維生素D缺乏癥課件

維生素D缺少癥的重要因素有下列幾點(diǎn)：

(一)日光照射局限性人體日常所需的維生素D重要是運(yùn)用日光中紫外線照射皮膚而獲得。因陰雨或天氣炎熱不常帶孩子進(jìn)行戶外活動(dòng)，居室朝陰，窗戶緊閉(因玻璃不能透過紫外線而影響紫外線的通過)，以及都市高層建筑多，空氣塵埃多而阻擋紫外線的通過等，均是使小兒易患佝僂病的因素。(二)維生素D攝入局限性乳類(涉及母乳和牛乳)中維生素D的含量都極少，不能滿足小兒生長發(fā)育的需要，加之牛乳中鈣、磷比例不當(dāng)(1.2：1)，不利于鈣、磷的吸取，因此牛乳喂養(yǎng)較母乳喂養(yǎng)更易罹患佝僂病。人工喂養(yǎng)多以米糊、稀飯等淀粉類食物為主，因谷類食品含大量植酸和纖維，可與小腸中的鈣、磷結(jié)合成不溶性植酸鈣，也可影響鈣、磷的吸取。qdA疾病庫，最全的疾病資料庫，最新的健康資訊平臺(tái)，掛念您身體健康的朋友！(三)生長過速生長速度快的嬰兒期，骨骼發(fā)育快，對(duì)鈣的需要量也多，故易致缺少。早產(chǎn)兒則因體內(nèi)鈣和維生素D儲(chǔ)藏局限性，生后生長速度較快，也易患佝僂病。2歲后生長速度漸慢，且戶外活動(dòng)增多，故佝僂病的患病率和活動(dòng)性佝僂病較少。重度營養(yǎng)不良患兒因生長緩慢而少患佝僂病。(四)其它疾病的影響慢性胃腸道疾病可影響維生素D和鈣、磷的吸取和運(yùn)用。肝和腎是羥化維生素D的器官，有病時(shí)可影響維生素D的羥化過程，也可影響鈣、磷的吸取和運(yùn)用。另外，長久服用苯妥英鈉、苯巴比妥類藥品，可增進(jìn)肝氧化酶的作用使維生素D3和25-(OH)D3分解失去活性，造成佝僂病。維生素D缺少癥對(duì)鈣磷代謝的調(diào)節(jié)影響(一)1，25-(OH)2D3的作用1．對(duì)腸的作用增進(jìn)小腸粘膜對(duì)鈣、磷的吸取，使血鈣血磷濃度升高，有助于骨的鈣化。2．對(duì)骨的作用增進(jìn)間葉細(xì)胞分化成破骨細(xì)胞，使骨質(zhì)吸取，骨鹽溶解，血鈣、磷濃度增加，有助于新骨的鈣化，增進(jìn)成骨作用。3．對(duì)腎的作用增進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸取，減少尿鈣、磷的排出，從而提高血鈣、磷的濃度。(二)甲狀旁腺素(PTH)的作用1．對(duì)腸的作用增進(jìn)小腸對(duì)鈣、磷的吸取，但不如維生素D的作用強(qiáng)。2．對(duì)骨的作用增進(jìn)破骨細(xì)胞形成，使骨鹽溶解，血鈣、磷濃度增加，同時(shí)又撕制成骨細(xì)胞的形成，使新骨不能鈣化。3．對(duì)腎的作用增進(jìn)腎近曲小管對(duì)鈣的重吸取，使尿鈣減少，血鈣上升。同時(shí)又克制對(duì)磷的重吸取，使尿磷增加。(三)降鈣素(CT)的作用1．對(duì)腸的作用可能克制腸道對(duì)鈣、磷的吸取。2．對(duì)骨的作用克制破骨細(xì)胞形成，制止骨鹽溶解。增進(jìn)破骨細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槌晒羌?xì)胞，加強(qiáng)沉鈣作用，使血鈣減少。3．對(duì)腎的作用克制腎近曲小管對(duì)鈣、磷的重吸取。維生素D缺少癥的診療典型病例可根據(jù)臨床體現(xiàn)和骨骼變化作出診療，但對(duì)活動(dòng)早期尚未出現(xiàn)骨骼體征之前不易診療，應(yīng)測(cè)定血清鈣、磷及堿性磷酸酶，并作骨骼X線攝片。