第二講 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論和規(guī)范體系

第二講醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論與規(guī)范體系第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范第四節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本范疇（自學(xué)）本章教學(xué)目標(biāo)(objectives)【學(xué)習(xí)目標(biāo)】通過本章的學(xué)習(xí)，掌握醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本理論的內(nèi)容，以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則、具體原則和基本規(guī)范?！局攸c難點】對于基本理論和基本原則、規(guī)范的實際運用第一節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本理論一、生命論二、美德論三、義務(wù)論四、后果論一、生命論

——倫理學(xué)中善待生命的理論

（一）生命神圣論（人道主義的生命觀）（二）生命質(zhì)量論（功利主義的生命觀）（三）生命價值論（功利主義的生命觀）（一）生命神圣論生命神圣論是認(rèn)為所有人的生命都具有最高道德價值的倫理觀，認(rèn)為人的生命是神圣不可侵犯、至高無上、極其重要的。中國：《孝經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《千金要方》西方：人是萬物的尺度。（普羅泰戈拉）生命就是人的最高的寶物。（費爾巴哈）人命至重，有貴千金一方濟之，徳逾于此（二）生命質(zhì)量論

所謂生命質(zhì)量論，是指根據(jù)人的自然素質(zhì)的優(yōu)劣，而采取不同對待的生命倫理觀。

蘇格拉底：“不是生命，而是善的生命，才有價值”。生命質(zhì)量的指標(biāo)生命質(zhì)量就是生命自然素質(zhì)的狀況健康程度治愈希望預(yù)期壽命智力狀況人不僅要活著，而且要活得精彩生命質(zhì)量的種類1.主要質(zhì)量：個體生命的身體或智力狀態(tài)。2.根本質(zhì)量：一個人與他人在社會和道德上相互作用的意義與目的。3.操作質(zhì)量：利用智商或診斷學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來測定智力和生理狀況。（三）生命價值論

有一位身患晚期肝癌、對科技事業(yè)做出突出貢獻(xiàn)的七旬老工程師，和另一位年僅10歲、患急性甲肝的小學(xué)生，同時到一家醫(yī)院就診，要求住院治療。但是，由于該院種種醫(yī)療條件的限制，只能收留一位病人。

請問醫(yī)生應(yīng)該給哪一位病人開住院單?其醫(yī)學(xué)倫理依據(jù)是什么?倫理分析

醫(yī)生應(yīng)該給小男孩開住院單。按照生命質(zhì)量、生命價值論的要求小男孩的生命質(zhì)量高于老工程師，生命的潛在價值比老工程師大。從功利論角度講，也是對衛(wèi)生資源的有效利用。

二、美德論

一個人做了這樣或那樣一件合乎倫理的事，還不能說他就是有德的；只有當(dāng)這種行為方式成為他性格中的固定要素時，他才可以說是有德的。（一）美德論（德性倫理學(xué)）美德論又稱為德性論或品德論，它研究什么是道德上完美的人以及如何成為道德上完美的人的理論。何謂美德？

在社會潛意識里，美德是一種大眾所推崇的高尚道德行為。美德論強調(diào)造就善良的人。（二）醫(yī)學(xué)美德論

醫(yī)學(xué)美德論研究作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備的品德、品格。即，它研究什么是道德上完美的醫(yī)務(wù)人員以及如何成為這樣的醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)生公認(rèn)的美德有：1.仁慈2.誠實3.嚴(yán)謹(jǐn)4.公正5.進(jìn)取6.協(xié)作7.奉獻(xiàn)8.廉潔★醫(yī)學(xué)道德品質(zhì)需要長期養(yǎng)成?！锿ㄟ^道德行為才能得以體現(xiàn)。生活照林巧稚行走在協(xié)和醫(yī)院林巧稚捧著一個剛誕生的新生命，臉上洋溢著幸福的微笑。

林巧稚大夫親手接生過5萬多名嬰兒，這是孩子的父母寄給她的一部分照片。1962年，林巧稚在國內(nèi)成功地?fù)尵攘说谝焕夹律鷥喝苎Y的孩子，家長給孩子起名“協(xié)和”，以表達(dá)對林大夫的感念。

祝賀林大夫80華誕（1981年)

康克清：林巧稚看病最大的特點，就是不論病人是高級干部還是貧苦農(nóng)民，她都同樣認(rèn)真，同樣負(fù)責(zé)。林巧稚：我要像蠶一樣，將最后一根絲都吐出來，貢獻(xiàn)給國家，貢獻(xiàn)給人民。

