第八章 居民健康檔案

第八章居民健康檔案

居民健康檔案是記錄居民與居民健康有關(guān)的系統(tǒng)性資料。綜合性醫(yī)院的健康檔案是采用以疾病為導(dǎo)向的記錄方式，而基層醫(yī)療機構(gòu)的居民健康檔案則采用全科醫(yī)療中以問題為導(dǎo)向的記錄。第一節(jié)個人健康檔案個人健康檔案主要由以問題為中心的個人健康問題記錄和預(yù)防為導(dǎo)向的周期性健康檢查記錄兩個部分組成。一、個人健康問題記錄多采用以問題為導(dǎo)向的醫(yī)療記錄方式。該記錄被美國家庭醫(yī)療規(guī)定采用。這種記錄方法的特點是：1）記錄的是居民健康問題，與傳統(tǒng)的以疾病為導(dǎo)向的病歷記錄內(nèi)容更加全面。2）是按照不同的健康問題分類記錄，便于日后的追蹤、查詢。

以問題為向?qū)У牟v記錄由基本資料、問題目錄、問題描述、病情流程表等組成。（一）基本資料（1）人口學(xué)資料（2）健康行為資料（3）臨床資料（二）健康問題目錄問題目錄的主要作用是讓醫(yī)生通過對問題目錄的掃視，迅速獲取病人健康的基本信息。問題目錄通常置于健康檔案之首健康問題分為主要健康問題和暫時性健康問題兩大類：（1）主要健康問題：慢性健康問題健康危險因素

（2）暫時性健康問題：急性、一過性自限性健康問題（三）健康問題描述問題描述是POMR的核心部分，將每個問題依序號順序以SOAP形式描述。S(subjectivedata)：主觀資料（主訴、癥狀、病史、家族史）O(objectivedata)：客觀資料（體征、實驗室檢查）A(assessment)：評估（診斷、鑒別診斷）P(plan)：計劃（治療、進一步診斷）（四）病情進展記錄病情在一段時間內(nèi)的變化情況，根據(jù)特殊疾病擬訂項目，主要指標包括主訴、癥狀、檢驗結(jié)果、用藥情況等。病情流程表是針對主要健康而設(shè)置的，其目的是為了對主要健康問題實施動態(tài)的連續(xù)性管理。（五）會診、轉(zhuǎn)診記錄會診、轉(zhuǎn)診是全科醫(yī)生協(xié)調(diào)服務(wù)的重要手段。會診記錄與醫(yī)院現(xiàn)行的記錄方式相同，而全科醫(yī)療中的轉(zhuǎn)診是一種雙向轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診記錄主要包括：（1）病人姓名、性別、年齡和轉(zhuǎn)診時間（2）病人主訴、簡要病史、體檢、輔助檢查結(jié)果、初步診斷、治療情況（3）病人現(xiàn)在情況、存在的主要問題二、周期性健康檢查記錄運用格式化的健康篩檢表格，針對不同年齡、性別進行的健康檢查。周期性健康檢查基本內(nèi)容包括：①一級預(yù)防中的計劃免疫、生長發(fā)育評估、健康教育等②為了早期發(fā)現(xiàn)疾病而設(shè)置的定期檢查項目。第二節(jié)家庭健康檔案家庭健康檔案時記錄居民健康有關(guān)的各種家庭因素及家庭健康問題的系統(tǒng)資料。包括家庭基本資料、家系圖、家庭生活周期健康維護表，家庭問題目錄及家庭問題描述等。一、家庭基本資料包括家庭環(huán)境、家庭成員情況等二、家系圖是以繪圖方式表示家庭結(jié)構(gòu)及家庭成員健康狀況的簡潔資料。男性女性結(jié)婚分居離婚同居死亡婚生子女親生子女領(lǐng)養(yǎng)子女流產(chǎn)居住在一起有遺傳病73近親結(jié)婚三、家庭主要健康問題目錄及描述（一）家庭主要健康問題目錄應(yīng)記錄家庭成員的主要健康問題和整個家庭的主要健康問題。

家庭主要健康問題目錄，包括序號、問題發(fā)生日期、問題名稱等。

（二）家庭主要健康問題描述只針對整個家庭的問題，如家族遺傳性基本、家庭危機等。家庭問題按SOAP方式描述四、家庭生活周期健康維護記錄家庭生活周期健康維護表，實施以預(yù)防為導(dǎo)向的家庭生活周期健康管理，是社區(qū)醫(yī)生體現(xiàn)以家庭為單位服務(wù)的重要內(nèi)容。五、家庭功能評估記錄家庭功能評估問卷內(nèi)容

1.當(dāng)遇到問題時，可以從家人中得到滿意的幫助2.我很滿意家人與我討論各種事情以及分擔(dān)問題的方式3.當(dāng)我希望從事新的活動或發(fā)展時，家人都能接受且給予支持4.我很滿意家人對我表達感情的方式和對我情緒的反應(yīng)5.我很滿意家人與我共度時光的方式

評價經(jīng)常有時很少□□□□□□□□□□□□□□□若答“經(jīng)常這樣”得2分，“有時這樣”得1分，“幾乎很少”得0分。然后將5個問題得分相加，計算出總分。第三節(jié)社區(qū)健康檔案是記錄社區(qū)衛(wèi)生資源、社區(qū)主要衛(wèi)生問題及社區(qū)居民總體健康狀況的系統(tǒng)性資料。社區(qū)健康檔案包括：社區(qū)基本資料、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源、衛(wèi)生服務(wù)狀況、居民健康狀況等內(nèi)容。意義：1、符合我國實際需要2、有效地利用社區(qū)衛(wèi)生資源，開展協(xié)調(diào)性保健3、符合初級保健“社區(qū)化”原則4、符合我國特有的文化背景一、社區(qū)基本資料主要是記錄社區(qū)的概況，包括：1、地理自然環(huán)境2、社區(qū)產(chǎn)業(yè)及經(jīng)濟狀況3、社區(qū)團體與組織4、社區(qū)動員潛力二、社區(qū)衛(wèi)生資源1、衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)包括公立或私立的醫(yī)院、門診部、衛(wèi)生所、保健院、康復(fù)護理院等。2、衛(wèi)生人力資源主要記錄本社區(qū)衛(wèi)生人員數(shù)量、結(jié)構(gòu)等狀況。三、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)狀況在社區(qū)健康檔案中，有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)情況一般包括門診統(tǒng)計、轉(zhuǎn)診統(tǒng)計及住院統(tǒng)計。1.門診情況統(tǒng)計包括門診量、就診率、每人每年就診次數(shù)、門診常見問題種類及構(gòu)成等2.轉(zhuǎn)診統(tǒng)計包括轉(zhuǎn)診病人數(shù)量、患病種類即構(gòu)成、轉(zhuǎn)診單位等3.住院統(tǒng)計包括住院病人數(shù)量、住院率、平均住院天數(shù)等人口學(xué)資料（含死亡資料）行為生活方式資料疾病、傷殘資料期望壽命四、居民健康狀況（一）人口學(xué)資料1、人口數(shù)量指標2、人口結(jié)構(gòu)指標（性比例、年齡構(gòu)成、負擔(dān)人口比例）3、人口再生產(chǎn)指標（出生指標、死亡指標、人口增長指標）（二）行為生活方式資料（三）疾病、傷殘指標（1）發(fā)病率發(fā)病率=某期間新發(fā)生的某病病例數(shù)平均人口數(shù)×K（2）患病率患病率=檢查時發(fā)現(xiàn)某病現(xiàn)患病