堿性磷酸酶多在骨骼體征和X線變化之前已增高，有助于早期診療。血液25-(OH)D3(正常值10～80ng／ml)和1，25-(OH)2D3(正常值0.03～0.06ng／ml)在佝僂病活動(dòng)早期已明顯減少，是評(píng)價(jià)維生素D營養(yǎng)狀況及診療佝僂病的敏感指標(biāo)。按1980年全國佝僂病防治科研協(xié)作組修訂的診療原則，佝僂病活動(dòng)期根據(jù)骨骼變化的程度可分為輕、中、重三度。(一)輕度只有輕度的骨骼變化如方顱、顱骨軟化、肋串珠及肋膈溝，或有某些神經(jīng)癥狀。血鈣近于正常，血磷低，堿性磷酸酶正?；蛏栽龈?。X線檢查正?；蚩梢姼慎慷伺R時(shí)鈣化帶含糊。(二)中度已發(fā)現(xiàn)較明顯的骨骼體征，如雞胸、肋串珠、肋膈溝、囟門大，遲閉及出牙延遲，手(腳)鐲及下肢畸形等，血鈣稍低，血磷低，堿性磷酸酶明顯升高。X線檢查含有典型的活動(dòng)性佝僂病征象。(三)重度嚴(yán)重骨骼畸形，如重度雞胸、漏斗胸、脊柱彎曲、-F肢畸形，或有運(yùn)動(dòng)功效障礙，神經(jīng)精神發(fā)育滯緩，營養(yǎng)障礙及貧血等。血鈣、磷均減少，堿性磷酸酶明顯增高。X線體現(xiàn)除活動(dòng)性佝僂病征象外，尚有嚴(yán)重畸形或骨折。但在南方重度佝僂病極為少見。[鑒別診療](一)呆小病(克汀病)因先天性甲狀腺功效不全，造成生長發(fā)育障礙。多在生后2～3個(gè)月出現(xiàn)癥狀。體現(xiàn)為生長發(fā)育緩慢，前囟大且閉合晚，出牙遲及身材矮小等與佝僂病相似。但本病有特殊外貌，如表情呆滯、眼距寬、塌鼻梁、唇厚、舌大并常伸出口外。皮膚粗干、腹脹、四肢短、智力明顯低下，可有粘液性水腫等。血鈣、磷和堿性磷酸酶均正常。X線示骨齡落后，但骨鈣化正常。(二)軟骨營養(yǎng)不良屬先天性軟骨細(xì)胞發(fā)育障礙性疾病?；純侯^大、前額突出、長骨骺端膨出、肋串珠及腹脹等與佝僂病相似。但患兒四肢手指粗短，五指齊平，腰椎前凸，臀部后凸等可與佝僂病鑒別。血鈣、磷正常。X線可見長骨粗短和彎曲，干骺端增寬呈喇叭狀，部分骨骺可埋入擴(kuò)大的干骺端中。(三)抗維生素D佝僂病2～3歲以上小兒患重癥佝僂病，經(jīng)維生素D正規(guī)治療無效者，應(yīng)考慮這類疾病。1．低血磷性抗維生素D佝僂病為遺傳性疾病，可有家族史。本病為腎小管磷再吸取及腸道吸取磷的原發(fā)性缺點(diǎn)，故血磷低，尿磷高而血鈣正常。佝僂病癥狀多在1歲后來發(fā)生，2～3歲后仍有活動(dòng)性佝僂病體現(xiàn)。對(duì)普通治療劑量的維生素D無效，每日需服用大劑量維生素D制劑才起作用，并同時(shí)口服補(bǔ)磷。2．遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒為腎小管上皮細(xì)胞膜的一種運(yùn)轉(zhuǎn)功效障礙。遠(yuǎn)曲小管泌氫局限性，以致影響腎小管對(duì)電解質(zhì)的重吸取功效，從尿中丟失大量鉀、鈉、鈣，繼發(fā)性甲狀旁腺功效亢進(jìn)，骨質(zhì)脫鈣，出現(xiàn)佝僂病癥狀，伴嚴(yán)重骨骼畸形。臨床上體現(xiàn)多尿、堿性尿、代謝性酸中毒、低血鈣、低血磷、低血鉀和高氯血癥等。維生素D治療無效，重要糾正酸中毒和補(bǔ)鉀。3．維生素D依賴性佝僂病為常染色體隱性遺傳，可分為兩型：I型為腎臟1-羥化酶缺點(diǎn)，使25-(OH)D3轉(zhuǎn)化為1，25-(OH)2D3發(fā)生障礙，血中25-(OH)D3濃度正常。