三重癥監(jiān)護(hù)病房與監(jiān)測(cè)MicrosoftWord文檔

第三章重癥監(jiān)護(hù)病房與監(jiān)測(cè)第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房的建設(shè)與管理一、引言隨著醫(yī)療實(shí)踐的長(zhǎng)期發(fā)展，無(wú)論在國(guó)內(nèi)或國(guó)外,危重病醫(yī)學(xué)（CｒiticaｌCarｅＭedｉcｉｎｅ,CＣＭ）已是一門新興的、獨(dú)立于其它學(xué)科的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，它應(yīng)用先進(jìn)的診斷、檢測(cè)、監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備與技術(shù)，對(duì)危重病患者進(jìn)行連續(xù)、動(dòng)態(tài)的定性和定量觀察;通過(guò)有效的干預(yù)措施，對(duì)危重病人進(jìn)行積極的搶救治療,可最大限度地提高危重病人的生存率。危重病人生命支持技術(shù)水平的高低直接影響到一所醫(yī)院的綜合搶救治療水平，是體現(xiàn)醫(yī)療功能強(qiáng)弱和形成醫(yī)院之間技術(shù)水準(zhǔn)差別的最重要因素之一，因此危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興的醫(yī)學(xué)學(xué)科、IＣＵ作為一個(gè)獨(dú)立的醫(yī)療單元，目前也已經(jīng)成為現(xiàn)代化醫(yī)院的主要標(biāo)志之一。重癥加強(qiáng)治療病房(IＣU，InｔｅｎsｉveCareUnｉt)是危重病醫(yī)學(xué)的臨床基地，作為危重病患者的搶救場(chǎng)所，是醫(yī)院中危重病人的集中管理單位.IＣＵ既可以減輕臨床各科室的醫(yī)療壓力,也可以集中危重病醫(yī)學(xué)?？频膶I(yè)醫(yī)護(hù)人員、利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，為危重病患者提供最大程度的生命支持，把危重病患者從死亡線上挽救過(guò)來(lái),提高危重病患者的搶救成功率.此外建立專門的ICＵ，集中收治危重病患者,可以減少臨床各科之間醫(yī)療設(shè)備資源的重復(fù)購(gòu)置所造成的浪費(fèi),提高設(shè)備的使用率;也可以為醫(yī)院開(kāi)展高精尖的臨床新技術(shù)提供生命支持的保障。二、基本要求1.我國(guó)三級(jí)和有條件的二級(jí)醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立重癥醫(yī)學(xué)科，重癥醫(yī)學(xué)科屬于臨床獨(dú)立學(xué)科,直屬醫(yī)院職能部門直接領(lǐng)導(dǎo)。IＣU是重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科的臨床基地。２。ICU必須配備足夠數(shù)量、受過(guò)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技術(shù)、具備獨(dú)立工作能力的專職醫(yī)護(hù)人員。3。ICU必須配置必要的監(jiān)護(hù)和治療設(shè)備，接收醫(yī)院各科的重癥患者。三、ICU的規(guī)模ICU的病床數(shù)量根據(jù)醫(yī)院等級(jí)和實(shí)際收治患者的需要，一般以該ICU服務(wù)病床數(shù)或醫(yī)院病床總數(shù)的2～8%為宜，可根據(jù)實(shí)際需要適當(dāng)增加.從醫(yī)療運(yùn)作角度考慮，每個(gè)ICU管理單元以８到１2張床位為宜；床位使用率以65～７5％為宜,超過(guò)80%則表明ＩＣＵ的床位數(shù)不能滿足醫(yī)院的臨床需要,應(yīng)該擴(kuò)大規(guī)模。四、ＩCU的人員配備1.IＣＵ?？漆t(yī)師的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為０。８~1：1以上。ＩCU日常工作中可有部分輪科、進(jìn)修醫(yī)師。ＩCU醫(yī)師組成應(yīng)包括高級(jí)、中級(jí)和初級(jí)醫(yī)師，每個(gè)管理單元必須至少配備一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師全面負(fù)責(zé)醫(yī)療工作.2.ICU?？谱o(hù)士的固定編制人數(shù)與床位數(shù)之比為２。５~３:1以上。3。IＣU可以根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員,有條件的醫(yī)院可配備相關(guān)的技術(shù)與維修人員。五、ICＵ醫(yī)護(hù)人員專業(yè)要求(一)ＩCU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)，以勝任對(duì)重癥患者進(jìn)行各項(xiàng)監(jiān)測(cè)與治療的要求.（二）IＣU醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化的相關(guān)學(xué)科輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。(三）ＩCU醫(yī)師必須具備重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)理論知識(shí).掌握重要臟器和系統(tǒng)的相關(guān)生理、病理及病理生理學(xué)知識(shí)、ICＵ相關(guān)的臨床藥理學(xué)知識(shí)和倫理學(xué)概念。(四）ICＵ醫(yī)師應(yīng)對(duì)以下疾病及綜合征具有較深的理論造詣：１心、肺、腦復(fù)蘇;２.休克;３．呼吸功能衰竭;４。心功能不全、嚴(yán)重心律失常；5．急性腎功能不全;６．中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；７．嚴(yán)重肝功能障礙;8．胃腸功能障礙與消化道大出血；９。急性凝血功能障礙;10。嚴(yán)重內(nèi)分泌與代謝紊亂；11．水電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂;１2．腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持；１3。鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛;14。嚴(yán)重感染;15．多器官功能障礙綜合癥;１6.免疫功能紊亂。?并應(yīng)具備獨(dú)立完成以下監(jiān)測(cè)與支持技術(shù)的能力：１。心肺復(fù)蘇術(shù);２．人工氣道建立與管理;3．機(jī)械通氣技術(shù)；4。纖維支氣管鏡技術(shù)；5。深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)；6。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù);７。胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)；８.電復(fù)律與心臟除顫術(shù)；９．床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)；１0。持續(xù)血液凈化技術(shù);11．疾病危重程度評(píng)估方法。(六)ＩCU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。（七）ICU護(hù)士必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥護(hù)理基本理論和技能，經(jīng)過(guò)?？瓶己撕细窈?，才能獨(dú)立上崗。六、ICU的醫(yī)療管理(一）IＣU必須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,制定各類人員的工作職責(zé)，規(guī)范診療常規(guī)。除執(zhí)行政府和醫(yī)院臨床醫(yī)療的各種制度外，應(yīng)該制訂以下符合ICＵ相關(guān)工作特征的制度,以保證ICＵ的工作質(zhì)量:１．