糖尿病分型與診治進(jìn)展1

糖尿病的分型和診治進(jìn)展廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床學(xué)內(nèi)分泌科朱立群主任糖尿病概述定義（Definition）糖尿?。菏且唤M多種病因的代謝性疾病，特點(diǎn)是慢性高血糖，伴隨因胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂。流行病學(xué)患病率

1980年0.80%人均年收入376元

1996年3.21%人均年收入1271元

2002年4.37%人均年收入7078元診斷標(biāo)準(zhǔn)

(WHO,Oct1999)糖尿病空腹血糖

7.0mmol/LOROGTT2h血糖

11.1mmol/L無(wú)癥狀–至少重復(fù)2次葡萄糖耐量受損(IGT)空腹血糖<7.0mmol/LANDOGTT2h血糖

7.8~<11.1mmol/L空腹血糖異常(IFG)空腹血糖

6.1~<7.0mmol/LANDOGTT2h血糖<7.8mmol/L(Iftesting!)注意:IFGIGT高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

FPG(mmol/L)OGTT2小時(shí)血糖(mmol/L)7.07.811.1

6.1糖尿病空腹血糖受損IFG糖耐量低減IGTIGT+IFG血糖正常糖尿病分類(lèi)

(ADA，1997；WHO,1999)1型糖尿病(T1DM)--IDDM(×)1A–免疫介導(dǎo)1B–特發(fā)2型糖尿病(T2DM)--NIDDM(×)妊娠糖尿病其他特殊類(lèi)型糖尿病MODY(青年發(fā)病的成年型糖尿病)MDM(線(xiàn)粒體性糖尿病)干擾素-

誘導(dǎo)的病毒誘導(dǎo)的1型糖尿病

Type1diabetemellitus病因和發(fā)病機(jī)理

病理生理學(xué)基礎(chǔ)—胰島素分泌（絕對(duì)）不足密月期遺傳因素流行病學(xué)：種族對(duì)比分析、家系研究、雙生子研究芬蘭的發(fā)病率為每年35/100000，日本和中國(guó)為1~3/100000

基因組學(xué)：基因位點(diǎn)（locus）—IDDM1~18主要易感基因—HLA（染色體6q），也即MHC-DR3、-DR4、-DR3/DR4，-DQB157Asp

、-DQA152Arg連鎖不平衡病因和發(fā)病機(jī)理

自身免疫因素Th1型胰島炎Ag+HLA→TCR→Th1細(xì)胞因子

→b細(xì)胞破壞→T1DM自身抗體IAA、ICA、GAD-Ab（64KA）、IA-2—MarkersSchmidt綜合征（PGA-II型）T1DM+Hashimoto’s病+Addison’s病+…環(huán)境因素病毒感染：柯薩奇、風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒→其它特殊類(lèi)型早期接觸牛奶蛋白和亞硝基脲化合物

維生素D缺乏？遺傳易感性啟動(dòng)加速調(diào)節(jié)糖尿病前期糖尿病環(huán)境觸發(fā)因素體液免疫細(xì)胞免疫胰島素1相分泌缺失臨床發(fā)病

細(xì)胞功能100%10%時(shí)間1型糖尿病的自然病程

分型診斷（病因診斷）

T1DM與T2DM的區(qū)分（IDF-WPR指南）一般小于30歲起病急中度到重度癥狀明顯體重減輕消瘦尿酮體陽(yáng)性或酮癥酸中毒空腹或餐后C-肽減低免疫標(biāo)志物（ICA、GAD-Ab、IA-2）1型糖尿病2型糖尿病是否1型糖尿病的治療胰島素治療

Insulintherapy胰島素強(qiáng)化治療每日三餐前半小時(shí)皮下注射短效胰島素，睡前加中效胰島素持續(xù)性皮下胰島素輸注（CSII，胰島素泵）經(jīng)嚴(yán)密血糖監(jiān)測(cè)，使血糖控制達(dá)到正?；蚪咏Ｋ揭葝u素常規(guī)治療每日早晚餐前兩次注射中效與短效胰島素的混合制劑每日總劑量→早餐前2/3（70/30）+晚餐前1/3（50/50）缺點(diǎn)是強(qiáng)迫患者執(zhí)行嚴(yán)格的作息時(shí)間表、微血管并發(fā)癥較高胰島素與口服降糖藥聯(lián)合二甲雙胍或a-葡萄糖苷酶抑制劑適用于所謂的“脆性型”患者或胰島素抗藥性胰島素治療

