骨科前十位病種診療指導(dǎo)建議

骨科前十位病種診療指南腰椎間盤突出癥【病史采集】1．發(fā)病時間，與否有外傷史或慢性積累性受傷史。2．腰腿痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時間、與運動的關(guān)系。3．每次發(fā)作的誘因，既往的治療狀況。4．與否出現(xiàn)大、小便障礙，鞍區(qū)感覺異常?！倔w格檢查】1．腰椎側(cè)凸。2．腰部活動受限。3．壓痛及骶棘肌痙攣。4．直腿抬高實驗及加強實驗陽性。5．感覺異常：腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退。6．肌力下降：腰5神經(jīng)根受累者，踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者趾及足跖屈力削弱。7．反射異常：骶1神經(jīng)根受壓，踝反射削弱或消失；馬尾神經(jīng)受壓，肛門反射削弱?！据o助檢查】1攝Ｘ光片、CT、MRI、Ｘ線造影，Ｂ型超聲，電生理檢查等。2手術(shù)的病人行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項、生化全系心電圖、B超、有必要時行風(fēng)濕三項或者有高血壓心臟病史行心臟彩超和心肌酶譜檢查。3術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。【診療及分型】根據(jù)病史、癥狀、體征及影像學(xué)體現(xiàn)可作出初步診療。常見分型：1．膨隆型。2．突出型。3．脫垂游離型。4．Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。【鑒別診療】1.與腰痛為重要體現(xiàn)疾病的鑒別（1）腰椎結(jié)核，腰椎腫瘤，常有典型的臨床體現(xiàn)，運用影像學(xué)檢查可協(xié)助診療。（2）腰肌勞損，棘上、棘間韌帶損傷。（3）第３腰椎橫突綜合征：以第３腰椎橫突尖壓痛為典型體現(xiàn)，局部封閉效果好。（4）椎弓根峽部不連。（5）脊椎滑脫：從Ｘ線側(cè)位片上可理解椎體的滑脫狀況并據(jù)此計算其程度。注意近1/3腰椎間盤突出癥的病人存在不同程度的脊椎滑脫。2.與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別（1）神經(jīng)根及馬尾腫瘤，根據(jù)影像學(xué)予以鑒別。（2）椎管狹窄癥：重要臨床特點是神經(jīng)源性間歇性跛行、下腰痛、馬尾神經(jīng)或腰神經(jīng)根受壓體現(xiàn)，需認(rèn)真研判Ｘ線片、造影、CT、MRI、才可作出鑒別。約30～40％的腰椎間盤突出患者同時合并椎管狹窄癥。3.與坐骨神經(jīng)痛為重要體現(xiàn)的疾病鑒別（1）梨狀肌綜合征：以臀部和下肢痛為重要體現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外展、外旋位抗阻力時可誘發(fā)癥狀。（2）盆腔疾?。喝缒[瘤、炎癥等?！局委熢瓌t】絕大多數(shù)的病人經(jīng)非手術(shù)療法可緩和癥狀，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)療法，或有馬尾神經(jīng)受壓體現(xiàn)的病人可行髓核摘除術(shù)。1.非手術(shù)治療（1）臥床休息：必須堅持３周以上，之后帶腰圍起床作適度的活動。（2）持續(xù)牽引。（3）理療。（4）可選擇使用改善神經(jīng)血液循環(huán)藥品1種及抗無菌性炎癥類藥（如鹿瓜多肽）1種治療。2.手術(shù)治療（1）目的：解除壓迫。（2）原則：有限術(shù)野，充足減壓，維持穩(wěn)定。常見術(shù)式：1）椎板開窗椎間盤摘除術(shù)。2）半椎板或全椎板切除椎間盤摘除術(shù)。（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小時用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）術(shù)后防止性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定時換藥觀察傷口狀況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。（5）一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），并且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體狀況采用切開引流或閉合沖洗的辦法，將膿性液排除。(7)如老年患者或特殊狀況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。(8)如果預(yù)計病人有骨生長緩慢或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長藥1種。(9)中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無痛下功效鍛煉，物理治療。（10）脊髓神經(jīng)損傷可早期（8小時內(nèi)）應(yīng)用甲強龍沖擊療法，術(shù)前、術(shù)后可應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥品（如神經(jīng)JM1等）?！警熜Ъ俺鲈涸瓌t】1.非手術(shù)療法常在門診進行，臨床癥狀消失并穩(wěn)定一定時期則為臨床治愈。2.手術(shù)治療：病人術(shù)后臨床癥狀逐步消失，神經(jīng)功效逐步恢復(fù)，無近期并發(fā)癥則為臨床治愈，拆線后可出院，門診隨訪。骨性關(guān)節(jié)炎【病史采集】1.多發(fā)生于老年后來，以負(fù)重關(guān)節(jié)多見，可繼發(fā)于創(chuàng)傷、畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。2.多數(shù)有典型的靜止痛，在休息或清晨感到關(guān)節(jié)疼痛。3.呈慢性進行性病程。關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常體現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲?！倔w格檢查】關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動受限、常體現(xiàn)為開始活動時明顯，活動后減輕，活動過多又加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)腫脹、關(guān)節(jié)積液和畸形，部分出現(xiàn)關(guān)節(jié)游離體。關(guān)節(jié)活動時常有粗糙的摩擦感和響聲?！据o助檢查】1.拍Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨質(zhì)觀察呈囊性變，邊沿部常呈唇樣增生，部分可見關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。