狀胞質(zhì)；嗜酸性細(xì)胞位于細(xì)胞巢的中央，而胞質(zhì)蒼白的細(xì)胞位于細(xì)胞巢的周邊處；細(xì)胞核不規(guī)則皺縮，染色質(zhì)凝聚呈塊狀，可見雙核細(xì)胞和核周空暈；也可見圓形的細(xì)胞3）慣用的免疫組化抗體：CK7陽性，CD117陽性，vimentin陰性，CMA彌漫陽性，lectins和parvalbumin陽性，腎細(xì)胞癌抗原弱陽性，CD10陰性。4）特殊染色：胞質(zhì)呈Hale膠體鐵陽性反映。⑷低度惡性潛能多房囊性腎細(xì)胞性腫瘤在xx年之前的版本，這一腫瘤被稱為多房囊性腎細(xì)胞癌。腫瘤由無數(shù)的囊腫構(gòu)成，囊壁含單個或簇狀透明細(xì)胞，無膨脹性生長；形態(tài)與透明細(xì)胞癌（G1/2）不能分辨，無壞死.脈管侵犯及肉瘤樣分化。需與腎透明細(xì)胞癌囊性變.廣泛玻璃樣變.出血以及含鐵血黃素從容相鑒別。免疫表型與ccRCC相似。⑸集合管癌和腎髓質(zhì)癌Bellini集合管癌（carcinomaofthecollectingductsofBellini）是指來源于Bellini集合管的惡性上皮性腫瘤；腎髓質(zhì)癌（renalmedullarycarcinoma）來源于近皮質(zhì)區(qū)的集合管，患者幾乎均伴有鐮狀細(xì)胞性血液病。兩者從大致及組織學(xué)體現(xiàn)有一定相似性，一并介紹。1）大致檢查：兩者均發(fā)生于腎中央部分，切面實性，灰白色，邊界不清，可見壞死。2）組織病理學(xué)：需要指出的是，Bellini集合管癌常為排除性診療，腫瘤部位對于作出診療很重要，組織學(xué)上可見不規(guī)則的小管狀構(gòu)造，細(xì)胞高度異型性；腎髓質(zhì)癌鏡下呈低分化的.片狀分布的腫瘤，瘤細(xì)胞排列呈腺樣囊性構(gòu)造，瘤體內(nèi)可見較多的中性粒細(xì)胞浸潤，同時可見鐮狀紅細(xì)胞。3）慣用的免疫組化抗體：兩者常見的免疫組化組合涉及PAX2.PAX8.OCT3/4.SMARCB1/INI1.P63。⒉少見腎細(xì)胞癌病理類型特性（1）MiT家族轉(zhuǎn)位癌涉及兩類腫瘤，分別與兩個轉(zhuǎn)錄因子（TFE3和TFEB）出現(xiàn)融合基因有關(guān)。Xp11轉(zhuǎn)位造成TFE3基因的融合；t（6；11）造成MALAT1-TFEB融合。這一腫瘤在小朋友期多見，僅占成人期RCC中的1.6%～4%。t（6；11）RCC較Xp11轉(zhuǎn)位RCC少見。大致不含有特性性。鏡下，Xp11轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌體現(xiàn)為由透明細(xì)胞形成的乳頭，伴有散在砂粒體從容；而t（6；11）轉(zhuǎn)位性腎細(xì)胞癌體現(xiàn)為大小細(xì)胞構(gòu)成的細(xì)胞巢，其內(nèi)可見基底膜樣物質(zhì)從容。免疫組化體現(xiàn)為：上皮標(biāo)記物體現(xiàn)下降，如CK.EMA；體現(xiàn)PAX8及其它腎小管標(biāo)記物；t（6；11）RCC恒定體現(xiàn)黑色素標(biāo)記物，如HMB45.MelanA以及CathepsinK.TFEB；而Xp11RCC：部分體現(xiàn)黑色素標(biāo)記物及TFE3。