高血壓與腎臟損傷課件

高血壓與腎臟損傷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院腎臟科陳楠高血壓與腎臟損傷高血壓與腎臟損傷上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院高血壓與腎臟損1內(nèi)容高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療高血壓與腎臟損傷內(nèi)容高血壓概述高血壓與腎臟損傷2高血壓概述常見病、多發(fā)病中國人每5個(gè)成人中有1人患高血壓全球超過10億，中國超過2億！(患病率18.8%）發(fā)病率急劇上升，每年新增1000萬心、腦血管疾病和慢性腎衰的主要危險(xiǎn)因素2010年中國高血壓防治指南高血壓與腎臟損傷高血壓概述常見病、多發(fā)病2010年中國高血壓防治指南高血壓與3高血壓流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)病率高血壓與腎臟損傷高血壓流行病學(xué)調(diào)查-發(fā)病率高血壓與腎臟損傷42010年中國高血壓防治指南高血壓調(diào)查（China）高血壓與腎臟損傷2010年中國高血壓防治指南高血壓調(diào)查（China）高血壓與5血壓分級(jí)-JNCVIINormal<120and<80Prehypertension120–139or80–89Stage1HT140–159or90–99Stage2HT>160or>100BPClassificationSBPmmHgDBPmmHgU.S.DepartmentofHealthandHumanServicesNationalInstitutesofHealthNationalHeart,Lung,andBloodInstituteStage3HT>180or>110高血壓與腎臟損傷血壓分級(jí)-JNCVIINormal<120and<80P6動(dòng)脈硬化冠心病心肌梗死左心室肥厚心力衰竭高血壓腎病中風(fēng)視網(wǎng)膜出血→失明高血壓靶器官損害主動(dòng)脈瘤破裂高血壓與腎臟損傷動(dòng)脈硬化冠心病左心室肥厚高血壓腎病中風(fēng)視網(wǎng)膜出血高血壓靶器7

高血壓為漸進(jìn)性心血管綜合征，多種相關(guān)因素所致不能僅據(jù)血壓值的變化界定高血壓早期標(biāo)志可以出現(xiàn)在血壓持續(xù)升高以前疾病發(fā)展過程與心臟和血管功能/結(jié)構(gòu)異常密切相關(guān)，進(jìn)而導(dǎo)致心/腎/腦/血管和其他器官損害，這些患者發(fā)病和死亡都較早ASH,2005高血壓新定義高血壓與腎臟損傷

ASH,2005高血壓新定義高血壓與腎臟損傷8內(nèi)容高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療高血壓與腎臟損傷內(nèi)容高血壓概述高血壓與腎臟損傷9慢性腎臟?。–KD）定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）

3個(gè)月，可有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)K/DOQI，2002

腎臟病領(lǐng)域擴(kuò)大，強(qiáng)調(diào)腎損傷證據(jù)和GFR評(píng)估提示早期發(fā)現(xiàn)、診斷和干預(yù)的重要性高血壓與腎臟損傷慢性腎臟?。–KD）定義1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）10在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個(gè)亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）白蛋白尿(mg/g)<3030-300>300GFR分期

(mL/min/1.73m2)1正常或增加>902輕度60-893a輕-中度45-593b中-重度30-444重度15-295腎衰<152009KDIGO關(guān)于CKD定義分期系統(tǒng)的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期高血壓與腎臟損傷在分期的基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)根據(jù)病因（如已知）進(jìn)行分類白蛋白尿(mg11國家調(diào)查人數(shù)結(jié)果美國16800腎臟病11%澳大利亞11247腎臟病16%挪威65181腎臟病10.2%新加坡450000腎臟病11.1%荷蘭40856微量白蛋白尿7%日本6980腎臟病13.7%印度25000腎衰1.39%腎衰的危險(xiǎn)因素7.5%中國北京2353腎臟病9.4%中國上海2554腎臟病11.8%CKD的發(fā)病率高血壓與腎臟損傷國家調(diào)查人數(shù)結(jié)果美國16800腎臟病11%澳大利亞112412NDT（2009）24：2117-2123

瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科本流調(diào)特點(diǎn)：有腎臟B超檢查3個(gè)月后隨訪資料CKD知曉率8.3%上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）高血壓與腎臟損傷NDT（2009）24：2117-2123瑞金醫(yī)院腎臟內(nèi)科13上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）CKD1--2.4%CKD2—3.6%CKD3--5.5%CKD4--0.3%CKD5--0.04%

CKD患病率11.8%高血壓與腎臟損傷上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）14高血壓合并腎功能下降8.8%（119例）-血壓控制<140/90mmHg45例

<130/80mmHg17例-ACEI/ARB應(yīng)用僅16例高血壓合并白蛋白尿9.7%（129例）

-血壓控制<140/90mmHg41例

<130/80mmHg17例-ACEI/ARB應(yīng)用僅14例上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）高血壓與腎臟損傷高血壓合并腎功能下降8.8%（119例）高血壓合并白蛋白尿915?！鳬ncidenceofESRD2007prevalenceofESRD2007▲全球ESRD發(fā)病率持續(xù)增長(zhǎng)高血壓與腎臟損傷?！鳬ncidenceofESRD2007preva161990~2010全球維持性透析患者人數(shù)199020002010

(預(yù)計(jì))426,0001,490,0002,500,000LysaghtMJ.JAmSocNephrol,200213:S37-40高血壓與腎臟損傷1990~2010全球維持性透析患者人數(shù)19902000217

透析費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，

給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)！十年累積患者透析費(fèi)用$(billions)120060001981-19901991-20002001-20108001000$$$400200十年累積患者透析醫(yī)療費(fèi)用（十億）預(yù)計(jì)2001~2010年間全球透析費(fèi)用將達(dá)

1.1萬億美元高血壓與腎臟損傷透析費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，

給社會(huì)、家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)！十年累積18Age-RelatedIncidenceofHypertension-AssociatedESRD403530252015105015-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 ≥75WheltonPK,KlFMJ,Hypertension1989;13(suppl1):19-27GlomerulonephritisHypertensionAge(years)IncidenceofESRD(%)高血壓與腎臟損傷Age-RelatedIncidenceof4015-19CKD相關(guān)因素易患因素進(jìn)展因素并發(fā)癥糖尿病高血壓老年CKD家族史種族其它：腎體積減少，藥物，自身免疫性疾病，等大量蛋白尿高血壓血糖控制不良吸煙血脂異常藥物使用CVD貧血骨病Leveyetal.AnnInternMed.2003;139:137-147.USRDS.1999AnnualDataReport.Availableat:.高血壓與腎臟損傷CKD相關(guān)因素易患因素進(jìn)展因素并發(fā)癥糖尿病大量蛋白尿CVDL20不同病因?qū)е翬SRD的發(fā)病數(shù)及發(fā)病率美國腎臟數(shù)據(jù)庫，2009年度報(bào)告高血壓與腎臟損傷不同病因?qū)е翬SRD的發(fā)病數(shù)及發(fā)病率美國腎臟數(shù)據(jù)庫，200921CKD診治現(xiàn)狀發(fā)病率逐年增長(zhǎng)醫(yī)療水平提高，人均壽命延長(zhǎng)高血壓、糖尿病發(fā)病迅速增長(zhǎng)早期起病隱匿，就診及治療率低終末期腎衰費(fèi)用高昂早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療高血壓與腎臟損傷CKD診治現(xiàn)狀發(fā)病率逐年增長(zhǎng)早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療高血壓與腎22內(nèi)容高血壓概述慢性腎臟?。–KD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療高血壓與腎臟損傷內(nèi)容高血壓概述高血壓與腎臟損傷23高血壓和腎臟病互為因果互為因果相互反饋高血壓

腎臟病

高血壓并發(fā)癥高血壓與腎臟損傷高血壓和腎臟病互為因果互為因果高血壓腎臟病高血壓高血壓與24上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）高血壓與腎臟損傷上海長(zhǎng)寧區(qū)江蘇街道CKD流行病學(xué)研究

