兒童問題干預(yù)

國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)

在任何一個(gè)國(guó)家和地區(qū)，兒童都是最重要的自然資源，他們必須處在發(fā)展計(jì)劃的最中心位置，他們的健康、能力、知識(shí)和精力都將會(huì)決定世界上的農(nóng)村、城市和國(guó)家的將來。

摘自WHO文件《新的地平線》兒童行為問題及其干預(yù)研究

王玉鳳

北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所

國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)據(jù)WHO估計(jì)，全球大約有五分之一的兒童和青少年在成年之前會(huì)出現(xiàn)或多或少的情緒或行為問題，主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)困難、缺乏自信、與同齡人或成人交往困難、吸煙、酗酒、吸毒、過早的性行為、少女懷孕、離家出走、自殺及暴力、犯罪等，其中只有不足1/5的患者得到了適宜的治療。

國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)兒童行為問題----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題WHO在1997年召開的全球心理健康會(huì)議上，呼吁重視兒童青少年的心理和行為問題.WorldMentalHealthDay2003TheEmotionalandBehavioralDisordersofChildrenandAdolescents國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)兒童行為問題----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題我國(guó)衛(wèi)生部在《2002-2010年中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃》中明確指出，“要開展重點(diǎn)人群的干預(yù)，……應(yīng)高度重視兒童少年心理行為問題的預(yù)防和干預(yù)，使學(xué)生心理行為問題得到及時(shí)的發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)?shù)奶幚??！?/p>

國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)

2004年中國(guó)精神衛(wèi)生日是：關(guān)注兒童青少年情緒行為問題主題:快樂心情健康行為

國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)12-22%美國(guó)兒童有精神障礙7.5百萬(wàn)-1400萬(wàn)5-9%有明顯的功能損害<20%接受精神衛(wèi)生服務(wù),甚至很少能看兒童精神科醫(yī)生而很多孩子是可以各種治療中(藥物及其行為治)得到幫助….美國(guó)精神衛(wèi)生中心國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)美國(guó)現(xiàn)在有經(jīng)過全面培訓(xùn)后,注冊(cè)兒童精神科醫(yī)生6300名.而如能滿足需要,則需要3萬(wàn)名兒童精神科醫(yī)生.因此計(jì)劃2020年兒童精神科醫(yī)生人數(shù)要增加1倍(達(dá)13000名)__美國(guó)精神衛(wèi)生中心什么是兒童行為問題？什么是行為呢？

精神分析學(xué)派認(rèn)為：行為是人內(nèi)部心理活動(dòng)的外在表現(xiàn)；行為主義學(xué)派認(rèn)為：行為是人對(duì)外在環(huán)境中各種刺激的反應(yīng)；人本主義學(xué)派認(rèn)為：行為是人自身的內(nèi)在需要與周圍環(huán)境相互作用的結(jié)果。醫(yī)學(xué)家認(rèn)為：行為是腦的一種功能，是人內(nèi)在心理需要的外部表現(xiàn)，也是針對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)性反應(yīng)。什么是行為呢？

對(duì)人的大部分行為來講，都是受到生活環(huán)境影響.因此在評(píng)價(jià)一個(gè)人的行為是否恰當(dāng)?首先就要考慮他的行為是否能被社會(huì)接受；其次考慮該種行為對(duì)個(gè)體帶來了什么后果。不良行為的特點(diǎn)：就是既不被社會(huì)主流接受、又損害個(gè)體健康的行為。什么是行為問題呢？

兒童行為問題(childhoodbehaviordisorders)指在嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間上都超過了相應(yīng)年齡所允許的正常范圍的異常行為（李雪榮，1987)，其診斷分類尚未確定（沈漁村邨，1995)。兒童行為問題包括行為和情感兩個(gè)方面（Walton，1985）：行為問題如攻擊、不聽管教、偷竊、逃學(xué)、說謊、離家、縱火等，情感問題如焦慮、恐懼、抑郁和人際關(guān)系困難等。Rutter的定義