醫(yī)療質(zhì)量控制制度;２．臨床診療及醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)；３.患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU制度;4．抗生素使用制度；5．搶救設(shè)備操作、管理制度;６。特殊藥品管理制度;７。院內(nèi)感染控制制度；8。不良醫(yī)療事件防范與報(bào)告制度;９.疑難重癥患者會(huì)診制度；10．突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、人員緊急召集制度。(二)ICU的患者由ICU醫(yī)生負(fù)責(zé)管理?；颊叩南嚓P(guān)?？魄闆r，ＩCU醫(yī)生應(yīng)該與專科醫(yī)生共同協(xié)商處理.(三)IＣＵ的收治范圍1.急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ＩCU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者。2。存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICＵ嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者。3。在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ＩＣU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ＩＣＵ的監(jiān)護(hù)治療中獲得益處的患者，一般不是ＩCＵ的收治范圍。七、IＣU病房建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)1．ICU應(yīng)該有特殊的地理位置設(shè)置于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域并考慮以下因素：接近主要服務(wù)對(duì)象病區(qū)、手術(shù)室、影像診斷室、化驗(yàn)室和血庫(kù)等，在橫向無(wú)法實(shí)現(xiàn)“接近”時(shí),應(yīng)該考慮樓上樓下的縱向“接近”。2.ＩCU開(kāi)放式病床每床的占地面積為１５～1８ｍ2；每個(gè)ＩCU最少配備一個(gè)單間病房,面積為１8~2５m2.每個(gè)ＩCＵ中的正壓和負(fù)壓隔離病房的設(shè)立，可以根據(jù)患者?？苼?lái)源和衛(wèi)生行政部門的要求決定，通常配備負(fù)壓隔離病房1~2間。鼓勵(lì)在人力資源充足的條件下,多設(shè)計(jì)單間或分隔式病房。3.IＣU的基本輔助用房包括醫(yī)師辦公室、主任辦公室、工作人員休息室、中央工作站、治療室、配藥室、儀器室、更衣室、清潔室、污廢物處理室、值班室、盥洗室等.有條件的ＩCＵ可配置其他輔助用房，包括示教室、家屬接待室、實(shí)驗(yàn)室、營(yíng)養(yǎng)準(zhǔn)備室等.輔助用房面積與病房面積之比應(yīng)達(dá)到1.５:1以上。4。ＩCU的整體布局應(yīng)該使放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域和醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房區(qū)域等有相對(duì)的獨(dú)立性,以減少彼此之間的互相干擾并有利于感染的控制。5.ICＵ應(yīng)具備良好的通風(fēng)、采光條件，有條件者最好裝配氣流方向從上到下的空氣凈化系統(tǒng)，能獨(dú)立控制室內(nèi)的溫度和濕度。醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度應(yīng)維持在（２４±1．5)℃左右。每個(gè)單間的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)應(yīng)該獨(dú)立控制。安裝足夠的感應(yīng)式洗手設(shè)施和手部消毒裝置,單間每床１套，開(kāi)放式病床至少每２床1套。6．ＩCU要有合理的包括人員流動(dòng)和物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，最好通過(guò)不同的進(jìn)出通道實(shí)現(xiàn),以最大限度減少各種干擾和交叉感染。7．ＩCU病房建筑裝飾必須遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則.8。ICＵ的設(shè)計(jì)要求應(yīng)該滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。9.除了患者的呼叫信號(hào)、監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲外，電話鈴聲、打印機(jī)等儀器發(fā)出的聲音等均屬于ICＵ的噪音。在不影響正常工作的情況下,這些聲音應(yīng)盡可能減少到最小的水平.根據(jù)國(guó)際噪音協(xié)會(huì)的建議，ＩＣU白天的噪音最好不要超過(guò)4５分貝(Ａ）,傍晚4０分貝(A），夜晚20分貝（Ａ)。地面覆蓋物、墻壁和天花板應(yīng)該盡量采用高吸音的建筑材料.10。ＩＣU應(yīng)建立完善的通訊系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)與臨床信息管理系統(tǒng)、廣播系統(tǒng)。1１．ICＵ病房的功能設(shè)計(jì)必須考慮可改造性。八、ＩCU必配設(shè)備1。每床配備完善的功能設(shè)備帶或功能架，提供電、氧氣、壓縮空氣和負(fù)壓吸引等功能支持.每張監(jiān)護(hù)病床裝配電源插座12個(gè)以上,氧氣接口2個(gè)以上，壓縮空氣接口2個(gè)和負(fù)壓吸引接口２個(gè)以上。醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開(kāi)。每個(gè)IＣU床位的電源應(yīng)該是獨(dú)立的反饋電路供應(yīng)。ＩCU最好有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPＳ）和漏電保護(hù)裝置；最好每個(gè)電路插座都在主面板上有獨(dú)立的電路短路器。２.應(yīng)配備適合ICU使用的病床,配備防褥瘡床墊。3.每床配備床旁監(jiān)護(hù)系統(tǒng),進(jìn)行心電、血壓、脈搏、血氧飽和度、有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)等基本生命體征監(jiān)護(hù)。為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者,每個(gè)IＣU單元至少配備便攜式監(jiān)護(hù)儀１臺(tái)。4。三級(jí)醫(yī)院的ICＵ應(yīng)該每床配備1臺(tái)呼吸機(jī),二級(jí)醫(yī)院的ICＵ可根據(jù)實(shí)際需要配備適當(dāng)數(shù)量的呼吸機(jī)。每床配備簡(jiǎn)易呼吸器(復(fù)蘇呼吸氣囊）.為便于安全轉(zhuǎn)運(yùn)患者，每個(gè)ICU單元至少應(yīng)有便攜式呼吸機(jī)１臺(tái).５．輸液泵和微量注射泵每床均應(yīng)配備,其中微量注射泵每床2套以上.另配備一定數(shù)量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵。６.其他設(shè)備：心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、血液凈化儀、連續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝監(jiān)測(cè)設(shè)備、心肺復(fù)蘇搶救裝備車（車上備有喉鏡、氣管導(dǎo)管、各種接頭、急救藥品以及其他搶救用具等）、體外起搏器、纖維支氣管鏡、電子升降溫設(shè)備等。7.醫(yī)院或ICＵ必須有足夠的設(shè)備,隨時(shí)為ＩＣU提供床旁Ｂ超、Ｘ線、生化和細(xì)菌學(xué)等檢查。九、IＣU選配設(shè)備除上述必配設(shè)備外,有條件者，視需要可選配以下設(shè)備:1。簡(jiǎn)易生化儀和乳酸分析儀.2．閉路電視探視系統(tǒng)，每床一個(gè)成像探頭.３．腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BＩS)。4．輸液加溫設(shè)備。5．胃粘膜二氧化碳張力與pHｉ測(cè)定儀。６．呼氣末二氧化碳、代謝等監(jiān)測(cè)設(shè)備.7．體外膜肺（ECＭＯ)。8．床邊腦電圖和顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)設(shè)備。９.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IＡBP）和左心輔助循環(huán)裝置。10.防止下肢ＤＶＴ發(fā)生的反搏處理儀器。１1。胸部震蕩排痰裝置。第二節(jié)危重病監(jiān)護(hù)內(nèi)容與監(jiān)測(cè)技術(shù)利用先進(jìn)的、現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備對(duì)危重患者進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)測(cè)、觀察、評(píng)估和治療，是現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，它既代表醫(yī)院綜合醫(yī)療、技術(shù)水平，又是順利實(shí)施ＩCＵ治療的前提和保證.可根據(jù)病情合理選擇監(jiān)測(cè)內(nèi)容，以便隨時(shí)了解病人的病情變化，防止意外傷亡事件發(fā)生。一、體溫監(jiān)護(hù)是危重病人監(jiān)測(cè)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,是基礎(chǔ)生命體征之一。正常人的體溫是由大腦皮質(zhì)和下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞通過(guò)神經(jīng)、體液因素調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱過(guò)程，從而維持體溫相對(duì)恒定.危重病人病因復(fù)雜，病情嚴(yán)重，體溫的改變往往較明顯,有的甚至危及生命，因此加強(qiáng)對(duì)體溫的監(jiān)測(cè)，對(duì)于疾病的診斷、轉(zhuǎn)歸和治療都有重要的指導(dǎo)意義。（一）正常體溫正常人體溫隨測(cè)量部位不同而異，口腔舌下溫度為3６。3～３7。2℃，腋窩溫度為36~37℃,直腸溫度為３6．５~3７。5℃。晝夜間可有輕微波動(dòng),但波動(dòng)范圍一般不超過(guò)1℃，清晨稍低,起床后逐漸升高，下午或傍晚稍高。（二)測(cè)量方法及測(cè)量部位臨床常用玻璃內(nèi)汞溫度計(jì)、電測(cè)溫度計(jì)或無(wú)線電遙測(cè)溫度計(jì)等.1．口腔、舌下和腋窩溫度腋下溫度是臨床最常用監(jiān)測(cè)體溫部位2.直腸溫度為中心溫度，亦稱肛溫。溫度計(jì)置于肛門深部,小兒２～３cm，成人6～１０ｃm.3。其它(1)鼻咽溫度:將溫度計(jì)插到鼻咽部測(cè)溫,可間接了解腦部溫度。(2)耳鼓膜溫度:將專用耳鼓膜測(cè)溫電極置于外耳道內(nèi)鼓膜上，該處的溫度可反映流經(jīng)腦部血流的溫度,一般認(rèn)為與腦溫接近.（三)發(fā)熱程度分類１。低熱3７.３～38℃2.中等度熱３8．1～３9℃3.高熱３9。1~４1℃4．超高熱41℃以上。針對(duì)發(fā)熱，首先應(yīng)分清輕重緩急，如超高熱為緊急降溫指征,需緊急配合物理降溫和藥物降溫的方法爭(zhēng)取在較短時(shí)間內(nèi)將體溫降至正?；蚪咏＃詼p少超高熱對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害;高熱需要急診處理,臨床以物理降溫為主，必要時(shí)配備藥物降溫，以減輕病人痛苦和降低病人的耗氧量及代謝率;中等以下發(fā)熱可暫時(shí)不處理，先根據(jù)不同病因進(jìn)行治療。二、呼吸功能監(jiān)測(cè)（一)呼吸一般情況監(jiān)測(cè)1．呼吸頻率與節(jié)律正常成人呼吸頻率１6次/分~2０次／分。當(dāng)成人自主呼吸頻率超過(guò)２4次/分，提示呼吸增快,見(jiàn)于心肺疾病、急性呼吸功能不全等;大于3６次/分時(shí)結(jié)合其他指標(biāo)應(yīng)考慮機(jī)械通氣,機(jī)械通氣過(guò)程中當(dāng)自主呼吸仍＞２５次/分,呼吸機(jī)不能撤離。但正常兒童呼吸頻率高于成人,年齡越小頻率越高.當(dāng)成人呼吸頻率少于1２次/分,稱為呼吸減慢，見(jiàn)于吸毒、鎮(zhèn)靜藥或麻醉藥過(guò)量等。當(dāng)病人出現(xiàn)間停呼吸、潮式呼吸或雙吸氣呼吸等呼吸節(jié)律明顯變化時(shí)，應(yīng)警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病、中樞性呼吸衰竭等.２。保持呼吸道通暢對(duì)于尚未建立人工氣道者，臨床上呼吸道通暢的監(jiān)測(cè)主要通過(guò)對(duì)病人自主呼吸頻率、呼吸困難的程度、氣管支氣管痰鳴音及吸氣喘鳴等觀察來(lái)綜合判斷。當(dāng)病人呼吸增快、出現(xiàn)吸氣三凹癥為主要表現(xiàn)的吸氣性呼吸困難、氣管前方聽(tīng)到喘鳴或痰鳴音，則提示呼吸道不通暢,常見(jiàn)的原因是痰液阻塞氣道或氣管異物等.對(duì)于已經(jīng)建立人工氣道者,常見(jiàn)引起氣道阻塞的原因是痰痂或分泌物結(jié)痂.除了注意上述觀察內(nèi)容外,還需注意:氣管插管或氣管套管大小是否適當(dāng)、插入深淺是否恰當(dāng)、有無(wú)移位，是否定期濕化氣道，導(dǎo)管是否定期更換，管腔內(nèi)有無(wú)結(jié)痂等;注意有無(wú)缺氧表現(xiàn)，如出現(xiàn)呼吸困難、紫紺、煩躁不安、大汗淋漓等，提示出現(xiàn)缺氧表現(xiàn);綜合這些情況進(jìn)行分析判斷。如判斷為呼吸道阻塞,必須立即排除，否則，勢(shì)必使病情加重,甚至導(dǎo)致死亡.３.觀察有無(wú)缺氧和二氧化碳潴留如臨床上病人缺氧可表現(xiàn)為呼吸急促、大汗淋漓、脈搏增快、口唇紫紺、煩躁不安甚至意識(shí)障礙等。二氧化碳潴留時(shí)可表現(xiàn)為脈搏洪大、面色潮紅、興奮狀態(tài),動(dòng)脈血二氧化碳分壓超過(guò)８０ｍmHg,病人可出現(xiàn)意識(shí)障礙。如有上述表現(xiàn)，必須立即查明原因，并抽動(dòng)脈血作血?dú)夥治?并根據(jù)病因與臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果作出相應(yīng)急診處理。（二）呼吸功能的監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)內(nèi)容包括病人的通氣功能、血流動(dòng)力學(xué)情況以及組織接受和利用氧的能力.監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有：1．潮氣量（ＶＴ)指平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體容量,與年齡、性別、體表面積及機(jī)體的代謝情況有關(guān)，個(gè)體差異較大。正常成人潮氣量約400～5０0ｍl（5~7mｌ/kg)。２．每分鐘肺泡通氣量(VA）：指每分鐘吸氣時(shí)進(jìn)入呼氣性細(xì)支氣管及肺泡進(jìn)行氣體交換的有效氣量。VＡ=(潮氣量－生理死腔量）×呼吸頻率,正常成人死腔量約1５０ｍｌ，口、鼻腔、氣管、支氣管等的容量為死腔量.正常值VA為４～6L/min，ＶＡ下降可引起缺氧和二氧化碳潴留。通氣監(jiān)測(cè)儀是監(jiān)護(hù)室最常用的儀器，用于測(cè)定呼吸頻率、潮氣量和每分鐘通氣量。雖然它不能說(shuō)明有效肺泡通氣量,但從呼吸頻率和潮氣量分析,可對(duì)通氣效率作出粗略的估計(jì)。３。肺活量（VC)指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時(shí)所能呼出的所有氣體容量.正常值為65~75mｌ／kg。肺活量的主要臨床意義是判斷肺和胸廓的膨脹度,它與性別、年齡、呼吸肌力、肺彈性、呼吸道通暢程度密切相關(guān)，若患限制性肺、胸疾病時(shí),肺活量明顯下降；而阻塞性肺部疾病早期，肺活量可無(wú)明顯變化.4.殘氣量(RV）:亦稱余氣量，是指最大呼氣后肺內(nèi)殘留的全部氣量，正常值1.5~2Ｌ。RV起著緩沖肺泡內(nèi)氣體分壓，防止呼吸過(guò)程中小氣道閉塞的作用。