（瑞金醫(yī)院2007年）25上海CKD住院患者中高血壓發(fā)生率（多中心）

高血壓比例：51.8%(936/1806例)隨CKD進(jìn)展發(fā)生率逐漸

瑞金醫(yī)院腎臟科高血壓與腎臟損傷上海CKD住院患者中高血壓發(fā)生率（多中心）高血壓比例：5126瑞金醫(yī)院心內(nèi)科住院CKD患者

624例2007年6月～2008年2月心內(nèi)科住院CKD患者中高血壓發(fā)生率瑞金醫(yī)院腎臟科伴隨疾病CKD患者非CKD患者例數(shù)百分比（%）例數(shù)百分比（%）P值高血壓46073.7239161.00<0.001高血脂24338.9449176.60高血糖34154.6532550.70高尿酸16326.1212519.50<0.001貧血34755.6126441.19<0.001高血壓與腎臟損傷瑞金醫(yī)院心內(nèi)科住院CKD患者624例心內(nèi)科住院CKD患者27高血壓腎單位進(jìn)一步減少激活腎局部早中后小A結(jié)構(gòu)改變腎血管阻力(RVR)

自身調(diào)節(jié)自身代償腎血流量不變(RBF)RBF

自身調(diào)節(jié)減退、障礙RVR進(jìn)一步腎單位缺血性變化RASPGs

活化細(xì)胞生長(zhǎng)因子(TGF-b,PDGF,IL-1等)

腎臟細(xì)胞成份改變剩存腎單位擴(kuò)大過度修復(fù)高血壓腎損害-發(fā)病機(jī)理小A收縮ESRD高血壓與腎臟損傷高血壓腎單位進(jìn)一步減少早中后小A結(jié)構(gòu)改變腎血管阻力28良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄高血壓腎損害高血壓與腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnep29良性腎小動(dòng)脈硬化--BANS概念

由良性高血壓所致腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病組織學(xué)診斷臨床表現(xiàn)為高血壓腎臟損害發(fā)病率

歐美ESRD約25％為BANS（僅次于DN）我國逐年增加高血壓與腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化--BANS概念高血壓與腎臟損傷30

臨床表現(xiàn)高血壓史10～15年腎小管濃縮功能改變出現(xiàn)早，夜尿↑高血壓靶器官損害

高血壓視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化心、腦血管病變高血壓與腎臟損傷臨床表現(xiàn)高血壓史高血壓與腎臟損傷31腎臟小動(dòng)脈病變

高血壓5～10年入球小動(dòng)脈壁玻璃樣變小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈壁肌內(nèi)膜肥厚腎實(shí)質(zhì)病變腎小球缺血皺縮、硬化＋代償肥大腎小管變性、萎縮＋代償肥大腎間質(zhì)纖維化病理表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷腎臟小動(dòng)脈病變高血壓5～10年病理表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷32入球小動(dòng)脈玻璃樣變×200

高血壓與腎臟損傷入球小動(dòng)脈玻璃樣變×200高血壓與腎臟損傷33小葉間動(dòng)脈壁增厚，腎小球缺血性萎縮（PASM，×200）高血壓與腎臟損傷小葉間動(dòng)脈壁增厚，腎小球缺血性萎縮（PASM，×200）高血34輔助檢查尿檢異常尿滲透壓及比重↓微量白蛋白尿輕度蛋白尿＜1g/24hGFR↓、BUN↑、Scr↑高血壓與腎臟損傷輔助檢查尿檢異常高血壓與腎臟損傷35正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALBmg/d<3030-300>300UAEug/min<2020-200>200尿ALB/Crmg/mmol<2.5男<3.5女10-25>25微量白蛋白尿（MAU）的定義MAU：尿白蛋白的排泄率超過正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平－K/DOQI，2002高血壓與腎臟損傷正常微量白蛋白尿顯性蛋白尿24h尿ALB<3030-300>36微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)心血管疾病總死亡率中風(fēng)腎臟疾病進(jìn)展其它危險(xiǎn)性MAU在DM、HT標(biāo)志全身血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷高血壓與腎臟損傷微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)心血管疾病危險(xiǎn)性MAU在DM、HT37MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-30%

