《流行病學(xué)》課件第十一章 循證醫(yī)學(xué)

主要內(nèi)容第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐第三節(jié)系統(tǒng)綜述第一節(jié)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)

循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用

一、循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展史古典流行病學(xué)的發(fā)展臨床流行病學(xué)的崛起循證醫(yī)學(xué)的誕生JohnSnow(1813–1858)1、古典流行病學(xué)——倫敦寬街的霍亂流行的調(diào)查2、臨床流行病學(xué)的崛起圖1影響治療后疾病轉(zhuǎn)歸的因素治療開始疾病結(jié)局疾病自然轉(zhuǎn)歸的結(jié)果治療的非特異安慰作用回歸中位作用治療的特異作用時(shí)間年齡、性別等影響轉(zhuǎn)歸的因素的作用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

評(píng)估醫(yī)學(xué)干預(yù)措施的金標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)分組(randomallocation)分組隱匿（allocationconcealment）安慰對(duì)照(placebocontrol)盲法(blindingormasking)維持原隨機(jī)分組分析（intentiontotreatanalysis）適當(dāng)?shù)臉颖玖侩S機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的發(fā)展和應(yīng)用

（randomizedcontrolledclinicaltrials）1948年世界上第一個(gè)RCT誕生1950年代方法學(xué)上進(jìn)一步完善1960年代開始應(yīng)用于臨床各個(gè)學(xué)科1970年代已完成大量隨機(jī)臨床試驗(yàn)1989年一項(xiàng)震驚整個(gè)醫(yī)學(xué)界的研究

在產(chǎn)科使用的226種方法，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明:

20%有益的，即療效大于副作用

30%有害或療效可疑

50%缺乏高質(zhì)量的研究證據(jù) 伊恩.查默斯(IainChalmers)

醫(yī)療防治知識(shí)中的謬誤放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥Beta胡蘿卜素用于預(yù)防心臟病維他命E用于預(yù)防肺癌

這些研究的重要啟示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全可靠的醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評(píng)估有意識(shí)、積極和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)學(xué)實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大學(xué)循證醫(yī)學(xué)工作組一篇題名為“循證醫(yī)學(xué):醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循證醫(yī)學(xué)第一次在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中亮相。 “一種新的醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式正在興起……” (Source:JAMA1992;268:420-5)3、循證醫(yī)學(xué)的誕生大衛(wèi)·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學(xué)家循證醫(yī)學(xué)的先驅(qū)英國(guó)牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心首任主任1998.7.4

英國(guó)財(cái)經(jīng)時(shí)報(bào)

(FinancialTimes)認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9紐約時(shí)報(bào)

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學(xué)當(dāng)選為當(dāng)年八十個(gè)震蕩世界的偉大思想之一,是一場(chǎng)發(fā)生在病房里的革命2002.8.4美國(guó)華盛頓郵報(bào)

(WashingtonPost)將循證醫(yī)學(xué)稱為醫(yī)學(xué)史上又一最杰出成就循證醫(yī)學(xué)的最終目標(biāo)

使用無效的防治措施既誤害病人又浪費(fèi)資源。循證醫(yī)學(xué)將通過：促進(jìn)物有所值的措施的利用防止無效措施引入醫(yī)學(xué)實(shí)踐淘汰現(xiàn)行使用的無效措施限制使用昂貴低效的措施

從而不斷增加醫(yī)學(xué)實(shí)踐中有效防治措施的比例，提高服務(wù)的質(zhì)量和效益，有效利用寶貴的醫(yī)療衛(wèi)生資源二、循證醫(yī)學(xué)的概念狹義的概念：早期的循證醫(yī)學(xué)重新定義的循證醫(yī)學(xué)廣義的概念1、早期循證醫(yī)學(xué)的概念鼓勵(lì)個(gè)體醫(yī)生檢索、評(píng)估和利用研究證據(jù)，進(jìn)行臨床實(shí)踐。2、重新定義循證醫(yī)學(xué)——循證臨床實(shí)踐

循證醫(yī)學(xué)是有意識(shí)地、明確地、審慎地利用現(xiàn)有最好的研究證據(jù)制定關(guān)于個(gè)體病人的診治方案。

（英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，1996）3、廣義的循證醫(yī)學(xué)廣義地講，循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)有最好證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問，它包括針對(duì)個(gè)體病人的循證臨床實(shí)踐和針對(duì)群體的循證宏觀醫(yī)療衛(wèi)生決策。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問循證臨床實(shí)踐