I型為靶器官對(duì)l，25-(OH)2D3無反映，因此血中25-(OH)D3及l(fā)，25-(OH)2D3濃度均正常。本病有嚴(yán)重的佝僂病癥狀，生長發(fā)育緩慢，除血鈣血磷減少及堿性磷酸酶增高外，可有氨基酸尿癥?？稍?歲以內(nèi)發(fā)病，需終身大劑量維生素D。或1，25-(OH)2D3治療。4．腎性佝僂病多個(gè)先天性或后天性腎臟疾病引發(fā)慢性腎功效障礙，影響維生素D代謝和腎臟排磷功效。血鈣低，血磷升高，造成甲狀旁腺繼發(fā)性功效亢進(jìn)，造成骨骼脫鈣，鈣鹽沉積障礙，而發(fā)生佝僂病變化。多有慢性酸中毒及腎功效異常，治療在于改善腎功效，并用大劑量維生素D3或l，25-(OH)2D3治療。維生素D缺少癥的臨床體現(xiàn)佝僂病重要為骨骼病變，同時(shí)有肌肉松弛，非特異性神經(jīng)精神癥狀，生長緩慢，免疫力低下及對(duì)應(yīng)的血液生化變化。臨床上分為下列四期。(一)活動(dòng)早期(初期)多數(shù)自3個(gè)月左右開始發(fā)病，重要體現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀?；純簮劭摁[、易激惹、睡眠不寧、多汗(與室溫和季節(jié)無關(guān))及枕禿。骨骼變化不明顯，X線檢查也多正常，或僅呈干骺端臨時(shí)鈣化帶輕度含糊，血液生化檢查變化不多。血清總鈣正常值2.25～2.75mmol／L(9～1lmg／d1)。血磷可略減少或正常，正常值0.97～1.61mmol/L(3.0～5.Omg／d1)，但鈣、磷乘積已稍低(30～40)，堿性磷酸酶多稍增高。(二)活動(dòng)期(激期)常見于3個(gè)月至2歲的小兒，除了神經(jīng)精神癥狀更為明顯外，重要體現(xiàn)骨骼變化。1．骨骼系統(tǒng)的體現(xiàn)(1)頭部①顱骨軟化：多見于3～6個(gè)月的嬰兒，體現(xiàn)為前囟增大，邊沿變軟，顱骨軟化部分常發(fā)生在枕骨或頂骨中央，以手指按壓該處，可感顱骨內(nèi)陷，放松后即彈回，猶如按壓乒乓球感覺(稱乒乓頭)。②方顱：多見于8～9個(gè)月以上小兒，體現(xiàn)為前額角突出，頭顱成方形，嚴(yán)重者呈馬鞍狀或十字狀頭。③前囟：過大或遲至2～3歲方閉合。④出牙延遲：可遲至10個(gè)月甚至1歲后方萌牙，且牙齒缺少釉質(zhì)，齒質(zhì)不堅(jiān)，易患齲齒。(2)胸部①肋骨串珠：肋骨與肋軟骨交界處可見或觸及鈍圓形隆起，以兩側(cè)第7～10肋骨最明顯，上下排列如串珠樣(見圖4)。由于肋骨串珠向內(nèi)隆起可壓迫局部肺組織而影響肺功效，易合并肺炎。②肋膈溝(赫氏溝，Harrison溝)：膈肌附著處的肋骨受膈肌的牽拉而內(nèi)陷，又因腹部壓力使下部肋緣外翻，形成一條橫溝狀肋膈溝。③雞胸或漏斗胸：多見于1歲左右的佝僂病患兒，肋骨骨骺端內(nèi)陷，胸骨軟化向前突出，形成雞胸；胸骨下端內(nèi)陷形成漏斗胸。(3)四肢①腕踝畸形：多見于6個(gè)月以上小兒，腕和踝部骨骺處骨樣組織增生使局部形成鈍圓形環(huán)狀隆起，狀如手、腳鐲樣，稱佝僂病手(腳)鐲。②下肢畸形：常見于1歲以上開始站立行走的小兒，在重力影響下引發(fā)長骨變形，體現(xiàn)"O"或"X"形腿。"O"形腿檢查時(shí)，患兒立位，兩足跟靠攏，兩膝關(guān)節(jié)相距<3cm為輕度，3～6cm為中度，>6cm為重度。X"形腿檢查時(shí)，兩膝關(guān)節(jié)靠攏時(shí)，兩踝關(guān)節(jié)不能靠攏，以其間距大小定畸形程度如“O”形腿。