最大組11343例高血壓非DM患者M(jìn)AU發(fā)生率:男性32%，女性28%JHypertens,1996;14:180-4高血壓與腎臟損傷MAU在HT中的發(fā)病率原發(fā)性高血壓調(diào)查，MAU發(fā)生率20-338AJKD，2004;44(1)：25-34

美國，1989-1997年

n＝5201例心血管健康研究（CHS）高血壓與腎臟損傷AJKD，2004;44(1)：25-34美國，1989-39良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄高血壓腎損害高血壓與腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnep40惡性腎小動(dòng)脈硬化--MANS概念惡性高血壓血壓急劇升高，舒張壓≥130mmHg眼底呈Ⅲ級(jí)(出血、滲出)或Ⅳ級(jí)(視神經(jīng)乳頭水腫)伴一個(gè)或多個(gè)臟器衰竭惡性腎小動(dòng)脈性硬化由惡性高血壓導(dǎo)致腎血管及腎實(shí)質(zhì)疾病高血壓與腎臟損傷惡性腎小動(dòng)脈硬化--MANS概念高血壓與腎臟損傷41惡性高血壓約1%-4%多數(shù)發(fā)生于中、重度良性高血壓基礎(chǔ)少數(shù)發(fā)生于正常血壓者M(jìn)ANS約63%-90%惡性高血壓為MANSMANS發(fā)病率高血壓與腎臟損傷惡性高血壓MANS發(fā)病率高血壓與腎臟損傷42惡性IgA腎炎腎動(dòng)脈狹窄溶血尿毒癥綜合征狼瘡性腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎硬皮病急性膽固醇栓塞膜增生性腎小球腎炎與內(nèi)分泌疾病有關(guān)高血壓MANS病因高血壓與腎臟損傷惡性IgA腎炎硬皮病MANS病因高血壓與腎臟損傷43腎臟小動(dòng)脈病變?nèi)肭駻至弓狀A(yù)血管壁纖維素樣壞死小葉間A、弓狀A(yù)肌內(nèi)膜增厚（洋蔥皮樣斷面）腎實(shí)質(zhì)病變腎小球節(jié)段性纖維素樣壞死、小血栓及新月體形成缺血性皺縮腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化MANS病理表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷腎臟小動(dòng)脈病變MANS病理表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷44

惡性高血壓病，小葉間和入球小動(dòng)脈，腎小球纖維素樣壞死（Masson×100）高血壓與腎臟損傷惡性高血壓病，小葉間和入球小動(dòng)脈，腎小球纖維45惡性高血壓病，入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死（Masson×400）高血壓與腎臟損傷惡性高血壓病，入球小動(dòng)脈纖維素樣壞死（Masson×400）46惡性高血壓病，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜蔥皮樣增厚（PASM×100）高血壓與腎臟損傷惡性高血壓病，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜蔥皮樣增厚（PASM×100）高47全身表現(xiàn)BP急劇升高，舒張壓＞130mmHg眼底出血、滲出（Ⅲ期）視神經(jīng)乳頭水腫（Ⅳ期）嚴(yán)重心、腦、腎損害腎臟表現(xiàn)蛋白尿（約1/3大量蛋白尿），腎病綜合征血尿（約1/5肉眼血尿）腎功能進(jìn)行性惡化、少尿性急性腎衰MANS臨床表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷全身表現(xiàn)MANS臨床表現(xiàn)高血壓與腎臟損傷48良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄高血壓腎損害高血壓與腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnep49腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病率5%～10%繼發(fā)性高血壓占首位并發(fā)高血壓70%～80%增生性GN、DN80%～90%CRF

高血壓與腎臟損傷腎實(shí)質(zhì)性高血壓發(fā)病率高血壓與腎臟損傷50

臨床特點(diǎn)輕、中度高血壓；少數(shù)為重度易發(fā)展成惡性高血壓（約為2倍）眼底病變重心血管并發(fā)癥更易發(fā)生心、腦并發(fā)癥，對(duì)腎臟有嚴(yán)重危害

高血壓與腎臟損傷臨床特點(diǎn)輕、中度高血壓；少數(shù)為重度高血壓與腎臟損傷51良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnephrosclerosis,BANS惡性腎小動(dòng)脈硬化