A行為指反社會(huì)行為，即違紀(jì)行為:經(jīng)常破壞自己和別人的東西經(jīng)常不聽管教時(shí)常說謊欺負(fù)別的孩子偷東西N行為指神經(jīng)癥性行為：肚子疼和嘔吐經(jīng)常煩惱，對(duì)許多事情都煩害怕新事物和新環(huán)境到學(xué)校就哭，或拒絕上學(xué)睡眠障礙美國(guó)教育界常用的定義

學(xué)校學(xué)習(xí)存在問題人際關(guān)系不好不合適的行為和情感泛化的抑郁和痛苦與學(xué)?？植烙嘘P(guān)的軀體癥狀Kauffman,1981流行病學(xué)國(guó)外流行病學(xué)報(bào)道兒童行為問題的患病率為14%－20%（Brandenburg,1990）。我國(guó)22城市選用Achenbach兒童行為量表調(diào)查結(jié)果顯示兒童行為問題的檢出率為（12.97±2.19）%（唐慧琴等，1993）。流行病學(xué)

1985年北京地區(qū)2432名學(xué)齡兒童中兒童行為問題患病率8.3%,1993年為10.9%,1998年全國(guó)十二城市的兒童行為問題患病率為13.4%,2003年北京市3771名學(xué)齡兒童兒童行為問題患病率為18.2%（王玉鳳，1988,2000,劉津和王玉鳳，2001,林紅和王玉鳳，2003）。

廣義的兒童行為問題包括行為和情緒兩個(gè)方面。我國(guó)兒童行為問題的檢出率為6%~22%，保守估計(jì)約3000-5000萬(wàn)人，且呈上升趨勢(shì)。

χ2=137.6,p<0.0001

Subgroupcomparison:1985<1993<1998<2002χ2=234.4,p<0.0001Subgroupcomparison:1985<1993<1998<2002行為問題N行為兒童行為問題----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題兒童行為問題

----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題

Lerner（1985）認(rèn)為兒童行為問題不僅影響到他們的生長(zhǎng)發(fā)育和社會(huì)化過程，還可能導(dǎo)致成人時(shí)期發(fā)生適應(yīng)不良、違法犯罪和精神疾病。

何種因素導(dǎo)致兒童行為問題呢？危險(xiǎn)因素涉及發(fā)育因素、氣質(zhì)特點(diǎn)、軀體因素、家庭因素和社會(huì)因素等。不同時(shí)期的主要危險(xiǎn)因素各不相同，母孕和圍產(chǎn)期以生物學(xué)因素為主，隨著年齡增大，在嬰幼兒期、特別是學(xué)齡期，社會(huì)心理因素所起作用越來越大（王玉鳳等，1990）。父母三代家族史：1.精神病史（3.2）2.癲癇（4.7）3.多動(dòng)史（8.3）4.M.R.史（9.5）母孕期：1.母受孕師傅侯久（2.5）2.支持系統(tǒng)差（3.2）3.居住擁擠（5.2）4.母照X線（6.1）5.營(yíng)養(yǎng)差（6.4）6.精神受挫（7.5）胎兒內(nèi)環(huán)境不良胎動(dòng)厲害圍產(chǎn)期：1.孕期異常（早產(chǎn)，過期產(chǎn)）（4.1）2.出生時(shí)呼吸異常（窒息）(4.6)3.分娩異常（急滯產(chǎn)，難產(chǎn)）(6.5)嬰幼兒期：1.說話遲（3.6）2.過分哭鬧（4.1）3.小便控制差（4.3）4.養(yǎng)育困難（6.9）5.退縮（7.2）6.適應(yīng)差（7.8）7.生活不規(guī)律（9.2）8.易分心，過渡活動(dòng)（9.8）9.說話走路似遲（10.9）學(xué)齡期：1.腦電圖慢波明顯多2.軟癥狀明顯高3.學(xué)習(xí)困難，干擾別人，人際關(guān)系差4.情緒行為異常

