病歷書寫講義

淺談

病歷書寫規(guī)范性與

法律效力主講人：陳良義

一、基本概念

二、性質

三、基本規(guī)范

四、病歷的法律性

病歷是以醫(yī)治疾病為目的，為患者健康狀況及其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉歸過程、診療方法和診治效果所做的全面而真實的記錄。性質1.健康檔案2.醫(yī)療事故技術鑒定的原始資料3.科研、教學資料基本規(guī)范1.書寫規(guī)范2.格式規(guī)范3.文字規(guī)范4.詞句規(guī)范5.管理規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第六條規(guī)定：病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順，標點正確。書寫過程出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條：上級醫(yī)務人員有審查和修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保證原記錄清楚、可辨。第九條：因搶救危急重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以證明。病歷的法制意義一.病歷與醫(yī)療事故《醫(yī)療事故處理條例》中與病歷相關的部分法律條文：第八條：醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。第九條：嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料。第十條：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其它病歷資料。第十六條：發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫(yī)療機構保管。

在出現(xiàn)醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)患雙方都必須尊重客觀、具有時效的病歷資料。

保證病案質量是杜絕因病歷記錄存在缺陷而引發(fā)醫(yī)療糾紛的關鍵。病歷記錄的缺陷，往往使醫(yī)方在糾紛中處于被動。

病歷缺陷的幾種常見表現(xiàn)（一）記錄不及時1.搶救：在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明；2.住院志：24小時內完成；24小時內出入院記錄或24小時內入院死亡記錄應當在病人出院（或死亡）24小時內完成；3.上級醫(yī)師查房記錄：入院48小時內完成；

4.住院病程記錄：危重病人每天至少一次，注明時間具體到分鐘。重癥：2天一次，穩(wěn)定者：3天一次。5.交接班（或轉科）記錄：24小時內完成

（二）記錄不準確

姓名、年齡、住址，患病或受

傷時間，癥狀特征，損傷狀況陰性體征沒有記錄不全，缺乏鑒別診斷的思維

（三）病歷內容不連貫

1.病情發(fā)展變化的連貫，

2.病程記錄或住院時間的連貫

3.專科、轉院或交接班之間