ＲＶ增高見(jiàn)于肺組織彈性減退，末梢支氣管狹窄或任何原因引起的呼氣受阻或胸廓畸形等.ＲV減少見(jiàn)于各種原因引起的肺彈性回縮力增加。如：①心源性或非心源性肺水腫、肺間質(zhì)纖維化、間質(zhì)性肺炎等;②胸腔積液、腹水等.ＲＶ/TＬＣ可評(píng)價(jià)肺氣腫的嚴(yán)重程度.RＶ/TＬC20%～35％為正常，３6～45％為輕度肺氣腫;４6~5５％為中度肺氣腫；超過(guò)５6％為重度肺氣腫.5．功能殘氣量（FRC）：指平靜呼氣后肺內(nèi)所殘留的氣量,即ＥRV+ＲＶ（補(bǔ)呼氣量＋殘氣量).正常成年男性２３0０mｌ，女性160０ml。ＦRC在呼吸氣體交換過(guò)程中,緩沖肺泡氣體分壓的變化，減少通氣間歇時(shí)對(duì)肺泡內(nèi)氣體交換的影響。FRC減少說(shuō)明肺泡縮小和塌陷。6.肺總量（TLＣ)：最大吸氣后存留于肺部的全部氣量。正常成年男性5．0L，女性3。5L.TLＣ減少見(jiàn)于呼吸肌肌力衰竭、肺切除后、肺纖維化、肺水腫等限制性疾患。7．動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PａＣO2）:為反映肺通氣功能的常用指標(biāo),臨床常用于評(píng)價(jià)患者通氣量的足夠與否,指導(dǎo)機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)整.（三)肺順應(yīng)性監(jiān)測(cè)指單位壓力變化時(shí)引起的肺容量化，其含義指肺的可膨脹性,可分為動(dòng)態(tài)順應(yīng)性和靜態(tài)順應(yīng)性。呼吸功能正常的人靜態(tài)順應(yīng)性６0～１0０ｍl/cｍH2O，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性５０～8０ｍl／cｍH2O。肺順應(yīng)性的變化可由肺壓力—容量曲線表示,其常數(shù)約為０.２L／０。０９８kPa(0。2Ｌ/cmＨ２Ｏ，即1ｃmH2O壓力使肺容量增加2０0ml）。肺氣腫、肺纖維化、肺充血等可使肺順應(yīng)性減低.（四）動(dòng)脈血?dú)夥治黾罢Ｖ祫?dòng)脈血?dú)夥治隹勺鳛橹匕Y心、肺疾病和各種危重癥病人監(jiān)護(hù)的重要內(nèi)容。通常只有血?dú)夥治霾拍馨l(fā)現(xiàn)危重癥早期氧合障礙、通氣障礙和酸堿平衡紊亂,而不是床旁的物理檢查發(fā)現(xiàn)。血?dú)夥治鼋Y(jié)果中有反映體液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)和反映血液氧合狀態(tài)的指標(biāo)。監(jiān)測(cè)項(xiàng)目主要有:１．動(dòng)脈血酸堿值（ｐH）為血漿中Ｈ+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，代表血液的總酸堿度。正常值7．３5～７．４5，平均值７。40。pH值>７．4５為堿中毒,＜７.35為酸中毒。２。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2）和血氧飽和度（SaＯ２)ＰａO2為動(dòng)脈血中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力，ＳaO2是指氧與Ｈb結(jié)合的程度,即單位血紅蛋白含氧的百分?jǐn)?shù),是反映血氧合狀態(tài)、判斷缺氧和缺氧程度的重要指標(biāo).正常值：PａO295～100mｍHg，SaＯ２為９5~9８%。3．動(dòng)脈血二氧化碳分壓（ＰaCO２）為動(dòng)脈血中物理溶解的CＯ２分子所產(chǎn)生的壓力。主要反映肺泡通氣，為判斷呼吸性酸堿失衡的重要參數(shù).PaＣO2的正常值為３５～４５mmHg，平均值為4０mmHg，ＰaＣO2＞50mmHg為判斷呼吸衰竭的指標(biāo).4．標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（ＳB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AＢ）SB是在標(biāo)準(zhǔn)條件下測(cè)得的血漿HCＯ3-的含量，不受呼吸影響?；痉从丑w內(nèi)ＨCＯ3－，為代謝性酸堿平衡的重要指標(biāo)。AＢ直接從血漿中測(cè)得的ＨCO3—,受呼吸因素的影響，正常值范圍為22~２７mｍoｌ／L,平均24mmoｌ/Ｌ。5。堿剩余（BE）正常值0±2．3ｍmｏl/L,反映緩沖堿的增加或減少,為判斷代謝性酸堿失衡的指標(biāo)之一。BＥ升高提示代謝性堿中毒，ＢＥ下降提示代謝性酸中毒。6.緩沖堿(BＢ)血液中一切具有緩沖作用的堿的總和。正常值為45~55mmｏｌ/L，平均50ｍmoｌ／Ｌ。7.陰離子間隙(AG）血漿中可測(cè)定的陽(yáng)離子（Na＋、K＋）總數(shù)和可測(cè)定的陰離子(Cl-、HCO3—)總數(shù)的差值。AG=（Na＋＋K＋)-(Cl—+HＣO３—）,它反映血漿中未測(cè)定陰離子的濃度，正常值1２±4ｍmHｇ/L,為判斷酸堿失衡的指標(biāo)之一。8。動(dòng)脈血氧含量（CａO2）每１０0mｌ動(dòng)脈血含氧的毫升數(shù)，是血液中紅細(xì)胞和血漿含氧的總和.正常CaO2為8。５5~９．4５mmol/L（1９~21ml/d）,CａＯ2減少與缺氧、血紅蛋白減少有關(guān).（五）呼吸機(jī)的應(yīng)用1.呼吸機(jī)的歷史及概敘人工呼吸機(jī)的應(yīng)用至今已有１00余年,186４年美國(guó)Jｏnes首先發(fā)明了正壓呼吸機(jī),１９１1年德國(guó)Drａgｅr制造了正負(fù)壓呼吸機(jī),１9３1年美國(guó)Jｏhn制造了胸外型呼吸機(jī)（鐵肺）治療脊髓炎導(dǎo)致的呼吸衰竭.1952年制造了間歇正壓（定壓型）呼吸機(jī)。1９58年瑞典創(chuàng)造了定容型呼吸機(jī),１96７年瑞典又首先創(chuàng)造了高頻通氣技術(shù),此后隨著呼吸生理學(xué)和電子技術(shù)的發(fā)展瑞典德國(guó)英國(guó)美國(guó)等相繼研究出功能齊全電子控制智能型并附有呼吸功能和代謝功能監(jiān)測(cè)裝置的呼吸機(jī).此外,由于急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展,呼吸機(jī)的應(yīng)用也日趨廣泛，同時(shí)對(duì)呼吸機(jī)的性能也提出了更高的要求。臨床實(shí)踐證實(shí),人工機(jī)械通氣技術(shù)是搶救呼吸衰竭的重要手段之一，但只有熟練地掌握呼吸機(jī)的性能工作原理使用方法才能恰當(dāng)?shù)馗鶕?jù)病人的病情及搶救過(guò)程中的變化及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的有關(guān)參數(shù)從而提高搶救成功率如操作不正確適應(yīng)證選擇及工作參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)或故障不能及時(shí)排除則可使病情惡化并發(fā)癥增加從而導(dǎo)致死亡率增高因此要求從事危重病急救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具有一定的呼吸生理學(xué)基礎(chǔ)并應(yīng)掌握各種類型呼吸機(jī)的性能和調(diào)節(jié)掌握使用呼吸機(jī)的適應(yīng)證和并發(fā)癥的防治掌握脫機(jī)的指征和方法如此才能正確合理地使用呼吸機(jī)。2．呼吸機(jī)工作的基本原理當(dāng)代通用呼吸機(jī)工作的基本原理為正壓通氣。即呼氣末時(shí),呼吸機(jī)在氣道銜接的開(kāi)口處施加一個(gè)正壓,因?yàn)榇藭r(shí)肺內(nèi)的氣體壓力等于零,則由于壓力差的關(guān)系,氣體向肺內(nèi)流動(dòng),當(dāng)呼吸機(jī)送完預(yù)定氣體量或肺內(nèi)氣體壓力達(dá)到限定壓力水平時(shí),則呼吸機(jī)停止送氣。此時(shí)，送氣回路關(guān)閉，呼氣回路打開(kāi)。由于胸廓的自然彈性回縮力，呼氣可自動(dòng)完成。3.呼吸機(jī)的主要應(yīng)用指征呼吸機(jī)主要適用于：①自主通氣減弱或自主通氣完全消失的患者.②氧合功能嚴(yán)重障礙并伴有呼吸窘迫或呼吸困難的患者.③呼吸肌肉功能障礙或呼吸作功較大，氧耗急劇增加的患者。4。呼吸機(jī)的銜接呼吸機(jī)可通過(guò)以下３種方式銜接:①氣管插管；②氣管切開(kāi)；③導(dǎo)管面罩。