會(huì)議課件電子病歷歸檔管理規(guī)定解讀

2014?電子病歷歸檔管理規(guī)定〔討論稿〕?解讀電子病歷工作組北京醫(yī)院徐錫武2023/10/17電子病歷歸檔的標(biāo)準(zhǔn)化管理目錄1?電子病歷歸檔管理規(guī)定?出臺(tái)背景2?電子病歷歸檔管理規(guī)定?根本要求背景電子病歷工作組徐錫武北京醫(yī)院劉海民北京協(xié)和醫(yī)院王凱鵬中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院劉成龍北京大學(xué)第一醫(yī)院張霞北京大學(xué)人民醫(yī)院劉玉琦中國(guó)人民解放軍302醫(yī)院根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?、?電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)?和?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?等法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)性文件擬定?醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理草案?1.?電子病歷歸檔管理規(guī)定?2.?電子病歷歸檔表格編號(hào)集?3.?電子病歷使用管理規(guī)定?4.?電子病歷運(yùn)行質(zhì)量控制要點(diǎn)及數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)?5.?電子病歷終末質(zhì)量控制管理規(guī)定??電子病歷信息平安管理規(guī)定?……..?醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理草案??電子病歷歸檔管理規(guī)定?標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷歸檔管理，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保證電子病歷使用的合法性、平安性和可用性，建立和完善電子病歷歸檔系統(tǒng)的管理效勞功能。第一章總那么第二章電子病歷歸檔第三章歸檔電子病歷召回平安可靠管理標(biāo)準(zhǔn)病案電子化合法可信引用的標(biāo)準(zhǔn)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定??病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)??電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)??電子文件歸檔與管理標(biāo)準(zhǔn)?歸檔的原那么內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、背景信息等與原始狀態(tài)一致內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、背景信息等無(wú)缺損文件可理解性和可被利用性，信息可識(shí)別、存儲(chǔ)系統(tǒng)的可靠性、法律認(rèn)可度等完整真實(shí)有效根本概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄。電子病歷歸檔系統(tǒng)電子病案電子病歷已歸檔的電子病歷稱為電子病案，是指由電子病歷歸檔系統(tǒng)保存的，已轉(zhuǎn)化為脫離臨床信息系統(tǒng)、易閱讀、具有同等效力的版式化電子文件。獨(dú)立的或集成于醫(yī)院信息系統(tǒng)的，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)電子病歷的審核、歸檔、召回、調(diào)閱和管理功能適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)電子病歷歸檔工作的實(shí)時(shí)管理：門(mén)〔急〕診電子病歷、日間治療電子病歷和住院電子病歷等的審核、歸檔、召回、調(diào)閱、管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷歸檔工作主管部門(mén)歸檔內(nèi)容保存時(shí)限病案科：電子病案管理工作組遵循?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?門(mén)〔急〕診電子病歷不少于15年、住院電子病歷不少于30年，或永久保存。遵循?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定?第二章病歷的建立相關(guān)病案內(nèi)容1、已電子化病歷2、暫未電子化病歷：外院病歷資料、植入材料條形碼、知情同意書(shū)、告知書(shū)、委托書(shū)等醫(yī)療信息資料建立電子病歷歸檔系統(tǒng)保障電子病案可信保證電子病案呈現(xiàn)內(nèi)容與原臨床信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)內(nèi)容的一致性，并確保電子病案文件能脫離歸檔系統(tǒng)單獨(dú)使用具有獨(dú)立的存儲(chǔ)空間和存儲(chǔ)形式對(duì)暫時(shí)未電子化的病歷提供掃描、拍照等數(shù)字化轉(zhuǎn)化接口，使之?dāng)?shù)字化后納入電子病歷歸檔系統(tǒng)具備電子病案集中歸檔、存儲(chǔ)和管理，提供電子病案信息的檢索、瀏覽、打印及平安審計(jì)管理等效勞功能。