(4)脊柱和骨盆佝僂病患兒會(huì)坐后因負(fù)重可致脊柱側(cè)彎或后突；重癥佝僂病骨盆前后徑變短或扁平狀，女孩成年后可致難產(chǎn)。2．肌張力低下由于血磷減少影響肌肉糖代謝，患兒全身肌張力低下，關(guān)節(jié)松弛，腹部膨隆如蛙腹，坐、立、行均發(fā)育落后。3．其他由于免疫功效低下，易重復(fù)發(fā)生呼吸道感染；條件反射形成慢，以及語言發(fā)育緩慢等，治療后可恢復(fù)。4．血液生化變化血鈣可稍低，而血磷明顯減少，鈣、磷乘積多數(shù)低于30，堿性磷酸酶明顯增加。5．X線片骨骼變化腕部攝片發(fā)現(xiàn)長骨骨骺軟骨帶明顯增寬，臨時(shí)鈣化帶含糊或消失，呈毛刷狀，并有杯口狀凹陷，骨干骨質(zhì)疏松，密度減低，骨皮質(zhì)變薄，易發(fā)生彎曲和骨折。(三)恢復(fù)期經(jīng)合理治療后上述癥狀、體征逐步好轉(zhuǎn)而至消失，血清鈣、磷恢復(fù)正常，鈣磷乘積隨之正常，堿性磷酸酶下降，4-6周可達(dá)正常。骨骼X線變化也于2～3周后改善并逐步恢復(fù)，骨骺處重新出現(xiàn)臨時(shí)鈣化帶，杯口狀漸消失，骨密度增濃。(四)后遺癥期多見于3歲后小兒。經(jīng)治療或自然恢復(fù)，臨床癥狀消失，血液生化和X線檢查均恢復(fù)正常。重度病例可遺留不同部位、不同程度的骨骼畸形，如"O"形或"X"形腿，方顱及雞胸等。除了以上典型的佝僂病外，尚有下列兩種臨床類型：(1)先天性佝僂病母孕期食物中維生素D明顯局限性，使母體內(nèi)維生素D極度缺少，或有嚴(yán)重的軟骨病史。新生兒期就出現(xiàn)明顯的佝僂病癥狀和體征，常伴低鈣驚厥。血鈣、磷減少，堿性磷酸酶增高。骨骼X線檢查可見典型的佝僂病變化。(2)晚發(fā)性佝僂病(小朋友期佝僂病)多見于北方嚴(yán)寒地區(qū)，l0歲后來小朋友也有發(fā)生活動(dòng)期佝僂病，重要癥狀有下肢酸痛和無力，尚有多汗、倦怠、下肢麻木，腓腸肌痙攣及睡眠不穩(wěn)等，而體征不明顯。X線檢查可見典型的佝僂病骨骼變化。維生素D治療有效。維生素D缺少癥的治療(一)普通治療加強(qiáng)護(hù)理，合理喂養(yǎng)，供應(yīng)豐富的營養(yǎng)，及時(shí)添加富含維生素D的輔食。增加戶外活動(dòng)，讓皮膚多曬太陽。不適宜久坐、久站，不要太早行走，主動(dòng)防治并發(fā)癥。(二)維生素D療法1．普通療法①活動(dòng)早期：予以維生素D每日125～250ug(0.5萬～1萬IU)，口服，持續(xù)1個(gè)月后改為防止量。②活動(dòng)激期：予以維生素D每日250～500ug(1萬～2萬IU)，口服，持續(xù)1個(gè)月后改為防止量。③恢復(fù)期：普通用防止量的維生素D維持。如需長久大量服用時(shí)，宜用純維生素D制劑，不適宜用魚肝油，以免發(fā)生維生素A中毒。2．突擊療法對(duì)于重癥、有并發(fā)癥或回絕口服的患兒，可考慮采用肌內(nèi)注射維生素D2或D3作突擊療法。①活動(dòng)早期：維生素D37500ug(30萬IU)或D210000ug(40萬IU)，肌內(nèi)注射，普通注射一次即可。②活動(dòng)激期：維生素D37500ug(30萬IU)或D210000ug(40萬IU)，肌內(nèi)注射，連用2次，間隔2～4周。③重度佝僂病可給D2或D33次肌內(nèi)注射，每次間隔2～4周。突擊療法后2～3個(gè)月后起給防止量口服，直至2歲?