高血壓的治療進展

高血壓的治療進展清溪醫(yī)院莫志寧

高血壓的定義診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日３次測量，收縮壓≥１４０和（或）舒張壓≥９０ｍｍＨｇ，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓＜１４０／９０ｍｍＨｇ，仍診斷為高血壓。家庭血壓≥１３５／８５ｍｍＨｇ。動態(tài)血壓白天平均值≥１３５／８５ｍｍＨｇ，或２４ｈ平均值≥１３０／８０ｍｍＨｇ診斷為高血壓。家庭自測血壓

了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性

推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH,BHS,AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。如何正確測量血壓2.選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的80%。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-6mmHg/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應取偶數(shù)首診時應當測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。血壓測量方法測血壓前30分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分鐘；測壓時患者務必保持安靜，不講話。初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1次，每次連續(xù)測量血壓2～3遍，每遍間隔1min，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第ⅠV時相（變音）為舒張壓。高血壓的測量方式高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預血壓測量目前主要有三種方式診室血壓不能代表整體血壓狀況反應不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南

分類 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血壓

≥140≥90

1級高血壓(輕度) 140~159 90~992級高血壓(中度) 160~179 100~1093級高血壓(重度) ≥180 ≥110單純收縮期高血壓 ≥140 <90血壓水平的定義和分類注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。中國高血壓防治指南2010修訂版和和/或和/或和/或和/或和/或和高血壓患者心血管風險分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2010修訂版將合并糖尿病患者劃為很高危人群影響高血壓患者心血管預后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性<

55歲；女性<

65歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·血同型半胱氨酸升高≥

10

mol/L心血管危險因素中國高血壓防治指南2010修訂版影響高血壓患者心血管預后的重要因素靶器官損害（TOD）注：黃色字體為新增或改變；左心室肥厚心電圖Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms

超聲心動圖LVMI男

125,女120g/m2頸動脈超聲IMT

0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度>12m/s（*選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐輕度升高(男性115-133

mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性107-124

mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿：30-300mg/24h或

白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol)影響高血壓患者心血管預后的重要因素伴隨臨床疾患注：黃色字體為新增或改變；腦血管病腦出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史、心絞痛、冠脈血運重建史、充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（>

300mg/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后2h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白（HbA1c）≥6.5%高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是“心血管綜合征”的概念標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預。高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設定標準與基本兩個治療目標血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值2010年指南一般高血壓患者<140/90mmHg在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低；舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病<130/80mmHg高血壓伴糖尿病<130/80mmHg高血壓伴冠心病<130/80mmHg高血壓合并心力衰竭<130/80mmHg高血壓伴腦卒中<140/90mmHg老年高血壓SBP<150mmHg高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險高血壓的治療健康的生活方式是高血壓防治的基石。合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可健康生活方式的意義干預手段SBP下降的大概范圍減重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限鹽2–8mmHg增加體力活動4–9mmHg限酒2–4mmHg

初診高血壓的評估干預流程初診高血壓評估其他危險因素靶器官損害及兼有臨床疾患高危中危低危立即開始藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素1個月隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素3個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測注明：＊家庭自測血壓平均值比診室低5mmHg(即家庭135/85相當于診室的140/90mmHg)；診室或（家庭＊）多次測血壓診室或（家庭＊）多次測血壓開始生活方式改善藥物治療開始后患者的隨診

治療后達到降壓目標治療1-3月后未達到降壓目標有明顯副作用

很高危及高危中危及低危1.增加隨訪次數(shù)2.若治療后無反應，用另一類藥物或加用小劑量的另一類藥物3.若有部分反應，可增大劑量、或加用另一種類藥物或改用小劑量聯(lián)合用藥4.更加積極認真地改善生活方式改用另一類藥物或其他類藥物的聯(lián)合治療減少劑量，加用另一類藥物。每1個月隨診一次監(jiān)測血壓及各種危險因素強化改善生活方式的各種措施每2-3個月隨診一次監(jiān)測血壓及危險因素強化改善生活方式的各種措施開始抗高血壓藥物治療難治性高血壓轉(zhuǎn)到高血壓?？崎T診高血壓治療策略的轉(zhuǎn)變每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標在非藥物治療的基礎上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率中國高血壓防治指南2010修訂版降壓藥物應用的基本原則治療原則小劑量盡量應用長效制劑聯(lián)合用藥個體化增加降壓效果又不增加不良反應根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量使用每日1次給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓降壓藥物應用的基本原則聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復方制劑。清晨血壓：提升血壓管理質(zhì)量的突破口清晨是24h中血壓最高的時段清晨是24h中心腦血管事件最高發(fā)的時段清晨血壓最容易被忽視清晨血壓的重要性此時由睡眠轉(zhuǎn)為覺醒，血壓迅速升高缺血性卒中風險是其他時段的4倍，心血管死亡風險比其他時段增加70%患者就診測量血壓時，通常已錯過了清晨時段中華心血管病雜志.2014;42(9)清晨高血壓的概念狹義概念廣義概念血壓僅在清晨時段高于正常水平，而其他時段血壓水平正常，是隱匿性高血壓的一種情況。清晨家庭血壓測量平均值≥135/85mmHg和（或）診室測量血壓平均值≥140/90mmHg，不管其他時段的血壓水平是否高于正常。多見于新診斷以及已經(jīng)接受降壓治療的高血壓患者。廣義的清晨高血壓人群更廣，且與靶器官損害和心腦血管事件關(guān)系更密切，故本建議中主要采用廣義的清晨高血壓概念。中華心血管病雜志.2014;42(9)家庭血壓監(jiān)測獲得《建議》優(yōu)先推薦中華心血管病雜志.2014;42(9)家庭測量清晨血壓三大要點應該在起床后0.5-1.0小時內(nèi)進行，通常在6:00-10:00之間。應盡可能在服藥前、早飯前測量血壓。測量血壓前應排空膀胱，并盡可能取坐位。

家庭測量清晨血壓值通常低于診室血壓，其診斷標準為135/85mmHg。中華心血管病雜志.2014;42(9)常用的降壓藥物包括五類：1、鈣通道阻滯劑2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）3、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）4、利尿劑5、受體阻滯劑這五類藥物及其低劑量固定復方制劑,均可作為降壓治療的初始用藥或長期維持用藥，單藥或聯(lián)合治療。

FC+AA+DC+BC+DC+AA+DC+DC+BF

C+D+AC+A+BC+A+α

C+D+AC+A+BD+A+αCADB確診高血壓血壓<160/100mmHg低?；颊?/p>

血壓≥160/100mmHg

；高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象第一步第二步

加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：β受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑；α:α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；F：低劑量固定復方制劑。第一步