1型糖尿病的用藥方案注意事項(xiàng)劑量應(yīng)固定3~4天后再酌情調(diào)整先快后慢，每次上調(diào)不超過(guò)10U/日應(yīng)間斷監(jiān)測(cè)空腹和夜間（2am）血糖空腹血糖控制不良的原因夜間胰島素不足Somogyi效應(yīng)黎明現(xiàn)象判定方法：對(duì)比2am與7am的血糖變化胰島素治療4:0025507516:0020:0024:004:00早餐中餐晚餐血漿胰島素（μU/ml)基礎(chǔ)－餐前強(qiáng)化胰島素治療的理想模式8:0012:008:00時(shí)間人胰島素類(lèi)似物L(fēng)ysB28ProB29胰島素(Lispro)，商品名為優(yōu)泌樂(lè)(Humalog)

第一個(gè)上市的胰島素類(lèi)似物通過(guò)比較胰島素與IGF-I的分子結(jié)構(gòu)和集聚方式而得到啟發(fā)模擬餐后胰島素分泌的時(shí)相曲線(xiàn)餐前即刻皮下注射，提高依從性AspB28胰島素(Aspart)，商品名為諾和銳(Novolog)藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與Lispro相似與IGF-I受體的親和力比Lispro顯著降低甘精胰島素(Glargine,GlyA21ArgB31ArgB32)，商品名為L(zhǎng)antus模擬基礎(chǔ)胰島素分泌—幾乎無(wú)峰值效應(yīng)，24小時(shí)保持相對(duì)恒定每天只需注射一次非注射胰島素胰島素噴霧劑，口服胰島素胰島素治療

胰島素制劑的研究進(jìn)展InsulinglargineLeuValCysGlyGluArgGlyTyrValSerGlyPhe1515101520SS201510LeuGlyIleValGluGlnCysThrSerIleCysSerLeuTyrGlnGluAsnTyrCysPheValAsnGlnHisLeuCysHisLeuGluAlaLeuCysSSSSPhe2530TyrThrProLysThra-chainb-chainAsnInsulinaspart2Asp2

Insulinlispro1LysPro1Rapid-acting:Protracted-acting:GlyArgArg33Newinsulinanalogues3常規(guī)人胰島素迅速解離胰島素類(lèi)似物

Aspart，Lispro峰值時(shí)間=80–120分峰值時(shí)間=40–50分毛細(xì)血管壁皮下組織Glargine緩慢釋放機(jī)理酸性溶液(pH4.0)皮下(pH7.4)注射后沉淀析出六聚體緩慢釋放

作用時(shí)間持久

ClearSolutionpH

4.0pH7.4PrecipitationDissolutionCapillaryMembraneInsulininBloodHexamersDimersMonomers10-3M10-5M10-8M成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病

LADA成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)屬自身免疫性1型（1A型）糖尿病起病年齡15歲以上，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)無(wú)酮癥發(fā)生發(fā)病時(shí)非肥胖胰島b細(xì)胞自身抗體（GAD、ICA、IA-2等抗體）陽(yáng)性多具有1型糖尿病的易感基因成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病(LADA)

診斷要點(diǎn)：（1）20－48歲發(fā)病，發(fā)病時(shí)多飲、多尿、多食明顯，體重下降迅速，BMI<25，F(xiàn)BG>16.5mmol/L.（2）空腹血漿C-肽<0.4nmol/L,OGTT1h,2hC-肽<0.8nmol/L,呈低平曲線(xiàn)（3）GADA陽(yáng)性（4）HLA-DQB鏈57位為非門(mén)冬氨酸純合子（1）＋其他任何一項(xiàng)maturityonsetdiabetesintheyou