，F(xiàn)在國內(nèi)上海信誼藥業(yè)有限公司已生產(chǎn)維生素D，口服制劑-膽維丁乳(Cholecalciferolcholasferolemnlsion，英康利)，服用方便，療效可靠，治療時(shí)1次15mg(含維生素D330萬IU)，口服，根據(jù)病情輕重間隔1個(gè)月可再服一次，一年總量不超出60mg(含維生素D3l20萬IU)。其治療效果與維生素D，等劑量肌內(nèi)注射效果相似。(三)鈣劑在應(yīng)用維生素D治療的同時(shí)予以適量的鈣劑，可用10％氯化鈣或葡萄糖酸鈣(每日2～3g)、活性鈣、蓋天力或真珠鈣等，劑量以元素鈣計(jì)算，每日200～300mg。如有過手足搐搦癥病史者，肌內(nèi)注射維生素D，前宜先口服鈣劑2～3日。(四)手術(shù)矯形療法較輕的骨骼畸形3歲前治療多能自行矯正。嚴(yán)重骨骼畸形者待4歲后佝僂病痊愈時(shí)進(jìn)行手術(shù)矯形。維生素D缺少癥發(fā)病機(jī)理和病理(一)正常骨的生長發(fā)育骨的生長有兩種方式，一為軟骨內(nèi)成骨，重要在長骨骨骺端的軟骨內(nèi)進(jìn)行，使骨變長；另一為膜下成骨，重要在骨干皮質(zhì)和扁平骨骨膜內(nèi)進(jìn)行，使骨變粗。長骨骨骺端的軟骨組織從骨骺向骨干可分為下列五層：①軟骨細(xì)胞靜止層或稱生發(fā)細(xì)胞層。②軟骨細(xì)胞增殖層。③成熟肥大軟骨細(xì)胞層。④軟骨細(xì)胞退化層。⑤成骨層。正常狀況下，軟骨細(xì)胞不停分裂、增殖、肥大成熟、排列成行，充以骨基質(zhì)。在軟骨細(xì)胞退化層，骨基質(zhì)進(jìn)行鈣化，即X線攝片上所見的臨時(shí)鈣化線(鈣化預(yù)備帶)。在成骨層，新的毛細(xì)血管從骨干長入，帶著破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞侵入軟骨細(xì)胞溶解后的空隙，成骨細(xì)胞及其分泌的骨基質(zhì)構(gòu)成骨樣組織，繼而鈣鹽沉積，形成骨小梁，并分泌堿性磷酸酶，使周邊有機(jī)磷分解釋出無機(jī)磷。當(dāng)鈣磷乘積達(dá)成一定水平時(shí)即形成骨骺鹽結(jié)晶，從容到骨樣組織上形成新骨。這樣，成骨過程從干骺端向骨骺端不停推動(dòng)，骨骼的長度也隨之增加。當(dāng)骨骺軟骨完全骨化時(shí)，骨骺和骨干連在一起，則長骨生長也就停止。扁平骨和長骨骨干皮質(zhì)的成骨過程與上述相仿，由骨膜內(nèi)層形成成骨細(xì)胞，分泌骨基質(zhì)，鈣化后構(gòu)成新骨。(二)佝僂病的發(fā)病機(jī)理維生素D缺少時(shí)，腸道鈣、磷吸取減少，血鈣、磷濃度減少，低血鈣刺激甲狀旁腺激素分泌增多，增進(jìn)骨鹽溶解，骨質(zhì)脫鈣及腸道對(duì)鈣的吸取而使血鈣靠近正常。同時(shí)尿磷排出增加，血磷減少，使血液中鈣、磷乘積(指每百毫升血液中所含鈣、磷的毫克數(shù)相乘，正常值不不大于40)減少，當(dāng)<40時(shí)，骨樣組織鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，形成骨樣組織堆積在骨骺端，堿性磷酸酶分泌增多，臨床體現(xiàn)一系列骨骼癥狀和血液生化變化。(三)佝僂病骨骼病理變化佝僂病時(shí)由于血鈣、磷乘積下降，使骨骺端排列整潔的成熟軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞因不能鈣化而繼續(xù)增殖，形成骨樣組織堆積于骨骺端，造成臨時(shí)鈣化帶增寬且不規(guī)則，骨骺膨大，臨床上體現(xiàn)為肋骨串珠、手鐲或腳鐲征，骨的生長停滯。