2.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、風(fēng)濕四項、凝血四項、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時行輸血前三項檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。3．術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次?！驹\療原則】根據(jù)病史、臨床體現(xiàn)及體征，并結(jié)合Ｘ線征像，普通可明確診療?！局委熢瓌t】現(xiàn)在尚無根治療法，治療著眼于減緩疼痛、改善關(guān)節(jié)功效、增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及延緩病變的發(fā)展。1.非手術(shù)療法：（1）應(yīng)用抗炎止痛藥以鎮(zhèn)痛；重者可定時適量關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉藥品。（2）合適的休息，保護受累關(guān)節(jié)，勿使過分負(fù)重。（3）物理治療，可用紅外線燈照射，熱敷及按摩。（4）可選擇使用改善關(guān)節(jié)內(nèi)血液循環(huán)藥品1種及抗無菌性炎癥類藥（如鹿瓜多肽）1種治療。2.手術(shù)療法：（1）骨贅妨礙關(guān)節(jié)活動或關(guān)節(jié)內(nèi)游離體影響功效者行關(guān)節(jié)清理術(shù)?！警熜Ъ俺鲈涸瓌t】1.好轉(zhuǎn)：病情基本穩(wěn)定，關(guān)節(jié)疼痛緩和，Ｘ線片顯示關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)無進行性破壞，關(guān)節(jié)活動部分受限或不受限。2.未愈：未達成上述原則者。3.凡達成好轉(zhuǎn)原則者可出院。股骨頸骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)必須完畢病史采集。2.內(nèi)容必須涉及骨折的時間、致傷因素、外傷機制、有無合并癥、疼痛性質(zhì)及程度、功效活動障礙狀況、曾經(jīng)經(jīng)歷的治療通過及效果，過去有無類似病史?！緳z查】1.患者到院后必須盡快完畢體格檢查(按照望、觸、動、量四個程序進行)。2.輔助檢查：（1）一定及時攝傷肢X線片檢查，必要時根據(jù)患者年紀(jì)于2周內(nèi)復(fù)查。（2）有條件者可行CT檢查。（3）入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時生化全系、行風(fēng)濕三項、輸血前三項檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。3．術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次【診斷】1.有外傷史。2.患肢不能負(fù)重，髖部疼痛、髖關(guān)節(jié)活動障礙。3.肢體短縮、內(nèi)收及外旋畸形，股三角區(qū)有壓痛，大粗隆處有扣擊痛，Bryant三角底邊短縮。4.X線片及CT片提示骨折征象、斷端移位方向及程度，有無合并髖臼骨折及髖關(guān)節(jié)脫位?！局委熢瓌t】1.骨折的治療：（1）新鮮股骨頸骨折的治療重要根據(jù)骨折部位考慮其治療辦法。1）無移位的基底骨折：牽引加“丁”字鞋制動8～12周后練習(xí)扶雙拐下地活動，或選閉合穿釘內(nèi)定固術(shù)。2）有移位的基底骨折及中段骨折：空心釘內(nèi)固定。3）頭下型或經(jīng)頸型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根據(jù)年紀(jì)選用空心釘內(nèi)固定，并可加行帶血管或肌蒂的骨瓣植骨術(shù)，年紀(jì)不不大于65歲或行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。4）小朋友骨折：無移位者可用髖“人”字石膏外固定或牽引治療；有移位者可用多針類內(nèi)固定。2.輔助性治療：（1）避免休克：補充體液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂、止痛。（2）避免感染：圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素。（3）物理治療。（4）功效鍛煉。3．圍手術(shù)期：麻醉前1小時用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。4．術(shù)后防止性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定時換藥觀察傷口狀況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。5.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），并且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體狀況采用切開引流或閉合沖洗的辦法，將膿性液排除。（1）如老年患者或特殊狀況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。關(guān)節(jié)置換術(shù)后常規(guī)抗凝治療7-10天。（2）如果預(yù)計病人有骨生長緩慢或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長藥1種。（3）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無痛下功效鍛煉，物理治療?！警熜г瓌t】1.治愈：骨折愈合、股骨頭無缺血壞死，患肢功效基本正常。2.未愈：未達成上述原則?！境鲈涸瓌t】骨折功效復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院，門診隨訪。脛腓骨干骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完畢病史采集。2.內(nèi)容必須涉及受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定狀況，院外解決狀況?！緳z查】1.檢查足趾背伸活動及足背動脈搏動狀況，排除神經(jīng)、血管損傷的可能。2.若小腿腫脹明顯，應(yīng)同時注意小腿骨筋膜室綜合征發(fā)生的可能。3.攝小腿正側(cè)位X線片。必要時行CT、MRI檢查。4.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時行風(fēng)濕四項、輸血前三項檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等。【診斷】1.有外傷史，傷腿腫痛、活動受限。2.含有骨折的專有體征，對小腿上段的骨折，應(yīng)具體檢查血管、神經(jīng)狀況。3.清晰的小腿正側(cè)位X線片，可顯示骨折狀況?！局委熢瓌t】1.