膠圈直接關(guān)閉中縫引起上中切牙脫位的病例分析

膠圈直接關(guān)閉中縫引起上中切牙脫位的病例分析

上中切牙間縫隙是兒童時(shí)期常見的缺陷之一。其原因是生長發(fā)育的暫時(shí)錯(cuò)誤，許多牙的中種，上嘴唇系統(tǒng)的低固定和過度牙齒的小牙齒。上中間隙的存在常常成為“丑小鴨”階段兒童的牙特征,受到家長、兒童及一些牙科醫(yī)生的關(guān)注,但他們可能對(duì)其具體原因不能作出準(zhǔn)確判斷,有時(shí)還可能對(duì)其作出錯(cuò)誤的建議或處理。國內(nèi)外文獻(xiàn)曾見到用膠圈直接關(guān)閉上中間隙引起牙齒脫位的報(bào)告,這一災(zāi)難性的后果給患者的牙帶來嚴(yán)重的損害,應(yīng)引起足夠的重視。筆者近年來在臨床上先后接待治療了4例此類病例,現(xiàn)就其診斷、治療及預(yù)后等問題介紹如下,供同道參考。正畸復(fù)位:正畸治療后的固定治療組病例一:張某,男,10歲,山西某縣人,替牙期,1|1伸長,極度松動(dòng),根暴露達(dá)1/2,牙周探診深度8毫米,牙周袋溢膿,上前牙區(qū)牙齦紅腫充血,1|1與下切牙創(chuàng)傷性接觸。詢問病史,患兒原有上中切牙間隙約2.5毫米,三個(gè)多月前,根據(jù)當(dāng)?shù)啬逞揽圃\所牙醫(yī)建議,用橡膠圈直接套在兩個(gè)上中切牙上,第二天患兒發(fā)現(xiàn)橡皮圈不見,自以為已丟失或咽下,未加注意,約1周后患兒自覺上切牙區(qū)疼痛,上中切牙開始伸長并有松動(dòng),家長未加重視,約1個(gè)月后1|1松動(dòng)加重,明顯伸長,牙齦紅腫充血,到縣醫(yī)院口腔科就診,診斷“牙齦炎”,做局部消炎處理并口服抗菌素,2個(gè)月后1|1松動(dòng)度更大,更加伸長,且牙周袋有膿性分泌物溢出,再次到縣醫(yī)院口腔科就診,作牙周袋探診時(shí)勾出已腐爛斷裂的橡皮圈碎塊,并作牙周袋沖洗及抗菌素治療,經(jīng)1個(gè)月治療觀察,1|1松動(dòng)度及伸長毫無減輕,遂到我院求治,X光牙片示1|1牙周組織破壞,僅根尖部有少許骨質(zhì)附著,上切牙區(qū)牙齦充血紅腫,1|1極度伸長松動(dòng),經(jīng)牙周及正畸會(huì)診,判斷其牙周組織損壞已不能恢復(fù),即使以正畸手段復(fù)位,其預(yù)后亦差,建議拔除1|1,并對(duì)拔牙窩作清創(chuàng)消炎處理,擇期做1|1功能性缺隙保持器,待患兒成年后再作1|1永久性修復(fù)。病例二:王某,男,9.5歲,北京市人,替牙期,1|1疼痛,松動(dòng)Ⅲ°,中縫20毫米,1|1伸長,牙周袋深9毫米,X牙片示牙槽骨吸收3/4以上,2|2近中牙槽骨吸收達(dá)1/2,詢問病史2個(gè)月前,因上中縫其母用橡皮圈直接套入兩個(gè)上中切牙,約10天后發(fā)現(xiàn)1|1松動(dòng)伸長并疼痛,在兒童牙科診斷創(chuàng)傷性牙周炎,轉(zhuǎn)入牙周科行翻瓣手術(shù),自唇側(cè)及腭側(cè)翻開粘骨膜瓣,用探針取出滑至根尖部的橡皮圈,刮除牙槽窩內(nèi)的肉芽組織,并于唇側(cè)放置1.5cm×1.0cm的半膠原膜兩塊,經(jīng)0.12%洗必太含嗽和口服螺旋霉素,適當(dāng)控制炎癥以后,以正畸方法復(fù)位:下頜戴后牙墊活動(dòng)矯治器,消除切牙創(chuàng)傷,同時(shí)安裝上固定矯治器,3|3粘方絲弓托槽,6|6粘帶環(huán),以鎳鈦唇弓固定并逐步壓低1|1,唇弓自細(xì)逐漸變粗,至切牙完全消除早接觸時(shí)即停戴下頜墊矯治器,并在上頜換用0.016″澳絲,以搖椅或唇弓繼續(xù)壓低1|1,同時(shí)下頜亦安置固定矯治器,以多功能唇弓進(jìn)一步打開前牙覆,經(jīng)正畸治療10個(gè)月,1|1完全復(fù)位,松動(dòng)度Ⅰ°,前牙覆覆蓋正常,然后拆除固定矯治器,上頜截用活動(dòng)保持器,附1|1切端勾進(jìn)入保持階段。