扁骨和長骨皮質(zhì)骨化障礙，使顱骨軟化(乒乓頭)，骨樣組織堆積則形成方顱。骨于骨化障礙造成骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)變軟，當(dāng)受肌肉韌帶牽拉和重力壓迫時(shí)易發(fā)生彎曲畸形(如雞胸，肋外翻，"O"形或"X"形腿等)，甚至出現(xiàn)病理性骨折。維生素D缺少癥的防止孕婦及乳母要多食富含維生素D、鈣、磷及蛋白質(zhì)的食物，常到戶外活動(dòng)，多曬太陽。小兒滿月后即可抱出戶外活動(dòng)，并開始補(bǔ)充維生素D，每日10ug(400IU)。早產(chǎn)兒、雙胎及低出生體重兒自生后2周起即可補(bǔ)充，在頭3個(gè)月每日給20ug(800IU)，后來減至每日10ug(400IU)。普通服至2歲后來可不再用維生素D防止。青春期體格生長加速，如飲食中維生素D局限性，且戶外活動(dòng)少，也可考慮服用維生素A、D制劑防止量。肝膽疾病，長久應(yīng)用苯巴比妥及苯妥英鈉等藥品均可影響維生素D和血鈣、磷的代謝，應(yīng)同時(shí)予以維生素D防止。膽維丁乳用于防止時(shí)一次15mg(含維生素D330萬IU)口服，間隔3個(gè)月后可酌情再服，一年總量不超出30mg(含維生素D360萬IU)。維生素D的來源和代謝人體維生素D重要來源于皮膚中的7-脫氫膽固醇，經(jīng)日光中的紫外線照射轉(zhuǎn)變?yōu)槟懝腔迹磧?nèi)源性維生素D3；另一來源是從攝入的食物中獲得(外源性)，如動(dòng)物肝臟、蛋類、乳類都含有維生素D，而植物性食物如植物油、蘑菇中所含的麥角固醇須經(jīng)紫外線照射后變?yōu)榭杀蝗梭w吸取的骨化醇即維生素D2。無論是內(nèi)源性維生素D3，或外源性維生素D2和D3，均無生物活性，需經(jīng)體內(nèi)進(jìn)一步代謝才干獲得很強(qiáng)的抗佝僂病作用。維生素D，先在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體中經(jīng)25-羥化酶系統(tǒng)的作用轉(zhuǎn)變?yōu)?5-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]，含有微弱的抗佝僂病作用。然后在腎臟近曲小管上皮細(xì)胞線粒體內(nèi)，經(jīng)1-羥化酶系統(tǒng)作用進(jìn)一步羥化為1，25-二羥膽骨化醇[1，25一(OH)2D3]，其生物活性大大增強(qiáng)，可經(jīng)血循環(huán)作用于遠(yuǎn)處靶器官(重要為腸、腎及骨)。肝臟產(chǎn)生的25-羥膽骨化醇及腎臟產(chǎn)生的1，25一二羥膽骨化醇都可通過反饋機(jī)制進(jìn)行本身調(diào)節(jié)。維生素D2的代謝與維生素D3相似維生素D3除受本身血濃度調(diào)節(jié)外，并直接受血磷濃度、甲狀旁腺素和降鈣素及間接受血鈣濃度的調(diào)節(jié)。低血鈣促使甲狀旁腺素分泌增加，1，25-(OH)。D，合成增加而使血鈣上升；高血鈣增進(jìn)降鈣素分泌而克制1，25-(OH)2D3的合成；低血磷直接增進(jìn)1，25-(OH)2D3合成增加，高血磷則起克制作用。小朋友佝僂病防治新概念佝僂病是小朋友常見的營養(yǎng)性疾病，常見于嬰幼兒。在小朋友保健門診或咨詢時(shí)，家長經(jīng)常會(huì)問：“孩子出汗多，頭枕部有脫發(fā)圈是不是佝僂??？”