無移位或經(jīng)整復(fù)后無明顯移位的骨折，可行長腿石膏或小夾板外固定。2.斜型、螺旋型或粉碎型等不穩(wěn)定性骨折，根據(jù)骨折不同類型，選用骨牽引、石膏或夾板、手術(shù)內(nèi)固定（選用交鎖釘、鋼板）或外支架等辦法，或聯(lián)合使用。3．圍手術(shù)期：麻醉前1小時用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。4．術(shù)后防止性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定時換藥觀察傷口狀況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。5.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），并且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體狀況采用切開引流或閉合沖洗的辦法，將膿性液排除。6.如老年患者或特殊狀況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。7.如果預(yù)計病人有骨生長緩慢或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長藥1種。8.中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無痛下功效鍛煉，物理治療。9.如屬脛腓骨開放性骨折，應(yīng)根據(jù)傷情及骨折部位污染狀況，清創(chuàng)后選用骨牽引或即時內(nèi)固定或外支架固定。早期合理應(yīng)用抗生素對避免感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時仍持續(xù)靜滴。另外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時間則持續(xù)至二期解決后來。用藥劑量則以治療量為原則?！警熜г瓌t】1.治愈：患肢無疼痛，肢體功效活動恢復(fù)正常。復(fù)查X線片示骨折功效復(fù)位，骨痂生長良好，骨折線消失。2.未愈：未達成上述原則者?！境鲈涸瓌t】骨折功效復(fù)位。固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。踝部骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完畢病史采集。2.內(nèi)容必須涉及受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定狀況，院外解決狀況。【檢查】1.應(yīng)檢查側(cè)副韌帶有無損傷，有無踝關(guān)節(jié)脫位。2.應(yīng)攝踝部正側(cè)位X線片，有條件行CT檢查。3.入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時行風(fēng)濕四項、輸血前三項檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！驹\斷】1.有外傷史，傷后踝部腫脹、壓痛、功效受限。2.清晰的X光片，CT片，加上受傷機制能夠明確骨折類型。【治療原則】1.對無移位的踝部骨折，能夠石膏固定6～8周，并早期行肢體鍛煉。2.對有移位或復(fù)位后仍有移位的骨折及脫位，應(yīng)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，規(guī)定做到：(1)踝穴規(guī)定解剖對位；對關(guān)節(jié)內(nèi)的骨及軟骨碎片必須去除。(2)內(nèi)固定必須堅強，方便早期功效鍛煉；（3）圍手術(shù)期：麻醉前1小時用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。（4）．術(shù)后防止性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定時換藥觀察傷口狀況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。（5）一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），并且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體狀況采用切開引流或閉合沖洗的辦法，將膿性液排除。（6）如老年患者或特殊狀況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。（7）如果預(yù)計病人有骨生長緩慢或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長藥1種。（8）中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無痛下功效鍛煉，物理治療。（9）如屬踝部開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對避免感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時仍持續(xù)靜滴。另外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時間則持續(xù)至二期解決后來。用藥劑量則以治療量為原則?！警熜г瓌t】1.治愈：骨折解剖復(fù)位，踝部疼痛消失，行走無不適。2.好轉(zhuǎn)：骨折基本達成解剖復(fù)位，踝部仍有疼痛或行走時疼痛。3.未愈：未達成上述原則者?！境鲈涸瓌t】骨折功效復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。跟骨骨折【病史采集】1.24小時內(nèi)完畢病史采集。2.內(nèi)容必須涉及受傷時間、受傷機制、傷后包扎固定狀況，院外解決狀況。3.受傷因素多為高處跌下，足跟著地壓縮所致，常伴有胸腰椎骨折，勿誤診?！緳z查】1.臨床檢查：局部腫脹、壓痛、功效障礙。全身的系統(tǒng)檢查。2.X線檢查：攝跟骨側(cè)及軸位片。3CT檢查：理解冠狀面，矢狀面狀況，貝氏角大小。4入院行三大常規(guī)、血型RH血型、凝血四項、生化全系、心電圖、B超等，擬手術(shù)的病人有必要時行風(fēng)濕四項、輸血前三項檢查，有高血壓、心臟病史者行心臟彩超和心肌酶譜檢查等?！驹\斷】1.多有高處墜下史，足跟局部腫脹、壓痛、活動受限。2.清晰X線片能夠理解骨折狀況及跟距關(guān)節(jié)與否涉及。3.注意并發(fā)癥的診療?！局委熢瓌t】1.對不涉及跟距關(guān)節(jié)的骨折，若骨折移位不明顯，可行石膏外固定。2.對涉及跟距關(guān)節(jié)的骨折，主張功效療法。3.跟骨上后關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎骨折，陳舊性骨折并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可手術(shù)治療。內(nèi)固定鋼板選擇解剖鋼板。4.注意并發(fā)癥的治療。5．術(shù)前中藥泡腳。6．