在進(jìn)行正畸矯治過程中,每隔2個(gè)月進(jìn)行一次牙周治療,行上前牙區(qū)局部法治療,牙周袋以3%雙氧水沖洗。至正畸——牙周聯(lián)合治療15個(gè)月后,X光牙片示1|1有骨性附著達(dá)根尖2/3,基本不松動(dòng)。病例三:劉某,女,9歲,山東某市人因1|1伸長脫位擬拔除,拔除前請(qǐng)正畸科會(huì)診,查1|1Ⅲ°松動(dòng),明顯伸長,牙周袋深8mm,局部牙齦紅腫充血,并有向根性退縮,X光片示1|1骨性附著不足1/3。追問病史:4年前根據(jù)當(dāng)?shù)啬逞泪t(yī)建議用橡膠圈直接關(guān)閉上中間隙,后1|1逐漸伸長松動(dòng),局部牙齦退縮,一直未找到原因,故未診治;正畸會(huì)診后建議暫不拔除1|1,試行復(fù)位矯治;先行牙周清創(chuàng)消炎治療,清除牙槽窩內(nèi)已腐爛膠圈殘?jiān)?刮除炎性肉芽組織;上頜戴方絲弓矯治器,以鎳鈦唇弓輕力對(duì)1|1壓低復(fù)位,每1～2個(gè)月配合一次牙周活動(dòng)沖洗,6個(gè)月后1|1完全復(fù)位,松動(dòng)度在Ⅰ°以內(nèi),X光牙片顯示1|1骨性附著2/3,進(jìn)入保持階段,以附切端勾的可摘保持器保持,1年后復(fù)查1|1牙位未見復(fù)發(fā),X光牙片示1|1根尖有明顯外吸收,根據(jù)牙周科建議行1|1根管治療,并繼續(xù)戴用保持器保持1|1牙位。病例四:周某,男,10歲,北京市人,因1|1伸長脫位就診,查1|1Ⅲ°松動(dòng),伸長,X光示1|1牙槽骨吸收達(dá)根尖1/3,追問病史:5個(gè)月前,某牙醫(yī)曾多次在兩上中切牙直接放置橡皮圈以關(guān)閉上中間隙,半月后家長發(fā)現(xiàn)1|1伸長、松動(dòng)和疼痛,并于1個(gè)月前由家長發(fā)現(xiàn)取出3個(gè)橡皮圈。曾在門診做2+2小唇弓加樹脂固定,并做翻瓣手術(shù)去除肉牙組織,再次取出殘留橡皮圈,術(shù)后炎癥未能控制,因口腔衛(wèi)生不佳局部齦組織紅腫充血加重,上切牙齦袋深5～7毫米,小唇弓樹酯固定拆除原1|1仍極度松動(dòng),與正畸會(huì)診后認(rèn)為1|1預(yù)后不佳,且考慮到該患兒上前牙區(qū)存在明顯擁擠,適合恒牙期減數(shù)矯治,故決定拔除1|1,并擇時(shí)移2|2至1|1位置,日后修復(fù)以替代1|1,同時(shí)可望解除上前牙擁擠。保守療法在上中切牙復(fù)位后的臨床體會(huì)由于錯(cuò)誤地使用橡圈直接關(guān)閉上中間隙,橡圈因彈力作用滑入牙周組織引起上中切牙脫位,這種損傷是極為嚴(yán)重的,首先應(yīng)明確受損的上中切牙有無可能保留,保守療法涉及正畸和牙周的綜合治療,而且復(fù)位后的穩(wěn)定性亦是難題之一,筆者經(jīng)過以上數(shù)例實(shí)踐,得出以下一些臨床體會(huì)。1.替牙期陽性錯(cuò)上中間隙在替牙期的存在原因是多方面的,首先應(yīng)找出具體原因區(qū)別對(duì)待,相當(dāng)一部分屬替牙期暫時(shí)性錯(cuò),可隨生長發(fā)育自行關(guān)閉而不必作任何處理,以上4例竟有3例是牙科醫(yī)生所為,從另一角度評(píng)價(jià),以上錯(cuò)誤處理說明某些牙醫(yī)缺乏起碼的力學(xué)知識(shí),以至造成不可挽回的醫(yī)源性損傷。