動態(tài)心電圖演示課件

動態(tài)心電圖

DynamicElectrocardiographyDCG

AmbulatoryECGAECG

Holter1

簡史1949美國醫(yī)生NormanJeffHolter研究出75磅（31.9kg）的便攜式心電圖記錄器。RockyMountainMedJ.1949;747-7511957Holter和Glasscock研制出，磁帶記錄儀，重量僅1.5kg，1mm/s速度，記錄10小時80-90年代固態(tài)記錄器，閃存卡記錄器，記錄時間已達(dá)24～72小時近幾年植入性Holter應(yīng)用與臨床2

NormanJeffHolterwithoneofhisearlierAECGrecorders3

EarlierAECGRecorders4

結(jié)構(gòu)圖記錄器回放與分析系統(tǒng)（計(jì)算機(jī)）5

設(shè)備安全性

磁帶式HOLTER記錄器、閃光卡式HOLTER記器，都天然的實(shí)現(xiàn)了患者與電腦的分離，是一種安全的設(shè)計(jì)。因此：閃光卡在回放時的插拔，并不是多余的操作。6

安全設(shè)計(jì)7

設(shè)備組成8

記錄盒種類9

記錄盒10

記錄盒11

記錄盒12

Holter記錄盒特點(diǎn)磁帶記錄盒記錄的是模擬信號。心電信號經(jīng)放大器驅(qū)動磁頭，把磁場變化記錄至磁帶?；胤艜r再把磁信號經(jīng)A/D轉(zhuǎn)換，變成數(shù)字信號供計(jì)算機(jī)分析數(shù)字記錄盒記錄的是數(shù)字信號。心電信號經(jīng)放大直接記錄成數(shù)字信號，供計(jì)算機(jī)分析13

Holter系統(tǒng)技術(shù)要求系統(tǒng)的頻率響應(yīng)曲線在0.14~25Hz范圍內(nèi)波動應(yīng)小于6%(0.5dB)。低頻(ST)下限頻率應(yīng)≤0.05Hz，高頻(QRS)上限應(yīng)≥60Hz。在0.05~60Hz內(nèi)，相頻特性曲線應(yīng)為一條直線系統(tǒng)采樣頻率應(yīng)≥250Hz，容量達(dá)66M?，F(xiàn)在大多在128~512Hz之間時間準(zhǔn)確度時間累積誤差≤

±15s14

Holter記錄盒技術(shù)要求磁帶記錄盒3個放大器磁頭與1個時間跟蹤磁頭將心電信號同時記錄在磁帶上，低頻補(bǔ)償下限頻率達(dá)0.05Hz數(shù)字記錄盒采樣頻率≥250Hz，若起搏器分析則應(yīng)有更高采樣率，采用無失真數(shù)據(jù)壓縮技術(shù)15

適應(yīng)證判定患者癥狀與心電圖的關(guān)系（心悸胸痛暈厥等）對發(fā)作性心律失常定性定量分析，并危險評估對心肌缺血定性定量分析，尤其無癥狀性心肌缺血的診斷鑒別冠心病心絞痛的類型心臟病患者預(yù)后的評估評價抗心律失常心肌缺血藥物的療效選擇起搏器的適應(yīng)證，評定起搏器功能，及起搏器相關(guān)心律失常流行病學(xué)和醫(yī)學(xué)科學(xué)的調(diào)查研究16

三導(dǎo)聯(lián)安放位置模擬V1（CMI）：正極--右第四肋間胸骨旁2.5cm處；負(fù)極--右鎖骨下窩中1/3處。模擬V2（CM2）：正極--左第四肋間胸骨旁2.5cm處；負(fù)極--右鎖骨下窩中1/3處。模擬V5（CM5）：正極--左第五肋間腋前線；負(fù)極--左鎖骨下窩中1/3處。模擬aVF（MaVF）：正極--左腋前線肋緣；負(fù)極--左鎖骨下窩內(nèi)1/3處。無干電極：右鎖骨下窩處1/3處，或右胸第五肋間腋前線或胸骨下段中部。17