Malignantarteriolarnephrosclerosis,MANS腎實(shí)質(zhì)性高血壓缺血性腎臟病腎動(dòng)脈狹窄高血壓腎損害高血壓與腎臟損傷良性腎小動(dòng)脈硬化

benignarteriolarnep52缺血性腎臟病定義

廣義腎動(dòng)脈及各級(jí)分支病變、以腎實(shí)質(zhì)組織缺血為主腎臟疾病狹義腎動(dòng)脈梗阻引起腎臟灌流↓→GFR↓“血管性腎臟疾病”發(fā)病率占繼發(fā)性高血壓病3%60歲以上人群ESRD首要病因，約占37%高血壓與腎臟損傷缺血性腎臟病定義高血壓與腎臟損傷53

病因大血管：腎動(dòng)脈狹窄中動(dòng)脈：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎小動(dòng)脈：良、惡性腎小動(dòng)脈硬化微血管：溶血尿毒癥綜合征血栓性血小板減少性紫癜急性膽固醇栓塞硬皮病系統(tǒng)性小血管炎高血壓與腎臟損傷病因大血管：腎動(dòng)脈狹窄高血壓與腎臟損傷54腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈及其各級(jí)分支病變所致高血壓占高血壓總數(shù)10%病理生理改變動(dòng)脈纖維肌層病變青年人35%動(dòng)脈壁粥樣硬化老年人

60%大動(dòng)脈炎先天性腎動(dòng)脈異常共同病變

腎動(dòng)脈狹窄和腎臟缺血高血壓與腎臟損傷腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈及其各級(jí)分支病變所致高血壓高血壓與腎臟損傷55臨床表現(xiàn)（提示線索）AKI：尤在ACEI和利尿劑治療后高血壓：低血鉀+ACEI治療加重+單側(cè)小腎臟原高血壓內(nèi)科治療基礎(chǔ)上腎功能進(jìn)行性惡化>50歲不明原因腎功能惡化，伴難治性高血壓靶器官損害(眼底、心、腎、腦等)部分有外傷病史高血壓與腎臟損傷臨床表現(xiàn)（提示線索）AKI：尤在ACEI和利尿劑治療后高血壓56重要體征腎動(dòng)脈雜音血壓舒張壓增高型收縮壓增高型惡性高血壓型檢查提示單側(cè)腎臟縮小高血壓與腎臟損傷重要體征腎動(dòng)脈雜音高血壓與腎臟損傷57篩選1、常規(guī)快速法IVP（單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄）兩側(cè)腎臟大小不等，相差>2.0cm，提示患腎缺血縮小腎臟造影劑延遲顯影>1分鐘腎臟濃縮的造影劑陰影在15~20分鐘后患腎造影劑延遲排泄診斷

主要依靠輔助檢查高血壓與腎臟損傷篩選診斷主要依靠輔助檢查高血壓與腎臟損傷582、選擇性

Doppler超聲血管MRI

腹主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈造影

PRA外周靜脈及分側(cè)腎靜脈比值測(cè)定確診：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈減數(shù)造影（DSA）

金標(biāo)準(zhǔn)高血壓與腎臟損傷2、選擇性高血壓與腎臟損傷59

DSA冠脈造影+雙側(cè)腎動(dòng)脈造影847例確診冠狀動(dòng)脈狹窄

523例

（術(shù)前高血壓25~30%）合并腎動(dòng)脈狹窄（>30%）18.5%(97/523)