（2）獲得性囊性腎疾病有關(guān)性腎細(xì)胞癌這類腫瘤常見于終末期腎病以及有獲得性腎囊腫病的病史，最常伴發(fā)于長久進(jìn)行血液透析的患者。大致常為雙側(cè)性.多灶性病變，邊界清晰，周邊可見多囊腎背景。組織學(xué)體現(xiàn)為以微囊構(gòu)造.豐富的腫瘤內(nèi)嗜酸性草酸鹽結(jié)晶沉積特性。免疫組化體現(xiàn)為RCC.CD10及AMACR陽性，CK7陰性。（3）透明細(xì)胞乳頭狀腎細(xì)胞癌這類腫瘤占腎腫瘤的1%～4%，無性別傾向，呈散發(fā)或伴發(fā)于終末期腎病.VHL綜合征。大致體現(xiàn)為體積較小，邊界清晰有包膜的腫物，?？梢娔倚宰?。組織學(xué)體現(xiàn)為乳頭狀構(gòu)造，細(xì)胞較一致，胞質(zhì)透明，核遠(yuǎn)離基底膜排列，可見胞突，G1或G2細(xì)胞核分級，并未見腫瘤壞死.腎外侵犯.脈管瘤栓。免疫組化體現(xiàn)為：CK7彌漫陽性，CAIX呈杯口狀狀陽性，P504S陰性；PAX2.PAX8及CK34bE12陽性，CD10陰性。（4）遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌有關(guān)性腎細(xì)胞癌遺傳性平滑肌瘤病和腎細(xì)胞癌有關(guān)性腎細(xì)胞癌是一類伴有FH基因胚系突變的腎細(xì)胞癌，伴發(fā)腎外平滑肌瘤病。大致腫瘤可呈囊性變化，伴有明顯的附壁結(jié)節(jié)。形態(tài)與乳頭狀腎細(xì)胞癌形態(tài)或與集合管癌形態(tài)有重疊；細(xì)胞核可見核內(nèi)包涵體，并可見核周空暈。免疫組化體現(xiàn)為延胡索酸水合酶（FH）體現(xiàn)缺失。（5）琥珀酸脫氫酶缺點型腎細(xì)胞癌這類腫瘤罕見，多為遺傳性腫瘤。大致多呈邊界清晰實性腫物。腫瘤細(xì)胞排列呈實性，巢狀或小管狀構(gòu)造；胞質(zhì)空泡狀嗜酸性至透明，核輪廓規(guī)則光滑，染色質(zhì)細(xì)膩，核仁不明顯（類似與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞）；胞質(zhì)空泡狀；偶見高級別細(xì)胞核。免疫組化呈SDHB體現(xiàn)缺失。（6）管狀囊性癌這類腫瘤罕見，常為體檢偶發(fā)腫瘤。大致呈灰白海綿樣或瑞士奶酪樣外觀。鏡下呈小到中檔大小小管伴有大囊形成，單層扁平.立方或柱狀上皮，可見鞋釘狀細(xì)胞；相稱于G3的細(xì)胞核。免疫組化體現(xiàn)高分子量角蛋白。（7）黏液小管樣梭形細(xì)胞癌這類腫瘤局限性腎臟腫瘤1%。大致呈邊界清晰的實性腫物。組織學(xué)體現(xiàn)為拉長或互相吻合的小管狀構(gòu)造，部分區(qū)域可見梭形細(xì)胞；核呈低檔別；間質(zhì)呈嗜堿性黏液樣。免疫組化呈CK7，PAX2以及P504S陽性。（8）腎細(xì)胞癌，未分類現(xiàn)在涉及不含有現(xiàn)有腎細(xì)胞癌亞型特性的癌，能夠低檔別或高級別。涉及下列類型：含有一種以上腎細(xì)胞癌的病理特性.伴有黏液分泌的腎細(xì)胞癌.伴有未分類上皮成分的腎細(xì)胞癌.低檔別或高級別未分類的嗜酸性腫瘤以及肉瘤樣癌等。