順阿曲庫(kù)銨在老年手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨

在老年手術(shù)患者麻醉中的應(yīng)用

1、老年人的定義

根據(jù)文獻(xiàn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，年齡結(jié)構(gòu)定義如下：大于等于65歲，小于等于75歲為老年人。對(duì)65歲以上的人群進(jìn)行分類(lèi)：65~75歲為老年患者、75~85歲為高齡、85~100歲為超高齡和超過(guò)100歲的為百歲老人。2、老年人的生理變化特點(diǎn)

1）代謝與能量消耗改變2）細(xì)胞功能下降3）器官功能改變4）內(nèi)分泌功能改變3、影響老年人藥物體內(nèi)過(guò)程的因素1）藥物方面的因素：藥物劑型、劑量和給藥途徑、合并用藥與藥物相互作用2）機(jī)體方面的因素：主要有年齡、性別、種族、遺傳變異、心理、生理和病理因素4、老年人藥物動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)特點(diǎn)

藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：1）藥物的吸收。研究顯示，影響藥物從胃腸道吸收入體循環(huán)的主要因素包括胃腸道的排空狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)、血運(yùn)狀態(tài)、消化功能狀態(tài)和胃腸道轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞的功能狀態(tài)以及胃腸道上皮細(xì)胞的功能狀態(tài)。隨著年齡的增長(zhǎng)，藥物的吸收速率降低。另外，老年人胃腸道內(nèi)藥物吸收的變化還與藥物本身有著密切的關(guān)系。2）藥物的分布。研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體組織總量減少，水的總含量降低，脂肪的含量增加。綜合上述因素的作用，許多藥物的體內(nèi)分布量以及機(jī)體對(duì)藥物的反應(yīng)，可能因藥物在靶器官靶細(xì)胞部位濃度的降低而改變。藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

3）藥物的代謝。研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，許多因素可以影響肝臟內(nèi)藥物的代謝過(guò)程。與年齡相關(guān)的藥物代謝過(guò)程的改變是遺傳基因因素、年齡因素、疾病因素和環(huán)境因素相互的、復(fù)雜的作用的結(jié)果。藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：4）藥物的排泄。隨著年齡的增長(zhǎng)，人體腎臟的濾過(guò)功能逐漸降低30%~45%。年齡對(duì)腎臟濾過(guò)功能的影響進(jìn)而對(duì)藥物排泄的影響，也與藥物在體內(nèi)的代謝過(guò)程以及排泄途徑有關(guān)。藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)：

藥效學(xué)的變化主要涉及到藥物的終末器官對(duì)藥物的敏感性的改變。這種組織器官對(duì)藥物的敏感性的改變可以由于藥物感受器的數(shù)量的變化，或者是由于與組織器官的細(xì)胞的信息偶聯(lián)機(jī)制的變化，即藥物的感受器-細(xì)胞內(nèi)的信使-細(xì)胞的反應(yīng)偶聯(lián)機(jī)制發(fā)生改變。

總之，老年病人藥物藥效學(xué)的改變，表現(xiàn)為對(duì)于藥物作用的敏感性增強(qiáng)。藥效學(xué)特點(diǎn)：目前，臨床上關(guān)于高齡對(duì)肌松藥藥理學(xué)改變的研究主要集中在藥代學(xué)而非藥效學(xué)。現(xiàn)認(rèn)為，和某一特定的肌松程度相關(guān)的血藥濃度不受年齡的影響，而且多數(shù)研究表明，肌松藥的濃度效應(yīng)關(guān)系并不因年齡而改變。這提示，高齡并不影響肌松藥的藥效學(xué)?！独夏曷樽韺W(xué)》原著：FrederickE.Sieber主譯：左明章田鳴2010年1月第1版5、臨床常用的骨骼肌松弛藥去極化肌松藥：

琥珀膽堿非去極化肌松藥：

順式阿曲庫(kù)銨、羅庫(kù)溴銨、維庫(kù)溴銨、阿曲庫(kù)銨等非去極化肌松藥

RelaxantsNon-depolarizingMuscular

作用機(jī)理：1）此類(lèi)藥能與突觸后膽堿（Ach）受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合2）阻礙乙酰膽堿與受體結(jié)合，產(chǎn)生肌肉松弛

神經(jīng)肌肉接頭

隨著年齡的增加,機(jī)體會(huì)發(fā)生一系列生理和解剖方面的改變,從而影響到神經(jīng)肌肉接頭。老年人的神經(jīng)接頭的軸突與運(yùn)動(dòng)終板距離增加,運(yùn)動(dòng)終板褶皺變平坦,受體數(shù)目和乙酞膽堿釋放減少。但對(duì)非去極化肌松藥的敏感性和阻滯深度等與成人相似。但更重要的是肝、腎血流、體液減少和脂肪增多,藥代學(xué)的影響明顯。特點(diǎn)為劑量與中年人相似,肌松起效和消退減慢,易發(fā)生阻滯延長(zhǎng)。周仁龍聞大翔杭燕南.神經(jīng)肌肉接頭與肌松效應(yīng).2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)非去極化肌松藥特點(diǎn)：

1）在出現(xiàn)肌松前沒(méi)有肌纖維成束收縮2）給予強(qiáng)直刺激和四個(gè)成串刺激，肌顫搐出現(xiàn)衰減3）對(duì)強(qiáng)直刺激后單刺激肌顫搐出現(xiàn)易化4）其肌松作用可被膽堿酯酶抑制劑所拮抗

