封閉負(fù)壓引流技術(shù)用于植皮術(shù)中創(chuàng)面的處理

封閉負(fù)壓引流技術(shù)用于植皮術(shù)中創(chuàng)面的處理

隨著封閉真空引流技術(shù)的廣泛應(yīng)用于皮膚移植，移植成功率顯著提高。然而，取皮后，供皮區(qū)域傷口的處理相對落后，沒有引起足夠的關(guān)注。傳統(tǒng)的處理方式是油紗覆蓋創(chuàng)面,2d后揭去外層敷料,持續(xù)燈烤以保持創(chuàng)面干燥、結(jié)痂,以后逐漸自然脫落、愈合?；颊叽嬖趽Q藥時(shí)疼痛、出血,愈合時(shí)間長,有一定感染率,最終愈合質(zhì)量欠佳,遺留瘢痕重,色素沉著等諸多問題。該研究旨在通過與普通醫(yī)用凡士林紗布相比較,觀察、評價(jià)一種新型創(chuàng)面愈合材料磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料促進(jìn)供皮區(qū)創(chuàng)面愈合的效果。1對象和方法1.1藥品年齡、性別分布選取2012年5月至2013年7月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科接受植皮手術(shù)且供皮區(qū)為大腿外側(cè)的患者60例,不伴有凝血障礙、糖尿病、營養(yǎng)不良及未使用干擾凝血功能的藥物,其中男49例,女11例,年齡8~76(32.5±4.8)歲。創(chuàng)面類型:以電動取皮刀切取中厚斷層皮片后產(chǎn)生的新鮮創(chuàng)面。供皮區(qū)面積:5.5cm×12.0cm~14.0cm×24.5cm。60例患者分為觀察組30例,其中男17例,女13例,供皮區(qū)面積5.5cm×11.5cm~13.5cm×23.5cm;對照組30例,其中男19例,女11例,供皮區(qū)面積5.8cm×12.4cm~12.8cm×24.5cm。1.2兩組患者術(shù)后2天換藥供皮區(qū)由鄭州大學(xué)第一附屬院急診外科富有經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師以電動取皮刀切取中厚斷層皮片,厚度為(0.45±0.05)mm,取皮后供皮區(qū)以溫生理鹽水紗墊壓迫片刻止血,繼續(xù)出血處電灼止血。待無明顯滲血后觀察組直接以磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料貼附,外以多層厚紗墊覆蓋,繃帶適當(dāng)加壓包扎;對照組以單層油紗貼附,外以多層厚紗墊覆蓋,繃帶適當(dāng)加壓包扎。2組均在術(shù)后第2天首次換藥,觀察組小心揭去外層敷料及磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料,創(chuàng)面僅以棉球沾取生理鹽水擦拭,更換磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料及外層敷料,重新包扎,以后每2d換藥1次,觀察供皮區(qū)滲出及感染情況,直至完全無滲液、新生上皮完全覆蓋。對照組輕輕揭除外層敷料(有粘連時(shí)以生理鹽水充分濕潤),保留油紗繼續(xù)貼于創(chuàng)面,實(shí)行半暴露療法,持續(xù)應(yīng)用40W燈泡距離創(chuàng)面約40cm燈烤,室溫25~30℃,至創(chuàng)面干燥、愈合。1.3疼痛程度數(shù)字①創(chuàng)面滲血情況:觀察術(shù)后首次換藥時(shí)創(chuàng)面的出血情況。②初次換藥時(shí)患者的疼痛程度:采用數(shù)字量表法評估患者的疼痛程度。0分表示無痛,10分表示最痛,要求患者從0~10中選出最能代表其疼痛程度的數(shù)字。③創(chuàng)面感染情況:創(chuàng)面愈合過程中出現(xiàn)膿性分泌物或者有紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)為陽性,反之為陰性,記錄感染例數(shù)。④創(chuàng)面愈合時(shí)間:創(chuàng)面無滲出,且完全由新生上皮覆蓋視為愈合,記錄愈合時(shí)間。⑤創(chuàng)面愈合效果:觀察術(shù)后2個(gè)月時(shí)創(chuàng)面的瘢痕增生程度與色素沉著程度。1.4組患者疼痛程度評分、術(shù)后愈合時(shí)間、愈合效果和愈合效果的比較采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。2組患者疼痛程度評分、創(chuàng)面愈合時(shí)間、創(chuàng)面感染率和愈合效果的比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或精確概率法,檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1性銀質(zhì)水膠充膠電泳結(jié)果觀察組術(shù)后首次換藥時(shí)敷料與磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料與創(chuàng)面均粘連輕,揭除磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料后創(chuàng)面有1~2處點(diǎn)狀滲血,第2次換藥時(shí)均未見出血點(diǎn),創(chuàng)面平整,顏色較淺,無局部結(jié)痂情況,呈無痂的方式愈合;對照組初次換藥時(shí)敷料粘連重,揭除敷料后油紗面可見多處小片狀滲血,患者疼痛較重,愈合時(shí)逐漸干燥、結(jié)痂,血痂與凡士林紗布粘連在一起,呈自邊緣向中心逐漸脫落的方式愈合。2.2疼痛評估觀察組疼痛程度評分為(6.28±0.89)分,對照組為(9.37±0.23)分(t=13.148,P<0.001)。2.3傷口感染觀察組均未出現(xiàn)感染,感染率為0.0%;對照組共出現(xiàn)5例感染,感染率為16.7%(P=0.052)。