圍手術(shù)期：麻醉前1小時用一次青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。7．術(shù)后防止性應(yīng)用青霉素類、頭孢一代、頭孢二代抗生素其中一種3至5天（如頭孢拉啶或頭孢唑啉;頭孢呋辛;頭孢曲松等）。術(shù)后定時換藥觀察傷口狀況。術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查手術(shù)部位x片，住院期間每七天復(fù)查1次。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，各項檢查如有異常隨時復(fù)查。8.一旦手術(shù)部位出現(xiàn)感染跡象，如術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，傷口疼痛、腫脹，白細(xì)胞增高，可考慮應(yīng)用抗生素，作為治療感染，應(yīng)選用廣譜，高效及敏感的抗生素（如頭孢呋辛，頭孢曲松），并且要有足夠的劑量，在應(yīng)用抗生素的同時，應(yīng)給與全身支持療法，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口有膿性液時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)具體狀況采用切開引流或閉合沖洗的辦法，將膿性液排除。9.如老年患者或特殊狀況可選擇使用抗凝、改善微循環(huán)制劑1種。10．如果預(yù)計病人有骨生長緩慢或特殊部位骨折可況選擇使用促骨生長藥1種。11.中成藥口服接骨七厘片、龍血竭膠囊或盤龍七片、無痛下功效鍛煉，物理治療。12如屬跟骨開放性骨折，則早期合理應(yīng)用抗生素對避免感染十分重要。應(yīng)在急診輸液時即輸入足量廣譜抗生素，行清創(chuàng)術(shù)時仍持續(xù)靜滴。另外，在手術(shù)前，清創(chuàng)后，及第一次換藥拔引流條時，均應(yīng)常規(guī)做一次細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏。治療開放性骨折首選先鋒素類，一期縫合無感染跡象的可在術(shù)后3至5天停藥，創(chuàng)口未一期縫合者，用藥時間則持續(xù)至二期解決后來。用藥劑量則以治療量為原則。【療效原則】1.治愈：骨折復(fù)位好，疼痛癥狀消失，行走不受影響。2.好轉(zhuǎn)：骨折復(fù)位好，疼痛仍然存在，行走無大影響。3.未愈：未達成上述原則者?！境鲈涸瓌t】骨折功效復(fù)位，固定可靠，無近期并發(fā)癥，可出院。頸椎病頸椎椎間盤組織退行性變化及其繼發(fā)病理變化累及其周邊組織構(gòu)造（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)對應(yīng)的臨床體現(xiàn)為頸椎病?！静∈凡杉?.年紀(jì)：多發(fā)生于40歲以上。2.病史：緩慢，癥狀時輕時重，重復(fù)發(fā)作。3.癥狀：頭、頸、肩疼痛；上肢放射性麻木或疼痛；下肢乏力，行走不穩(wěn)；大小便功效失常；體位性眩暈或曾有猝倒發(fā)作；眼花、耳鳴、心動過速或心前區(qū)疼痛?！倔w格檢查】1.頸、肩部壓痛點。2.壓頸實驗或臂叢牽拉實驗陽性。3.旋頸實驗陽性。4.四肢肌力減退，軀干感覺平面障礙。5.病理神經(jīng)反射征陽性：霍氏征，巴氏征。6.四肢肌張力增高，腱反射亢進。【輔助檢查】攝頸部Ｘ光片、CT、MRI、椎動脈造影等?！驹\療和鑒別診療】1.普通原則：（1）臨床癥狀與影像學(xué)體現(xiàn)一致可確診。（2）有典型的臨床體現(xiàn)而影像學(xué)正常，應(yīng)除外其它疾病方可作出診療。（3）僅有影像學(xué)體現(xiàn)而無典型臨床癥狀，診療不成立。2.分型：（1）頸型：（2）主訴頭、頸、肩疼痛，并伴有對應(yīng)的壓痛點。1）Ｘ光片顯示頸椎不穩(wěn)。2）應(yīng)排除落枕、風(fēng)濕性肌纖維組織炎、肩周炎、神經(jīng)衰弱及其它非椎間盤退行性變所致的肩頸部疼痛。（3）神經(jīng)根型：1）典型的根性癥狀(麻木、疼痛)，且范疇與頸脊神經(jīng)支配的區(qū)域相一致。2）壓頸實驗或臂叢牽拉實驗陽性。3）影像學(xué)體現(xiàn)與臨床癥狀相符合。4）痛點封閉無顯效。5）除外頸椎外可致上肢疼痛為主的疾病，如：腫瘤，胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肩周炎、肱二頭肌腱鞘炎等。（4）脊髓型：1）出現(xiàn)頸脊髓損害的體現(xiàn)。2）Ｘ光片顯示椎體后緣骨質(zhì)增生、椎管狹窄。3）行CT、MRI或脊髓造影理解脊髓壓迫狀況。4）除外肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎。（5）椎動脈型：1）曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈。2）旋頸實驗陽性。3）Ｘ光片顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。4）多伴有交感神經(jīng)癥狀。5）除外眼源性、耳源性、顱內(nèi)性、心血管性眩暈。6）除外椎動脈Ⅰ段、Ⅲ段受壓所引發(fā)的基底動脈供血不全。7）行椎動脈造影以明確診療并以此決定與否手術(shù)。（6）交感神經(jīng)型：頭暈、眼花、耳鳴、手麻、心動過速、心前區(qū)疼痛等。Ｘ片有頸椎失穩(wěn)、退變體現(xiàn)，椎動脈造影陰性。（7）其它：如頸椎椎體鳥嘴樣增生壓迫食管引發(fā)吞咽困難?！局委熢瓌t】頸椎病的絕大多數(shù)應(yīng)采用非手術(shù)治療，只有少數(shù)病人需要手術(shù)治療。1.非手術(shù)治療：（1）頸椎牽引療法：用枕頜布帶牽引，重量３～６公斤；每日１～３次；每次1/2～４小時。（2）理療。（3）圍領(lǐng)或頸托。（4）藥品治療：非甾體類消炎止痛藥，維生素類藥及神經(jīng)營養(yǎng)活血化瘀等藥品治療?！警熜Ъ俺鲈涸瓌t】非手術(shù)治療普通在門診治療，臨床癥狀減輕或消失可認(rèn)為顯效。療效評定現(xiàn)在無統(tǒng)一原則。股骨轉(zhuǎn)子間骨折[定義]股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指由股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折,因血液供應(yīng)好,骨折均能良好愈合,但若解決不當(dāng),極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。[診療根據(jù)]一、病史本病多見于老年人，男性多于女性。老年人因骨質(zhì)疏松，輕微外傷如平地滑倒，大轉(zhuǎn)子部著地，或患肢忽然扭轉(zhuǎn)，都可引發(fā)骨折。青壯年發(fā)病者較少，若發(fā)生本骨折，必因遭受強大暴力如車禍、高處跌下等。二、癥狀和體征傷后髖部疼痛,不能站立與行走?；紓?cè)髖部腫脹明顯,可有皮下瘀斑,移位型骨折肢體呈短縮、內(nèi)收、外旋畸形,移動肢體時疼痛加劇,大轉(zhuǎn)子上移,按壓或叩擊大轉(zhuǎn)子時疼痛激烈,有時可觸及骨擦感,縱軸叩擊痛（＋）,髖關(guān)節(jié)功效障礙。