2.雙尖牙的切除主要取決于三方面條件,首先應(yīng)根據(jù)脫位牙本身的情況,如果根暴露過多,骨性附著不及根尖1/3,牙齒極度伸長松動(dòng),牙周感染得不到控制,提示預(yù)后不良,一般傾向于將其拔除;另一方面應(yīng)考慮牙弓的情況,如果因擁擠及覆蓋問題適合日后作減數(shù)矯治,則以其將來拔除健康的雙尖牙,不如拔除已嚴(yán)重?fù)p傷而預(yù)后不佳的上中切牙,如本文例四。在作去留決定時(shí)最后還應(yīng)考慮到病員的就醫(yī)條件,因這類病例的治療涉及長期的正畸——牙周綜合療法,專業(yè)性較強(qiáng),在基層或邊遠(yuǎn)地區(qū)的患者很難具有此種醫(yī)療條件,即使短期內(nèi)將脫位牙復(fù)位,遠(yuǎn)期預(yù)后仍可能不佳,因此,在同等臨床狀況下,口腔醫(yī)療條件好的患者,似更有可能實(shí)行保守的綜合治療。3.正畸的消除方法首先應(yīng)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)和抗感染治療,清除牙周袋中腐爛的橡圈碎塊,一般應(yīng)進(jìn)行翻瓣手術(shù),并在牙槽骨吸收嚴(yán)重的部位置入網(wǎng)架及人造骨粉,增強(qiáng)脫位牙的硬組織附著,在正畸治療及保持的過程中,應(yīng)配合定期的牙周檢查及相應(yīng)的牙周治療,以使在正畸加力過程中盡量減低牙周組織的反應(yīng),消除炎癥,以便使復(fù)位移動(dòng)進(jìn)展順利并增加復(fù)位后的穩(wěn)定性。4.鎳鈦唇弓的固定與固定初期矯治的目的是盡快消除脫位牙的創(chuàng)傷,同時(shí)對(duì)脫位牙進(jìn)行相對(duì)固定,可以盡早戴入下頜后牙墊,以使上下切牙脫離接觸,迅速消除創(chuàng)傷,同時(shí)在上頜安置方絲弓矯治器,以0.014″或0.016″的鎳鈦唇弓,用柔和的輕力壓低伸長脫位的上中切牙,上頜固定矯治器通過托槽唇弓把脫位的上中切牙與整個(gè)上牙弓連為一體,可防止外力可能繼續(xù)對(duì)患牙的創(chuàng)傷作用,在配合牙周治療的同時(shí),脫位牙在消除創(chuàng)傷的同時(shí),逐漸被壓低復(fù)位,每次復(fù)診時(shí)磨低后牙墊,至正中切牙無創(chuàng)傷時(shí)即可停戴下頜后牙墊矯治器,如需進(jìn)一步內(nèi)收下切牙,還可以在下頜裝置固定矯正器,以多功能唇弓或搖椅式唇弓繼續(xù)打開前牙覆,以此方法至脫位牙完全復(fù)位,而后進(jìn)入固定保持,數(shù)月后可改戴上頜可摘保持器,并附1|1端勾繼續(xù)保持,以利口腔衛(wèi)生的維護(hù),改善牙周狀況。5.長期和長期保持小舌弓后牙由于此類例上中切牙的牙周組織遭到嚴(yán)重的破壞,脫位牙在復(fù)位移動(dòng)的過程中不同于一般正畸牙移動(dòng)時(shí)的牙周重建,盡管在矯治期間配合牙周治療,或進(jìn)行局部牙槽植骨術(shù),脫位牙在復(fù)位后仍表現(xiàn)出明顯的復(fù)發(fā)傾向,因此如何保持復(fù)位后的穩(wěn)定性是一個(gè)重要而困難的問題,療效不能穩(wěn)定的重要原因是損害的牙周組織不能完全復(fù)原,牙根骨質(zhì)附著雖比復(fù)位前有明顯的增加,但仍顯不足,因此應(yīng)堅(jiān)持長期甚至永久保性