糖尿病現(xiàn)代常用藥物治療

糖尿病口服藥物治療

內(nèi)分泌科

李永國(guó)常用口服抗糖尿病藥物的分類(lèi)促進(jìn)胰島B細(xì)胞分泌胰島素的制劑：磺脲類(lèi)降糖藥（SUs）

餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑（瑞格列奈、那格列奈）促進(jìn)外周組織增加葡萄糖利用的藥物:雙胍類(lèi)（二甲雙胍）抑制腸道葡萄糖吸收的藥物:

α-糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑（TZDs）：噻唑烷二酮類(lèi)，雙胍類(lèi)胰島素促泌劑

通過(guò)作用于胰島B細(xì)胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產(chǎn)生降糖效果SU

臨床使用已有數(shù)十年的歷史，種類(lèi)較多。SU是目前臨床上用于治療2型糖尿病的主要藥物之一。餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑新型降糖藥----那格列奈、瑞格列奈藥名mg/片用量mg每日服藥次數(shù)半衰期小時(shí)作用時(shí)間甲磺丁脲50015002-33～286-8格列本脲2.52.5-101-31016-24格列齊特40，8080-1601-310～1212-24格列吡嗪2.5，55-201-377-24格列喹酮3060-1201-31～28-10格列美脲1，2，31-615～924常用的磺脲類(lèi)藥物磺脲類(lèi)藥物的降糖機(jī)制

胰腺內(nèi)作用機(jī)制：促使β細(xì)胞ＡＴＰ敏感的鉀離子（Ｋ+ＡＴＰ）通道關(guān)閉，是刺激胰腺β細(xì)胞釋放胰島素的主要機(jī)制；胰腺外作用機(jī)制：

增加外周葡萄糖利用，第1、2代可能繼發(fā)于葡萄糖毒性作用的改善。第三代亞莫利可增加胰島素敏感性。

磺脲類(lèi)藥物適應(yīng)癥可作為非肥胖2型糖尿病的一線用藥；老年患者或以餐后血糖升高為主者宜選用短效類(lèi)，如格列吡嗪、格列喹酮；輕－中度腎功能不全患者可選用格列喹酮；病程較長(zhǎng)，空腹血糖較高的2型糖尿病患者可選用中－長(zhǎng)效類(lèi)藥物（如格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪控釋片）。FPG＜13.9mmol/L、有較好的胰島功能、新診斷糖尿病、胰島細(xì)胞抗體(ICA)或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)陰性的糖尿病患者對(duì)磺脲藥物反應(yīng)良好磺脲類(lèi)藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時(shí)）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類(lèi)、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類(lèi)、胰島素合用禁忌癥1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類(lèi)型糖尿?。?型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎功能異常者；對(duì)磺脲類(lèi)降糖藥物過(guò)敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。副作用低血糖：增加藥物低血糖事件的主要因素有高齡，飲酒，肝／腎疾病，多種藥物相互作用。體重增加其他不良反應(yīng)：惡心，嘔吐，膽汁淤積性黃疸，肝功能異常，白細(xì)胞減少，粒細(xì)胞缺乏，貧血，血小板減少，皮疹對(duì)心血管系統(tǒng)的可能影響：影響缺血預(yù)適應(yīng)SUR1/Kir6.2胰島β細(xì)胞SUR2A/Kir6.2心臟SUR2B/Kir6.2血管平滑肌FromLebovitzHE.DiabetesRev.1999;7:139-153.AshcroftFM,GribbleFM.Diabetologia.1999;42:903-919.磺脲類(lèi)受體存在的部位

缺血性預(yù)適應(yīng)是心臟自身保護(hù)的一種重要功能其生理基礎(chǔ)為心肌細(xì)胞KATP的激活，通道開(kāi)放磺脲類(lèi)降糖藥的藥理作用為關(guān)閉β細(xì)胞膜上的KATP

對(duì)心肌細(xì)胞亦有關(guān)閉作用，不同的磺脲此種作用有差別：格列本脲抑制缺血預(yù)適應(yīng)，而格列美脲無(wú)不良影響糖尿病患者伴缺血性心臟病者應(yīng)選擇對(duì)β細(xì)胞選擇性高、較少影響心臟缺血性預(yù)適應(yīng)的品種餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑

Repaglinide

瑞格列奈（諾和龍，孚來(lái)迪)

