新住院病案首頁填寫培訓1PPT

新住院病案首頁填寫說明

為進一步提高醫(yī)療機構科學化、規(guī)范化、精細化、信息化管理水平；加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計分析；為付費方式改革提供技術基礎；為方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息；為與DRGs接軌做準備。修訂首頁目的DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）譯作“按疾病診斷相關分組”，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRGs-PPS（DiagnosisRelatedGroupsProspectivePaymentSystem）為“按疾病診斷相關分組預付費制”，即對各DRGs診斷組制定支付標準，預付醫(yī)療費用的管理機制。

DRGs是一個把患者病情和醫(yī)療資源消耗相統(tǒng)一的病例分類系統(tǒng)。以DRGs為基礎，可以對醫(yī)療服務進行客觀的評價，進而為預付費制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基礎。

修訂首頁目的“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機構”名稱，并增加了“組織

機構代碼”項目；“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費方式”；增加了“健康卡號”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對患者隨訪及統(tǒng)計患者來源等信息；增加了“入院途徑”；“病室”修訂為“病房”。主要變化

增加了門（急）診診斷“疾病編碼”；刪除了“入院時情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關項目；“ICD-10”修訂為“疾病碼”；增加了損傷、中毒的“疾病編碼”；刪除了“醫(yī)院感染名稱”。主要變化

增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”及“病理號”項目。醫(yī)療機構可根據(jù)醫(yī)療實際，適當增加“腫瘤形態(tài)學編碼”等項目；“藥物過敏”增加了“有、無”選項；刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”；將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。主要變化

將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實習醫(yī)師”簽名項，提出可以使用電子簽名；增加了“責任護士”項目，以適應責任制護理服務示范工程的需要；對與手術相關的項目進行了修訂，并在順序上進行了調(diào)整，“手術、操作”均修訂為“手術及操作”；增加了“手術級別”項目；對“切口愈合等級”進行了調(diào)整。主要變化

增加了“離院方式”有關項目；增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計劃”；增加了“顱腦損傷患者昏迷時間”統(tǒng)計項目；刪除了“手術、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反

應”、“輸血品種”等項目；對住院費用統(tǒng)計項目進行了調(diào)整，統(tǒng)一標準，便于統(tǒng)計

分析。主要變化

2001年版與新版內(nèi)容相同且無特別說明的部分，仍按2001年版執(zhí)行；簽名可使用手寫或可靠的電子簽名；凡欄目中有“□”的，應當在“□”內(nèi)填寫適當阿拉伯數(shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”；疾病編碼：指患者所罹患疾病的標準編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行；病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目?；疽?/p>

醫(yī)療機構

指患者住院診療所在的醫(yī)療機構名稱，按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》登記的機構名稱填寫。組織機構代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構（組織）分類與代碼標準填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗碼組成。填寫說明

醫(yī)療付費方式婚姻

健康卡號現(xiàn)住址第N次住院戶口地址病案號工作單位及地址年齡聯(lián)系人“關系”

新生兒情況填寫

入院途徑

出生地籍貫轉(zhuǎn)科科別身份證號實際住院天數(shù)職業(yè)門（急）診診斷填寫說明

新生兒情況填寫：

產(chǎn)婦病歷應當填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應當填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。

填寫說明

出院診斷：主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。填寫說明

主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）原則：患者一次住院只能有一個主要診斷患者出院過程中對身體健康危害最大花費醫(yī)療資源最多住院時間最長的疾病診斷主要診斷的選擇外科的主要診斷指患者住院接受手術治療的疾病。急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況正確選擇主要診斷；擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況正確選擇主要診斷；由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。主要診斷的選擇該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷主要診斷的選擇極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。主要診斷的選擇如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似）。多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。主要診斷的選擇產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。主要診斷的選擇主要診斷的選擇腫瘤：

⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷。⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或

化療即為主要診斷。⑶當對惡性腫瘤進行外科手術切除（包括原發(fā)部位或

繼發(fā)部位），并做術后放療或化療時，以惡性腫瘤

為主要診斷腫瘤：

⑷即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定

腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進行某些操作（如：穿

刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡

性腫瘤。⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依

然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。⑹當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)

癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做

為其他診斷首選主要診斷的選擇其它診斷定義：住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況。其它診斷：是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥。并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥。伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。其他診斷的選擇填寫要求：填寫其它診斷時，應先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥在填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的（臨床評估；治療處理；診斷性操作；增加護理量和/或監(jiān)測），應視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)。其他診斷的選擇入院病情

有：對應本出院診斷在入院時就已明確；臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷；情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明；無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。填寫說明損傷、中毒的外部原因病理診斷、病理號藥物過敏死亡患者尸檢

血型填寫說明簽名醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。三級醫(yī)師指住

院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術

職務任職資格的醫(yī)師。

在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負責醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負責醫(yī)師代簽。

填寫說明簽名責任護士：指在已開展責任制護理的科室負責本患者整體護理的責任護士；編碼員：指負責病案編目的分類人員；質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的醫(yī)師；質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士；質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。填寫說明手術及操作編碼；手術級別—根據(jù)風險性和難易程度不同，手術分為四級，填寫相應手術級別對應的阿拉伯數(shù)字：一級手術（代碼為1）二級手術（代碼為2）三級手術（代碼為3）四級手術（代碼為4）手術及操作名稱填寫說明手術及操作名稱

主要手術及操作的概念：一般是指患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術或操作。在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。⑴診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。

⑵治療性操作：以治療疾病為目的的非手術性操作。

手術及操作名稱

主要手術及操作選擇原則：主要手術和操作的選擇一般要與主要診斷相對應，即