５.呼吸機(jī)通氣對(duì)生理功能的影響（１）對(duì)呼吸生理的影響：①對(duì)肺容量的影響：正壓通氣時(shí),可使氣道、肺泡擴(kuò)張，肺血容量減少，但肺容量卻增加。使用呼氣終末正壓（ＰEＥP）時(shí)可使殘氣量及FRC增加,ＦRC增加有利于肺毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體交換，當(dāng)PEＥP為5ｃmHＯ時(shí)正常人功能殘氣量(FRC)可增加50０mＬ。②對(duì)通氣量的影響：肺泡通氣量(VA）=（潮氣量一死腔量）×呼吸頻率，使用呼吸機(jī)的目的就是要提高肺泡通氣量,因機(jī)械通氣可增加潮氣量,減少死腔量／潮氣量(VD/VT）比值；如果潮氣量過(guò)大則可導(dǎo)致通氣／血流(V/Q）比值＞０．8，即產(chǎn)生死腔效應(yīng)，無(wú)助于肺的換氣。③對(duì)V／Ｑ比值的影響:正壓通氣時(shí)，使氣體進(jìn)入通氣較差的肺泡從而改善了Ｖ/Q比值，使肺內(nèi)分流（Qs/Qt）減少，缺氧及CO2潴留得到改善,痙攣的肺毛細(xì)血管擴(kuò)張血流灌注增加，使原V/Q比值過(guò)高的肺泡趨于正常，生理死腔減少，但吸氣壓過(guò)高時(shí)，可使肺泡壓增加,肺血流灌注減少，V/Ｑ增大而使VD／VＴ增大,此時(shí)這一區(qū)域內(nèi)的血流又向通氣較差的肺泡轉(zhuǎn)移，V/Q下降而增加了分流效應(yīng),因此吸氣壓力過(guò)高對(duì)糾正V／Q失調(diào)是無(wú)益的。④對(duì)彌散功能的影響:正壓通氣增加了氣道及肺泡內(nèi)壓，抵消了肺毛細(xì)血管靜水壓,從而減輕了間質(zhì)和肺泡水腫，促進(jìn)了滲液的吸收，隨著滲液的吸收和肺泡復(fù)張，有效換氣面積增大,彌散功能得到改善。⑤對(duì)呼吸力學(xué)的影響:①提高了肺的順應(yīng)性：當(dāng)肺部炎癥、充血、水腫、不張等均可使肺順應(yīng)性下降,機(jī)械通氣增加了肺的通氣使肺的充血水腫減輕萎陷的肺泡復(fù)張肺泡彈性得到改善從而提高了肺的順應(yīng)性．②降低了氣道阻力主要是因細(xì)支氣管擴(kuò)張內(nèi)徑增加增加了肺泡充氣提高了肺泡壓增加了咳嗽和排痰功能保持了氣道通暢通氣及換氣功能改善后缺氧和酸中毒得到緩解細(xì)支氣管擴(kuò)張調(diào)整到較慢的呼吸頻率較大的潮氣量控制吸氣流速使氣道阻力相對(duì)下降。③減少呼吸功正常情況下吸氣是主動(dòng)呼氣是被動(dòng)因此呼氣不需用力但當(dāng)肺順應(yīng)性下降氣道阻力增加時(shí)患者為維持足夠的通氣其吸氣呼氣均成為主動(dòng)輔助呼吸機(jī)也參與工作因此呼吸功能增加耗氧量增加C02產(chǎn)量增加刺激呼吸中樞使呼吸進(jìn)一步加快呼吸功更增加形成惡性循環(huán)使用呼吸機(jī)后減少了呼吸機(jī)主動(dòng)活動(dòng)減少了能量消耗同時(shí)由于氣道阻力下降和肺順應(yīng)性增加，呼吸功減少.⑥對(duì)呼吸中樞的影響在開(kāi)始使用呼吸機(jī)時(shí)雖然PaC０２尚無(wú)變化時(shí)有的患者自主呼吸即消失了這是由于正壓吸氣使肺擴(kuò)張通過(guò)牽張感受器一傳人神經(jīng)元一抑制吸氣中樞一呼吸停止，部分患者是由PaＣO2下降及Pａ0２升高后呼吸中樞的缺氧刺激減少或消失而致呼吸停止。(2)對(duì)心血管功能的影響：①對(duì)靜脈回流和心輸出量的影響在機(jī)械通氣時(shí)由于胸內(nèi)壓減為正壓故中心靜脈壓升高靜脈回流減少此外靜脈回流還受吸氣壓力持續(xù)時(shí)間的影響吸氣時(shí)間長(zhǎng)則回心血量下降如吸氣壓力為３0cmＨ２O吸呼比為21則心輸出量下降１／3故對(duì)休克患者在用正壓通氣時(shí),應(yīng)加強(qiáng)補(bǔ)液。機(jī)械通氣造成通氣過(guò)度時(shí)可致呼堿中毒使細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度比例發(fā)生變化嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致室顫，此外ＰaＣ０2下降可減少交感神經(jīng)對(duì)心臟的興奮作用,心輸出量下降。②對(duì)肺循環(huán)的影響正壓通氣時(shí)使肺血容量減少如血管神經(jīng)反射正常者通過(guò)全身血管的放縮而代償從而使肺血容量恢復(fù)正常但如血容量不足或因酸中毒缺氧肺毛細(xì)血管處于痙攣狀態(tài)，正壓通氣將對(duì)循環(huán)生理功能產(chǎn)生十分有害的影響.③對(duì)氧輸送量（D02）的影響:：DO＝毛細(xì)血管血氧飽和度（Cａ0２）×心輸出量(ＣO）,如使用PＥEP時(shí),雖可增加Cａ0２，但可使CO下降,一般PEEＰ〈１０cmH20時(shí)對(duì)CO影響較小,而大于10ｃmＨ20則可使ＣO下降,致氧輸送量減少。(3)對(duì)腦血流的影響：使用ＰEEＰ時(shí)可使腦脊液壓力增加，腦血流減少。此外PaC０２的變化也影響腦血流，PａC0２增高，腦血流增加，如PaC02<2。７kＰa（2０mｍHg），則腦血流可降至正常的４0％,此時(shí)腦脊液壓力也下降。（4)對(duì)腎功能的影響:急性呼衰患者PaＯ２＜5．3kＰａ（40ｍｍHg)時(shí),腎功能即減退.ＰaC02〉8。7ｋＰa(65mmHｇ）時(shí)可刺激腎上腺而產(chǎn)生腎上腺素，致腎血管收縮，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降.在機(jī)械通氣后因缺氧改善,C02潴留減輕，腎功能可改善,但如Pa0２＞１6．7kＰa(12５mｍHg）腎功能又可減退，因此高濃度氧除氧中毒外，尚可影響腎功能。6。呼吸機(jī)的工作參數(shù)及設(shè)定（１）用于控制通氣量的相關(guān)參數(shù)設(shè)定：①呼吸頻率：主要根據(jù)患者的年齡及患者有無(wú)自主呼吸而定.②高峰流速:單位時(shí)間內(nèi)的送氣量。其與呼吸周期、潮氣量及呼吸頻率共同決定吸呼比(Ｉ:E比）。③吸(送）氣和呼氣時(shí)間比(I：E比）。④潮氣量：呼吸機(jī)單次送氣量,由患者的公斤體重確定,一般為6—8ml／kｇ．近年來(lái)多種臨床試驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，小潮氣量通氣可大大降低患者的病死率。⑤敏感度：觸發(fā)呼吸機(jī)同步送氣的閾值。一般以患者的吸氣負(fù)壓或患者的吸氣負(fù)壓所引起的流速變化來(lái)確定.⑥嘆氣呼吸:嘆氣呼吸又稱深吸氣呼吸，其目的是防止肺泡萎陷或不張.長(zhǎng)期進(jìn)行機(jī)械通氣的患者由于長(zhǎng)期臥床體位固定且因昏迷或用鎮(zhèn)靜劑等致咳嗽反射消失分泌物引流不暢加上吸氧使肺泡中氮?dú)鉁p少而容易致肺不張發(fā)生因此有必要進(jìn)行人工嘆氣呼吸以防止肺不張發(fā)生.有嘆氣功能的呼吸機(jī)，一般是在一定通氣次數(shù)后，自動(dòng)嘆氣1次，其通氣量為普通潮氣量的1.５～2倍，也有的機(jī)器有手動(dòng)嘆氣裝置。應(yīng)用時(shí)注意其可產(chǎn)生氣壓傷。（2）用于改善氧合的相關(guān)參數(shù)設(shè)定：①給氧含量：給氧含量的設(shè)定應(yīng)向使用藥物一樣嚴(yán)格。高濃度的氧因其氧毒性及氮沖刷作用可加重患者的肺損傷。故呼吸機(jī)的給氧原則是給氧含量一般不超過(guò)60％或超過(guò)６０％而一般不超過(guò)6小時(shí)。②吸氣停頓時(shí)間：呼吸機(jī)送氣末停頓時(shí)間。有利于肺泡復(fù)張、通氣及灌流比及氧合改善。③呼氣末端正壓(PEＥＰ,PositiveＥndＥｘｐirａｔｏryＰrｅsｓurｅ）（見(jiàn)后）.7．呼吸機(jī)的主要通氣模式(1）輔助／控制通氣模式（Ａ／Ｃ,Assｉｓt/ContｒoｌＭａｎｄａt(yī)orｙVeｎｔiｌaｔｉｏn)：臨床應(yīng)用于病人基本沒(méi)有自主呼吸。呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣，潮氣量或壓力、流速和流速波形,及吸氣時(shí)間呼吸頻率均按指令設(shè)定并基本由呼吸機(jī)控制。（2）同步間隙指令性通氣模式（ＳIMＶ，ＳynchronｉzedInteｒmiｔｔentMaｎｄatoryＶeｎｔｉｌａt(yī)iｏn)：臨床應(yīng)用于病人有一定頻率的自主呼吸.