6、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨是從組成阿曲庫(kù)銨的十種同分異構(gòu)體分離出并單獨(dú)合成的一種順-順式同分異構(gòu)體,是一種新型強(qiáng)效/中時(shí)效非去極化肌松藥,效能是阿曲庫(kù)銨的3倍,并且無(wú)組胺釋放。

順式阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨10個(gè)異構(gòu)物中的順－順式(15％)，其無(wú)組胺釋放作用其作用強(qiáng)度（ED95=0.053mg/kg）,是阿曲庫(kù)銨(ED95=0.25mg/kg)的4倍國(guó)內(nèi)首家上市的順苯磺酸阿曲庫(kù)銨國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869順苯磺酸阿曲庫(kù)銨藥理學(xué)特性順苯磺酸阿曲庫(kù)銨藥理學(xué)特性肌松藥腎(排泄%)肝(排泄%)代謝琥珀膽堿1~2-膽堿酯酶分解(90%)阿曲庫(kù)銨10~40-Hoffmann消除和酯酶水解(60~90%)順阿曲庫(kù)銨10~15-Hoffmann消除(80%)羅庫(kù)溴銨3070肝(10%)維庫(kù)溴銨20~3070~80肝(40%)肌松藥在體內(nèi)的消除：

順式阿曲庫(kù)銨的代謝產(chǎn)物為N-甲基四氫罌粟堿。等效劑量下，N-甲基四氫罌粟堿僅為阿曲庫(kù)銨的1/10，從而避免了N-甲基四氫罌粟堿蓄積引起的中樞神經(jīng)癥狀。順苯磺酸阿曲庫(kù)銨藥理學(xué)特性消除速率與劑量無(wú)關(guān)。消除速率為非器官依賴(lài)性。在不同病人其藥代學(xué)差異很小老年、小兒（2－12歲）和肝腎功能受損、嚴(yán)重心血管等特病人。僅引起肌松起效時(shí)間輕微變化，對(duì)消退過(guò)程無(wú)影響沒(méi)有組胺釋放作用64倍ED95劑量也無(wú)組胺釋放作用，無(wú)心血管不良反應(yīng)。

冷藏2~8℃藥代學(xué)特征―Hofmann消除順苯磺酸阿曲庫(kù)銨藥理學(xué)特性肌松藥ED95(mg/kg)氣管插管量藥量(mg/kg)起效(min)臨床時(shí)效T25%恢復(fù)(min)T95%恢復(fù)(min)阿曲庫(kù)銨0.30.6~0.82~350~7050~70順阿曲庫(kù)銨0.050.15~0.22.6~2.766~7083~91肌松藥氣管插管量起效與時(shí)效：非去極化肌松藥對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響藥名體血管阻力心排血量血壓心率組胺釋放阿曲庫(kù)銨－↓－↑—↓－↑0+順式阿曲庫(kù)銨－－－－0順苯磺酸阿曲庫(kù)銨

藥代動(dòng)力學(xué)

順苯磺酸阿曲庫(kù)銨主要是通過(guò)在生理pH值及體溫下發(fā)生的Hofmann清除(化學(xué)過(guò)程)而降解為勞丹素和單季銨鹽丙烯酸鹽代謝物，后者通過(guò)非特異性酶水解而形成單季銨鹽乙醇代謝物。順阿曲庫(kù)銨的清除具有較強(qiáng)的器官依賴(lài)性。肝和腎為代謝物的主要清除途徑。這些代謝物不具有神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯作用?；舴蚵℉offman）降解

霍夫曼降解過(guò)程為單純的化學(xué)反應(yīng)，是在生理pH及溫度下，被自發(fā)水解代謝而消除，無(wú)需肝、腎和酶參與通過(guò)分子裂解失去正電荷，破壞了神經(jīng)肌肉阻滯活性所必需雙四價(jià)結(jié)構(gòu)形成無(wú)明顯肌松活性和無(wú)心血管作用的正甲基四氫罌粟堿（Laudanosine）和其它產(chǎn)物順阿曲庫(kù)銨代謝迅速，注藥后5～10分鐘血中即出現(xiàn)正甲基四氫罌粟堿7、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在老年患者中的應(yīng)用

1）優(yōu)點(diǎn)2）不足之處3）目前尚未定論的問(wèn)題順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)之器官依懶性

順式阿曲庫(kù)銨與阿曲庫(kù)銨有相似的代謝途徑,其霍夫曼降解占總清除率的比例接近80%,高于阿曲庫(kù)銨,而且不為血漿非特異性酯酶水解,經(jīng)器官消除僅16%,而羅庫(kù)溴銨主要經(jīng)肝臟代謝,主要由膽汁排出,部分經(jīng)腎臟排出。因此順式阿曲庫(kù)銨對(duì)肝、腎等臟器功能的依賴(lài)更小,無(wú)蓄積作用。0102030405060起效時(shí)間T125%恢復(fù)時(shí)間T175%恢復(fù)時(shí)間T190%恢復(fù)時(shí)間min腎衰組正常組順式阿曲庫(kù)銨在腎衰組和腎功正常組患者藥效學(xué)各項(xiàng)參數(shù)無(wú)顯著差異(P>0.05)順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)之氣管插管

4~5倍ED95順苯磺酸阿曲庫(kù)銨靜脈注射對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小,起效時(shí)間明顯縮短,氣管插管條件優(yōu),其肌松效果滿(mǎn)意且安全,非常適合老年、小兒和腎功能受損、嚴(yán)重心血管疾病患者。倪春艷王東昕劉繼鑫.不同劑量順式阿曲庫(kù)銨用于全麻氣管插管的臨床觀察.臨床麻醉學(xué)雜志,2008,12:24-12順苯磺酸阿曲庫(kù)銨在老年患者中的應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)之氣管插管