隨著對腎細(xì)胞癌認(rèn)識的進(jìn)一步，這一分類所占比例將越來越小。（三）分級病理分級是一種重要的預(yù)后有關(guān)因素，只合用于透明細(xì)胞癌和乳頭狀腎細(xì)胞癌。在以往的WHO分類版本中，最為慣用的是1982年Fuhrman四級分類。1997年WHO推薦將Fuhrman分級中的Ⅰ.Ⅱ級合并為一級即高分化.Ⅲ級為中分化.Ⅳ級為低分化或未分化。xx版病理分級在原Fuhrman四級分級系統(tǒng)上做了進(jìn)一步調(diào)節(jié)，增加了客觀評價原則，形成WHO/ISUP病理分級系統(tǒng)（表3），使之在實踐中操作性更強(qiáng)，重復(fù)性更加好。表3xx版WHO分級原則分級定義1級400×鏡下核仁缺如或不明顯，呈嗜堿性2級400×鏡下核仁明顯，嗜酸性，可見但在100×鏡下不突出3級100×核仁明顯可見，嗜酸性4級可見明顯的核多形性，多核瘤巨細(xì)胞和（或）橫紋肌樣和（或）肉瘤樣分化（四）分期腎癌分期采用最廣泛的是美國癌癥分期聯(lián)合委員會（AmericanJointmitteeonCancerStaging，AJCC）制訂的TNM分期系統(tǒng)，現(xiàn)在應(yīng)用的是xx年更新的第8版（表4.表5）。表4xx年第8版AJCC腎癌TNM分期分期原則原發(fā)腫瘤（T）TX原發(fā)腫瘤無法評定T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1腫瘤最大徑≤7cm，且局限于腎內(nèi)T1a腫瘤最大徑≤4cm，且局限于腎內(nèi)T1b4cm＜腫瘤最大徑≤7cm，且局限于腎內(nèi)T2腫瘤最大徑＞7cm，且局限于腎內(nèi)T2a7cm＜腫瘤最大徑≤10cm，且局限于腎內(nèi)T2b腫瘤局限于腎臟，最大徑＞10cm，且局限于腎內(nèi)T3腫瘤侵及重要靜脈或腎周邊組織，但未侵及同側(cè)腎上腺，未超出腎周邊筋膜T3a腫瘤侵及腎靜脈或其分支的腎段靜脈，或侵犯腎盂系統(tǒng)，或侵犯腎周脂肪和（或）腎竇脂肪，但是未超出腎周邊筋膜T3b腫瘤侵及膈下的腔靜脈T3c腫瘤侵及膈上的腔靜脈或侵及腔靜脈壁T4腫瘤侵透腎周筋膜，涉及侵及鄰近腫瘤的同側(cè)腎上腺NX區(qū)域淋巴結(jié)無法評定N0區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表5腎癌臨床分期/預(yù)后分組分期腫瘤狀況Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1/2N1M0T3N0/1M0Ⅳ期T4任何NM0任何T任何NM1四.診療（一）臨床體現(xiàn)腎癌患者的臨床體現(xiàn)復(fù)雜.多變，這些臨床體現(xiàn)有些是腎腫瘤本身直接造成的，有些可能是由于腎癌細(xì)胞所分泌的激素或轉(zhuǎn)移灶所產(chǎn)生。由于健康體檢越來越普及，來醫(yī)院就診的多數(shù)腎癌患者普通是由影像學(xué)檢查無意中被發(fā)現(xiàn)。在臨床中，早期腎癌往往缺少臨床體現(xiàn)。當(dāng)?shù)湫偷哪I癌三聯(lián)征：血尿.腰痛和腹部包塊都出現(xiàn)時，約60%的患者最少已達(dá)T3期；當(dāng)出現(xiàn)左側(cè)精索靜脈曲張時，提示可能合并左腎靜脈瘤栓。