三、特殊檢查內(nèi)拉通（Nelaton）氏線、布來安（Bryant）氏三角、舒美卡（Schoemaker）氏線等均為陽性，Kaplan交點偏向健側(cè)臍下。四、輔助檢查X線攝片可明確骨折類型和移位狀況。[證候分類]根據(jù)骨折線的方向和位置，臨床上可分為三型。一、轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線自大轉(zhuǎn)子頂點開始，斜向內(nèi)下方達小轉(zhuǎn)子部，小轉(zhuǎn)子或保持完整，或成為游離骨片。但股骨上端的骨支柱保持完整，骨的支撐作用還比較好，髖內(nèi)翻不嚴(yán)重，移位較少。由于骨折線在關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶附著點的遠(yuǎn)側(cè)，因而骨折遠(yuǎn)段處在外旋位。粉碎型則小轉(zhuǎn)子變?yōu)橛坞x骨塊，大轉(zhuǎn)子及其內(nèi)側(cè)骨支柱亦破碎，遠(yuǎn)折端明顯上移、外旋。二、反轉(zhuǎn)子間骨折：骨折線自大轉(zhuǎn)子下方斜向上達小轉(zhuǎn)子的上方。骨折線的走向與轉(zhuǎn)子間線或轉(zhuǎn)子間嵴大致垂直。骨折近端因外展肌與外旋肌的收縮而外展、外旋，遠(yuǎn)端因內(nèi)收肌與髂腰肌的牽拉而內(nèi)、向上移位。三、轉(zhuǎn)子下骨折：骨折線通過大小轉(zhuǎn)子的下方。[治療]一、非手術(shù)治療（一）手法整復(fù)固定1．手法整復(fù)牽引固定（1）適應(yīng)證：合用于多個類型的股骨轉(zhuǎn)子間骨折。（2）操作辦法：普通行股骨髁上牽引。維持屈髖屈膝各15°～30°,外展30°,足部中立位牽引，牽引重量要足夠大，復(fù)位后維持牽引，重量不得少于體重的1/10。如果牽引后復(fù)位欠佳，則可采用股骨頸骨折整復(fù)辦法(順轉(zhuǎn)子間骨折)或端提、擠按辦法(反轉(zhuǎn)子間骨折)整復(fù)，然后維持髁上牽引固定，直至骨折愈合，牽引普通維持8～10周。2．手法整復(fù)牽引并鋼釘撬壓固定（1）適應(yīng)證：合用于股骨轉(zhuǎn)子下骨折。（2）操作辦法：先行股骨髁上牽引，然后將患肢置于板式牽引架上，屈髖屈膝各40°～50°,外展30°牽引，待牽開后行叩擠、推按等手法整復(fù)。若近端外展、前屈、外旋移位不能糾正者，可加用鋼針撬壓整復(fù)：髖部及大腿中上段常規(guī)皮膚消毒、鋪巾、局麻、透視下沿股骨小轉(zhuǎn)子下緣處由外向內(nèi)打入一枚鋼針，使之與近折端骨干垂直，針尾與牽引床成15°～30°夾角，擊入骨干，注意穿透對側(cè)皮質(zhì)骨即可，包扎傷口，由針尾處套上已打好孔的股骨外側(cè)夾板，將針尾向上抬起并向遠(yuǎn)端扳動，以矯正近折端之外旋外展移位，在鋼針的中內(nèi)1/3處套一彈簧，將針尾架在一帶臺階的三角架上，矯正近端之前屈移位，穩(wěn)定骨折近端，然后略施手法，即可使骨折復(fù)位，配合夾板外固定。普通6周后可去除該針，8～10周后去除骨牽引。3．手法整復(fù)力臂式外固定架固定（1）適應(yīng)證：順、逆轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折。（2）操作辦法：在電視X線機監(jiān)控下，患者取平仰臥位，兩助手分別把持腋部及小腿，行順勢拔伸牽引復(fù)位，保持患肢外展中立位或稍內(nèi)旋位，常規(guī)皮膚消毒，鋪巾，局麻，分別將2枚直徑4.0mm的頭部帶絲骨圓針順股骨頸縱軸呈倒“V”形鉆入至股骨頭軟骨面下0.5cm，皮外留針3cm。股骨髁上方5～10cm處與骨干垂直由外向內(nèi)鉆入第3枚骨圓針,透過股骨對側(cè)皮質(zhì)即可。安裝力臂式固定架，將鉆入的3枚鋼針分別用鎖針器牢固固定于力臂式固定架上，普通固定8～12周。二、手術(shù)治療切開復(fù)位內(nèi)固定（1）適應(yīng)證：多個類型成人股骨轉(zhuǎn)子間骨折。（2）操作辦法：慣用的固定辦法有DHS、DCS、PFN、Gamma釘、角度鋼板等。手術(shù)于普通手術(shù)床或骨科牽引床上進行，術(shù)中輔助C型臂X線機透視監(jiān)控骨折復(fù)位。患者取仰臥位，DHS、DCS、角度鋼固定采用髖部外側(cè)入路，將股外側(cè)肌從其后緣合適剝離顯露股骨轉(zhuǎn)子部，然后牽引復(fù)位，分別置入主釘及鋼板。PFN、Gamma釘采用股骨大轉(zhuǎn)子近側(cè)入路，鈍性分離臀中肌達股骨大轉(zhuǎn)子頂點區(qū)域，在髖內(nèi)收位分別置入PFN、Gamma釘。術(shù)后2天即可在床上行患肢的屈伸活動，4～6周后患肢不負(fù)重扶雙拐下地，8～12周逐步開始負(fù)重鍛煉。對陳舊性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，若無明顯愈合，行切開復(fù)位內(nèi)固定并植入松質(zhì)骨；若己愈合，有髖內(nèi)翻者，則行轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)按上述辦法內(nèi)固定。三、藥品治療（一）中藥治療按傷科三期辨證用藥。早期瘀腫，疼痛較劇，宜活血化瘀，消腫止痛，方用桃紅四物湯加減；中期痛減腫消，宜通經(jīng)活絡(luò)，活血養(yǎng)血，方用活血靈湯或舒筋活血湯；后期宜補肝腎，壯筋骨，藥用三七接骨丸、特制接骨丸等。局部及遠(yuǎn)端肢體虛腫宜益氣通絡(luò)活血，藥用加味益氣丸；肌肉消瘦發(fā)硬，功效障礙者，宜養(yǎng)血通絡(luò)利關(guān)節(jié)，采用養(yǎng)血止痛丸。（二）西藥治療如手術(shù)治療，術(shù)前半小時防止性應(yīng)用抗菌藥品，普通三天。如合并其它內(nèi)科疾病應(yīng)予以對癥藥品治療。四、康復(fù)治療（一）復(fù)位固定后即可行股四頭肌收縮及踝關(guān)節(jié)伸屈活動。（二）行外固定器固定及切開復(fù)位內(nèi)固定者，若折端穩(wěn)定，1周后可扶雙拐下床不負(fù)重下肢外展位活動，4周后半負(fù)重活動，6～8周后扶雙拐逐步負(fù)重；行牽引治療者待骨折愈合、鋼針拔除后扶雙拐輕負(fù)重活動。（三）六個月后始可扶單拐逐步負(fù)重。[療效評定原則]評分原則采用主觀癥狀、雙下肢客觀體征及其功效恢復(fù)逐項評分，按所得的總分評定療效等級。（一）主觀癥狀評分：無痛、行走自如，4分；靜止時無痛、行走偶痛，3分；靜止時偶痛，行走加重，2分；經(jīng)常痛、不能行走或需口服止痛藥緩和，1分。（二）雙下肢客觀體征評分：認(rèn)真檢查患髖關(guān)節(jié)屈曲和伸直的范疇、患肢肌肉與否萎縮、肌力和雙下肢與否等長，具體評分如表1所示。（三）雙下肢功效評分：認(rèn)真觀察患者的步態(tài)，詢問患者行走與否扶拐以及上下樓、下蹲和穿鞋襪的狀況。具體評分如表2所示。（四）患者的療效評定：39～44分為優(yōu)；28～38分為良；18～27分為可；不大于18分為差。出現(xiàn)加壓螺釘穿出股骨頭、嚴(yán)重髖內(nèi)翻畸形、內(nèi)固定斷裂或繼發(fā)股骨骨折等較嚴(yán)重的并發(fā)癥時不參加評分，按療效差看待。