針對(duì)個(gè)體的實(shí)踐循證醫(yī)療衛(wèi)生決策針對(duì)群體的決策——可實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域醫(yī)療衛(wèi)生立法醫(yī)療衛(wèi)生政策的制訂公共衛(wèi)生策略的制訂醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)準(zhǔn)入醫(yī)療衛(wèi)生組織和管理醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的制訂循證衛(wèi)生決策新藥審批臨床指南規(guī)范化的臨床服務(wù)臨床醫(yī)生自發(fā)的嘗試病人的選擇醫(yī)療法律訴訟促進(jìn)決策需要的證據(jù)的產(chǎn)生收集、整理和傳播證據(jù)遵循證據(jù)實(shí)施醫(yī)學(xué)實(shí)踐的文化推行和監(jiān)督循證實(shí)踐的機(jī)制循證醫(yī)學(xué)需要的大環(huán)境三、循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)證據(jù)的定義證據(jù)的分類證據(jù)的來源證據(jù)的分級(jí)證據(jù)的應(yīng)用證明醫(yī)學(xué)中各種事件真實(shí)性的事實(shí)，即各種醫(yī)學(xué)科學(xué)研究及其成果。證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵點(diǎn)。

（一）證據(jù)的含義證據(jù)的分類研究方法研究?jī)?nèi)容用戶需求獲取渠道病因研究證據(jù)診斷研究證據(jù)預(yù)防研究證據(jù)治療研究證據(jù)預(yù)后研究證據(jù)其他醫(yī)學(xué)研究證據(jù)證據(jù)的來源主要包括：數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)站、雜志、指南等，常用的有：大型醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、專門的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)、網(wǎng)站資源、雜志、會(huì)議文獻(xiàn)以及在研和（或）未發(fā)表的臨床試驗(yàn)等。證據(jù)的分級(jí)圖2關(guān)于干預(yù)效果研究的證據(jù)分級(jí)

表11-3GRADE證據(jù)質(zhì)量和推薦強(qiáng)度的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)證據(jù)質(zhì)量的分級(jí)高質(zhì)量進(jìn)一步研究也不可能改變?cè)摨熜гu(píng)估結(jié)果的可信度中等質(zhì)量進(jìn)一步研究很可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果（及效應(yīng)大小的價(jià)值）低質(zhì)量進(jìn)一步研究極有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度，且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果極低質(zhì)量如何療效評(píng)估結(jié)果都很不確定建議的推薦強(qiáng)度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或弊大于利弱利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)（引自：陳耀龍，李幼平，杜亮，等．中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2008,8（2）：127-133．）證據(jù)的應(yīng)用——可實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域（一）臨床決策分析（二）病因及危險(xiǎn)因素分析（三）衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)的評(píng)價(jià)（四）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（五）循證醫(yī)療衛(wèi)生保健證據(jù)的應(yīng)用圖11-2

醫(yī)學(xué)決策三要素現(xiàn)有最好的證據(jù)現(xiàn)有可用的資源資源分配的價(jià)值取向33循證決策三要素證據(jù)不等于決策！第二節(jié)循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐主要內(nèi)容一、概念二、循證實(shí)踐的五部曲一、概念人們應(yīng)用循證的原則和理念去查找、評(píng)價(jià)有關(guān)證據(jù)的過程，即制定醫(yī)療、臨床實(shí)踐及衛(wèi)生決策的整個(gè)（實(shí)踐的）過程二、循證實(shí)踐的五部曲提出問題全面檢索查找證據(jù)嚴(yán)格評(píng)價(jià)證據(jù)得出結(jié)論，應(yīng)用證據(jù)科學(xué)決策后效評(píng)價(jià)二、循證實(shí)踐的五部曲（一）提出問題：PICOS/PECOS格式將研究問題結(jié)構(gòu)化，即：①病人或人群（patient/population）指病人所患疾病類型及其診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究人群的特征；②干預(yù)（intervention）或暴露（expose）；③對(duì)照（comparator）：④研究結(jié)果（outcome）；⑤研究設(shè)計(jì)（setting）5個(gè)要素。（三）證據(jù)評(píng)價(jià)證據(jù)評(píng)價(jià)的基本要素內(nèi)部真實(shí)性重要性適用性。（五）后效評(píng)價(jià)包括自我評(píng)價(jià)和效果評(píng)價(jià)兩個(gè)部分。1．自我評(píng)價(jià)在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，最重要的評(píng)價(jià)方式就是對(duì)于循證醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐的自我設(shè)計(jì)和行動(dòng)進(jìn)行自我評(píng)價(jià)2．循證實(shí)踐的效果評(píng)價(jià)循證實(shí)踐經(jīng)過上述幾個(gè)步驟的自我評(píng)價(jià)之后，循證實(shí)踐者將對(duì)自身的能力、水平和缺陷有了充分的認(rèn)識(shí)。主要包括：（1）醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐質(zhì)量是否得到了改善（2）多少醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐有證可循第三節(jié)系統(tǒng)綜述meta分析或系統(tǒng)綜述

meta分析或系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)的、系統(tǒng)的、客觀的、定量的整合與總結(jié)證據(jù)的研究方法 回答三個(gè)問題：