因此早期診療RCC含有重要意義。副瘤綜合征：臨床體現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引發(fā)，而是由于腫瘤分泌的產(chǎn)物間接引發(fā)的異常免疫反映或其它不明因素引發(fā)的機(jī)體內(nèi)分泌.神經(jīng).消化.造血.骨關(guān)節(jié).腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，并出現(xiàn)對應(yīng)的臨床體現(xiàn)，被稱為副瘤綜合征。腎癌患者副瘤綜合征發(fā)生率約30%，體現(xiàn)為高血壓.紅細(xì)胞沉降率增快.紅細(xì)胞增多癥.肝功效異常.高鈣血癥.高血糖.神經(jīng)肌肉病變.淀粉樣變性.溢乳癥.凝血機(jī)制異常等。出現(xiàn)副瘤綜合征的患者預(yù)后更差。轉(zhuǎn)移性灶引發(fā)的癥狀：部分腎癌患者是以轉(zhuǎn)移灶的臨床體現(xiàn)為首發(fā)癥狀就診，如骨痛.骨折.咳嗽.咯血等。體格檢查發(fā)現(xiàn)涉及頸部淋巴結(jié)腫大.繼發(fā)性精索靜脈曲張及雙下肢水腫等，后者提示腫瘤侵犯腎靜脈和下腔靜脈可能。在轉(zhuǎn)移性腎癌患者中，常見的轉(zhuǎn)移臟器及轉(zhuǎn)移發(fā)生率依次為：肺轉(zhuǎn)移（48.4%）.骨轉(zhuǎn)移（23.2%）.肝轉(zhuǎn)移（12.9%）.腎上腺轉(zhuǎn)移（5.2%）.皮膚轉(zhuǎn)移（1.9%）.腦轉(zhuǎn)移（1.3%）.其它部位等（7.1%）。（二）實驗室檢查腎癌實驗室常規(guī)檢查的目的是理解患者的普通狀況以及與否適于采用對應(yīng)的治療方法，重要涉及尿常規(guī).血常規(guī).紅細(xì)胞沉降率.血糖.血鈣.腎功效（血尿素氮.血肌酐和腎小球濾過率）.肝功效.乳酸脫氫酶.堿性磷酸酶等項目。如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療，則應(yīng)進(jìn)行必要的凝血功效檢測。以上項目的檢查成果在腎癌患者中普通會體現(xiàn)為血尿.紅細(xì)胞增多及低血紅蛋白.紅細(xì)胞沉降率增快.高血糖.高血鈣.腎功效異常及肝功效異常等。對鄰近或累及腎盂的腎腫瘤患者還需做尿細(xì)胞學(xué)檢查。對孤立腎的腎腫瘤.雙腎腫瘤.腎功效指標(biāo)異常和存在使腎功效受損的疾病（如糖尿病.慢性腎盂腎炎.多囊腎.對側(cè)腎結(jié)石等）患者需行核素腎圖檢查，理解腎功效狀況，并對腎功效不全等級進(jìn)行評定?，F(xiàn)在，尚無公認(rèn)的用于腎癌早期輔助診療的血清腫瘤標(biāo)志物。（三）影像學(xué)檢查隨著影像學(xué)檢查的普及，現(xiàn)在超出50%的腎癌是在對腹部非特異性癥狀或其它器官疾病的檢查中意外發(fā)現(xiàn)的。影像學(xué)檢查在腎癌的診治過程的不同階段都有重要的作用：對于原發(fā)腫瘤在于病灶的發(fā)現(xiàn).定位.定性及分期；在術(shù)中可輔助定位；在術(shù)后及非手術(shù)治療過程中是隨診的重要手段。