股骨頭壞死國際骨循環(huán)學(xué)會(ARCO)及美國醫(yī)師學(xué)會(AAOS)的股骨頭壞死(ONFH)定義：ONFH系股骨頭血供中斷或受損，引發(fā)骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨即的修復(fù)，繼而造成股骨頭構(gòu)造變化，股骨頭塌陷，引發(fā)患者關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)功效障礙的疾病，是骨科領(lǐng)域常見的難治性疾病。ONFH可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩大類，前者重要是由股骨頸骨折和髖關(guān)節(jié)脫位等髖部外傷引發(fā)，后者在我國的重要病由于皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用、酗酒、減壓病、鐮狀細(xì)胞貧血和特發(fā)性等。二、診療原則參考日本厚生省骨壞死研究會(JIC)和Mont提出的診療原則，制訂我國的診療原則：1.臨床癥狀、體征和病史以腹股溝、臀部和大腿部位為主的關(guān)節(jié)痛，偶然伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限，常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用史、酗酒史以及潛水員等職業(yè)史。2.MRI的T1WI顯示帶狀低信號或T2WI顯示雙線征。3.X線片變化常見硬化、囊變及新月征等表象。4.CT掃描變化硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或軟骨下骨斷裂：5.核素骨掃描早期呈灌注缺損(冷區(qū));壞死修復(fù)期示熱區(qū)中有冷區(qū)即“面包圈樣”變化。6.骨活檢顯示骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50%，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。專家建議：符合兩條或兩條以上原則即可確診：除1外，2、3、4、6中符合一條即可診療。三、鑒別診療對含有類似臨床癥狀、X線變化或MRI變化的患者，應(yīng)作出鑒別。1.中、晚期髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)關(guān)節(jié)間隙變窄，出現(xiàn)軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT體現(xiàn)為硬化并有囊性變，Mill變化以低信號為主，可據(jù)此鑒別。2.髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎股骨頭包裹不全，關(guān)節(jié)間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應(yīng)區(qū)出現(xiàn)類似變化，容易鑒別。3.強直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)常見于青少年男性，多為雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)受累，其特點多為HLA—B27陽性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失甚至融合，易鑒別。部分患者長久應(yīng)用皮質(zhì)類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現(xiàn)塌陷但往往不重。4.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多見于女性，股骨頭保持圓形，但關(guān)節(jié)間隙變窄、消失;常見股骨頭關(guān)節(jié)面及髖臼骨侵蝕，易鑒別。5.股骨頭內(nèi)軟骨母細(xì)胞瘤MRIT2WI呈片狀高信號，CT掃描呈不規(guī)則的溶骨破壞。6.臨時性骨質(zhì)疏松癥(ITOH)可見于中青年，屬臨時性疼痛性骨髓水腫;X線片示股骨頭、頸甚至轉(zhuǎn)子部骨量減少：MRI可見T1WI均勻低信號，T2WI高信號，范疇可至股骨頸及轉(zhuǎn)子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑒別。病灶可在3—12個月內(nèi)消散。7.軟骨下不全骨折多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，體現(xiàn)忽然發(fā)作的髖部疼痛，不能行走，關(guān)節(jié)活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權(quán)相顯示軟骨下低信號線，周邊骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。8.色素從容絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎多發(fā)于膝關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)受累少見。累及髖關(guān)節(jié)的特點為：青少年發(fā)病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關(guān)節(jié)活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質(zhì)骨侵蝕，關(guān)節(jié)間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。9.滑膜疝洼(synovialherniationPit)此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質(zhì)的良性病變，MRIT，T1WI低信號、T2WI高信號的小型圓形病灶，位于股骨頸上部皮質(zhì)，普通無癥狀。10.骨梗死發(fā)生在長骨骨干的骨壞死不同時期其影像學(xué)體現(xiàn)不同，MRI體現(xiàn)分別為：①急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓等或略高信號，T2WI呈高信號，邊沿呈長T1、長T2信號;②亞急性期：病變中心T1WI呈與正常骨髓相似或略低信號，T2WI呈與正常骨髓相似或略高信號，邊沿呈長T1、長T2信號;③慢性期：T1WI和T2WI均呈低信號。四、分期及分型股骨頭壞死一經(jīng)確診，則應(yīng)做出分期，以指導(dǎo)制訂合理的治療方案，精確判斷預(yù)后。專家建議重要采用ARCO分期和Steinberg分期，參考Ficat分期。有關(guān)股骨頭壞死的分型原則，國內(nèi)專家參考前述分期及JIC分型，提出了改良分型，可供參考。五、股骨頭壞死的治療股骨頭壞死的治療辦法較多，制訂合理的治療方案應(yīng)綜合考慮分期、壞死體積、關(guān)節(jié)功效以及患者年紀(jì)、職業(yè)及對保存關(guān)節(jié)治療的依從性等因素。(一)非手術(shù)治療重要應(yīng)用于股骨頭壞死早期患者。