由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)或病人觸發(fā)而完成（同步：壓力觸發(fā)或流速觸發(fā))。在自主呼吸時(shí),病人決定潮氣量和呼吸頻率.其優(yōu)點(diǎn)為：①同步呼吸可改善病人的舒適性;②可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗相比Ａ／C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生。其缺點(diǎn)為如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足。（3)持續(xù)氣道正壓通氣（CoｎｔinｕoｕsPoｓitｉvｅAirｗayPreｓsuｒe）：臨床應(yīng)用于睡眠呼吸暫停綜合征，支氣管哮喘等患者CPAP是一種自主呼吸模式，只是在整個(gè)呼吸周期均給予一定程度酌氣道正壓,以防止氣道與肺的萎陷，改善肺的順應(yīng)性，可對(duì)抗內(nèi)源性ＰＥＥＰ（如嚴(yán)重COPＤ患者），減少氣道阻力。（4）壓力支持通氣（ＰressuｒｅSupｐortVentiｌaｔion)：僅設(shè)定一個(gè)支持壓力，而由患者控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程。其特點(diǎn)為:①吸氣壓力固定且根據(jù)病人情況設(shè)定；②由病人觸發(fā)呼吸：壓力觸發(fā)或流速觸發(fā)；③吸氣流速?zèng)Q定吸呼氣轉(zhuǎn)換：在流速為峰值流速的２５％時(shí)由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。其優(yōu)點(diǎn)為：①病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程；②病人感到舒適；③可減少人機(jī)對(duì)抗。其缺點(diǎn)為：①如果病人狀況改變時(shí)，即病人有呼吸疲勞或順應(yīng)性、氣道阻力的變化時(shí)發(fā)生通氣支持不足;②不管病人驅(qū)動(dòng)能力有無(wú)改變,呼吸機(jī)保持恒定的支持水平。(５）呼氣終末正壓（ＰEＥP,PosｉｔiｖeＥｎdＥxpiｒaｔoryPrｅssuｒe)：臨床上主要用于ARDS及限制性呼衰的患者。PEEP即是指在呼氣末時(shí)，通過(guò)在呼氣結(jié)束前提早關(guān)閉呼氣回路的活瓣,從而使整個(gè)管路內(nèi)的壓力高于大氣壓水平,故稱呼氣終末正壓（ＰEEP)，施加ＰEＥP時(shí)，肺泡壓高于大氣壓,故可防止肺泡萎陷,增加功能殘氣量（ＦRC,Fuｎｃｔｉonalｒesiｄualcapａｃity），提高肺順應(yīng)性,改善氧合功能。但過(guò)高的PEEP可使心輸出量下降,顱內(nèi)壓增高，甚至出現(xiàn)氣壓傷.8。呼吸機(jī)的脫離(1）脫機(jī)的生理指標(biāo):①最大吸氣壓力＞20ｃｍＨ２O。②肺活量〉1０～15ml/kg。③每分鐘息通氣量〈１０Ｌ.④最大每分通氣量大于靜息時(shí)的2倍。⑤Pa０２／Fi02＞4０kＰa（３00mmHｇ)。⑥Qs/０t〈1５％。⑦ＶＤ／VＴ<０.5。（2）呼吸機(jī)的撤機(jī)指征:①呼吸機(jī)模式可轉(zhuǎn)變?yōu)椋肞ＡP＋PSV；②PSＶ支持水平小于8－１０cmＨ2Ｏ，CPAP約為3－5cmH2Ｏ；③給氧濃度小于40%；④病人潮氣量接近正常水平，呼吸頻率一般不大于２５次。(3)脫機(jī)前的準(zhǔn)備：①解除患者心理負(fù)擔(dān)長(zhǎng)期使用呼吸機(jī)者可產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴對(duì)脫機(jī)有恐懼心理因而要做好充分解釋工作。②控制感染：因感染、發(fā)熱均可增加耗氧量和C０２產(chǎn)生量，要求機(jī)體增大通氣量來(lái)代償，從而加重脫機(jī)時(shí)的自主呼吸負(fù)擔(dān)。③糾正酸堿失衡在代堿時(shí)機(jī)體將以減少肺泡通氣量來(lái)代償因此如此時(shí)脫機(jī)會(huì)加重低氧血癥和肺不張的發(fā)生。ＣＯPD病人在脫機(jī)前ＰａC０２不要降至正常水平，根據(jù)允許的高碳酸血癥理論使其保持在緩解期穩(wěn)定水平如果使其通氣過(guò)度產(chǎn)生呼堿腎臟將以增加排除堿的方式來(lái)代償,在停用呼吸機(jī)后，其Ｃ０2如發(fā)生潴留,由于體內(nèi)堿剩余減少，可能會(huì)出現(xiàn)失代償性酸中毒。④維持適當(dāng)?shù)难踺斔土浚阂蜓踺斔土恐饕c心輸出量和血紅蛋白及有關(guān)，在脫機(jī)前應(yīng)使血壓、心輸出量基本正常,血紅蛋白應(yīng)＞100g/Ｌ。⑤糾正營(yíng)養(yǎng)衰竭：因在嚴(yán)重的低蛋白血癥時(shí),脫機(jī)很難成功。此外在使用呼吸機(jī)時(shí)，如輸入大量碳水化合物，會(huì)增加C02產(chǎn)量,加重自主呼吸負(fù)擔(dān)。三、循環(huán)功能的監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)主要有循環(huán)功能監(jiān)測(cè)和心電活動(dòng)監(jiān)測(cè)兩種。循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)有血壓、心率、心律、神志、尿量、皮膚色澤、體溫等,其操作簡(jiǎn)單，結(jié)果客觀、準(zhǔn)確，至今仍有其重要的價(jià)值。但是，當(dāng)危重癥患者處于循環(huán)衰竭狀態(tài)時(shí),因心排出量明顯降低,周圍脈搏難以觸及，此時(shí)就需通過(guò)特殊的設(shè)備和技術(shù)來(lái)及時(shí)了解循環(huán)功能,例如臨床常用動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血壓，或用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的壓力,監(jiān)測(cè)心排血功能，用心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)心臟電生理活動(dòng)等，以監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)的功能狀態(tài)。（一)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓是維持各組織、器官血流灌注的基本條件，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一.準(zhǔn)確及時(shí)地監(jiān)測(cè)血壓，對(duì)于了解病情和指導(dǎo)治療有重要意義。1.影響因素及監(jiān)測(cè)意義血壓是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化的重要指標(biāo).影響血壓的因素有很多，其中最主要的因素是心肌收縮力、循環(huán)血容量和周圍血管阻力。血壓雖然能反映循環(huán)功能，但不是唯一指標(biāo).因?yàn)榻M織灌注量主要取決于血壓和周圍血管阻力兩個(gè)因素。如果血管收縮，阻力增高，血壓雖正常甚至偏高，而組織灌注量卻減少.所以,判斷循環(huán)功能不能僅依據(jù)血壓,應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)指標(biāo),綜合分析。2．測(cè)量方法血壓的測(cè)量方法分為無(wú)創(chuàng)性監(jiān)測(cè)和有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)兩種。危重患者循環(huán)功能常處于不穩(wěn)定狀態(tài),無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)往往不能滿足監(jiān)測(cè)要求，需要選擇有創(chuàng)性動(dòng)脈插管直接測(cè)血壓,其結(jié)果將更為客觀、準(zhǔn)確.（1)無(wú)創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè)：常用的是袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。優(yōu)點(diǎn)主要是無(wú)創(chuàng)傷、易掌握、重復(fù)性好、適用范圍廣等。