不同的影像學(xué)檢查辦法在腎癌診治中過程的不同階段作用不同，應(yīng)根據(jù)各辦法的優(yōu)劣和臨床需要進(jìn)行規(guī)范選擇。⒈胸部X線檢查腎癌患者應(yīng)常規(guī)行胸部正側(cè)位X線片，對胸部X線片有可疑結(jié)節(jié)或臨床分期≥Ⅲ期的患者，需做胸部CT。⒉超聲檢查腹部超聲檢查是發(fā)現(xiàn)腎腫瘤最簡便和慣用的辦法。腎超聲造影檢查有助于鑒別腎腫瘤良惡性，合用于慢性腎功效衰竭或碘過敏而不適宜行增強(qiáng)CT掃描的腎腫瘤患者以及復(fù)雜性腎囊腫患者的鑒別診療。（1）腎癌原發(fā)灶的診療1）灰階與多普勒超聲超聲檢查經(jīng)濟(jì).簡便.無輻射，普及率高，為臨床疑診腎臟腫瘤的首選檢查辦法。臨床上無癥狀腎癌多數(shù)為超聲檢查時發(fā)現(xiàn)。灰階超聲能夠顯示腫瘤大小.位置.與周邊組織的關(guān)系。彩色多普勒超聲（CDFI）能提供腫瘤的血供狀態(tài)，亦能對靜脈瘤栓的形成做出初步評價?；译A超聲及CDFI檢核對囊實性腎腫瘤的鑒別有較高的敏感度。超聲檢查發(fā)現(xiàn)的BosniakⅠ型囊腫，臨床可持續(xù)觀察無需進(jìn)一步檢查。BosniakⅡ型囊腫，每6～12月復(fù)查1次。若超聲提示BosniakⅢ和Ⅳ型囊腫及實性腎腫瘤，則建議超聲造影.CT或MRI進(jìn)一步檢查。2）超聲造影對于實性腎腫瘤，增強(qiáng)影像是鑒別良惡性病變最重要的手段，實時灰階超聲造影技術(shù)（CEUS）可提高血流檢查的敏感度和精確度，對腫物早期動脈灌注和腫物微循環(huán)狀態(tài)的提供更多的信息，對于檢出及顯示腎癌特性含有較高敏感度和特異度。CEUS診療復(fù)雜腎囊腫（BosniakⅡF～Ⅲ）也含有很高的敏感度和特異度。（2）腎癌術(shù)前分期超聲檢查范疇較局限，且易受成像分辨率.患者本身條件及操作者經(jīng)驗等影響，對腫瘤分期的精確度不如CT，故不推薦用于術(shù)前分期。（3）腎癌術(shù)中診療超聲由于無輻射及靈活便捷特點，除常規(guī)用于引導(dǎo)腫瘤穿刺活檢，還經(jīng)慣用于術(shù)中探查以擬定手術(shù)范疇。術(shù)中檢查能對的顯示腎臟腫瘤，并對腫瘤與腎盂的關(guān)系及腎靜脈.下腔靜脈.右心房內(nèi)瘤栓的范疇作出清晰的判斷。⒊CT檢查腹部CT檢查是腎癌術(shù)前診療及術(shù)后隨訪的最慣用檢查辦法。完整CT檢查應(yīng)涉及平掃和增強(qiáng)掃描。CT掃描可對大多數(shù)腎腫瘤進(jìn)行定性診療，含有較高的診療敏感度和特異度，因此經(jīng)CT檢查明確診療并且擬行手術(shù)的患者無需術(shù)前穿刺證明。在CT掃描上腎透明細(xì)胞癌多含有較典型的對比劑“快進(jìn)快出”體現(xiàn)：平掃多呈不均勻等/低密度的圓形.橢圓形腫塊，增強(qiáng)后皮髓質(zhì)期呈中-高度強(qiáng)化，腎實質(zhì)期腫瘤密度低于腎實質(zhì)呈低密度腫塊。腫瘤內(nèi)壞死.出血常見。但需注意的是，CT檢核對部分少見類型腎癌與良性腫瘤如嗜酸細(xì)胞腺瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鑒別仍有一定的困難。