定性結(jié)論 定量結(jié)論

在什么病人或條件下療效更大一、基本概念系統(tǒng)綜述（systematicreview，SR）：針對(duì)某個(gè)主題進(jìn)行的二次研究，在復(fù)習(xí)、分析、整理和綜合針對(duì)該主題的全部原始文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)行，綜述過程要依照一定的標(biāo)準(zhǔn)化方法。系統(tǒng)綜述基本內(nèi)容清楚地表明題目和目的采用綜合檢索策略明確的研究入選和排除標(biāo)準(zhǔn)列出所有入選的研究清楚地表達(dá)每個(gè)入選研究的特點(diǎn)并對(duì)它們的方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行分析闡明所有排除的研究的原因如果可能使用meta分析合并合格的研究的結(jié)果如果可能對(duì)合成的結(jié)果進(jìn)行敏感性分析采用統(tǒng)一的格式報(bào)告研究結(jié)果meta分析（meta-analysis，MA）：一類統(tǒng)計(jì)方法，用來比較和綜合針對(duì)同一科學(xué)問題所取得的研究結(jié)果。比較和綜合的結(jié)論是否有意義，取決于這些研究是否滿足特定的條件。系統(tǒng)綜述和meta分析的關(guān)系：

定量的系統(tǒng)綜述：使用了meta分析對(duì)資料進(jìn)行定量合并定性的系統(tǒng)綜述：未使用meta分析對(duì)資料進(jìn)行定量合并進(jìn)行系統(tǒng)綜述和meta分析的意義整合海量信息有助于克服傳統(tǒng)文獻(xiàn)綜述的缺陷幫助臨床醫(yī)生或醫(yī)療衛(wèi)生決策者作出科學(xué)決策為制定疾病防制策略和措施提供科學(xué)依據(jù)二、步驟和方法選題和研究方案的制定檢索和收集原始文獻(xiàn)根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究文獻(xiàn)評(píng)價(jià)建立數(shù)據(jù)庫(kù)匯總結(jié)果總結(jié)報(bào)告（一）選題和研究方案的制定確定研究問題采用PICO格式將研究問題結(jié)構(gòu)化：即確定研究對(duì)象（participants）的特征、干預(yù)措施（intervention）、與什么進(jìn)行比較（comparison）和觀察的結(jié)局指標(biāo)（outcome）對(duì)象P干預(yù)I比較C結(jié)局O心肌梗塞患者阿司匹林安慰劑非致死性心肌梗死的發(fā)生情況實(shí)例：阿司匹林能否預(yù)防心肌梗塞后死亡的發(fā)生。選題和研究方案的制定選題、立題的依據(jù)；系統(tǒng)綜述的目的；納入原始研究的標(biāo)準(zhǔn)；檢索策略；系統(tǒng)綜述的方法：選擇、評(píng)價(jià)、收集數(shù)據(jù)、結(jié)果分析；其它：封面、致謝、利益沖突、參考文獻(xiàn)、時(shí)間安排、人員、經(jīng)費(fèi)、結(jié)果傳播等。（二）檢索和收集原始文獻(xiàn)根據(jù)研究問題確定檢索詞，將檢索詞進(jìn)行不同組合制定綜合檢索策略（三）根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究納入排除標(biāo)準(zhǔn)的制定對(duì)P、I、C、O四個(gè)要素做進(jìn)一步的界定入選標(biāo)準(zhǔn)：1）RCT；2）靜脈使用硫酸鎂作為干預(yù)措施；3）安慰劑作為對(duì)照；4）研究結(jié)果為35天內(nèi)的病死率。排除口服硫酸鎂或靜脈硫酸鎂與其它藥物進(jìn)行比較，結(jié)果為心肌梗死后35天以后的病死率或者非RCT的文獻(xiàn)資料均不能納入。擬探索靜脈滴注硫酸鎂能否降低急性心肌梗死患者的近期病死率。實(shí)例：根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選擇合格的研究文獻(xiàn)的篩選