“防止佝僂病服哪種鈣片好？”“已經(jīng)做了頭發(fā)或尿鈣檢查，成果異常，是不是就可診療為佝僂??？”能夠說，還沒有任何一種疾病能像佝僂病那樣如此引發(fā)家長的重視和關(guān)注?，F(xiàn)在，對(duì)小朋友佝僂病的診療、防止和治療存在許多錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，“補(bǔ)鈣、補(bǔ)D”有過熱現(xiàn)象。六月中旬，筆者參加了在大連召開的全國第五屆小朋友佝僂病防治學(xué)術(shù)會(huì)，現(xiàn)將專家們對(duì)小朋友佝僂病防治提出的新觀念介紹給廣大家長。一、防止佝僂病是補(bǔ)充鈣制劑還是維生素D？嬰幼兒佝僂病重要是由于維生素D缺少引發(fā)的，母乳喂養(yǎng)或配方奶粉喂養(yǎng)的嬰兒，以及每天吃400毫升牛奶的幼兒，普通是不會(huì)缺鈣的，不需要另外補(bǔ)充鈣制劑。而食物中的維生素D必定不能滿足小朋友正常生理需要，曬太陽能夠增加皮膚合成維生素D，但由于種種因素，嬰幼兒的日照經(jīng)常不夠，特別在冬春季節(jié)，涉及南方夏天的梅雨季節(jié)。但現(xiàn)在在多個(gè)小朋友食品中都添加維生素D的做法引發(fā)了專家們的憂慮，一是不能判斷維生素D的攝入量，二是很容易引發(fā)小朋友維生素D中毒。國外僅在配方奶粉中添加維生素D防止小朋友佝僂病，獲得了良好效果。選擇包裝蔽光好的維生素D制劑防止佝僂病十分重要。由于維生素D見光后非常容易分解，因此，濃縮魚肝汕滴劑，及某些包裝蔽光不好的制劑，其中維生素D含量難以確保。專家認(rèn)為，這是我國小朋友佝僂病防止效果不好的重要因素。有些小朋友鈣攝入局限性，應(yīng)從改善飲食構(gòu)造著手。鈣在牛奶、豆制品中的含量高，應(yīng)多吃這類食品?，F(xiàn)在，市場(chǎng)上的鈣制劑品種諸多，可參考鈣制劑中鈣元素含量的多少、口感、吸取率以及價(jià)格的高低來購置。普通鈣制劑中鈣的吸取率在25％～35％之間，鈣的吸取率超出90％是不可能的。過多補(bǔ)充鈣不僅造成浪費(fèi)，還會(huì)影響其它營養(yǎng)素如鐵、鋅的吸取，對(duì)小朋友的健康不利。因此，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用。二、頭發(fā)或尿鈣檢測(cè)能否診療佝僂病？血鈣和血磷測(cè)定能否早期診療佝僂?。孔鲱^發(fā)或尿液鈣檢測(cè)診療佝僂病是絕對(duì)不可信的，已經(jīng)完全被醫(yī)學(xué)界否認(rèn)。一次尿鈣檢測(cè)的成果是不可靠的，24小時(shí)尿鈣檢測(cè)才有一定價(jià)值。佝僂病的診療應(yīng)根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)及化驗(yàn)、X線檢查等綜合判斷。佝僂病早期，血鈣和血磷普通不減少，嚴(yán)重時(shí)才會(huì)有血鈣和血磷下降，因此，血鈣和血磷測(cè)定，對(duì)佝僂病的早期診療也沒什么價(jià)值。測(cè)定血中堿性磷酸酶含量或骨堿性磷酸酶活性，用鉬靶拍攝手腕部X線片是早期佝僂病的可靠辦法。三、出汗多、腦后有枕禿與否是佝僂?。控E病的孩子臨床體現(xiàn)之一就是多汗，但家長對(duì)如何判斷孩子多汗常把握不準(zhǔn)。