除定性診療外，CT檢查還能為術(shù)前患者提供更多的診療信息，涉及：腫瘤的侵犯范疇，涉及靜脈系統(tǒng)與否受侵（T分期），區(qū)域淋巴結(jié)與否轉(zhuǎn)移（N分期），掃描范疇鄰近器官有無轉(zhuǎn)移（M分期），有無變異血管（CTA）及雙腎形態(tài)及功效的粗略評定等。腎囊性腫物的Bosniak分類：腎臟囊性腫物為一組以囊性為重要體現(xiàn)的疾病，可為先天性.感染性.繼發(fā)性或腫瘤性（良性及惡性）疾病。影像學(xué)體現(xiàn)可從單純囊腫.略復(fù)雜囊性病變至復(fù)雜囊實性腫物。Bosniak以CT體現(xiàn)為基礎(chǔ)，將腎囊性腫物分為4類，并根據(jù)不同級別提供臨床解決意見（表6）?，F(xiàn)在Bosniak分類中的Ⅰ.Ⅱ.Ⅳ類的診療原則較為明確和解決意見亦比較適合，但部分ⅡF和Ⅲ類患者診療敏感度和特異度仍比較低，仍需進(jìn)一步研究補(bǔ)充。MRI或CEUS可能對這部分病變的診療有所協(xié)助。表6腎囊性腫物的Bosniak分類及解決Bosniak分類CT特性解決Ⅰ類①單純性囊腫，壁薄而纖細(xì)，無分隔.鈣化或?qū)嵭猿煞?；②均勻水樣密度灶（CT值0～20HU）；③邊界清晰，邊沿光滑銳利；④增強(qiáng)掃描無強(qiáng)化良性Ⅱ類①良性囊腫可伴有纖細(xì)分隔；②囊壁或分隔可有細(xì)小鈣化；③<3cm的均勻高密度囊腫；④邊界銳利無強(qiáng)化良性ⅡF類①纖細(xì)分隔稍增多，囊壁或分隔輕微均勻增厚.強(qiáng)化；②囊腫內(nèi)鈣化稍厚或結(jié)節(jié)狀，無強(qiáng)化；③無強(qiáng)化的軟組織成分；④直徑≥3cm的完全位于腎實質(zhì)內(nèi)的高密度囊腫。普通邊界清晰隨診至5年部分為惡性Ⅲ類①難以定性的囊腫伴囊壁或分隔不規(guī)則或均勻增厚；②增強(qiáng)掃描可見強(qiáng)化手術(shù)或主動隨訪，超出50%為惡性Ⅳ類含有典型的惡性征象：有強(qiáng)化的軟組織成分手術(shù)大部分為惡性⒋MRI檢查腹部MRI檢查是腎癌術(shù)前診療及術(shù)后隨訪的較慣用檢查辦法，可用于對CT對比劑過敏.孕婦或其它不適宜進(jìn)行CT檢查的患者。MRI對腎癌診療的敏感度和特異度等于或略高于CT。MRI對腎靜脈和下腔靜脈瘤栓的顯示診療較CT更為精確，對腎臟囊性病變內(nèi)構(gòu)造的顯示也較CT更為清晰，對于腎癌與出血性腎囊腫的鑒別診療也比CT更具優(yōu)勢，因此是對于上述病變MRI可能是優(yōu)于CT的更加好選擇。⒌PET現(xiàn)在，PET-CT檢查臨床應(yīng)用最廣泛的顯像劑是18FDG，靜脈注射后約50％未經(jīng)代謝直接由腎臟排泄，會影響腎臟病變的顯示；另首先，Ⅰ～Ⅱ級腎透明細(xì)胞癌的細(xì)胞膜GLUT-1體現(xiàn)較低，且腎癌6-PO4-脫氧葡萄糖（FDG-6-PO4）分解酶過高，造成腎癌原發(fā)灶僅半數(shù)左右呈FDG代謝增高，另半數(shù)可與正常腎實質(zhì)攝取無差別；因此18F-FDGPET-CT顯像對腎癌原發(fā)灶的診療價值有限，不推薦常規(guī)使用。其它新型的顯像劑研究較多的是18F或11C標(biāo)記乙酸鹽，對分化較好.