Nateglinide

那格列奈（唐力)作用機(jī)制

與SU類(lèi)似，作用位點(diǎn)也是胰島β細(xì)胞膜的KATP，通過(guò)與SUR1的結(jié)合導(dǎo)致Kir6.2關(guān)閉，最終導(dǎo)致細(xì)胞的胞吐作用，促進(jìn)胰島素的分泌與SUR1的結(jié)合部位與SU不同，結(jié)合和解離速度更快、作用時(shí)間更短，藥物吸收速度更快恢復(fù)餐后早期胰島素分泌時(shí)相的作用更顯著、更符合生理需求、控制餐后血糖的效果更好、發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)更低。適應(yīng)癥

正常體重2型糖尿病患者尤其以餐后血糖升高為主者；不能使用二甲雙胍或胰島素增敏劑的肥胖或超重患者；不能固定進(jìn)食時(shí)間的患者。用法及用量

“進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥”，采用靈活的給藥方式；它可以單獨(dú)使用，也可與除SU外的其它口服降糖藥或胰島素合用。初始劑量為0.5mg，最大單劑量為每次主餐前4mg，每日總的最大劑量為不超過(guò)16mg。老年患者或有輕度腎功能損害的患者不需調(diào)整劑量。副作用

耐受性良好，對(duì)血脂代謝無(wú)不良影響；僅少數(shù)患者有輕度的副作用，頭昏、頭痛、上呼吸道感染、乏力、震顫、食欲增加，低血糖。可增加體重；低血糖發(fā)生率較SU低，且多在白天發(fā)生，而SU則趨于晚上發(fā)生。抑制肝葡萄糖生成的藥物雙胍類(lèi)藥物二甲雙胍（Metformin，立克糖，美迪康、格華止）苯乙雙胍（phenformin，降糖靈）歐美國(guó)家已被淘汰，僅少數(shù)亞洲國(guó)家在使用（包括中國(guó)），價(jià)格低廉。作用機(jī)制

抑制過(guò)多的內(nèi)源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機(jī)制，是改善肝臟對(duì)胰島素的抵抗，抑制糖異生的結(jié)果。改善周?chē)M織（骨骼肌、脂肪組織）對(duì)胰島素的敏感性，增加對(duì)葡萄糖的攝取和利用；減輕體重：可減少內(nèi)臟和體內(nèi)總的脂肪含量，主要是抑制食欲、減少能量攝取的結(jié)果其他：增加腸道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延緩葡萄糖的吸收、改善血脂異常適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類(lèi)藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制用法和用量初始劑量為每日三次，每次250mg。治療3-5天后空腹血糖開(kāi)始下降，1至2周調(diào)整劑量。每日劑量1500mg可獲得最大降糖療效的80%-85%。國(guó)內(nèi)推薦最大劑量不超過(guò)每日2000mg，國(guó)外常用至每日2550mg（850mg，每日三次）、最大劑量每日3000mg。

二甲雙胍禁忌癥糖尿病酮癥酸中毒，需用胰島素治療；嚴(yán)重肝?。ㄈ绺斡不⒛I功能不全、慢性嚴(yán)重肺部疾病、心力衰竭、貧血、缺氧、酗酒；感染、手術(shù)等應(yīng)激情況。妊娠期婦女；年齡>65歲；進(jìn)食過(guò)少的患者。有乳酸酸中毒史，明顯的視網(wǎng)膜病。由于抑制線粒體的氧化還原能力，二甲雙胍不適用于線粒體糖尿病患者。

減少碳水化合物吸收的藥物糖苷酶抑制劑阿卡波糖（拜糖蘋(píng)，卡博平）主要抑制α-淀粉酶，作用于大分子多糖的消化過(guò)程；伏格波糖（倍欣）選擇性抑制雙糖水解酶（麥芽糖酶、蔗糖酶）

米格列醇：同上作用機(jī)制

可逆性（競(jìng)爭(zhēng)性）抑制小腸上皮細(xì)胞刷狀緣的α-糖苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平，降低餐后血糖。作用部位在小腸上段，持續(xù)約4-6小時(shí)。對(duì)葡萄糖的吸收過(guò)程沒(méi)有影響。對(duì)空腹血糖無(wú)直接作用，但可通過(guò)降低餐后高血糖、減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖適應(yīng)癥空腹血糖在6.1-7.8mmol?L-1

、餐后血糖升高為主的患者，是單獨(dú)使用AGI的最佳適應(yīng)癥空腹、餐后血糖均升高的患者，可與其它口服降糖藥或胰島素合用治療糖耐量異常，可延緩或減少T2D的發(fā)生

用法及用量小劑量開(kāi)始，逐漸加量可減少副作用。開(kāi)始劑量25mg，每天一到二次，2-4周增加25mg，直至血糖良好控制或到