三、義務(wù)論人是目的，人在任何時候都要被看成是目的，不能只看作是手段。——康德醫(yī)徳義務(wù)論是回答醫(yī)務(wù)人員的道德責(zé)任是什么，亦即醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該做什么，不應(yīng)當(dāng)做什么，以及如何做才是道德的。醫(yī)方對患者、對社會所應(yīng)承擔(dān)的道德責(zé)任?；緝?nèi)容：防病治病、維護健康、減輕痛苦、延長壽命。意義：有利于醫(yī)務(wù)人員明確自己的職業(yè)責(zé)任。促使醫(yī)務(wù)人員為保障人類健康和促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展做出貢獻(xiàn)。局限性：忽視了動機和效果的統(tǒng)一。忽視了醫(yī)患義務(wù)的雙向性?！断２死资难浴罚ü?jié)選）

“無論至于何處，遇男或遇女，貴人及奴婢，我之惟一目的，為病家謀幸福?！彼?、后果論1.醫(yī)德功利論2.醫(yī)德公益論1.醫(yī)德功利論最大多數(shù)人的最大幸福原則。滿足患者的健康功利需要；滿足社會大多數(shù)人的健康功利需要。2.醫(yī)德公益論

公益論要求在衛(wèi)生資源分配上不能只顧城市而忽視農(nóng)村；不能只顧個別人或少數(shù)人，把較多資源用于解決少數(shù)難治愈疾病的病人身上，而應(yīng)解決絕大多數(shù)人的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題。反對延長無價值的生命與增加病人、集體、社會負(fù)擔(dān)。

患者也應(yīng)樹立公益意識，對他人、集體、社會負(fù)責(zé)，例如要遵守醫(yī)院秩序，不傳播疾病，不小病大養(yǎng)過分消耗衛(wèi)生資源等。

產(chǎn)婦范XX，39歲，妊4產(chǎn)1。因過去有習(xí)慣性流產(chǎn)，第四次妊娠保胎至31周早產(chǎn)，新生兒體重1850克，而且出生后呼吸暫停,最長一次達(dá)20分鐘。

B超檢查發(fā)現(xiàn)新生兒有顱內(nèi)出血，后來又發(fā)生吸入性肺炎、硬皮腫。醫(yī)生向產(chǎn)婦及家屬交代新生兒病情危重，即使搶救能夠存活，未來的智力可能較差。但是，產(chǎn)婦和家屬商定：即使孩子長大是癡呆也要不惜一切代價地?fù)尵取４藭r，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)如何決策？

從公益論考慮，孩子不是家庭的私有財產(chǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該勸導(dǎo)產(chǎn)婦和家屬舍棄早產(chǎn)兒，以履行其社會責(zé)任。也有一部分人認(rèn)為，只要是醫(yī)務(wù)工作者就應(yīng)履行人道主義，救死扶傷、治病救人；另有一部分人從生命質(zhì)量、生命價值論觀點出發(fā)，認(rèn)為救治該患者沒有意義，即使使其活著也談不上有生命質(zhì)量，同時也沒有生命價值，只能給社會帶來負(fù)擔(dān)。第二節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的含義與實質(zhì)二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的內(nèi)容三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的含義與實質(zhì)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則是指在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中調(diào)整各種醫(yī)療人際關(guān)系所應(yīng)遵循的基本法則或標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的內(nèi)容1．救死扶傷,防病治病2．實行社會主義人道主義3．全心全意為人民身心健康服務(wù)案例

思考：兩難問題：——搶救病人——拖欠醫(yī)療費醫(yī)院不搶救病人，多因為病人沒錢。三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的具體原則