惡性程度較低的腎癌有著良好的顯像作用，可彌補(bǔ)單一18F-FDG顯像的局限性，但現(xiàn)在還處在研究階段，沒有做為常規(guī)檢查。xx年的EAU和NCCN腎癌指南中也明確了PET不推薦用于腎癌的診療和隨訪。但是，多項研究也表明PET-CT顯像對腎癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移要優(yōu)于傳統(tǒng)影像檢查辦法，特別在判斷腎癌骨轉(zhuǎn)移或骨骼肌轉(zhuǎn)移方面更具優(yōu)勢，并且能夠通過葡萄糖代謝變化早期監(jiān)測療效.預(yù)測患者的預(yù)后狀況。xx年CSCO腎癌診療指南中提出PET或PET-CT可用于腎癌患者明確有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，或需對全身治療進(jìn)行療效評價的患者。⒍核素骨顯像用于探查與否有骨轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移灶的治療隨訪。有骨痛等骨有關(guān)癥狀或血清堿性磷酸酶升高或臨床分期≥Ⅲ期的腎癌患者，應(yīng)行骨掃描檢查明確與否有骨轉(zhuǎn)移。核素全身骨顯像發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移病變可比X線片早3~6個月，當(dāng)全身骨顯像示可疑骨轉(zhuǎn)移時，應(yīng)對可疑部位進(jìn)行局部斷層融合顯像或進(jìn)行MRI.CT等檢查驗證。⒎腎動態(tài)顯像核素腎動態(tài)顯像能精確評價腎癌患者術(shù)前雙腎和分腎功效，有助于指導(dǎo)手術(shù)方案的決策。⒏腎腫瘤穿刺活檢經(jīng)皮腎穿刺活檢涉及空芯針活檢和細(xì)針穿刺（FNA），能為影像學(xué)不能診療的腎腫瘤提供病理組織學(xué)根據(jù)。空芯針活檢較FNA對診療惡性腫瘤有更高的精確度，而兩者結(jié)合可提高診療精確率。含有實性成分的腎腫瘤首選空芯針活檢。同軸技術(shù)能夠通過同軸套管進(jìn)行多次活檢取材，避免潛在的腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移風(fēng)險。取材應(yīng)避開壞死區(qū)，最少獲得2個質(zhì)量良好的組織標(biāo)本。若初次活檢無成果，但影像學(xué)檢查懷疑惡性時，則應(yīng)考慮再次活檢或手術(shù)探查。囊性腎腫瘤的空芯針活檢診療率和精確度較低，不推薦使用，除非內(nèi)部有實性成分（BosniakⅣ型囊腫）。對于復(fù)雜囊性腎腫瘤，空芯針活檢和FNA聯(lián)合能夠互相補(bǔ)充成果。穿刺風(fēng)險及潛在擴(kuò)散風(fēng)險，盡管較低卻不可無視。經(jīng)皮腎穿刺活檢不合用于危重患者。對于擬手術(shù)患者，由于腹部增強(qiáng)影像診療精確率很高，亦不推薦穿刺活檢。不適宜手術(shù)治療的（年邁體弱或有手術(shù)禁忌）腎癌患者，或不能手術(shù)治療的晚期腎癌患者，全身系統(tǒng)治療前行腎腫瘤穿刺活檢明確病理診療（涉及病理類型），有助于選擇治療用藥。選擇消融治療的腎癌患者，應(yīng)行腎腫瘤穿刺活檢獲取病理診