社會(huì)心理因素：1.各種心理刺激（6.6）2.父母不合（6.9）父母教育方式：1父母不一致（10.6）2.打罵（13.1）3.溺愛（20.9)5.神經(jīng)癥病史（9.6）危險(xiǎn)因素張傳芝等（1996）研究發(fā)現(xiàn)兒童行為問題與家庭生活事件具有伴隨關(guān)系，且發(fā)現(xiàn)父母教育方式不當(dāng)、家庭氣氛不良以及父母角色能力不足等方面與兒童行為問題關(guān)系更為密切。危險(xiǎn)因素羅學(xué)榮等（1995）發(fā)現(xiàn)與行為問題有關(guān)的主要危險(xiǎn)因素依次為家庭矛盾沖突多、情感交流差、父母社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層低、寄養(yǎng)或全托、兒童出生時(shí)(后)疾病、精神病家族史和母孕期疾病，亦支持多病因模式。危險(xiǎn)因素張勁松等（1996）對(duì)兒童氣質(zhì)和行為問題的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果提示：難養(yǎng)型兒童易出現(xiàn)多種行為問題，啟動(dòng)緩慢性兒童的行為問題也明顯較易養(yǎng)型為多。兒童自身的消極氣質(zhì)特點(diǎn)與母孕期危險(xiǎn)因素、母親消極的個(gè)性特點(diǎn)和教育方式共同作用使兒童的行為問題明顯增多。危險(xiǎn)因素研究發(fā)現(xiàn)行為問題兒童中輕、重度感覺統(tǒng)合失調(diào)率分別為76.1%和34.2%。（任桂英等，1995）黃悅勤等研究發(fā)現(xiàn):學(xué)齡前兒童行為問題危險(xiǎn)因素研究感覺統(tǒng)合失調(diào)的相對(duì)危險(xiǎn)度高于其他環(huán)因素(黃悅勤等,2002)危險(xiǎn)因素兒童行為問題的影響因素還有城鄉(xiāng)差別、母親行為、父母生活質(zhì)量、父母素質(zhì)、感覺統(tǒng)合及微量元素等，但較多的文獻(xiàn)均強(qiáng)調(diào)了家庭環(huán)境的作用。（隨桂英,1996；降光榮,1997；薛興邦,2000；楊志偉2000；鄧冰2000；林霞鳳2000；余紅平2000；尋玉鳳,2001；董立生,2001；余紅2001；武麗杰2001；張榮蓮2001；劉愛書2002；王益文,2002；徐韋,2002；徐勇，2003）

危險(xiǎn)因素兒童行為問題的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果，屬于多病因模式（衣明紀(jì)，1997）。兒童行為問題干預(yù)研究國(guó)內(nèi)外動(dòng)態(tài)兒童處于生理和心理生長(zhǎng)發(fā)育期，可塑性強(qiáng)，出現(xiàn)行為問題之后具有遠(yuǎn)大于成人的矯正潛能，早期的有效干預(yù)是兒童行為問題臨床研究最重要的方向。彭瑞璁，回顧與展望，紀(jì)念《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》創(chuàng)刊十周年《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》，1997,Vol.11(1):2兒童行為問題

----全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題

衛(wèi)生部在“中國(guó)精神衛(wèi)生工作規(guī)劃”中將兒童青少年作為心理健康教育和干預(yù)的重點(diǎn)人群，并提出爭(zhēng)取到2005年，遏制兒童、青少年心理行為問題和精神疾病總患病率上升趨勢(shì)；到2010年將兒童青少年心理行為問題降低到12%的目標(biāo)（衛(wèi)生部，2002）國(guó)內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況綜合干預(yù)(忻仁娥等，1994；史慧靜等，1999；陳美娣等，2001；古嘉琪等，2001)父母培訓(xùn)(劉津等)社會(huì)技能訓(xùn)練(周凱等2002;劉粹等,2003;2004)感覺統(tǒng)合訓(xùn)練（任桂英，1995；趙亞茹，1999；王桂菊，2000；梁昆侖，2001）