十二導(dǎo)聯(lián)安放位置18

皮膚處理及電極安置患者取臥位或坐位，解開上衣，暴露胸部，確定導(dǎo)聯(lián)電極安置部位，胸毛多者應(yīng)剃除局部胸毛。75%或95%酒精棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。選用優(yōu)質(zhì)的動態(tài)心電圖專用電極牢固粘在選定的導(dǎo)聯(lián)位置上（最好貼于所選部位的胸骨或肋骨骨面上，以減少呼吸運(yùn)動影響及肌電干擾），并將導(dǎo)聯(lián)線正確地連接在電極上，妥貼處理好導(dǎo)線。導(dǎo)線連接后作短時記錄（1～2分鐘），觀察深呼吸、臥位、坐位、立位、側(cè)位時心電記錄無基線飄移和偽差，記錄器運(yùn)轉(zhuǎn)無異常。19

操作過程20

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Holter23

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患者日記應(yīng)向患者介紹記錄過程中的注意事項(xiàng)，如記錄器的正確使用、導(dǎo)聯(lián)線的保護(hù)等，取重患者的合作，做好以下內(nèi)容的日記。記錄日?；顒忧闆r（工作、休息、活動、進(jìn)餐、服藥、激動事件、睡眠等）及時間。出現(xiàn)癥狀時應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀起始、結(jié)束時間及感受。要使患者日?；顒优c心電記錄密切結(jié)合，獲得有癥狀時是否伴有心電變化及無癥狀時心電有無異常的重要信息。25

患者日記26

數(shù)據(jù)回放分析27

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動態(tài)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)心電圖對于心律失常、S-T段改變的診斷一般應(yīng)根據(jù)心電圖的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行。由于動態(tài)心電圖具有長時程連續(xù)記錄、計(jì)算機(jī)定量檢測分析等特點(diǎn)，對于心律失常、心肌缺血、藥物療效評價、HRV分析等可參照以下標(biāo)準(zhǔn)作出診斷和評價：30

心律失常診斷評價標(biāo)準(zhǔn)正常人室性早搏≤100次／24h，或5次/h，超過此數(shù)只能說明有心臟電活動異常，是否屬病理性應(yīng)綜合臨床資料判斷。室性早搏以Lown氏法分級，3級或3級以上，即成對室性、多源多形室性早搏、短陣（3個以上，持續(xù)時間＜30s）、多形性、持續(xù)性等室速（持續(xù)時間≥30s）均有病理意義。室性心律失常藥物療效評價，可采用ESVEN標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：

A）室性過早搏動減少≥70％；

B）成對室早減少≥80％；

C）短陣室速消失≥90％，15次以上室速及運(yùn)動時≥5次的室速完全消失?？剐穆墒СＫ幬镏委熃?jīng)動態(tài)心電圖復(fù)查，若室性早搏增加數(shù)倍以上或出現(xiàn)新的快速心律失常抑或由非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性室速，出現(xiàn)明顯的房室傳導(dǎo)阻滯及Q-T間期延長等，應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。31

病態(tài)竇房結(jié)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)A）竇性心動過緩≤40次／min持續(xù)1min；B）二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯；C）竇性停搏＞3.0s，竇緩伴短陣房顫、房撲、室上速，發(fā)作停止時竇性搏動恢復(fù)時間＞2s。32

心肌缺血診斷及評價標(biāo)準(zhǔn)1.診斷心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)ST段呈水平或下垂型下移≥0.1mV（1.0mm），持續(xù)≥1.0min，二次發(fā)作間隔時間≥1.0min。2.心率對ST段變化的影響及校正A）正常心率時，ST段下移點(diǎn)（L點(diǎn)）在J點(diǎn)之后80ms，如心率超過120次／min以上，L點(diǎn)應(yīng)自動轉(zhuǎn)點(diǎn)J點(diǎn)之后5ms；B）可以S-T／HR消除心率的影響，S-T段為μV(1mm=100μV)，HR為次／min，S-T／HR≥1.2μV／次／min為異常。33