雙側(cè)狹窄33例單側(cè)狹窄41例平均腎動(dòng)脈狹窄78%我科與心血管科2001.4~2002.3高血壓與腎臟損傷DSA冠脈造影+雙側(cè)腎動(dòng)脈造影847例我60冠狀動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影高血壓與腎臟損傷冠狀動(dòng)脈造影腎動(dòng)脈造影高血壓與腎臟損傷61腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后再通高血壓與腎臟損傷腎動(dòng)脈狹窄支架術(shù)后再通高血壓與腎臟損傷62高血壓與腎臟損傷高血壓與腎臟損傷63高血壓與腎臟損傷高血壓與腎臟損傷64高血壓與腎臟損傷高血壓與腎臟損傷65動(dòng)脈粥樣硬化已成為腎動(dòng)脈狹窄的主要病因!高血壓與腎臟損傷動(dòng)脈粥樣硬化已成為高血壓與腎臟損傷66內(nèi)容高血壓概述慢性腎臟病（CKD）概述CKD與高血壓CKD患者的高血壓監(jiān)測(cè)與治療高血壓與腎臟損傷內(nèi)容高血壓概述高血壓與腎臟損傷67血壓測(cè)量方式診所血壓（OBP）目前臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異、晝夜節(jié)律與靶器官損害、預(yù)后關(guān)系密切家庭自測(cè)血壓（HBP）生活常態(tài)下血壓情況，評(píng)價(jià)長(zhǎng)時(shí)血壓變異，診所血壓重要補(bǔ)充中國高血壓指南2010高血壓與腎臟損傷血壓測(cè)量方式診所血壓（OBP）中國高血壓指南2010高血壓68動(dòng)態(tài)血壓（ABP）診斷“白大衣”高血壓和隱蔽性高血壓了解血壓晝夜節(jié)律，識(shí)別嚴(yán)重高血壓預(yù)報(bào)靶器官損害

中風(fēng)、左心室肥厚、頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚、腎損害選擇及評(píng)價(jià)抗高血壓藥物療效高血壓與腎臟損傷動(dòng)態(tài)血壓（ABP）診斷“白大衣”高血壓和隱蔽性高血壓高血壓與69CKD患者血壓特點(diǎn)睡眠相關(guān)性高血壓非勺型血壓發(fā)生率高（67%）GFR較低者非勺型血壓發(fā)生率更高腎移植患者，可見反勺型血壓夜間血壓升高型(riser/non-dipper)MorninghypertensionSurgetype135/85120/75NormalpatternTimeSleep(mmHg)BloodpressureGoinggobedwakeupKarioKetal.AmJHypertens，2005;18:149-151高血壓與腎臟損傷CKD患者血壓特點(diǎn)睡眠相關(guān)性高血壓夜間血壓升高型Mornin70