1.有利與無傷原則2.尊重與自主原則3.公正原則4.公益原則1.有利與無傷原則

2.尊重與自主原則

人格、權(quán)利、自主性尊重患者的人格

患者是人，具有獨立的不可侵犯的地位和身分，醫(yī)學(xué)界應(yīng)該尊重其作為人的尊嚴(yán)，尊重其人格。“一個有價值的東西能夠被其他東西所代替，這是等價；與此相反，超越于一切價值之上，沒有等價物可代替，才是尊嚴(yán)?！弊鹬鼗颊叩淖灾餍曰颊叩淖灾餍允侵富颊邔εc自己有關(guān)的醫(yī)護問題，經(jīng)過深思熟慮后，所作出的合乎理性的決定并據(jù)此采取行動。如知情同意、知情選擇、要求保守秘密、隱私等都是患者自主性的體現(xiàn)。在患者充分知情并同意后實施醫(yī)療決策所體現(xiàn)的倫理原則是（）A.公正原則B.不傷害原則C.有利原則D.整體性原則E.尊重原則3.公正原則醫(yī)患交往公正和衛(wèi)生資源分配公正（1）醫(yī)療公正的含義當(dāng)代醫(yī)療實踐中倡導(dǎo)的醫(yī)療公正應(yīng)當(dāng)是這兩個方面的有機統(tǒng)一：具有同樣醫(yī)療需要以及同等社會貢獻(xiàn)和條件的患者，則應(yīng)得到同樣的醫(yī)療待遇，不同的患者則分別享受有差別的醫(yī)療待遇；在基本醫(yī)療保健需求上要做到絕對公正，保障人人享有，在特殊醫(yī)療保健需要方面，要做到相對公正，保障有同樣條件的患者給予同樣的滿足。（2）稀少衛(wèi)生資源的公正分配與使用第一階段：依據(jù)醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第二階段：依據(jù)社會價值：成功幾率、平均余年壽命、依賴人口、未來潛在貢獻(xiàn)、過去的貢獻(xiàn)等5個準(zhǔn)則稀少衛(wèi)生資源的公正分配某醫(yī)院住有兩位患者需要進(jìn)行肝臟移植：一位是張某，男，45歲，因多年飲酒導(dǎo)致嚴(yán)重肝硬化；另一位是李某，男，25歲，待業(yè)青年，在一次購物中因抓歹徒而使肝臟破裂，生命危在旦夕?，F(xiàn)有一肝臟可供移植，兩位患者組織配型都符合，但當(dāng)時張某能交出手術(shù)費而李某不能。一些醫(yī)生認(rèn)為醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，只有付費才能得到醫(yī)療服務(wù)；另一些醫(yī)生認(rèn)為不給李某移植在感情上不能接受，也不公平，因為李某是為社會而負(fù)傷的。

試問：你認(rèn)為肝臟應(yīng)移植給誰？倫理分析1.從對肝臟移植需要的迫切性上看，李某更需要，因為：這屬于搶救范圍。而對張某來說這不是致命的，可以再等待肝臟的來源。2.從現(xiàn)實性上看，經(jīng)濟效益是各個醫(yī)院都重視的問題，要得到醫(yī)療服務(wù)就得付費，這也是患者的義務(wù)。因此，似乎應(yīng)該給張某進(jìn)行移植。3.從倫理上分析，李某年輕，負(fù)傷是由于見義勇為所至，這是一種高尚的行為，社會對他應(yīng)該給予回報，醫(yī)院也應(yīng)把社會效益放在第一位。即使這家醫(yī)院在經(jīng)濟上不能完全免除李某的醫(yī)藥費，社會各界也應(yīng)伸出援助之手，幫助李某得到對其生命迫切需要的肝臟。1.公正不僅指形式上的公正，更強調(diào)公正的（）A.本質(zhì)B.內(nèi)容C.基礎(chǔ)D.內(nèi)涵E.意義2.在衛(wèi)生資源的分配上，形式公正是根據(jù)每個人（）A.都享有公平分配的權(quán)利B.實際的需要C.能力的大小D.社會貢獻(xiàn)的多少E.個人對社會的貢獻(xiàn)3.當(dāng)分配稀有衛(wèi)生資源時，不應(yīng)該堅持的是（）A.個人的實際需要B.個人之間的平均分配C.個人的支付能力D.個人的實際工作能力E.個人對社會的貢獻(xiàn)4.公益原則第三節(jié)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本規(guī)范一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范概述二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范的內(nèi)容——關(guān)于行為應(yīng)該如何的規(guī)范一、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范概述1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的含義2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的表現(xiàn)形式1.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的含義

依據(jù)一定的醫(yī)學(xué)道德理論和原則而制定的，用以調(diào)整醫(yī)療工作中各種復(fù)雜的醫(yī)療人際關(guān)系、評價醫(yī)學(xué)行為善惡的準(zhǔn)則。

2.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)范的表現(xiàn)形式

戒律、宣言、誓言、誓詞、法典、守則等形式。1988年12月15日頒布的《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》1996年9月制定的《臨床醫(yī)師公約》1991年原國家教育委員會高等教育司制定并頒布了中國《醫(yī)學(xué)生誓詞》二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本規(guī)范的內(nèi)容1.救死扶傷，忠于職守2.尊重患