蔡映云-藥物治療臨床決策內(nèi)容、依據(jù)和影響因素.1

藥物治療臨床決策的內(nèi)容、依據(jù)和影響因素

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

蔡映云一、藥物治療臨床決策的內(nèi)容（一）治療原則（二）治療方案（三）藥學(xué)監(jiān)護計劃（四）用藥指導(dǎo)（一）治療原則1、病癥的分析及其安排2、治療目標及其安排3、治療措施及其安排4、預(yù)期結(jié)果及其步驟5、治療矛盾及其處置6、治療風(fēng)險及其規(guī)避1、病癥的分析及其安排主癥（本次就診或住院的主要病癥）原發(fā)癥－并發(fā)癥（病源性、醫(yī)源性）

伴發(fā)癥（合并癥）（伴隨主癥的仍需關(guān)注或處理的其他病癥）原發(fā)癥－并發(fā)癥（病源性、醫(yī)源性）

夾雜癥（主癥之后發(fā)生的與主癥無關(guān)的其他病癥）原發(fā)癥－并發(fā)癥（病源性、醫(yī)源性）

病癥處置的安排觀察－處理同時－先后緊急－擇期主要－次要根治－姑息維持－調(diào)整（撤離）2、治療的目標及其安排誘因治療病因治療對癥治療支持治療并發(fā)癥治療康復(fù)治療預(yù)防發(fā)作診斷性治療3、治療措施及其安排（1）.治療場所：門診、急診、留觀、住院、監(jiān)護室（2）.飲食：普食、半流、流質(zhì)胃腸營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)鹽、水、糖、蛋白、脂肪、其它（3）.體位：平臥、半臥、頭低、翻身（4）.活動：自主、限制（5）.藥物：中藥、西藥（6）.非藥物：手術(shù)（微創(chuàng)－常規(guī)）、介入、放療、透析、理療、康復(fù)、心理（7）.其它：中止妊娠4、預(yù)期結(jié)果及其步驟（1）.最佳轉(zhuǎn)歸：痊愈、好轉(zhuǎn)（2）.有無后遺癥（3）.后遺的癥狀、體征、檢查異常（4）.后遺功能損害還是結(jié)構(gòu)改變（5）.分階段目標(如穩(wěn)定生命體征)（6）.理想的最終指標和參數(shù)值5、治療矛盾及其處置（1）.由于病情的因素引起矛盾如肺炎（體位引流）－股骨骨折牽引（體位受限）慢阻肺氣急（半臥位）－低血壓（平臥）腸梗阻營養(yǎng)不良（靜脈營養(yǎng)）－左心衰（控制進水）外傷后肺炎（翻身拍胸背）－腰椎和肋骨骨折（活動受限、不敢拍背）（2）.由于病人的因素引起矛盾如對有效藥物過敏孕婦禁用經(jīng)濟因素（3）.治療措施的因素引起矛盾如抗生素相關(guān)性腸炎患者需鼻飼益生活菌－中央靜脈置管禁忌藥物必須用葡萄糖液稀釋用于糖尿病人6、治療風(fēng)險及其規(guī)避(1).由病情特點引起風(fēng)險如頸椎骨折者翻身（膈神經(jīng)損傷）、嘔吐咳血（窒息、誤吸）、癡呆（失蹤）、口腔嚴重潰瘍（脫水、營養(yǎng)不良）、腹瀉（電解質(zhì)紊亂）、肝腎損害（藥損加重）(2).由病人特點引起風(fēng)險如精神病人、過敏體質(zhì)、艾滋病人抽血、COPD患者做無痛胃鏡(3).由醫(yī)療護理措施引起風(fēng)險如經(jīng)口氣管插管（非計劃拔管）、動脈穿刺拔管（出血）、中央靜脈置管拔管（空氣栓塞）、輸血（不良反應(yīng)）藥物副作用大、相互作用多藥物音相近、字相似包裝外形、顏色、圖案相似藥物規(guī)格劑型有異（外用、眼用）鄰近（鼻氧管、鼻胃管）不規(guī)范（呼吸機接管雙向、墻式吸引器和氧氣接口相似、氧氣空桶與滿桶靠近、一個鉤掛兩個病人的輸液）（二）