孩子在醒時(shí)總是活動(dòng)不停，交感神經(jīng)興奮，代謝旺盛；轉(zhuǎn)入睡眠時(shí)，人體進(jìn)入基礎(chǔ)代謝，但孩子的植物神經(jīng)功效發(fā)育還不完善，只能從代謝旺盛漸漸過渡到基礎(chǔ)代謝，因此體內(nèi)大量的熱能仍然會(huì)以出汗的方式釋放出來。如果孩子的出汗現(xiàn)象在入睡后1～2小時(shí)逐步消失，可視為正常。由于頭部出汗多，使孩子睡覺時(shí)經(jīng)常擺頭，枕部便會(huì)出現(xiàn)脫發(fā)圈。因此，出汗多、有枕禿的小朋友不一定都是佝僂病?；加胸E病的小兒經(jīng)常是整夜出汗，上午夜換衣服后，下午夜衣服仍然是濕的，并且出汗有酸臭味。佝僂病小朋友除多汗外，骨髓變化是其重要特性。不同年紀(jì)小朋友患佝僂病有不同的骨骼變化，如新生兒佝僂病經(jīng)常前囟門增大，1歲以內(nèi)佝僂病小朋友以頭部和胸部變化為主，站立行走后下列肢變化為主。四、治療佝僂病是使用大劑量還是小劑量？用大劑量維生素D治療佝僂病的傳統(tǒng)辦法受到了不少專家的質(zhì)疑，如肌肉注射30萬、60萬單位維生素D，隔月一次，這種辦法可能引發(fā)維生素D中毒，使鈣在內(nèi)臟器官沉積，造成臟器損傷等嚴(yán)重影響。即使沒有發(fā)生維生素D中毒，大劑量維生素D對(duì)免疫系統(tǒng)也有克制作用，使小朋友抵抗力下降。因此，小劑量維生素D治療佝僂病將成為趨勢(shì)，如每日口服31200單位維生素D。但對(duì)于不能堅(jiān)持長久服藥治療，或其它疾病影響維生素D吸取的，可考慮大劑量治療法。佝僂病的治療和防止？總的原則是：早防、早治。治療：VD是治療小兒佝僂病的首選藥，直接有效，輕度患兒可一次肌注或口服VD20-30萬國際單位，同時(shí)每日服鈣劑1克。一種月后轉(zhuǎn)為防止量。較重者可酌情加大VD劑量。對(duì)佝僂病的防止應(yīng)是多方面采用綜合方法：VD對(duì)防止佝僂病起重要作用，它增進(jìn)胃腸道鈣、磷的吸取，使骨骼結(jié)實(shí)、變硬?？上У氖窃谑澄镏泻琕D極少，幾乎沒有。僅有蛋黃、牛奶、黃油、肝臟含有少量，既然不能從食物中攝取所需的VD，人類就從大自然的陽光中要營養(yǎng)，陽光中的紫外線照射到人的皮膚時(shí)，可使皮膚下面含有的7-脫氫膽固醇脂類變成VD，作為一種營養(yǎng)素物質(zhì)被人體運(yùn)用，這是生理過程，既經(jīng)濟(jì)又安全。因此嬰兒滿月后就應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)戶外活動(dòng)，開始10分鐘再逐步延長時(shí)間，最佳每日?qǐng)?jiān)持兩小時(shí)。防止佝僂病首先要從母親孕期作起。孕母應(yīng)營養(yǎng)全方面，適宜吃含VD和鈣多的食物，從孕期開始多戶外活動(dòng)，曬太陽，在孕期后三個(gè)月可服用魚肝油和鈣制劑。每日VD600-800單位。補(bǔ)鈣每日600毫克為宜。對(duì)嬰兒最佳母乳喂養(yǎng)，母乳含鈣量雖沒有牛奶多，但由于鈣磷比例適宜，易于鈣的吸取。嬰兒在出生后15天或滿月加服魚肝油，VD每日400-800單位，或每月一次VD3---5萬單位，同時(shí)服鈣劑。母乳喂養(yǎng)的嬰兒要及時(shí)添加輔食，提供嬰兒生長發(fā)育全方面的營養(yǎng)，進(jìn)食某些含鈣多的食物。如牛奶、蝦皮、骨頭湯、魚類、豆制品等，另外要科學(xué)育兒，加強(qiáng)護(hù)理使嬰兒少患消化道、呼吸道疾病。對(duì)雙胎、早產(chǎn)兒要加強(qiáng)防止方法。定時(shí)（三個(gè)月）體