平衡儀治療腦電反饋（李雪霓，2001）認(rèn)知行為訓(xùn)練（王淑玉等，2003）

國(guó)內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況綜合干預(yù)：將對(duì)家長(zhǎng)的家庭教育（講座、咨詢等方式）、集體治療（宣傳心理健康知識(shí)及預(yù)防心理問題的方法，集體咨詢）、個(gè)體心理治療及學(xué)校教育等結(jié)合起來，療程6周-6月，取得了較好的療效。（忻仁娥等，1994；史慧靜等，1999；陳美娣等，2001；古嘉琪等，2001；楊勤,2000；章殷捷,2002；靜進(jìn)，2000；劉坤，2001）家庭治療針對(duì)家庭功能缺陷或父母本身的精神障礙或婚姻問題，以家庭為整體進(jìn)行的系統(tǒng)干預(yù)。治療師運(yùn)用多種心理治療手段，如放松訓(xùn)練、認(rèn)知重建、解決問題技能、配偶間溝通技能等，減輕父母的壓力，改善家庭成員間的關(guān)系。認(rèn)知行為治療認(rèn)知行為治療指治療師糾正患兒的歪曲信念，并教給患兒改善行為的技能，方法包括自我監(jiān)督、言語(yǔ)的自我指導(dǎo)、解決問題策略、自我評(píng)估和自我加強(qiáng)等（NIHConsensusStatementonADHD，2000；劉津，2001）。行為矯正治療用于學(xué)校的行為治療技術(shù)包括代用幣獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)、制定課堂紀(jì)律、對(duì)正性行為關(guān)注、罰時(shí)出局及反應(yīng)代價(jià)等，可以每日匯報(bào)卡的形式加強(qiáng)療效，并安排家庭作業(yè)（AACAPOfficialAction，1997）。父母培訓(xùn)共患CD和/或ODD是成年后反社會(huì)人格、犯罪及酒藥依賴的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因素（Mannuzza,1993;Fisher,1992;Beiderman,1996）共患CD和/或ODD還與其他多種不良結(jié)局相關(guān)，包括低教育和職業(yè)水平、不良的人際關(guān)系、成人期因精神疾病入院等（Herrero,1994;Offord,1992）ADHDODDCDASP

父母培訓(xùn)美國(guó)著名兒童心理學(xué)家魯瑟.A.巴克利教授，在積累與總結(jié)幾代心理治療學(xué)家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，總結(jié)出的兒童培訓(xùn)、治療方案。20多年來，他不僅把這套方案?jìng)魇诮o了2500多個(gè)的家庭，而且還介紹給一萬(wàn)多名精神衛(wèi)生工作者。在西方國(guó)家的學(xué)術(shù)界和社會(huì)生活中已產(chǎn)生廣泛的影響。父母培訓(xùn)本課題組采用美國(guó)Barkley發(fā)展、并大力推廣的父母培訓(xùn)“八步法”，開放性研究；對(duì)改善孩子的對(duì)抗行為、緩解家庭關(guān)系和父母應(yīng)激水平有顯著療效。父母培訓(xùn)可減輕ADHD伴對(duì)立違抗性障礙患兒的對(duì)抗行為。ODD癥狀評(píng)分變化父母培訓(xùn)癥狀的變化幅度ADHD及ODD病例數(shù)顯著下降；與注意缺陷病例相比，有能更多地減少多動(dòng)沖動(dòng)病例的趨勢(shì)；與ADHD病例相比，有能更多地減少ODD病例的趨勢(shì);家長(zhǎng)壓力問卷總分顯著下降。國(guó)內(nèi)兒童行為問題干預(yù)狀況學(xué)校生活技能教育WHO生活技能教育針對(duì)兒童青少年中問題行為的發(fā)生率不斷增加的現(xiàn)狀，世界衛(wèi)生組織于1993年出版了文件《學(xué)校生活技能教育》，提倡系統(tǒng)化和規(guī)范化的生活技能教育，已被許多國(guó)家所接受和實(shí)施，并被認(rèn)為是預(yù)防兒童青少年行為問題的最為有效的干預(yù)方法之一。(WHO,1993)

WHO生活技能定義個(gè)體采取適應(yīng)和積極的行為，有效地處理日常生活中的各種需要和挑戰(zhàn)的能力自我認(rèn)識(shí)能力－同理能力；有效的交流能力－人際關(guān)系能力；處理情緒問題能力－緩解壓力能力；創(chuàng)造性思維能力－批判性思維能力；決策能力－解決問題