穩(wěn)定性冠心病-

穩(wěn)定性冠心病的調(diào)脂治療策略內(nèi)容

穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究回顧穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)

HDL的潛在治療價(jià)值COURAGE研究

證實(shí)藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR=1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標(biāo)LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他汀＋依折麥布］HDL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl辛伐他汀顯著降低所有原因的死亡率辛伐他汀顯著降低冠脈死亡30%P=0.000342%P＝0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.對(duì)死亡率的影響4S:揭開他汀治療冠心病序幕LIPID：缺血性心臟病普伐他汀長期干預(yù)試驗(yàn)在9014名平均膽固醇水平的心肌梗死后/不穩(wěn)定心絞痛患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪6.1年總死亡率非致死心梗/冠心病死亡冠心病死亡血管重建中風(fēng)-22%P<0.001-24%P<0.001-24%P<0.001-20%P<0.001-19%P=0.048NEJM1998;339:1349-1357CARE：膽固醇與復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)非致死心梗/冠心病死亡非致死心梗PTCACABG中風(fēng)-24%P=0.003-23%P=0.02-23%P=0.01-26%P=0.005-31%P=0.03在4159例平均膽固醇水平的心肌梗死后患者中，比較普伐他汀和安慰劑，平均隨訪5.0年NEJM1996;335:1001-1009HPS回答的主要問題:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無冠心病史腦血管疾病

外周血管疾病

糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基線特征危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題:伴隨危險(xiǎn)因素Lancet2002;360:7-22.HPS回答的主要問題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)3

100<21.6%)(26.9%)3130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入選時(shí)血脂水平危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.8311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)37516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基線特征年齡(歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險(xiǎn)性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題：年齡/性別Lancet2002;360:7-22.HPS:為未來血脂研究引領(lǐng)方向2002粥樣斑塊的影像學(xué)研究干預(yù)新的血脂治療靶位冠心病患者的治療策略特殊患者人群的降脂治療2002–2008冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血壓中風(fēng)病史低膽固醇水平老年女性內(nèi)容

穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)

HDL的潛在治療價(jià)值第一階段常規(guī)劑量v.s.安慰劑第二階段大劑量v.s.常規(guī)劑量穩(wěn)定性冠心病他汀研究第一階段終點(diǎn)證據(jù)(活性藥物v.s.安慰劑)CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)具體原因死亡的影響相比安慰劑,常規(guī)劑量他汀可以顯著降低冠心病患者的冠心病死亡和主要血管事件死亡的風(fēng)險(xiǎn)。CTT(Meta)對(duì)穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對(duì)非血管死亡的影響每降低1mmol/LLDL-C對(duì)癌癥發(fā)生率的影響相比安慰劑,使用常規(guī)劑量他汀不會(huì)增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。Lancet2005;366:1267-78Lancet2002;360:7-22CTT(Meta)研究薈萃分析進(jìn)一步證實(shí)了HPS的結(jié)果

(14個(gè)隨機(jī)臨床研究,90056例患者,平均4.7年隨訪)內(nèi)容

穩(wěn)定性冠心病他汀治療的里程碑研究穩(wěn)定性冠心病常規(guī)劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)穩(wěn)定性冠心病大劑量他汀研究終點(diǎn)證據(jù)

HDL的潛在治療價(jià)值第一階段常規(guī)劑量v.s.安慰劑第二階段大劑量v.s.常規(guī)劑量JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文獻(xiàn)0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺復(fù)蘇，致命或非致命中風(fēng)10001Ato80v.s.Ato10TNT(穩(wěn)定性CHD)主要終點(diǎn)樣本大小研究他汀穩(wěn)定性冠心病他汀研究第二階段終點(diǎn)證據(jù)

(大劑量v.s.常規(guī)劑量)TNT和IDEAL研究告訴我們什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大劑量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生需要仔細(xì)衡量心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低的獲益與非心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的LDL-C治療目標(biāo)推進(jìn)到70mg/dL前，我們需要進(jìn)一步驗(yàn)證它的安全性?！?/p>

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“總死亡率沒有減少是因?yàn)榘⑼蟹ニ?0mg組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個(gè)更少的非致死心血管事件的獲益。因?yàn)楹芏喾侵滤啦涣际录粫?huì)因?yàn)槲⑷跎眢w受損或不適被記錄，所以詳細(xì)記錄所有可能的不良副作用是必須的。而TNT和IDEAL的作者沒有提供充分的有關(guān)不良反應(yīng)事件的信息?！?/p>

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2大劑量他汀安全性-肝功能

(AST和/或ALT>3xULN)P<0.001P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-24450.18%0.16%1.20%1.37%0.00%0.20%0.40%0.60%0.80%1.00%1.20%1.40%1.60%TNTIDEALStdDoseHighDose大劑量他汀的耐受性-停藥P<0.001NEnglJMed2005;352:1425-35.;JAMA.2005;294:2437-2445P<0.0045.3%7.0%7.2%14.0%0.0%2.0%4.0%6.0%8.0%10.0%12.0%14.0%16.0%TNTIDEALStd.DoseHighDose2.8%換用阿托伐他汀14.5%8.8%換用其他他汀14%7%停藥8.2%

換用辛伐他汀13%80mg

40mg24%20mg

40mg阿托伐他汀辛伐他汀JAMA294:2437-45,2005大劑量他汀的耐受性

IDEAL–藥物調(diào)整2007強(qiáng)化降脂研究(Meta)分析

對(duì)于強(qiáng)化降脂治療的啟示與中等劑量他汀相比,大劑量他汀可以降低ACS患者的總死亡率.但對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者,不能降低總死亡率.(6個(gè)隨機(jī)臨床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL,REVERSAL,VASCULARBASIS;110038例患者年)HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508ACS和穩(wěn)定性冠心病患者的總死亡率HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508大劑量他汀的肝臟安全性HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508循證證據(jù)=高性價(jià)比?

費(fèi)用效用分析不支持高劑量他汀在穩(wěn)定性冠心病中的應(yīng)用

支持大劑量他汀使用在ACS人群中有較好的性價(jià)比。但是對(duì)于穩(wěn)定性冠心病缺乏明顯的證據(jù)。HPS費(fèi)用效用分析證明常規(guī)劑量他汀治療對(duì)心血管疾病或糖尿病人群有較好的性價(jià)比。Lancet2005;365:1779–85

Circulation.2007;115:2398-2409強(qiáng)化降脂的思考72MIRACL(124)81IDEAL(121)77TNT(98*)62PROVE-IT(106)63A-Z(112)強(qiáng)化組治療后的LDL-C值(mg/dL)主要強(qiáng)化降脂研究(基線LDL-Cmg/dL)多個(gè)強(qiáng)化降脂研究盡管已經(jīng)把LDL-C將至60mg/dL左右，但