真菌熱點(diǎn)話(huà)題

深部真菌感染－

念珠菌肺炎o(hù)r念珠菌血癥？2023/10/131一個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)題您認(rèn)為下列哪種真菌是肺部真菌感染最主要病原菌？A念珠菌B隱球菌C曲霉菌D毛霉菌E其他2023/10/132國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)的答案地區(qū) 時(shí)間 人群 診斷標(biāo)準(zhǔn) 病原譜 念珠菌 曲霉菌 隱球菌 毛霉菌重慶一院 00.1－03.6 COPD 3次痰 95.45% 2.3% 0 2.3%重慶中山 00.1-04.12 住院 2次痰 97% 3% 0 0PUMCH 86-96 住院 *3次痰/血/肺 79.5% 11.8% 0.78% 3.9%長(zhǎng)春 01.1-04.6 腦卒中 3次痰 90.7% 3.11% 6.13% 0鄭州 98.2－03.2 住院 3次痰 86.3% 6.8% 0 6.8%湖北 96.10-00.12 肺癌 3次痰 100%?？?02.8-03.8 住院 3次痰 97.5% 2.5%*符合上述條件者共127例(血培養(yǎng)陽(yáng)性3例,肺部組織學(xué)檢查陽(yáng)性6例,BALF陽(yáng)性1例,痰菌絲孢子陽(yáng)性者42例次,痰培養(yǎng)3次陽(yáng)性者94例次)2023/10/133國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)解讀多以3次痰培養(yǎng)陽(yáng)性作為肺部真菌感染的判定標(biāo)準(zhǔn)。按照這樣標(biāo)準(zhǔn)，念珠菌第一位，其次是曲霉菌。但是，如果把血培養(yǎng)/肺組織作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充（PUMCH），念珠菌比例下降（100%-78.9%%)，曲霉菌比例上升（0－11.8%）。2023/10/134國(guó)外文獻(xiàn)的答案1988年－1997年，回顧性研究肺部真菌感染（140例）診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部影像學(xué)＋下列任一條1.肺組織病理或培養(yǎng)陽(yáng)性2.胸水或血培養(yǎng)陽(yáng)性，無(wú)肺外感染證據(jù)肺部真菌感染種類(lèi)：曲霉菌57%，隱球菌21%，念珠菌14%。Chen，etal.Chest2001，1202023/10/135國(guó)外－國(guó)外文獻(xiàn)的差異在哪兒？采用的肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同國(guó)內(nèi)：痰培養(yǎng)（3次）國(guó)外：肺組織病理或培養(yǎng)陽(yáng)性2023/10/136國(guó)內(nèi)有病理證據(jù)的文獻(xiàn)結(jié)果北京協(xié)和醫(yī)院：1953年－1993年3447例尸檢85例深部真菌感染，其中70%（60/85）為肺部真菌感染，霉菌（毛霉菌＋曲霉菌）占85%，類(lèi)酵母菌（念珠菌＋隱球菌）占15％。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院：1954年－1991年2780例尸檢深部真菌感染75例曲霉菌感染率最高53.49％，其次是念珠菌33.27%，新型隱球菌和毛霉菌各占6.98%和5.81%。杜斌等。中華醫(yī)學(xué)雜志1996，76(5)：352-354；曾木英等。北京醫(yī)學(xué)1994，16(1)：47-48

2023/10/137有沒(méi)有肺部真菌感染的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)？歐洲癌癥研究和治療侵襲性真菌感染協(xié)作組（EORTC）以及美國(guó)變態(tài)反應(yīng)和感染性疾病協(xié)會(huì)真菌病研究組（MSG）在2002年頒布了深部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)（ClinInfectDis2004;34:7-14）中華內(nèi)科雜志2005年也發(fā)表了“血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)”（中華內(nèi)科雜志。2005，44(7)：554-556

）中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核和呼吸分會(huì)正在擬定“肺部真菌感染標(biāo)準(zhǔn)”2023/10/138目前肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的共同點(diǎn)確診定義：肺組織組織病理和/或組織培養(yǎng)如無(wú)法確診，則采取分級(jí)診斷Definite;probable;possible;

重視基礎(chǔ)疾病和微生物學(xué)證據(jù)(probabale)：痰或支氣管灌洗液絲狀真菌（包括曲霉菌、毛霉菌、鐮刀菌、尖端賽多孢菌）或隱球菌鏡檢或培養(yǎng)陽(yáng)性；血或腦脊液隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管灌洗液、腦脊液一次，或至少兩次外周血半乳甘露聚糖抗原陽(yáng)性。2023/10/139痰培養(yǎng)能否作為念珠菌肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)？人類(lèi)口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分離出念珠菌屬念珠菌肺炎少見(jiàn)發(fā)病率大約0.23－4.5％25例ICU患者的尸體解剖研究：10例（40％）念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎El-EbiaryM.AmJRespirCritCareMed1997,156:583-590

2023/10/1310微生物科限制痰念珠菌報(bào)告對(duì)愈后沒(méi)有影響美國(guó)Ilinois大學(xué)微生物室2001年11月前，把呼吸道標(biāo)本分離出的所有“酵母菌”都報(bào)告給臨床醫(yī)生2001年11月后僅報(bào)告隱球菌和絲狀真菌病人的住院時(shí)間、花費(fèi)、不必要的抗真菌治療有顯著下降（p<0.05）病人的住院病死率不但沒(méi)有增加，反而有所下降（從18.7%降到14.3%，p=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12)：5645-5649

2023/10/1311152例肺部真菌感染－病原譜的再評(píng)價(jià)單中心：PUMCH；回顧性研究2002年1月－2006年6月出院/死亡診斷“肺部真菌感染152例”確診：38例probabale:24例Possible:35例colonization:55例曹彬，等，待發(fā)表2023/10/1312152例肺部真菌感染－確診38例病原菌 例數(shù) 百分比曲霉菌 15 39.5%

曲霉菌球 6APA＋CNPA 9隱球菌 13 34.2%毛霉菌 4 10.5%*其他霉菌 4 10.5%念珠菌 2 5.3%曹彬，等，待發(fā)表*枝頂孢霉、尖端賽多孢、皮炎芽生菌、毛孢子菌各一例2023/10/1313Probable,possible,colonization三組比較

probabale(n=24) possible(n=35) colonization(n=55) p值年齡 49.717.8 53.218.6 6017.6 0.02性別（M/F） 12/12 19/16 33/22 0.688基礎(chǔ)病白血病 4 3 1 0.054惡性腫瘤 3 3 1 0.233粒缺 4 3 0 0.54糖皮質(zhì)激素 13 20 5 <0.001APACHEII 13.95.3 13.54.4 11.33.8 0.015病原學(xué)曲霉菌 14 3 3 <0.001曲霉菌＋念珠菌 9 4 2 0.001念珠菌 0 28 50 <0.001毛霉菌 1 0 1 0.488住院病死率 58.3% 25.7% 16.4% 0.043曹彬，等，待發(fā)表2023/10/1314“念珠菌肺炎”愈后危險(xiǎn)因素分析 存活組(n=62) 死亡組(n=16) p值年齡 56.218.1 63.418.8 0.177性別（M/F） 33/29 9/7 1.0基礎(chǔ)病白血病 2 2 0.185惡性腫瘤 3 1 1.0粒缺 1 2 0.387糖皮質(zhì)激素 19 3 0.535APACHEII 10.83.5 16.13.0 0.001*非白粘株菌感染 22 4 0.557抗真菌藥 58 14 0.597氟康唑 49 13 1.0曹彬，等，待發(fā)表2023/10/