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文檔簡介

病歷書寫規(guī)范的要點侵權(quán)責(zé)任法強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)三大責(zé)任

強化病歷的書寫與管理加強告知義務(wù)患者隱私權(quán)的保護

病歷書寫的三大要件：主訴現(xiàn)病史病程記錄主訴必須導(dǎo)致第一診斷現(xiàn)病史必須緊緊圍繞主訴書寫診療計劃緊扣第一診斷進(jìn)行書寫臨床路徑臨床路徑（Clinicalpathways，CP）是醫(yī)護專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的，以患者及其疾?。ɑ蚴中g(shù)）為中心、以時間作為橫軸，以入院、診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食、教育、出院等技術(shù)與服務(wù)的提供作為縱軸所做的最適當(dāng)?shù)?、有順序性、有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)程序。選擇實施臨床路徑病種的原則：（一）常見病、多發(fā)病，診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目；

（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；

（三）結(jié)合我院實際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。臨床路徑的變異

是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。

變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

記錄-分析-報告-討論

無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄

首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成

上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時內(nèi)完成

疑難或危重病例一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄

無會診意見或未在發(fā)出申請后48小時內(nèi)完成

無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成

搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成

無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）

無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定時間內(nèi)完成

交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄

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