第二十五章 利尿藥和脫水藥

利尿藥和脫水藥

Diureticsanddehydrant

第一節(jié)利尿藥高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部—呋噻米、布美他尼、依他尼酸

中效利尿藥：作用遠曲小管近端—噻嗪類、氯噻酮

低效利尿藥：作用遠曲小管和集合管—螺內(nèi)酯、阿米洛利

（一）NaHCONaClNaClCa2+

(+PTH)K+Ca2+Mg2+Na+K+2Cl－Na+2Cl－K+K+H+NaCl(+醛固酮)H2O（+ADH）H2O腎小球皮質(zhì)部髓質(zhì)部（二）（三）（四）尿液生成—1.腎小球濾過 2.腎小管和集合管的重吸收及分泌

腎小球濾過：

原尿—血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細胞外，其它成分形成原尿，180L/日進入小管腔腎小球濾過壓↑→尿量↑

腎血流量↑→尿量↑

腎小管重吸收：1.近曲小管：再吸收Na+占原尿Na+的65%左右1）主動再吸收：Na+、Cl-通過鈉泵的作用，逆化學梯度，從腎小管管腔轉(zhuǎn)運到組織間液2）H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3——H++HCO3-2.髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部—再吸收Na+占原尿Na+的35%對水的通透性極低，不伴水的吸收（1）Na+-K+-2Cl-

共同轉(zhuǎn)運子:管腔液由高滲變?yōu)榈蜐B—稀釋功能（2）基側(cè)膜上的Na+-K+-ATP酶把細胞內(nèi)Na+泵至細胞間液（3）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進入管腔形成腔液正電荷，促進Mg2+、Ca2+重吸收3.腎對尿液的濃縮功能：髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl-增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當尿液流經(jīng)集合管時，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收高效利尿藥：

—抑制升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部的Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子；Cl-、

Na+的重吸收↓、Mg2+重吸收↓—影響尿的稀釋功能，也影響尿的濃縮功能中效利尿藥

—抑制升支粗段皮質(zhì)部遠曲小管對Cl-、

Na+的重吸收，抑制

Na+-Cl-共同子，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、

Na+吸收↓）不影響尿的濃縮功能4.遠曲小管近端：Na+-Cl-

共同子介導，再吸收原尿中由10%Na+，對水重吸收少,管腔液進一步稀釋。噻嗪類抑制Na+-Cl-

共同轉(zhuǎn)運系統(tǒng)噻嗪類在此段抑制NaCl的再吸收，影響稀釋機制5.遠曲小管遠端及集合管：在醛固酮作用下，H+-Na+交換;K+-Na+交換;再吸收

Na+5%,結(jié)果為保鈉排鉀。對抗醛固酮，或抑制K+-Na+交換，使Na+排出↑，K+回收—利尿如螺內(nèi)酯、氨苯喋啶—保鉀利尿藥同時，在集合管，在甲狀旁腺素的作用下，對Ca2+主動再吸收醛固酮的作用：是腎上腺皮質(zhì)球狀帶所分泌的一種激素，通過增加滲透酶蛋白、興奮Na+_

K+-ATP酶、促進細胞的生物氧化過程，提供ATP；從而促進遠曲小管和集合管對Na+的主動重吸收，同時促K+排出,故有保Na+排K+作用原理： 醛固酮與遠曲小管、集合管上皮細胞內(nèi)胞漿受體結(jié)合,再與核內(nèi)受體結(jié)合→促mRNA合成→ATP合成↑→促Na+泵運轉(zhuǎn)→Na+重吸收↑一.高效利尿藥：袢利尿藥呋噻米（furosemide）、依他尼酸、布美他尼藥理作用—利尿作用強、快1.影響尿的稀釋功能和濃縮功能，使Na+、Cl-排出↑，Cl-排出>Na+——出現(xiàn)低氯堿血癥2.增加腎血流量,腎小球濾過率3.緩解肺充血藥動學：口服易吸收，30’起效；iv5’起效，大部 份腎排泄臨床應(yīng)用：

1.嚴重水腫:心性、肝性、腎性、急性肺水腫腦水腫等

2.高鈣血癥和高鉀血癥：促進K+、Ca2+排泄

3.急慢性腎衰:腎血流量↑小球濾過率↑

4.藥物和毒物中毒，排出↑

不良反應(yīng)：肝硬變、肝昏迷、糖尿病、痛風、磺胺過敏及無尿腎衰—禁用

1.水、電解質(zhì)紊亂—注意脫水和低血壓

５低:低血容量，低血K+、低血Na+、低氯堿血 癥、低血鎂

2高:高尿酸血癥、高氮質(zhì)血癥

2.胃腸道反應(yīng)

3.耳毒性、眩暈、耳鳴、聽力↓

原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細胞損傷，微音器變化。

藥物相互作用：

氯貝丁酯、華法令與速尿競爭蛋白結(jié)合部位

氨基甙類、頭孢霉素：增強耳毒性

非甾體抗炎藥消炎痛、減弱其利尿作用（抑制排Na+）

二中效利尿藥

噻嗪類：由苯并噻二嗪與磺酰胺基組成

作用：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪

藥理作用

1.利尿：溫和、適用于心性水腫 作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)Na+-Cl-共同子——只影響稀釋功能使Cl-再吸收↓，Na+也↓，不影響濃縮機制使血容量↓，CO↓，腎功能↓患者慎用2.抗利尿作用

抑制磷酸二酯酶→cAMP↑→遠曲小管、集合管對水的通過性↑→重吸收↑、尿量↓

又因：排出Na+、Cl-

→血漿滲透壓↓→口渴減輕→飲水減少。血容量↓

3.↓BP—抗高血壓利尿排Na+,

血容量↓藥動學：口服易吸收,肝中不代謝、原形腎排泄臨床應(yīng)用：

1.水腫:心性、肝性、腎性等

2.高血壓病:基礎(chǔ)降壓藥3.腎性尿崩癥

不良反應(yīng)：

禁用—肝硬變、肝昏迷、腎衰、AMI、心律失常、糖尿病、痛風。

1.電解質(zhì)紊亂、低血鉀、低血鎂2.升高血糖—抑制胰島素分泌→血糖↑3.高尿酸血癥4.升高血脂和LDL，減少HDL5.過敏反應(yīng)三低效利尿藥

螺內(nèi)酯（安體舒通antisterone）藥理作用：化學結(jié)構(gòu)與醛固酮相似

保鉀利尿1.抗醛固酮—利尿與醛固酮競爭遠曲小管、集合管的醛固酮受體→阻礙醛固酮誘導蛋白的合成→影響K+-Na+交換，Na+重吸收↓，K+分泌↓→排鈉保鉀臨床應(yīng)用：

1.治療與醛固酮有關(guān)的頑固性水腫

2.充血性心力衰竭不良反應(yīng)：高血鉀，男性乳房發(fā)育，性功能↓—性激素作用禁用于肝、腎功能不全，血K+高，孕婦，