第三章 外科休克(第2周2學(xué)時(shí))

外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)【概述】外科休克

有害因素→機(jī)體→有效循環(huán)血量↓→微循環(huán)障礙→組織灌流↓→細(xì)胞代謝紊亂、損害所致危急綜合征。表現(xiàn)為:BP↓P↑R↑U↓皮膚濕冷意識(shí)障礙

【病因分類】（一）按病因：*低血容量性

*感染性過敏性神經(jīng)性心源性（二）按始動(dòng)因素：血容量減少（出血失液）心排力下降（心源性，心外阻塞）血管容量擴(kuò)大（血液分布不均）（三）按血流動(dòng)力學(xué)低排高阻（低動(dòng)力型、冷型）多見G-

高排低阻（高動(dòng)力型、暖型）多見G+

【病因分類】【病理生理】

病理過程正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）*

微循環(huán)正常調(diào)節(jié)*休克時(shí)微循環(huán)變化*【病理生理】

微循環(huán)變化營(yíng)養(yǎng)通路直捷通路AV短路正常微循環(huán)構(gòu)成（三條通路）O2O2O2CO2CO2微循環(huán)正常調(diào)節(jié)①全身調(diào)節(jié):交感N興奮→兒茶酚胺↑→血管收縮②局部調(diào)節(jié):血管活性物質(zhì)(組織胺激肽5-羥色胺)→舒血管

返回休克早期微循環(huán)變化休克時(shí)微循環(huán)變化

●痙攣期:

休克因素→有效循環(huán)血量↓→交感、腎上腺髓質(zhì)興奮→兒茶酚胺↑↑→微血管痙攣→外阻力→AV短路開放→回心血量↑→保證重要器官血運(yùn)→微循環(huán)缺血→組織細(xì)胞缺血缺氧→代謝產(chǎn)物↑→酸積蓄

休克期微循環(huán)變化●

擴(kuò)張期:

由于細(xì)胞缺氧→局部酸性產(chǎn)物↑→前括約肌舒張、V端仍關(guān)閉→微循環(huán)內(nèi)瘀血→瘀血性缺氧→毛細(xì)血管通透性↑→血漿外滲→血濃縮→血容量↓↓

休克時(shí)微循環(huán)變化

休克晚期微循環(huán)變化●衰竭期:

血濃縮→血液粘滯度↑→血流緩慢→纖維蛋白沉、積血小板凝集→DIC→血栓形成→消耗大量凝血因子→自發(fā)性纖溶→廣泛性出血→組織細(xì)胞缺血壞死

休克時(shí)微循環(huán)變化

代謝改變血容量↓→ADH↑、醛固酮↑→水鈉潴留→血量↑葡萄糖無氧分解→產(chǎn)酸→ATP↓→K+－Na+泵功能↓蛋白質(zhì)分解加速→BUN↑肌酐↑

微循環(huán)障礙＞10ｈ，缺血、缺O(jiān)2嚴(yán)重，重要器官受損，即出現(xiàn)MSOF（多系統(tǒng)器官功能衰竭）肺→呼吸窘迫綜合征（ARDS）腎→腎衰（ARF）心→心衰腦→腦水腫、顱內(nèi)高壓肝→肝衰、肝昏迷胃腸道→應(yīng)急性潰瘍

重要器官損害【臨床表現(xiàn)】休克早期（代償期、興奮期、微循環(huán)收縮期）

煩燥不安、面色蒼白、肢冷、脈速、BP正?；蛏缘?、脈壓差＜20、尿少

休克期（失代償期、抑制期、微循環(huán)舒張期）

表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚粘膜紫紺、四肢厥冷、脈弱、BP↓（收縮壓＜90）、尿少或無尿、甚至昏迷

【臨床表現(xiàn)】休克晚期（DIC期、微循環(huán)衰竭期）

神志不清、皮膚粘膜紫斑、出血點(diǎn)、七孔出血、脈摸不清、BP測(cè)不到、呼吸不規(guī)則、甚至Ｒ、Ｐ停止。【臨床表現(xiàn)】1、周圍血象（WBC、N、Pt）糞、尿檢查