初篩：題目、摘要閱讀精讀：全文閱讀聯(lián)系作者：獲取文獻(xiàn)報(bào)告不全面的信息至少有2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立選擇出現(xiàn)分歧要進(jìn)行討論或由研究負(fù)責(zé)人仲裁

（四）文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估質(zhì)量評(píng)價(jià)的作用

作為納入評(píng)價(jià)研究的選擇標(biāo)準(zhǔn)；探討質(zhì)量差異與研究結(jié)果異質(zhì)性之間的相關(guān)性；在meta分析中根據(jù)質(zhì)量高低決定賦予各個(gè)研究的權(quán)重；作為匯總結(jié)果解釋的參考，有助于決定結(jié)果推論的程度；為將來的研究提出建議。（五）建立數(shù)據(jù)庫(kù)摘錄表內(nèi)容

原始研究的一般資料計(jì)算總效應(yīng)值的有關(guān)數(shù)據(jù)原始研究的臨床特征方法學(xué)質(zhì)量實(shí)例（1）研究對(duì)象的特征，包括樣本量、國(guó)家、年齡、性別、目標(biāo)腎病的情況；（2）研究設(shè)計(jì)的特征，包括n–3LCPUFA補(bǔ)充劑的劑量和療程；（3）尿蛋白排泄的測(cè)量值；（4）腎小球?yàn)V過率GFR或eGFR

注意事項(xiàng)

確定是否使用盲法摘錄選用合適的軟件統(tǒng)一數(shù)據(jù)單位雙錄入核查不一致地方由雙方討論或第三方仲裁1、計(jì)算各入選研究的效應(yīng)大小2、定性或定量分析3、偏倚及其檢查（六）匯總分析定性分析

通過表格進(jìn)行描述描述內(nèi)容包括研究設(shè)計(jì)和PICO特點(diǎn)比較不同研究間的特點(diǎn)是否相似如研究間異質(zhì)性較大，則只以定性分析匯總結(jié)果異質(zhì)性檢驗(yàn)

異質(zhì)性(heterogeneity)的來源：根據(jù)異質(zhì)性大小選擇模型臨床異質(zhì)性；方法學(xué)異質(zhì)性；統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。異質(zhì)性檢驗(yàn)P>0.1，I2≤25%，采用固定效應(yīng)模型（fix-effectmodel）異質(zhì)性檢驗(yàn)P<0.1，25%＜I2

＜50%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型（random-effectsmodel）meta分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)本質(zhì)：加權(quán)平均效應(yīng)量和模型的選擇資料類型合并統(tǒng)計(jì)效應(yīng)指標(biāo)RevMan軟件中的統(tǒng)計(jì)學(xué)模型固定效應(yīng)模型隨機(jī)效應(yīng)模型二值計(jì)數(shù)資料比值比（OR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）PetoMantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險(xiǎn)比（RR）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）危險(xiǎn)差（RD）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）Mantel-Haensze（M-H）inversevariance（IV）連續(xù)計(jì)量資料權(quán)重均數(shù)差（WMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）標(biāo)化均數(shù)差（SMD）inversevariance（IV）inversevariance（IV）時(shí)間-事件資料比值比/危險(xiǎn)比（OR/HR）Peto無方差倒數(shù)使用者自定義inversevariance（IV）inversevariance（IV）表19-4RevMan軟件中可用meta分析敏感性分析和亞組分析

目的：探索異質(zhì)性來源敏感性分析（sensitivityanalysis）：通常是采用剔除具有某種特點(diǎn)的研究后再進(jìn)行分析的方法。這些特點(diǎn)是可能影響合并結(jié)果的因素，如方法學(xué)質(zhì)量低、小樣本量、未采取盲法等。亞組分析（subgroupanalysis）：針對(duì)不同研究特征進(jìn)行資料的分析，在方案制定階段就應(yīng)該確定哪些亞組分析。偏倚及其檢查偏倚的種類發(fā)表偏倚

定義：具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性意義的研究結(jié)果較無顯著性意義和無效的結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性更大。減少發(fā)表偏倚的方法RCT注冊(cè)；多種途徑檢索；檢測(cè)發(fā)表偏倚的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。偏倚的種類定位偏倚

定義：在已發(fā)表的研究中，陽(yáng)性結(jié)果的文章更容易以英文發(fā)表在國(guó)際性雜志，被引用的次數(shù)可能更多，重復(fù)發(fā)表的可能性更大，從而帶來文獻(xiàn)定位中的偏倚。類型：英語(yǔ)偏倚、文獻(xiàn)庫(kù)偏倚其他偏倚