藥物治療方案1、藥物選擇和聯(lián)合2、劑量3、劑型4、給藥途徑5、給藥間隔6、療程7、替補方案（三）藥學(xué)監(jiān)護計劃1、如何觀察療效2、如何發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)3、如何監(jiān)測治療方案的執(zhí)行情況4、如何觀察用藥依從性（四）用藥指導(dǎo)1、藥物的保存2、用法用量3、注意事項二、藥物治療臨床決策的依據(jù)（一）法規(guī)倫理（二）醫(yī)藥知識（三）臨床資料（四）患者信息（一）法規(guī)倫理執(zhí)業(yè)醫(yī)師法藥品管理法醫(yī)療事故處理條例侵權(quán)責(zé)任法其它醫(yī)療衛(wèi)生管理法律行政法規(guī)規(guī)章制度診療規(guī)范

（二）醫(yī)藥知識醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)

診治指南

藥學(xué)知識基礎(chǔ)藥理學(xué)臨床藥理學(xué)藥劑學(xué)藥物治療學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)（三）臨床資料（病史、癥狀、體征、輔助檢查）1.臨床資料為藥物治療提供了什么一般信息如年齡、性別、身高體重、妊娠哺乳等診斷、分型分期分度病因、誘因癥狀、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、夾雜癥治療史、治療反應(yīng)過去史、個人史、家族史不良反應(yīng)史（含過敏史）肝腎功能2.臨床資料在藥物治療中的意義（一）病癥的分析和安排治療目標的確定和安排治療措施的選擇和安排預(yù)期的結(jié)果和步驟治療矛盾及其處理治療風(fēng)險及其規(guī)避

2、臨床資料在藥物治療中的意義（二）制定、執(zhí)行和修改治療方案(藥物選擇、藥物劑型、給藥途徑、劑量、給藥間隔、療程

)制定、執(zhí)行和修改藥學(xué)監(jiān)護計劃（觀察療效、發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)、確定依從性）制定和開展用藥指導(dǎo)(因病而異、因人而異、因藥而異)估計預(yù)后3.診斷的內(nèi)容病變部位病理解剖病因、病原體病理生理、功能分型分期分度并發(fā)癥伴發(fā)癥（合并癥）后遺癥4、病情的分析和判斷（1）病癥的分析原發(fā)－繼發(fā)穩(wěn)定－活動激進－緩進早期－晚期急性?。圆【徑馄冢l(fā)作期急性加重－終末階段醫(yī)源性－病源性（2）.病癥的綜合判斷致病性－抵抗力主要矛盾－次要矛盾可逆－不可逆重癥－輕癥致命性－非致命性易治－難治(3).病癥的變化趨勢變化表現(xiàn)：好轉(zhuǎn)－惡化－穩(wěn)定變化的依據(jù)：癥狀、體征、輔助檢查（可能不一致）變化的病癥：主癥、伴發(fā)癥、夾雜癥（可能不一致）（原發(fā)癥－并發(fā)癥）病情的轉(zhuǎn)化：主要矛盾的轉(zhuǎn)化致病性和抵抗力的轉(zhuǎn)化病源性和醫(yī)源性的轉(zhuǎn)化重癥和輕癥的轉(zhuǎn)化可逆和不可逆的轉(zhuǎn)化

（4）.病癥的預(yù)期結(jié)果最佳轉(zhuǎn)歸：痊愈－好轉(zhuǎn)－無變化不同病癥的轉(zhuǎn)歸：主癥、伴發(fā)癥、夾雜癥（原發(fā)癥－并發(fā)癥）預(yù)期的結(jié)果：有無后遺癥后遺癥狀、體征或輔助檢查異常后遺是功能減損還是結(jié)構(gòu)異常后遺癥有無可逆性今后會反復(fù)發(fā)作還是靜止不發(fā)病情會急轉(zhuǎn)直下還是長期穩(wěn)定（四）患者信息1、生物學(xué)

年齡、性別、妊娠、哺乳職業(yè)伴發(fā)癥伴隨用藥不良反應(yīng)史（過敏史）

2、社會心理學(xué)民族國籍宗教信仰社會支持文化水平心理情緒家庭環(huán)境經(jīng)濟水平價值取向三、藥物治療臨床決策的影響因素（一）臨床思維（二）臨床技能（三）臨床經(jīng)驗（四）設(shè)備條件（五）患者意愿（一）臨床思維1.病情的特點是什么？病因、誘因病變部位病理解剖病理生理、功能分型分期分度并發(fā)癥2.病人的特點是什么？生理特征伴發(fā)癥伴隨用藥過去史不良反應(yīng)史（過敏史）人文背景3.藥物的特點是什么？結(jié)構(gòu)成分劑型藥效學(xué)藥代動力學(xué)不良反應(yīng)相互作用

（二）、臨床技能1、病史采集2、體檢技能3、檢查結(jié)果分析4、動手操作

（三）臨床經(jīng)驗1、成功