新生兒溶血病及臨床用血的選擇

新生兒溶血病及臨床用血的選擇

廣州血液中心羅廣平

新生兒溶血病定義

新生兒溶血病（簡稱HDN）是指母嬰血型不合，胎兒和新生兒的紅細胞被母親的IgG血型抗體包被，并在嬰兒的網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)內受到破壞的免疫性溶血性疾病。區(qū)別：新生兒時期可有多種原因引起溶血病，如遺傳性紅細胞膜異常、由感染引起的紅細胞獲得性缺陷、早熟以及葡萄糖醛酸轉移酶不足造成的生理性黃疸等

發(fā)病機制本病的病因是母嬰血型不合。妊娠期間，來自母親血液循環(huán)的IgG血型抗體（可因輸血或妊娠而產(chǎn)生）經(jīng)胎盤進入胎兒血液循環(huán)，并結合到嬰兒紅細胞的血型抗原上，導致這些紅細胞的破壞。

理論上，凡是以IgG性質出現(xiàn)的血型抗體都可以引起新生兒溶血病。

ABO系統(tǒng)最常見，其次為Rh系統(tǒng)

ABO血型免疫抗體可因孕婦和胎兒ABO血型不合引起，但由于自然界中廣泛存在著A型和B型物質，如寄生蟲感染、預防接種等都可以使孕婦產(chǎn)生免疫性抗A及抗B抗體，即孕婦體內可以在妊娠前已存在免疫性抗體，所以ABO系統(tǒng)新生兒溶血病在第一胎就可以發(fā)病母親ABO血型免疫抗體的產(chǎn)生

母親Rh血型免疫抗體的產(chǎn)生

Rh血型抗體只能由人類紅細胞作為抗原刺激引起同族免疫作用而產(chǎn)生，所以Rh陰性孕婦體內免疫抗體的產(chǎn)生是因為：

1.受Rh血型不同的胎兒紅細胞刺激而產(chǎn)生。在妊娠足月時，會產(chǎn)生所謂的“經(jīng)胎盤出血”，血量從微量到10毫升或更多。另外，羊膜穿刺、剖腹產(chǎn)、死胎、流產(chǎn)都增加了胎兒紅細胞漏入母體循環(huán)的危險。從而啟動了孕婦的免疫應答。在產(chǎn)后6個月內，大約7%的Rh陰性婦女產(chǎn)生了可測得到的抗體。Rh系統(tǒng)新生兒溶血病第一胎一般不發(fā)病。

2.接受過Rh血型不合的輸血母子間同種免疫性溶血的發(fā)生

胎兒的血型基因一半來自母親，一半來自父親。來自父親的基因恰巧是母親所缺少的，胎兒的紅細胞就有可能刺激母體產(chǎn)生抗體，抗體又可以通過胎盤到達胎兒體內，使胎兒受害概述凡是以IgG性質出現(xiàn)的血型抗體理論上都可以引起HDN。每個病例的嚴重程度不同，從宮內死亡到臨床上不易看出的僅由血清學試驗才能檢出的健康嬰兒。

實驗室人員、產(chǎn)科醫(yī)師和兒科醫(yī)師之間的密切聯(lián)系和合作有助于對HDN作出最適當?shù)奶幚砗皖A防。概述HDN的分類：按嚴重性遞減的順序分成三種1.RhHDN2.其它血型系統(tǒng)的HDN3.ABOHDN

概述以ABOHDN最常見，其次為RhHDN。其它如MN、Kell、Duffy、kidd等系統(tǒng)也有報道，但極少見?？笽、抗H、抗Lea、Leb、P1等屬IgM性質抗體，不能通過胎盤，故不會產(chǎn)生HDN。ABO新生兒溶血病

ABO系HDN是由于母嬰ABO血型不合，母體的IgG抗A或抗B經(jīng)過胎盤進入胎兒血循環(huán)破壞胎兒紅細胞所引起。此病多見于O型母親所生的A型或B型嬰兒，與O型母親含有IgG抗A（B）抗體有關。A（B）型母親所生的B、A、（AB）型嬰兒僅少數(shù)發(fā)生溶血病

影響ABO新生兒溶血病發(fā)病的因素

IgG抗A（B）抗體量與溶血程度有一定的相關性，但并非絕對，影響ABO新生兒溶血程度的其他因素有：新生兒A、B抗原強弱血型物質的含量

胎盤的屏障作用

IgG抗體亞型的不同：IgG1，IgG3強

IgG2，IgG4弱Rh新生兒溶血病

Rh系HDN是由于母嬰Rh血型不合所致的Rh免疫抗體作用于胎兒紅細胞造成的高膽紅素血癥。此病一般影響第二胎以后的胎兒，而第一胎常常不受影響Rh新生兒溶血病

由于胎兒紅細胞在妊娠期經(jīng)胎盤進入母體的數(shù)量常常不多，不足以引起產(chǎn)生抗體，且妊娠時伴有類固醇及其他因子增高，可抑制孕婦的初次免疫應答。胎兒紅細胞進入母體較多發(fā)生在妊娠末期或臨產(chǎn)胎盤剝離之時，第一胎胎兒娩出時，僅處于原發(fā)免疫反應潛伏期階段。即使產(chǎn)前已發(fā)生原發(fā)免疫反應者也由于抗體弱、水平低、IgM抗體不通過胎盤等特點，第一胎的發(fā)病率很低。