心肌缺血診斷及評價標(biāo)準(zhǔn)3.心肌缺血負(fù)荷測算A）根據(jù)S-T段異常改變幅度、陣次、持續(xù)時間計(jì)算：

S-T段下降幅度×發(fā)作陣次×持續(xù)時間。B）在描記S-T段趨勢曲線的基礎(chǔ)上，計(jì)算S-T段下移的面積（mm×min），根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測，可評價冠心病心肌缺血情況及藥物療效。34

HRV分析1.HRV時域分析評價標(biāo)準(zhǔn)以24h動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作HRV時域分析，主要診斷指標(biāo)有：A）24hR-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）＜50ms，三角指數(shù)＜15，心率變異性明顯降低；B）SDNN＜100ms，三角指數(shù)＜20，心率變異性輕度降低。2.HRV頻域分析評價標(biāo)準(zhǔn)以5min短程記錄或24h動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作HRV頻域分析，以下指標(biāo)提示心率變異性降低：A）所有頻帶均有功率下降；B）站立時無低頻率成分增加，提示交感神經(jīng)反應(yīng)性減弱或壓力感受器敏感性降低；C）頻譜總功率下降但低頻／高頻比值不變；D）低頻中心頻率左移。心率變異性降低提示心肌梗塞患者發(fā)生心臟異常事件的危險性較大，糖尿病患者合并有糖尿病性自主神經(jīng)病變且預(yù)后不良。35

動態(tài)心電圖的臨床價值觀測人體生物周期內(nèi)的心電變化：正常竇性心率：60~100bpm；西方人提出的標(biāo)準(zhǔn)：50~90bpm。竇性心律變化范圍：正常人群中竇性心律的范圍很大，在劇烈活動中竇性心率可達(dá)180bpm左右，甚而達(dá)200bpm。在安睡時可降至40~50bpm左右，甚而達(dá)35bpm。夜間由于迷走神經(jīng)張力過高，可出現(xiàn)P-P長間歇，青年人多見，但長間歇應(yīng)小于2秒。36

信息量大，捕捉心律失常的陽性率高

室上性心律失常：正常人群檢出率高，各家報告的結(jié)果在50～70%，為單源偶發(fā)多見，隨年齡增加而發(fā)生率增加，60歲以下不應(yīng)有陣發(fā)性房性心動過速。正常發(fā)生率：≤100次/24h，或≤5次/h。由于DCG分析軟件的局限性，在辨別室上性心律失常上很不盡人意，尤其在顯著竇性心律不齊、或反復(fù)發(fā)作的房性心律失常時更為困難，其統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)有一定的出入。37

室性心律失常：正常人群的檢出率在50%左右(各家報告略有不同，31～80%)。以單源偶發(fā)為主，不應(yīng)有多源、連發(fā)或室速，隨年齡增加而發(fā)生率增加。正常發(fā)生率：≤100次/24h，或≤5次/h。超過次數(shù)只能說明電活動異常，是否屬于病理應(yīng)綜合臨床資料分析。器質(zhì)性心臟病室性心律失常發(fā)生率高，其中復(fù)雜形式百分率高。復(fù)雜形式的室早為：多源、成對、短陣室性心動過速。從大量的DCG資料來看，不論有無心臟病，室早自然變化都有相對的規(guī)律性，上午10～12時密度最高，下午逐漸降低，臨晨2～6時降至最低水平。如密度≥300次/h，則變異性不顯著。38

室性心律失常Lown氏分級:0級：無室性早搏；I級：單形、偶發(fā)室性早搏≤30次/h；II級：單形、頻發(fā)室性早搏≥30次/h；III級：頻發(fā)、多源室性早搏；IV級(a)：成對室性早搏；IV級(b)：連續(xù)3次以上的室性早搏(短陣室速)；V級：RonT室早。39

根據(jù)DCG資料對室性早搏作更詳細(xì)的Lown氏分級：0級：在3h期間呈0級；I級：在4h期間呈I級；II級：在6h期間呈II級，室性早搏的總數(shù)≤760次；III級：在6h期間呈III級，每小時發(fā)生內(nèi)發(fā)生多源性室早≥3次；IVa級：在4h期間呈IVa級，最大頻度為2次/h；IVb級：在2h期間呈IVb級，共有4次以上室速發(fā)生，最多有7個室性組成；V級：在1h期間有RonT發(fā)生，共發(fā)生3次。臨床上將3級以上的室性早搏視為警告性室性早搏，屬于惡性傾向的心律失常，多為病理性早搏。40