電子病歷歸檔流程電子病歷歸檔流程門(mén)（急）診電子病歷電子病歷記錄門(mén)（急）診電子病歷檢查檢驗(yàn)結(jié)果住院電子病歷病案科負(fù)責(zé)電子病案歸檔質(zhì)量的監(jiān)控管理工作病案科負(fù)責(zé)審核檢查歸檔電子病案住院各類(lèi)檢查檢驗(yàn)及時(shí)歸檔24小時(shí)內(nèi)歸檔3個(gè)工作日內(nèi)歸檔24小時(shí)內(nèi)歸檔延遲或錯(cuò)誤歸檔延遲或錯(cuò)誤歸檔延遲或錯(cuò)誤歸檔延遲或錯(cuò)誤歸檔病案科負(fù)責(zé)電子病案的打印、借閱審批發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議需要依法封存病歷建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求患者具有唯一標(biāo)識(shí)碼，并與患者病案號(hào)相關(guān)聯(lián)使用標(biāo)識(shí)號(hào)碼和病案號(hào)均能對(duì)歸檔的電子病歷進(jìn)行檢索。建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求通過(guò)有效技術(shù)手段能夠識(shí)別操作者身份；有嚴(yán)格的權(quán)限劃分，系統(tǒng)可對(duì)用戶的權(quán)限、崗位等進(jìn)行配置。可靠的身份識(shí)別和權(quán)限控制建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求隨時(shí)自動(dòng)記錄實(shí)施操作人員、時(shí)間、工程、內(nèi)容等信息，確保任何一個(gè)用戶的操作都在系統(tǒng)的監(jiān)控之下符合平安要求的操作日志控制建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求包括電子簽名、時(shí)間戳等信息，附屬信息應(yīng)與電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行關(guān)聯(lián)，并能夠驗(yàn)證電子病歷數(shù)據(jù)來(lái)源的真實(shí)性、完整性和法律效力。電子病歷的附屬信息存儲(chǔ)建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求電子病歷歸檔系統(tǒng)與其他系統(tǒng)之間要有平安的接口平安的接口建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求電子病歷歸檔后臨床醫(yī)生、護(hù)士需通過(guò)借閱流程才能閱覽電子病案，并且不得以任何理由修改電子病案。電子病歷的借閱建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求對(duì)應(yīng)保存電子病案主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化信息建立相應(yīng)的索引,用于檢索和醫(yī)院管理統(tǒng)計(jì)分析。電子病歷的檢索建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求電子病歷歸檔系統(tǒng)應(yīng)建立電子病案內(nèi)容目錄，并按照就診時(shí)間順序進(jìn)行排序。電子病歷目錄排序時(shí)間軸門(mén)診病歷門(mén)診病歷門(mén)診病歷住院病歷急診病歷建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求住院電子病歷按照紙質(zhì)病歷的排序要求，為每次住院病歷建立單獨(dú)目錄住院電子病歷目錄排序建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求在電子病案系統(tǒng)中，可以監(jiān)控到病案實(shí)時(shí)自動(dòng)導(dǎo)入的時(shí)間以及最新導(dǎo)入以及歷史導(dǎo)入的狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)病案科對(duì)歸檔過(guò)程的監(jiān)控歸檔過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求病案科負(fù)責(zé)電子病案歸檔質(zhì)量的監(jiān)控管理工作。電子病歷質(zhì)控管理建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求電子病歷歸檔后，未經(jīng)審批，醫(yī)院任何部門(mén)、人員不得對(duì)電子病歷進(jìn)行打印?；颊咿k理復(fù)印業(yè)務(wù)需要按照規(guī)定前往病案科申請(qǐng)辦理。電子病案復(fù)制管理建立電子病歷歸檔系統(tǒng)根本要求電子病歷歸檔系統(tǒng)應(yīng)有獨(dú)立的存儲(chǔ)空間和存儲(chǔ)形式，并提供必要的文件備份功能設(shè)立暫存存儲(chǔ)器，用于存儲(chǔ)資料不完整的病案獨(dú)立存儲(chǔ)，脫離原系統(tǒng)單獨(dú)使用正式歸檔文件存儲(chǔ)暫存歸檔電子病歷的召回門(mén)〔急〕診電子病歷歸檔后不提供召回功能，患者已辦理復(fù)印業(yè)務(wù)的電子病歷不得召回。經(jīng)負(fù)責(zé)人審核后，可由記錄醫(yī)師本人向病案科申請(qǐng)住院電子病歷召回，經(jīng)病案科登記、審核、批準(zhǔn)后進(jìn)行召回門(mén)〔急〕診電子病歷住院電子病歷電子病歷封存利用電子簽名、時(shí)間戳和數(shù)據(jù)加密等技術(shù)對(duì)電子病案進(jìn)行鎖定打印紙質(zhì)病歷進(jìn)行封存病案真空保護(hù)袋已經(jīng)在：3