1.保護性負(fù)重使用雙拐可有效減少疼痛，但不倡導(dǎo)使用輪椅。2.藥品治療非甾體抗炎藥，低分子肝素，阿侖膦酸鈉等有一定療效，擴血管藥品也有一定療效。3.中醫(yī)治療以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo)，遵照“動靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”基本原則，強調(diào)早期診療、病證結(jié)合、早期規(guī)范治療。對亞臨床期患者采用活血化瘀為主、輔以祛痰化濕、補腎健骨等中藥，含有增進壞死修復(fù)、防止或減輕塌陷的作用;對于塌陷前出現(xiàn)疼痛等癥狀的股骨頭壞死，在保護性負(fù)重基礎(chǔ)上，應(yīng)用活血化瘀、利水化濕中藥，能緩和疼痛，改善關(guān)節(jié)功效;對于塌陷后股骨頭壞死，配合外科修復(fù)手術(shù)，能提高手術(shù)效果。4.物理治療涉及體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩和疼痛和增進骨修復(fù)有益。5.制動與合適牽引合用于ARCOI、Ⅱ期的病例。(二)手術(shù)治療多數(shù)ONFH患者見面臨手術(shù)治療，手術(shù)涉及保存患者本身股骨頭手術(shù)和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)兩大類。保存股骨頭手術(shù)涉及髓芯減壓術(shù)、骨移植術(shù)、截骨術(shù)等，合用于ARCOI、Ⅱ期和Ⅲa、Ⅲb期患者，壞死體積在15%以上的ONFH患者。如果辦法合適，可避免或推遲行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。1.股骨頭髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)歷史久，療效必定。現(xiàn)在可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別重要在于減壓通道的直徑不同多細(xì)針鉆孔減壓術(shù)的孑L道直徑為3mm，3.5mm或4mm;粗通道髓芯減壓術(shù)的孔道直徑為6mm以上。專家建議采用細(xì)針(直徑約3mm左右)，在透視引導(dǎo)下多處鉆孔。可配合植入材料。髓芯減壓聯(lián)合干細(xì)胞移植(或濃集自體骨髓單個核細(xì)胞移植)現(xiàn)在屬于衛(wèi)生部部管的三類醫(yī)療技術(shù)，國內(nèi)沒有廣泛開展?；诂F(xiàn)在國內(nèi)部分單位臨床應(yīng)用都有較好的效果，專家建議應(yīng)建立多中心大樣本的長久隨訪報告制度后謹(jǐn)慎應(yīng)用。2.不帶血運骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨辦法涉及壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料涉及自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。3.截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)涉及內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)以不改建股骨髓腔為原則選擇;4.帶血運自體骨移植自體，胃·移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植：髖關(guān)節(jié)周邊帶血管蒂骨瓣的選擇有多個：①帶旋股外側(cè)血管升支髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù);②旋股外側(cè)血管升支臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);③帶旋股外側(cè)血管橫支的大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移術(shù);④帶旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣轉(zhuǎn)移術(shù);⑤整個股骨頭甚至部分股骨頸都受到累及，能夠橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合升支髂骨(膜)瓣再造股骨頭(頸);⑥髖關(guān)節(jié)后方入路的旋股內(nèi)側(cè)血管深支大轉(zhuǎn)子骨瓣、臀上血管深上支髂骨瓣等;⑦帶股方肌蒂骨瓣(柱)：髖周帶血管蒂骨瓣手術(shù)創(chuàng)傷小、療效確切、手術(shù)辦法容易掌握，推薦使用：為增加股骨頭內(nèi)的強力支撐，在應(yīng)用髖周帶血管蒂骨瓣時可聯(lián)合植入鉭金屬棒，可有效避免術(shù)后股骨頭塌陷，此辦法中短期療效佳，長久療效有待擬定：吻合血管腓骨移植的手術(shù)效果現(xiàn)在也較為必定：如果合適應(yīng)用此辦法，療效較佳，推薦使用：多個不同血管蒂骨瓣的選擇可根據(jù)它們的優(yōu)缺點、術(shù)者的純熟程度等因素綜合考慮：5.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功效嚴(yán)重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：普通認(rèn)為，非骨水泥型或混合型假體的中、長久療效優(yōu)于骨水泥型假體;股骨頭壞死的人下關(guān)節(jié)置換術(shù)有別于其它疾病的關(guān)節(jié)置換術(shù)，要注意某些有關(guān)問題：①患者長久應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，或有基礎(chǔ)病需繼續(xù)治療，故感染率升高;②長久不負(fù)重、骨質(zhì)疏松等因素造成假體易穿入髖臼;③曾行保存股骨頭手術(shù)，會帶來多個技術(shù)困難;④激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH不僅僅是股骨頭的病變，其周邊即全身骨質(zhì)也已受損：因此，激素性O(shè)NFH、酒精性O(shè)NFH行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的長久效果，可能不如骨關(guān)節(jié)炎或創(chuàng)傷性O(shè)NFH：六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死的分期、患者年紀(jì)、患者對保存關(guān)節(jié)治療的依從性等全方面考慮。(一)不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于非創(chuàng)傷性O(shè)NFH病例，如果一側(cè)確診，對側(cè)應(yīng)高度懷疑，宜行雙側(cè)MRI檢查，建議每3—6個月隨訪。