最新指南趨勢(shì)：重視血壓變異性（BPV）NICE指南指出：血壓波動(dòng)的患者比持續(xù)性高血壓患者卒中風(fēng)險(xiǎn)更高臨床指南都應(yīng)考慮高血壓治療中的陣發(fā)性高血壓、血壓殘余變異性以及不同類降壓藥物在血壓變異性方面的作用差別高血壓與腎臟損傷最新指南趨勢(shì)：重視血壓變異性（BPV）NICE指南指出：高71血壓變異(BPV)定義JCardiovasePharmacol，1990，16(Suppl6)：sl.CardiovascPharmacol，2000，35(suppl4):15-19.血壓變異性(bloodpressurevariability，BPV)指一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度血壓變異性通常用特定時(shí)間段測(cè)量的血壓讀數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差SD或變異系數(shù)CV(標(biāo)準(zhǔn)差/平均值)來表示高血壓與腎臟損傷血壓變異(BPV)定義JCardiovasePharma72血壓變異的分類《熱議血壓變異》,王繼光，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2010.短時(shí)變異：分鐘：同次隨診間變異（WithinVisit）小時(shí)：24HABPM長(zhǎng)時(shí)變異：天：家庭自測(cè)血壓周：隨診間變異（Visit-to-Visit)高血壓與腎臟損傷血壓變異的分類《熱議血壓變異》,王繼光，中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào)2073短程BPV是心血管事件危險(xiǎn)因素1.HisashiKai,.etal.CircJ2009;73:2198–2203老年高血壓患者中，短時(shí)血壓變異性參數(shù)CV(變異系數(shù))高者心?；蜃渲邪l(fā)生率顯著高于CV低者22.EtoM,etal.HypertensRes2005;28:1–7.0204060801000102030405060P＜0.05LowCVHighCV時(shí)間(月)未發(fā)生心血管事件比率(%)高血壓與腎臟損傷短程BPV是心血管事件危險(xiǎn)因素1.HisashiKai,.74黑人LVH與長(zhǎng)時(shí)BPV密切相關(guān)獨(dú)立于血壓水平長(zhǎng)期BP變異是成年后左心室質(zhì)量(LVM）的預(yù)測(cè)因素WeiChen,LitaoRuan,SathanurR.Srinivasanetal.J.Am.Coll.Cardiol.2010;55;A49.E467多變量回歸分析相關(guān)系數(shù)P值SBP變異性0.66<0.001DBP變異性0.81<0.001標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)血壓變異性長(zhǎng)時(shí)血壓水平SBP0.230.11DBP0.220.06高血壓與腎臟損傷黑人LVH與長(zhǎng)時(shí)BPV密切相關(guān)獨(dú)立于血壓水平長(zhǎng)期BP變異是75UK-TIA研究顯示:卒中事件風(fēng)險(xiǎn)隨BPV增大而增大PeterMRothwell,etal.Lancet2010;375:895–9052435例近期TIA或缺血性卒中的患者112卒中事件風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)12345678910034567血壓變異性十分位高血壓與腎臟損傷UK-TIA研究顯示:卒中事件風(fēng)險(xiǎn)隨BPV增大而增大Pet76瑞金醫(yī)院腎臟科資料CKD中，非勺型血壓比例隨腎功能下降明顯升高高血壓與腎臟損傷瑞金醫(yī)院腎臟科資料CKD中，非勺型血壓比例隨腎功能下降明顯升77腎功能與血壓eGFR（ml/min）mmHg****瑞金醫(yī)院腎臟科資料高血壓與腎臟損傷腎功能與血壓eGFR（ml/min）mmHg****瑞金醫(yī)院78v24hSSD24hDSDdSSDdDSDnSSDnDSDCKD113±3.510.4±2.312.2±3.59.9±2.49.9±38.2±2.2CKD213.3±3.810.1±1.912.6±4.19.6±2.210.8±4.18.5±2.7CKD313.7±3.310.1±2.512.9±3.59.5±2.711.2±3.5*8.8±2.6CKD414.6±5.1*9.4±2.713.9±4.5*9.2±311.4±3.9*7.7±2.6CKD513.8±4.7*9.4±2.513.6±4.9*9.2±2.811.2±4.1*8.1±2.8單元格單位：mmHg*表示與CKD1期的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）CKD4、5期患者的BPV參數(shù)（24hSSD,dSSD,nSSD）相比早期患者明顯升高瑞金醫(yī)院腎臟科資料高血壓與腎臟損傷v24hSSD24hDSDdSSDdDSDnSSDnDSDC79CKD中左室肥厚者BPV參數(shù)（24hSSD、dSSD）明顯升高瑞金醫(yī)院腎臟科資料高血壓與腎臟損傷CKD中左室肥厚者BPV參數(shù)（24hSSD、dSSD）明顯升80生活方式干預(yù)：如低鹽低脂飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)使用長(zhǎng)效降壓藥能穩(wěn)定血壓的降壓藥物是降壓、糾正血壓異常變異的推薦方法不同個(gè)體理應(yīng)根據(jù)其獨(dú)特的BPV模式和BPV曲線，選擇個(gè)體化的降壓治療策略——《血壓變異的研究進(jìn)展》專家觀點(diǎn)：降低血壓變異的治療高血壓與腎臟損傷生活方式干預(yù)：如低鹽低脂飲食，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)專家觀點(diǎn)：降低血壓變81使用能夠有效控制血壓的藥物，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)使用能夠有效控制24小時(shí)血壓的藥物，平穩(wěn)控制患者血壓(包括晨峰血壓)使用能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持服用的藥物，實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期、平穩(wěn)控制血壓使用作用于血管的降壓藥物，在降低血壓的同時(shí)，改善動(dòng)脈功能 ——《熱議血壓變異—血壓在變化》專家觀點(diǎn)：降低血壓變異的治療高血壓與腎臟損傷使用能夠有效控制血壓的藥物，實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)專家觀點(diǎn)：降低血壓變82CKD治療目標(biāo)降低血壓減少蛋白尿延緩腎功能進(jìn)展減少心血管并發(fā)癥蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后指標(biāo)高血壓與腎臟損傷CKD治療目標(biāo)降低血壓蛋白尿、高血壓是腎臟病患者重要的預(yù)后指83降壓對(duì)血壓和腎功能影響