缺點(diǎn)是不能連續(xù)監(jiān)測(cè),不能反映每一心動(dòng)周期的血壓變化;另外受肢體活動(dòng)和袖帶壓迫影響,可引起神經(jīng)缺血、肢體麻木等并發(fā)癥。（2）有創(chuàng)性血壓監(jiān)測(cè):常選擇橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和股動(dòng)脈插管直接測(cè)血壓。優(yōu)點(diǎn)是：可反映每一心動(dòng)周期的血壓變化；能計(jì)算其壓力升高速率(ｄp/ｄt）,初步判斷心臟功能。缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷,其主要的并發(fā)癥是血管阻塞、出血、感染等。(二）心率與心律監(jiān)護(hù)1.心率監(jiān)測(cè)的方法及臨床意義心率可通過(guò)觸診脈搏、心臟聽(tīng)診或心電圖監(jiān)測(cè)獲得.通過(guò)心率可了解：①判斷心排血量和心功能：心率作為反映心血管功能狀態(tài)的最敏感指標(biāo)之一,在排除患者體溫過(guò)高、情緒激動(dòng)和藥物影響等因素外，如在其原有基礎(chǔ)水平上心率增快,提示心功能出現(xiàn)代償；心率過(guò)快（如＞１５0次/ｍin）,心室充盈時(shí)間縮短,使心排血量下降，說(shuō)明心功能不全或循環(huán)血容量不足。臨床上，進(jìn)行性心率減慢是心臟停搏的先兆。②計(jì)算休克指數(shù):休克指數(shù)=心率(HR）/收縮壓(SＢｐ）。血容量正常時(shí),休克指數(shù)應(yīng)等于0。5(0。45±0.21）。當(dāng)?shù)脱萘啃孕菘税l(fā)生時(shí)，心率增快常出現(xiàn)在血壓降低之前。如休克指數(shù)等于1,提示血容量丟失約１0０0ｍｌ。休克指數(shù)為2，提示血容量丟失約200０ｍｌ.２.心律監(jiān)測(cè)的方法及臨床意義心律主要依靠心電圖（electrocａrdiograｍ,ＥCG）或心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)。通過(guò)監(jiān)測(cè)：①可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)致命性心律失常：如各種原因引起的心室顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、竇性停搏等，為即刻轉(zhuǎn)復(fù)和復(fù)蘇贏得時(shí)機(jī)。②及時(shí)識(shí)別各種心律失常：如出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連續(xù)或RonＴ現(xiàn)象的室性早搏，病態(tài)竇房結(jié)綜合征,各種傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等.（三）無(wú)創(chuàng)性心功能監(jiān)測(cè)１。心電圖監(jiān)測(cè)心電圖主要是反映心臟激動(dòng)的電學(xué)活動(dòng).通過(guò)監(jiān)護(hù)屏幕連續(xù)示波觀察，對(duì)各種類型的心律失常和傳導(dǎo)障礙,具有獨(dú)特的診斷價(jià)值，且其簡(jiǎn)便易行,多少年來(lái)一直被列為常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段.。特征性的心電圖改變和演變是診斷心肌梗死最可靠和最實(shí)用的方法。供血不足、電解質(zhì)改變都可導(dǎo)致心電圖的改變.因此,心電圖監(jiān)測(cè)一直被作為常規(guī)的監(jiān)測(cè)手段，特別是對(duì)心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)病人、各類休克病人、心律失常、心力衰竭、心肌梗死、心肌損害、電解質(zhì)失衡、呼吸衰竭等具有重要的意義。２.心電監(jiān)護(hù)通過(guò)心電波形的顯示,反映心臟電活動(dòng)和心臟的應(yīng)激狀態(tài),是危重病人常規(guī)監(jiān)測(cè)。在ICU中對(duì)危重病人需要進(jìn)行連續(xù)的心電圖監(jiān)護(hù),通過(guò)示波器在熒光屏上顯示心電圖波形,反映心臟電活動(dòng)和心臟的應(yīng)激狀態(tài)，必要時(shí)可以凍結(jié)、記錄及儲(chǔ)存,出現(xiàn)異常時(shí)能自動(dòng)報(bào)警。對(duì)認(rèn)識(shí)心律失?；蛴^察洋地黃藥物療效及不良反應(yīng)，觀察起搏器功能、傳導(dǎo)障礙、心肌損害或心肌梗死及電解質(zhì)失衡很有幫助。（１）監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)：在ＩCU中一般采用胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，這種導(dǎo)聯(lián)要求能清楚顯示心電圖波形及節(jié)律，能較為完整地反映心臟的電活動(dòng)狀態(tài)及心臟應(yīng)激狀態(tài)。因ＩCU中的病人需要肢體血管輸液，有的還需監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、靜脈壓或置入漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，導(dǎo)聯(lián)電極放置于肢體極為不便,所以常采用胸壁綜合監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián),其連接方式有別于常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián).監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有三個(gè)電極:正電極（＋）、負(fù)電極（－）、接地電極(Ｇ）,且標(biāo)以不同顏色加以區(qū)分.臨床上常用的導(dǎo)聯(lián)：①綜合Ｉ導(dǎo)聯(lián)：正極放在左鎖骨中點(diǎn)下緣,負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣，接地電極置于劍突右側(cè)。其心電圖波形類似標(biāo)準(zhǔn)1導(dǎo)聯(lián).②綜合ＩI導(dǎo)聯(lián)：正極放在左腋前線第四肋間或第６肋間,負(fù)極放在右鎖骨中點(diǎn)下緣,地線放在劍突下偏右,其優(yōu)點(diǎn)為心電圖振幅較大,心電圖波形近似V５導(dǎo)聯(lián)。③綜合IIＩ導(dǎo)聯(lián)：正極放在左鎖骨中線最低肋處，負(fù)極放在左鎖骨中點(diǎn)外下方，地線置于右側(cè)胸大肌下方。④改良監(jiān)護(hù)胸導(dǎo)聯(lián)(MCL1）:正電極放在右鎖骨中線最低肋間，負(fù)電極置于左鎖骨下外１/3處，地線置于右鎖骨中點(diǎn)下方。其優(yōu)點(diǎn)為Ｐ波顯示清楚.（２)放置方法：①清潔局部皮膚:用酒精棉球輕擦皮膚，使之脫脂。②安放電極:在相應(yīng)部位皮膚上安裝一次性貼附電極，并與電極導(dǎo)聯(lián)線相扣接。③固定導(dǎo)線：電極導(dǎo)線應(yīng)從頸部引出后連接示波器,不要從腋下或劍突下引出，以防因病人翻身時(shí)拉脫電極、折斷導(dǎo)線等情況發(fā)生,影響病情觀察.（3）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的裝置:①中央監(jiān)護(hù)臺(tái)熒光屏、心電描記器及床邊監(jiān)護(hù)熒光屏:可持續(xù)顯示患者心電活動(dòng),并獲得心電圖紙記錄。②心率計(jì):可自動(dòng)記數(shù)心率并以數(shù)字顯示在熒光屏上，心率計(jì)有高低限的報(bào)警裝置，當(dāng)心率超出預(yù)置的快、慢數(shù)字時(shí)即發(fā)出報(bào)警聲。③QRＳ信號(hào)燈:心率計(jì)每計(jì)數(shù)1次QＲＳ波,信號(hào)燈閃亮1次。④記憶磁帶回路。隨著電子技術(shù)的發(fā)展，心電監(jiān)護(hù)儀已能根據(jù)臨床需要而擴(kuò)展其功能，包括呼吸頻率及呼吸波的監(jiān)測(cè)、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)、無(wú)創(chuàng)血壓的監(jiān)測(cè)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血ｐＨ監(jiān)測(cè)及電解質(zhì)濃度的監(jiān)測(cè)等,臨床上可根據(jù)儀器的功能及臨床需要選擇使用。