無癥狀的ONFH治療建議對壞死體積大(>30%)、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)主動治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)：建議髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOI期：如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積<15%，可嚴(yán)密觀察，定時隨訪;有癥狀或病灶>15%者，應(yīng)主動進行下肢牽引及藥品等非手術(shù)治療，也可行保存關(guān)節(jié)手術(shù)治療，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集白體骨髓單個核細(xì)胞移植)。ARCOⅡ期：股骨頭尚未塌陷的病例，建議采用髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植或濃集自體骨髓單個核細(xì)胞移植)、帶血運自體骨移植術(shù)、不帶血運的骨移植術(shù)(15%<壞死范疇<30%)：ARCOⅢa、Ⅲb期：建議采用多個帶血運自體骨移植術(shù)。ARCOⅢ(，Ⅳ期：ONFH病例中，如果癥狀輕、年紀(jì)小，可選擇保存關(guān)節(jié)手術(shù)，建議采用帶血管自體骨骨移植(如帶血管蒂大轉(zhuǎn)子骨瓣聯(lián)合髂骨移植等);股骨頭嚴(yán)重塌陷者建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換。保存股骨頭手術(shù)?？蓱?yīng)用幾個術(shù)式中的一種或兩種以』：的組合，建議聯(lián)合應(yīng)用，如髓芯減壓術(shù)配合骨瓣移植：非手術(shù)治療也應(yīng)在綜合治療范疇內(nèi)。(二)年紀(jì)因素與治療方案的選擇青壯年ONFH病例，由于患者活動量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對可能進行的人丁關(guān)節(jié)置換術(shù)造成不利影響的治療方案：建議采用：髓芯減壓術(shù)(干細(xì)胞移植)、帶血運白體骨移植術(shù)，不帶血運的骨移植術(shù)(15%<壞死范疇<30%)。中年ONFH病例，如果處在ONFH較早期階段(無塌陷)應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶或不帶血運骨移植術(shù);如果處在ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件選擇保頭治療或人丁關(guān)節(jié)置換術(shù)：當(dāng)決定進行人千關(guān)節(jié)置換時，術(shù)前假體選擇應(yīng)充足考慮二次翻修可能。老年(>55歲)ONFH病例，建議行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于高齡ONFH病例，視患者原日?；顒訝顩r、髖部骨質(zhì)狀況、壽命長短的預(yù)期等因素而定。建議行雙極(三極)人工股骨頭置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。七、療效評價及康復(fù)鍛煉對ONFH的療效評價可分為臨床評價和影像學(xué)評價。臨床評價采用髖關(guān)節(jié)功效評分(如Harris評分、WOMAC評分，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會百分法進行療效評價等)，應(yīng)根據(jù)相似分期、相似壞死面積、相似的治療辦法逐例評價。同時建議進行步態(tài)分析資料。影像學(xué)評價可應(yīng)用x線片，采用同心圓模板觀察股骨頭外形、關(guān)節(jié)間隙及髖臼變化。Ⅱ期以內(nèi)的病變評定應(yīng)有MRI檢查資料。對于帶血運骨移植患者，應(yīng)進行DSA檢查，用來評價血運恢復(fù)狀況。專家建議對ONFH患者建立病例檔案，積累更多有價值的資料，有助于評價不同病因、不同壞死時期、不同年紀(jì)、不同治療辦法的療效，有助于達成更規(guī)范治療ONFH的共識?？祻?fù)鍛煉可避免ONFH患者廢用性的肌肉萎縮，是促使早日恢復(fù)功效的一種有效手段。功效鍛煉應(yīng)以主動為主，被動為輔，由小到大，由少到多，逐步增加，并根據(jù)股骨頭缺血壞死的分期、治療方式、髖關(guān)節(jié)功效評分及步態(tài)分析資料，選擇適宜的鍛煉辦法。(1)臥位抬腿法：仰臥，抬患腿，屈髖屈膝900，動作重復(fù)。每日200次，分3～4次進行。應(yīng)用于：ONFH保守治療以及外科治療術(shù)后臥床期。(2)坐位分正當(dāng)：坐在椅子上，雙手扶膝，雙腳與肩等寬，左腿向左，右腿向右同時充足外展，內(nèi)收。每日300次，分3～4次進行。應(yīng)用于：ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。(3)立位抬腿法：手扶固定物，身體保持豎直，抬患腿，使身體與大腿成直角，屈髖屈膝900，動作重復(fù)。每日300次，分3—4次進行。應(yīng)用于：ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可部分負(fù)重期。(4)扶物下蹲法：手扶固定物，身體直立，雙腳與肩等寬，下蹲后再起立，動作重復(fù)。每日300次，分3～4次進行。應(yīng)用于：ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。(5)內(nèi)旋外展法：手扶固定物，雙腿分別做充足的內(nèi)旋、外展、劃圈運動。每日300次，分3—4進行。應(yīng)用于：ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。(6)堅持扶拐步行的訓(xùn)練或騎自行車鍛煉。應(yīng)用于：ONFH保守治療及外科治療術(shù)后可完全負(fù)重期。專家介紹

劉耀升，男，副主任醫(yī)師，副專家，醫(yī)學(xué)博士。從事骨科臨床工作十余年，主持國家及省部級課題多項，已在國內(nèi)外核心期刊發(fā)表專業(yè)論文50余篇。重要擅長微創(chuàng)減壓保頭手術(shù)治療股骨頭壞死、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、椎滑脫、腰椎側(cè)彎、脊柱結(jié)核、脊柱轉(zhuǎn)移瘤、骨與軟組織惡性腫瘤、頸椎病、頸椎管狹窄癥的綜合治療等。胸腰椎骨折

【病史采集】

1.及時采集病史，24小時內(nèi)完畢病歷。

2.內(nèi)容規(guī)定全方面、系統(tǒng)，涉及受傷時間、受傷機制及傷后解決狀況，特別具體詢問傷后胸腹癥狀。

【檢

查】

1.脊柱檢查，規(guī)定入院后立刻完畢，涉及脊柱畸形、壓痛、腫脹狀況，同時進行胸部及腹部檢查，以防合并胸腹損傷的漏診。疑有胸腹部損傷者，即請有關(guān)?？茣\。

2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查：脊柱骨折常伴有脊髓損傷，在全方面檢查基礎(chǔ)上，重視兩下肢運動、感覺、反射的檢查，切忌遺漏肛門及