2、動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2、PaCO2)3、動(dòng)脈血乳酸測(cè)定(正常值1.0-1.5mmol/L)4、血漿電解質(zhì)測(cè)定（Na+、K+、Cl-、Ca++）

5、DIC監(jiān)測(cè)（Pt、纖維蛋白原<1.5g/L、凝血酶原時(shí)間)6、CVP（正常值5-12cmH2O)

7、PCWP(正常值8-12cmH2O)8、心排量（Co4-6L/min）和心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)【輔助檢查】【治療原則】盡早除去病因迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量糾正微循環(huán)障礙增強(qiáng)心肌功能恢復(fù)人體正常代謝和防止MODS發(fā)生●一般措施：體位─平臥或“Ｖ”型位保持呼吸道通暢吸氧

保持正常體溫●補(bǔ)充血容量：（最基本措施）

原則：失什么補(bǔ)什么，失多少補(bǔ)多少建立良好通路，根據(jù)CVP、BP、尿量等指標(biāo)

●積極處理原發(fā)?。ㄗ罡敬胧?/p>

低血容量性─補(bǔ)液、輸血、止血

感染性─抗生素、激素、切除病灶及引流病灶

創(chuàng)傷性─鎮(zhèn)靜、止痛、止血、包扎、固定

過敏性─停藥注射腎上腺素及抗過敏藥

心源性─治療和處理心臟疾病、抗心衰

●糾正酸中毒

首選蘇打水緊急下先用5％蘇打水150-250ml補(bǔ)給

以后根據(jù)CO2CP計(jì)算補(bǔ)給(先補(bǔ)一半)

●應(yīng)用血管活性藥物

☆收縮劑─能升壓，但影響微灌量，僅用于經(jīng)擴(kuò)容后BP仍<60mmHg者。常用藥：間羥胺、去甲腎上腺素或多巴胺(大劑量)等

☆擴(kuò)張劑─解除小血管痙攣、疏通微循環(huán)、增加組織灌流量，但須在擴(kuò)容和糾酸基礎(chǔ)上應(yīng)用，

常用藥物：多巴胺(小劑量)、酚妥拉明、山莨菪鹼、硝普鈉等

☆強(qiáng)心藥─增強(qiáng)心肌收縮和增加心搏量。常用藥：多巴胺(中劑量)、西地蘭等

●

改善微循環(huán)

應(yīng)用低分子右旋糖酐

DIC階段應(yīng)用肝素（1mg/Kg）6h一次

晚期纖溶時(shí)用止血?jiǎng)?/p>

●皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用

皮質(zhì)激素的作用：①擴(kuò)張血管改善微循環(huán)；②保護(hù)溶酶體；③增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排力；④增進(jìn)線粒體功能；⑤促進(jìn)糖原異生，減輕酸中毒。（短期大量應(yīng)用）

第二節(jié)護(hù)理

【護(hù)理評(píng)估】健康史身體狀況意識(shí)表情（清醒→昏迷，昏迷→清醒）皮膚色澤及溫度（紅潤(rùn)、蒼白、紫紺）血壓與脈壓脈搏（休克指數(shù)/收縮壓）呼吸體溫尿量及尿比重輔助檢查血象動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

CVP（正常值5-12cmH2O)

心排量（Co4-6L/min）

心臟指數(shù)（CL2.5-3.5L/min)心理社會(huì)支持

【護(hù)理診斷/問題】【護(hù)理目標(biāo)】（一）體液不足體液維持平衡，生命體征平穩(wěn)。（二）氣體交換受損循環(huán)改善．呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)。（三）體溫異常病人體溫維持正常。（四）有感染的危險(xiǎn)未發(fā)生感染或感染后及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。（五）有皮膚受損和意外受傷的危險(xiǎn)病人未發(fā)生意外損傷。