（4）應(yīng)用監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的注意事項(xiàng)：①凡入監(jiān)護(hù)室病人應(yīng)常規(guī)做12導(dǎo)聯(lián)的全套心電圖記錄，對(duì)心電活動(dòng)進(jìn)行綜合分析，并以此為基礎(chǔ)。②選擇一反映病人心電改變的最敏感電極粘貼部位，做為監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)電極放置的最佳位置。③注意安全、接好地線.④胸前綜合導(dǎo)聯(lián)所描記的心電圖不能按常規(guī)心電圖的標(biāo)準(zhǔn)去分析ＳT-T改變和ＱRS波形的形態(tài)。心電監(jiān)測(cè)只是為了監(jiān)測(cè)心率、心律變化，若需分析SＴ段異?；蚋敿?xì)地觀察心電圖變化，應(yīng)做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖.⑤安裝電極時(shí)要使皮膚脫脂干凈，盡可能降低皮膚電阻，避免QRS波振幅過(guò)低或干擾變形。為了在需要除顫時(shí)放置電極板，必須留出并暴露患者的心前區(qū).⑥一旦儀器出現(xiàn)故障，必須與專職維修人員取得聯(lián)系，切勿擅自打開(kāi)機(jī)蓋或機(jī)殼。⑦注意避免各種干擾所致的偽差。造成心電監(jiān)護(hù)干擾的原因主要有：①交流電干擾;②皮膚清潔脫脂不徹底；③電極固定不良或脫落;④導(dǎo)線斷裂；⑤導(dǎo)電糊干涸;⑥嚴(yán)重的肌電干擾等.應(yīng)認(rèn)真查找原因，給予解決。３.心臟超聲監(jiān)測(cè)是臨床普遍應(yīng)用的心功能監(jiān)測(cè)方法。此方法安全、簡(jiǎn)便、隨時(shí)可用。利用心臟超聲可以動(dòng)態(tài)觀察心臟瓣膜、心腔結(jié)構(gòu)、心壁厚薄、收縮和舒張功能及大血管的形態(tài)變化等,也可測(cè)定心室容積、計(jì)算心臟射血分?jǐn)?shù)、結(jié)合其他監(jiān)測(cè)指標(biāo)判斷心功能不全患者的預(yù)后等。多普勒血流探測(cè)可監(jiān)測(cè)心血管內(nèi)的血流變化及壓力。（四）有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)自１979年Sｗan－Gaｎz發(fā)明了末端有氣囊、充氣時(shí)可隨血流漂游的肺動(dòng)脈導(dǎo)管以來(lái),使得重癥患者床旁血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、評(píng)價(jià)病情、指導(dǎo)血管活性藥物的應(yīng)用有了重要依據(jù).利用氣囊漂浮(Swan—Ｇａｎz)導(dǎo)管，從周圍靜脈（首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈）插至肺動(dòng)脈,導(dǎo)管與監(jiān)測(cè)儀壓力傳感器連接，進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。臨床上常監(jiān)測(cè)：１。中心靜脈壓（ｃｅnｔｒａlｖenousprｅssｕrｅ,CVＰ)中心靜脈壓是指右心房或胸腔內(nèi)上下腔靜脈的血壓,反映血容量、右心室功能等綜合情況，但不能反映左心功能。主要經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管插至上腔靜脈，也可經(jīng)股靜脈插至下腔靜脈進(jìn)行監(jiān)測(cè).CＶＰ正常范圍為:５cmＨ2Ｏ~12ｃmＨ２Ｏ（0。49ｋＰa～1.0ｋPa）。少于2ｃmH2Ｏ~５cmＨ2O表示可能有血容量不足；大于15cmＨ2Ｏ～20cmH2O,表示體循環(huán)淤血或右心功能不全。2.肺毛細(xì)血管楔壓(puｌmｏnａｒｙcapillａrywｅｄgeｐｒeｓsuｒe,ＰＣWP)肺動(dòng)脈導(dǎo)管的末端氣囊充氣，將肺動(dòng)脈的某一分支嵌塞時(shí)所測(cè)得的壓力，稱為肺動(dòng)脈楔壓（ＰAＷP）或肺毛細(xì)血管楔壓。①Swａn—Gaｎz漂浮導(dǎo)管基本原理：在心室舒張終末,主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣均關(guān)閉,二尖瓣開(kāi)放。此時(shí),在肺動(dòng)脈瓣到主動(dòng)脈瓣之間形成了一個(gè)密閉的液流內(nèi)腔,如肺血管阻力正常，則左心室舒張終末壓(LＶEＤP）=肺動(dòng)脈舒張壓（PADP)=肺小動(dòng)脈楔壓(PAWP)=肺毛細(xì)血管楔壓（ＰＣWP)。左心室舒張終末壓（LEVDP）可代表左心室前負(fù)荷，受其他因素影響較小。臨床監(jiān)測(cè)LEVDP較困難，故監(jiān)測(cè)PCWP可間接監(jiān)測(cè)左心功能。②監(jiān)測(cè)意義:在無(wú)肺血管疾病或二尖瓣病變時(shí)，PCWＰ和肺靜脈壓力基本一致，反映肺循環(huán)的壓力或充盈狀態(tài)，代表左心房壓力。PCWP的正確和連續(xù)監(jiān)測(cè)是判斷肺淤血及其程度的有價(jià)值的指標(biāo)，可間接評(píng)價(jià)左心室功能。ＰCWP的正常范圍為：５mmHｇ~15mmＨg（０．６７kＰa～2．０kPａ).ＰCWP〈９mｍHg(1.２ｋPa)，提示可能血容量不足;〉１８ｍmＨg(２．４kPa），提示肺淤血；〉25mmＨg（3.3kＰa)時(shí),有重度肺淤血;>3０mｍHg(4ｋPa），則發(fā)生肺水腫。３。右心房壓（ＲAP)相當(dāng)于中心靜脈壓,反映靜脈容量和上、下腔靜脈、右心房壓力和右心室充盈壓的變化。RＡP反映右心功能，在右心室心肌梗死或肺動(dòng)脈栓塞、右心衰竭、心臟壓塞、心包積液等情況下ＲAP升高.RAＰ降低反映血容量不足。正常值:0～6mｍHg.4。右心室壓（RVＰ）收縮壓反映右心室前負(fù)荷,舒張壓反映右心室充盈情況。正常值:１5~2５/0～6mmHg。在肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等情況下,收縮壓可升高。在右心衰竭、心臟壓塞等情況下舒張壓升高。５．肺動(dòng)脈壓（ＰAP）代表右心室收縮期壓力，反映肺動(dòng)脈和肺毛細(xì)血管的流量及梗阻情況。正常值：１5～30/6～1２mmHg，平均壓為１0～20ｍｍHg。PAＰ和平均壓升高可見(jiàn)于左心衰竭、肺血流量增加、肺動(dòng)脈高壓等,ＰＡＰ下降可見(jiàn)于肺動(dòng)脈瓣狹窄等.四、神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)主要包括患者的意識(shí)狀態(tài)、對(duì)刺激反應(yīng)情況、瞳孔大小以及運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和神經(jīng)反射等神經(jīng)系統(tǒng)的情況，來(lái)評(píng)估腦功能.（一）意識(shí)狀態(tài)監(jiān)護(hù)根據(jù)病人對(duì)刺激的反應(yīng)程度、清醒水平及維持清醒的時(shí)間來(lái)判斷意識(shí)狀態(tài)。一般意識(shí)障礙分為:意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡和昏迷。（二）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)當(dāng)腦細(xì)胞廣泛受損，可出現(xiàn)腦細(xì)胞廣泛水腫，顱內(nèi)壓增高，可使腦血流量下降，進(jìn)一步加重可出現(xiàn)腦組織移位，產(chǎn)生腦疝等嚴(yán)重后果。有條件的醫(yī)院可用顱壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行連續(xù)性顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，正常成人顱內(nèi)壓為70～1８0mmH2O,如顱內(nèi)壓持續(xù)〉200mmＨ２O為顱內(nèi)壓升高.（三）瞳孔的觀察一側(cè)瞳孔縮