Male75胸悶頻發(fā)PVC41

Male75胸悶頻發(fā)PVC42

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Male24頻發(fā)PVC44

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Female42暈厥VT49

Female42VT暈厥50

Female42VT暈厥51

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Female25LQT-TDP54

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Female25LQT-TDP59

Male57PTCA后60

Male57PTCA后61

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Male57PTCA后63

Male57PTCA后64

Male57PTCA后65

女75心慌半月150-85mmHg66

女75心慌半月150-85mmHg67

女75心慌半月150-85mmHg68

女75心慌半月150-85mmHg69

女75心慌半月150-85mmHg70

女75心慌半月150-85mmHg71

F57食管癌風(fēng)心聯(lián)合瓣病HBP72

F57食管癌風(fēng)心聯(lián)合瓣病HBP73

F57食管癌風(fēng)心聯(lián)合瓣病HBP74

F57食管癌風(fēng)心聯(lián)合瓣病HBPAfa75

女3676

女3677

女43反復(fù)眩暈4年78

女43反復(fù)眩暈4年79

女43反復(fù)眩暈4年80

女43反復(fù)眩暈4年81

女43反復(fù)眩暈4年82

女43反復(fù)眩暈4年83

男18心臟移植后84

男18心臟移植后85

男18心臟移植后86

女44心臟移植后87

女66活動后心慌88

女66活動后心慌89

M67胸悶心慌90

M67胸悶心慌91

M67胸悶心慌92

M67胸悶心慌93

M67胸悶心慌94

VariantAnginaPectoris95

女69活動后胸悶氣喘96

女69活動后胸悶氣喘97

女69活動后胸悶氣喘98

女69活動后胸悶氣喘99

女69活動后胸悶氣喘100

女69活動后胸悶氣喘101

女69活動后胸悶氣喘102

女69活動后胸悶氣喘103

植入性Holter植入性Holter將環(huán)路心電圖記錄器（外形如一小巧的打火機(jī)或一包口香糖）植樹入患者胸前的皮下，長期監(jiān)測患者的心電圖，連續(xù)記錄時間長達(dá)14個月以上，醫(yī)生可通過遙測技術(shù)對其記錄的心電圖進(jìn)行分析。植入方法：植入性Holter的植入方法較普通起搏器植入方法更為簡單，由于記錄器的兩電極在記錄器外殼的表面，因此不需要進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺和植入心內(nèi)電極導(dǎo)線，也不需要在心導(dǎo)管室X線指導(dǎo)下植樹入，可在門診手術(shù)室或病房內(nèi)進(jìn)行。1998年加拿大政府批準(zhǔn)使用該設(shè)備104

植入性Holter適應(yīng)癥：1．不明原因的暈厥，高度懷疑心源性。

2．不明原因的近似暈厥或發(fā)作性暈厥，懷疑為心源性所致。

3．不明原因反復(fù)發(fā)作的心發(fā)悸、癲癇和驚厥，懷疑為心源性。105

植入性Holter暈厥是臨床上常見的癥狀之一，可見于多種疾病，但約50%反復(fù)暈厥發(fā)作的病人，經(jīng)頻繁急診室就診，多次住院，歷經(jīng)心電圖、動態(tài)心電圖、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)酥劣袆?chuàng)心內(nèi)電生理檢查，暈厥原因仍診斷不明。植入性Holter的引入，為解決這一難題提供了一種有效的手段。臨床研究表明，其對暈厥的診斷率達(dá)到80%以上（心電圖為2-11%，動態(tài)心電圖為4—10%，有創(chuàng)電生理為6—41%，直立傾斜試驗(yàn)對神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥為11-87%，但假陽性超過10%）。價格：略顯昂貴，約相當(dāng)于高檔的單腔心臟起搏器，但亦應(yīng)認(rèn)識到植入性Holter顯著提高診斷率，且減少了多次反復(fù)及頻繁就醫(yī)，節(jié)省了大量資金。106