Parvingetal,Lancet1983

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m2-24 -18 -12 -6 0 6 12 18 24 301250750250

平均動(dòng)脈壓mmHg1009585756512511510595

蛋白尿mg/min

月治療開始

高血壓與腎臟損傷降壓對(duì)血壓和腎功能影響-24 -18 -12 -6 84血壓控制程度與GFR下降程度的關(guān)系高血壓與腎臟損傷血壓控制程度與GFR下降程度的關(guān)系高血壓與腎臟損傷85<130/80mmHgBP控制CKD降壓治療靶目標(biāo)JNCVII、K/DOQI推薦高血壓與腎臟損傷<130/80mmHgBP控制CKD降壓治療靶目標(biāo)JNCV862009年ESH指南目標(biāo)血壓值130-139/80-85mmHg心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是制定降壓策略的基礎(chǔ)無DM或CVD者正常BP高值130-139/85-89mmHg，不建議藥物治療無充分證據(jù)支持將心腦血管風(fēng)險(xiǎn)極高危或DM者SBP降至130以下，依具體情況適度降壓聯(lián)合用藥：ACEI/ARB+CCB，利尿劑+ACEI/ARB/CCB高血壓與腎臟損傷2009年ESH指南目標(biāo)血壓值130-139/80-85mm87重視夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的重要危險(xiǎn)因素BP正常CKD患者，應(yīng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)BP評(píng)估，早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律的紊亂BP控制情況的評(píng)估應(yīng)包括動(dòng)態(tài)BP夜間高血壓患者，通過夜間給藥更好地控制BP高血壓與腎臟損傷重視夜間高血壓的監(jiān)測(cè)與治療夜間BP↑及BP節(jié)律紊亂是MAU的88CKD患者高血壓治療策略CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)DN和伴蛋白尿的非DN患者，ACEI/ARB為首選藥物除血壓外，還應(yīng)監(jiān)測(cè)尿蛋白來評(píng)估降壓藥的療效GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估NKFK/DOQI

，2004高血壓與腎臟損傷CKD患者高血壓治療策略CKD患者藥物治療并發(fā)癥較普通人群高89藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）鈣通道阻滯劑（CCB）β或α-受體阻滯劑其它：利尿劑、中樞性降壓藥高血壓與腎臟損傷藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）高血壓與腎臟損傷90ACEI/ARB有效控制蛋白尿降蛋白尿治療的靶目標(biāo)使尿蛋白排泄量減少基礎(chǔ)值的50%以上或24h尿蛋白定量<0.3gARB類藥物用于降蛋白尿的使用劑量通?？捎玫狡涑Ｒ?guī)降壓劑量的2倍降蛋白尿治療時(shí)需嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，避免出現(xiàn)低血壓可從小劑量開始逐漸增加到患者可耐受的劑量高血壓與腎臟損傷ACEI/ARB有效控制蛋白尿降蛋白尿治療的靶目標(biāo)高血壓與腎91ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展可通過降壓和減少蛋白尿作用延緩腎病進(jìn)展能阻斷腎臟局部RAS活化引起的炎癥和纖維化過程，減少細(xì)胞外基質(zhì)的沉積，改善預(yù)后在CKD的不同階段都能發(fā)揮其腎保護(hù)作用適宜劑量應(yīng)遵循個(gè)體化評(píng)估、逐漸加量嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、腎功能和血鉀的原則高血壓與腎臟損傷ACEI/ARB有效延緩腎臟病進(jìn)展可通過降壓和減少蛋白尿作用92ACEI/ARB使用注意事項(xiàng)高血壓與腎臟損傷ACEI/ARB高血壓與腎臟損傷93

脫水患者禁用孕婦禁用與促紅細(xì)胞生成素合用，可影響其療效與NSAIDs合用時(shí)，可影響ACEI降壓療效，并致SCr異常升高使用中注意測(cè)量