外祖母學說

孕婦Rh陰性，孕婦自己在胎兒時期，其母親（外祖母）的Rh陽性紅細胞經(jīng)胎盤流入胎兒（孕婦）體內而發(fā)生了初次免疫反應，當孕婦第一胎妊娠Rh陽性胎兒時，進入孕婦體內的胎兒紅細胞刺激孕婦已致敏的淋巴細胞，引起免疫性回憶反應，產(chǎn)生足夠Rh抗體，即可導致第一胎發(fā)病。

引起Rh溶血病的抗體

大部分Rh系HDN發(fā)生在孕婦是Rh陰性的情況，抗體的種類有抗D、抗cD、抗DE、抗CDE漢族人大約60%與D有關。

Rh陽性的孕婦發(fā)病率較低，這是由于母嬰的C、c、E、e等抗原不合所產(chǎn)生免疫反應的結果，漢族人約37%與抗E有關。

Rh陽性的D變異型人，可以產(chǎn)生抗D；孕婦為Rh陰性，胎兒為Rh陽性的D變異型，也可發(fā)生HDN。臨床癥狀

主要癥狀和體癥有水腫、黃疸、貧血和肝脾腫大，黃疸深者可能并發(fā)核黃疸。癥狀輕重一般取決于孕婦抗體強度、抗體與紅細胞結合程度、胎兒代償性造血能力以及免疫功能等因素

ABO系的HDN比Rh系HDN黃疸輕，出現(xiàn)也較晚，在出生后第2~5天出現(xiàn)，易被誤診為生理黃疸。

Rh系HDN黃疸出現(xiàn)較早，出生后數(shù)小時即出現(xiàn)，且逐漸加深

HDN實驗室檢查

通過血清學檢查可了解：

1母嬰血型是否不合。

2母親血清是否存在與患兒紅細胞相對應的IgG性質的抗體。

3患兒紅細胞是否被來自母親的IgG抗體所致敏。從而對新生兒溶血病進行預防、診斷和治療。血型血清學檢查對新生兒溶血病的診斷有重要意義。HDN實驗室檢查一．對標本的要求：1．標本采集時機：出生后5天內采集靜脈血。（臍血標本不宜作為檢測標本，尤其對ABO新生兒HDN，容易出現(xiàn)無臨床意義的陽性結果。新生兒出生5天以后采集的血樣，檢出陽性結果機會減少。）2.標本血量的要求：靜脈血3ml→干燥管→送檢。3.當懷疑存在ABO以外溶血時（如Rh不合HDN），還應同時采集母親血液4~5ml→干燥管。HDN實驗室檢查二．母嬰標本ABO血型檢測的意義

?了解母嬰ABO血型，對綜合分析判斷HDN有指導意義。

?母嬰ABO血型配合者可排除ABOHDN。

?如母親是O型，新生兒是A或B型，則可能是ABOHDN。HDN實驗室檢查二．母嬰標本ABO血型檢測的意義?如母親不是O型，或母嬰ABO血型配合者，可能是ABO系統(tǒng)以外血型不合引起的HDN，常見于RhHDN。?當母嬰ABO血型及Rh血型同時不配合時，新生兒患ABOHDN機會大而患RhHDN機會小。

ABO不合對Rh免疫作用的影響

當胎兒ABO血型與孕婦不合時，可以減少Rh新生兒溶血病的發(fā)生，這是由于胎兒紅細胞進入孕婦體循環(huán)后，因為ABO血型不合，先遭到孕婦體內抗A、抗B的破壞，從而減少了Rh抗原的免疫作用HDN實驗室檢查三.HDN實驗室診斷的三項試驗

?直接抗球蛋白試驗。

?血清游離試驗（游離IgG抗體測定）。

?放散試驗（RBC上抗體釋放試驗）。HDN實驗室檢查

1．直接抗球蛋白試驗（直接Coomb’stest），簡稱直抗試驗。

用途：用以確定患兒紅細胞是否被IgG抗體包被。

ABO和RhHDN直抗試驗結果比較：

RhHDN直抗試驗結果多程強陽性（3+~4+）。ABOHDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性。HDN實驗室檢查HDN實驗室檢查ABOHDN直抗試驗常常較弱（W+）或陰性，主要原因是：(1)新生兒的A(B)抗原密度比成人低，所以被結合的抗體亦很少。(2)抗原發(fā)育不充分，抗原和抗體結合的親和力較弱，在洗滌過程中抗體被洗脫掉。(3)已大量結合IgG抗體的RBC大部分已被溶解，而未被溶解的RBC僅結合少量抗體，不足以和抗球蛋白試劑產(chǎn)生可見的反應。

HDN實驗室檢查

直抗試驗的臨床意義：

?ABOHDN時，直抗試驗結果只起參考作用。陰性的結果并不能排除ABOHDN。

?ABO系統(tǒng)以外（如RhHDN）的HDN，直抗試驗結果對臨床診斷起決定作用。直抗陰性可排除RhHDN。HDN實驗室檢查2、血清游離試驗（游離IgG抗體測定）指示紅細胞ABO意義+