2.4傷口愈合時(shí)間2.5患者鑒定病例所有患者均獲得隨訪。觀察組4例有輕度色素沉著,無瘢痕增生病例;對照組13例有明顯色素沉著(χ2=6.648,P=0.010),7例有明顯瘢痕增生(P=0.011)。3磺酰胺銀的應(yīng)用植皮手術(shù)中供皮區(qū)創(chuàng)面的愈合涉及減少出血、減輕疼痛、預(yù)防感染、減輕瘢痕、加快愈合速度等諸多方面。研究表明,濕性環(huán)境更有利于傷口的愈合。理想的傷口愈合材料應(yīng)具有以下特點(diǎn):①能保持創(chuàng)面濕潤。②去除多余的滲液。③允許氣體交換。④防止細(xì)菌感染。⑤換藥時(shí)基本無痛。⑥使用方便。⑦無毒性、無過敏反應(yīng),不對傷口造成損傷。作者在該研究中發(fā)現(xiàn)觀察組病例初次換藥時(shí)創(chuàng)面滲血量明顯減少,而磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料本身并無明確止血作用,僅有輔助止血作用,這主要是因?yàn)榛前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料采用的脂質(zhì)水膠體技術(shù)造成的濕潤微環(huán)境能夠增強(qiáng)凝血因子的作用,其次還因?yàn)槠洳徽尺B創(chuàng)面,不損傷新生肉芽組織,故不會造成換藥時(shí)創(chuàng)面機(jī)械性損傷出血。該研究中作者僅用生理鹽水處理創(chuàng)面,感染例數(shù)為0。分析其原因有:磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料上0.05mm2大小的網(wǎng)孔既有利于滲液充分引流,不會對傷口造成浸泡,又防止形成敷料下血腫,導(dǎo)致血痂下感染;磺胺嘧啶銀是燒傷科常規(guī)外用抗菌藥物,對外科常見致病菌如金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌具有較強(qiáng)的殺菌效果,對耐藥金黃色葡萄球菌也有效。而銀離子具有細(xì)胞毒性,可導(dǎo)致細(xì)胞線粒體損傷及DNA損傷,其毒性呈劑量依賴性,可能損傷成纖維細(xì)胞及角質(zhì)成形細(xì)胞,阻礙上皮爬行,延遲傷口愈合。有研究表明:脂質(zhì)水膠技術(shù)可以鎖定銀離子并具有磺胺嘧啶銀緩釋作用,使其細(xì)胞毒性降到最低,殺菌效果更持久,磺胺嘧啶銀結(jié)合脂質(zhì)水膠技術(shù)可以在3d內(nèi)殺滅99.9%的耐藥金黃色葡萄球菌,而且抗菌活性可以保留7d。植皮術(shù)后患者疼痛的原因有:①取皮區(qū)神經(jīng)末梢外露,疼覺敏感。②換藥時(shí)敷料與創(chuàng)面粘連,揭除時(shí)的機(jī)械損傷。③創(chuàng)面過于干燥,裂紋疼痛。作者發(fā)現(xiàn)觀察組患者換藥時(shí)疼痛較輕,除初次換藥時(shí)患者因恐懼可能夸大疼痛程度外,以后換藥基本無痛,而凡士林紗布雖然油性較大,換藥時(shí)仍疼痛劇烈,可見局部有干痂,與外層敷料粘連嚴(yán)重,更換時(shí)不易揭除,同時(shí)重新造成出血?jiǎng)?chuàng)面。觀察組換藥疼痛輕的原因有:①整個(gè)磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料具有不粘連性,且富含凡士林微粒。②磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料中的微膠粒可以吸收傷口滲液形成水凝膠,為創(chuàng)面局部提供濕潤微環(huán)境,防止創(chuàng)面干燥。③0.05mm2大小的網(wǎng)孔利于阻止新生肉芽組織長入。④脂質(zhì)水膠技術(shù)能促進(jìn)人成纖維細(xì)胞增殖,加速覆蓋裸露的神經(jīng)末梢。瘢痕是創(chuàng)傷愈合過程的必然產(chǎn)物。瘢痕的形成受多種因素的影響,如年齡、性別、傷口與皮膚張力線的關(guān)系、創(chuàng)面的濕性環(huán)境、創(chuàng)面愈合時(shí)間等。磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料改善創(chuàng)面愈合質(zhì)量的原因有:①在創(chuàng)面局部形成濕潤微環(huán)境,有利于上皮化生。②網(wǎng)孔易于滲液排出,沒有血腫和殘留物。③網(wǎng)孔可以避免新生上皮長入,像肝臟纖維網(wǎng)狀支架的存在有利于肝細(xì)胞再生一樣,有利于新生上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞爬行覆蓋,而越早上皮化,瘢痕和色素沉著的發(fā)生率越低。④幾乎不會發(fā)生感染,避免感染造成潰瘍面,創(chuàng)面加深,瘢痕加重。此外作者建議:①在換藥時(shí)如無明顯感染癥狀,僅使用生理鹽水擦拭創(chuàng)面即可,因?yàn)椴徽撃囊环N類型的消毒劑均會對肉芽組織造成損傷,引起疼痛。碘劑還會與磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料中的銀離子結(jié)合生成碘化銀,使其失去殺菌效果并形成色素沉著。如果需要,作者建議使用洗必泰消毒,然后用生理鹽水沖洗干凈。②全程使用磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料直至創(chuàng)面愈合、完全由新生上皮覆蓋。后期可減少換藥次數(shù),愈合后避免陽光照射。綜上所述,磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠敷料采用先進(jìn)的脂質(zhì)水膠技術(shù),以平面不粘聚酯網(wǎng)為基本構(gòu)架,布滿水膠微粒、凡士林微粒以及磺胺嘧啶銀,具有親水、親脂雙重特性,是脂質(zhì)水膠技術(shù)與抗菌因子的出色結(jié)合?；前粪奏ゃy脂質(zhì)水膠敷料符合濕性愈合理念